1-Requisitos y características de la historia clínica.

Artículo siete. Derecho de intimidad: los datos que figuran en la historia clínica son
confidenciales
Artículo 14.1. : historia clínica en cada centro sanitario debe ser única
Artículo 14.2.: el archivo de la historia clínica debe ser seguro
Artículo 14.3.: el contenido de la historia clínica debe ser veraz
Artículo 14.4.: los centros adoptarán las medidas, técnicas y organizativas adecuadas para
archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o pérdida accidental

2. Cita y explica las funciones de la historia clínica.

Clínica o asistencia: posibilitan una asistencia de calidad que Engloba distintos procesos:
diagnóstico o tratamiento y evolución del paciente
Docente: es una base de datos que posibilita la aprendizaje de los profesionales sanitario
permite mejorar la asistencia a los pacientes
Investigadora es un punto de partida para plantear nuevas hipótesis y crear líneas de
investigación novedosas
Gestión y calidad permite la planificación y gestión de recursos y procedimientos.
Médico legal: sirve de apoyo para emitir un juicio sobre la relación profesional-paciente.
Para reclamaciones o juicio por negligencia.

3. Nombra y explica brevemente los principales documentos médicos que puede

contener la historia clínica hospitalaria.

A. Hoja clinico-estadística
La hoja clínico-estadistica se cumplimenta para poder elaborar el conjunto mínimo básico de
datos (CMBD) al alta del paciente: recoge datos administrativos y clínicos.

B. Hoja, autorización u orden de ingreso

Recoge los datos de identificación del paciente, datos del ingreso propiamente dicho y cual
quier dato clínico de interés previo al ingreso.

C. Informe de urgencias
Cuando en el hospital se produce la derivación de un paciente de un servicio a otro, se
suele adjuntar un informe en el que se detallan, además de los datos del documento,).

D. Hoja de anamnesis y exploración física

En el primer contacto del paciente con el sistema sanitario se debe establecer una
valoración de su situación. Este documento sirve para registrar toda la información que
proporciona el paciente sobre su problema e incluye sus antecedentes familiares y
personales.
Las observaciones del facultativo detectadas en la exploración fisica.
E. Hoja de evolución médica o de curso clínico
En este documento se van anotando todos los cambios que se produzcan en la situación
clinica del paciente.

F. Hoja de órdenes médicas

Si se analizan estos registros, se pueden distinguir dos apartados bien diferenciados:
- Tratamiento. Incluye la medicación (dosis, frecuencia y vía de administración), los
fluidos y las dietas, con la fecha, la hora de la prescripción y la firma del facultativo.
- Petición y seguimiento. Registra las pruebas complementarias que se solicitan
para el paciente. El personal de enfermeria será el responsable de que dichas
pruebas se realicen.

G. Hoja de interconsulta
A veces, el paciente ingresa en un servicio, pero a lo largo de su estancia en el hospital se
le detecta otra patología diferente a la que motivó su ingreso y que necesita ser valorada
por un especialista también diferente al que está prestando el servicio, con carácter de
urgencia o no.

H. Informes de exploraciones complementarias

Estos informes recogen los datos de las pruebas diagnósticas que se le realizan al paciente:
los análisis (sanguíneos, urinarios, etc.], las radiografías, los estudios anatomopatológicos y
las pruebas funcionales, entre otras.

I. Consentimiento informado
El consentimiento, por regla general, será verbal; sin embargo, se requiere el
consentimiento escrito del paciente antes de cualquier intervención quirúrgica o
procedimiento diagnóstico y terapéutico invasivo, y en la aplicación de procedimientos que
supongan riesgo o repercusión negativa sobre su salud.

J. Informe clínico de alta

Cuando un paciente deja de ocupar una cama hospitalaria por curación, mejoría, traslado o
defunción recibirá el alta. Este hecho puede ser aconsejado por el facultativo (alta médica) o
solicitado por el paciente (alta voluntaria).
La información contenida en estos documentos tiene una parte común a todos y otra
especifica.
En la primera se incluyen:
- Datos del documento.
- Datos de la institución emisora.
- Datos del paciente.

K. Otros registros médicos que forman parte de la historia hospitalaria

- Informe de anestesia.
- Informe quirúrgico o de registro del parto.
- Informe de anatomía patológica.
- Informe de necropsia
4. ¿Qué Es El Consentimiento Informado?¿en qué situaciones se otorgará el
consentimiento por representación?
El consentimiento, por regla general, será verbal; sin embargo, se requiere el
consentimiento escrito del paciente antes de cualquier intervención quirúrgica o
procedimiento diagnóstico y terapéutico invasor, y en la aplicación de procedimientos que
supongan riesgo o repercusión negativa sobre su salud.

5. ¿Qué Datos Incluye El Informe Clínico De Alta?

- Datos del documento. Tipo de documento, profesionales responsables,
- Datos de la institución emisora. Denominación del servicio de salud.
- Datos del paciente. Filiación, número de historia clínica y domicilio completo

En la segunda están los datos del proceso asistencial en cada documento, por ejemplo
- En el informe de alta: ingreso (tipo y motivo), antecedentes (familiares y personales)
e historia actual.
- En el informe de urgencias: motivo de alta/consulta
-
6. Nombra y Explica Brevemente Los Principales Documentos De Enfermería que
puede contener la historia clínica hospitalaria.
- Hoja de Ingreso y valoraciones iniciales de enfermería: al personal de
enfermería, que recibe al paciente en un servicio, recoge todos los datos que
pueden servir de ayuda para prestar una asistencia de calidad
- Hoja de evaluación y planificación de cuidados de enfermería incluye el
diagnóstico de enfermería y el plan de cuidados que debe prestarse a un paciente.
- Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica de enfermería. En
ella se registran las condiciones en las que se administrará la medicación por parte
del equipo de enfermería y se indica la hora la dosis y las vías de administració
- Gráfica de constantes vitales. Recoge los datos de las constantes vitales.
- Informe clínico de alta de enfermería es un resumen que recoge todas las
actuaciones que enfermería prestó el paciente durante su estancia hospitalaria.
También incluye las recomendaciones sobre los cuidados que tiene que tener el
paciente al abandonar el centro hospitalario

7. ¿Qué La historia Clínica En Atención Primaria?Cita Explica brevemente los

principales documentos que la componen.

La historia clínica en atención primaria incluye información relativa a la salud de un individuo

y su evolución a lo largo de toda su vida
-Documentos clínicos de uso sistemático
Hoja de exploración y evaluación físico. En ella el médico registra los datos de la
exploración inicial del paciente.
Lista de condicionantes y problemas resume la situación global del paciente y los
cambios observados en largo del tiempo
Hoja de evolución o seguimiento recoge los datos de las distintas consultas realizadas
incluye el motivo de las mismas
Hoja pediátrica y hojas de crecimiento. Incluye datos personales, familiares y sociales de
los niño, así como los relativos a su nacimiento y su desarrollo.
 - Documentos clínicos de uso ocasional hoja de monitorización de datos recoge
datos para el seguimiento de las enfermedades crónicas y programas específicos.
- Hoja de datos obstétricos informa del seguimiento del que se lleva a lo largo del
embarazo, si se controla desde atención primaria
- Hoja de interconsulta
- Hoja de vaciado de analítica
- Hoja de control de medicación
- Tarjeta de citación

8. Cita las principales diferencias entre la historia clínica en atenció primaria y la

HCH.
La historia clínica hospitalaria se centra en la enfermedad oriental diagnóstico y tratamiento
de la patología. Haz el seguimiento y recoge datos puntualmente está las actividades
enfocadas a la curación y en el entorno social le da un poco importancia, la relación médico
paciente es esporádica
La historia clínica en atención primaria es objetivo de centrarse en los problemas de salud
que orientan a la identificación y solución de los problemas de salud. Recoge datos solo
largo del tiempo y las actividades enfocadas a la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad su entorno social es de gran importancia y la relación que tiene médico y
paciente es continua

9. ¿Qué Es Un Almacén?Cita Sus Funciones.

- Un almacén es el espacio físico que albergan los artículos necesarios para la
prestación de un servicio. Sus funciones son solicitar mercancías necesarias a los
proveedores.
- Recibir las mercancías y controlarlas para almacenarlas, que estén en perfecto
estado y devolver las que no lo esten
- Conservar los diferentes productos en las condiciones adecuadas y evitar su
deterioro
- Abastecer a los diferentes servicios de la empresa a los materiales necesarios para
la prestación del servicio
- Registrar las entradas y salidas de todos los materiales
- Revisar periódicamente los artículos para retirar los que están caducados y
reponerlo si fuera necesario
- Elaborar la documentación necesaria para realizar un correcto control y una
adecuada gestión de las existencias

10. Define los siguientes términos: producto sanitario, medicamento, termolábil,

higroscópico, fotosensible y material fungible.

Producto sanitario:son materiales,equipos,dispositivos e instrumentos necesarios para la

prestación de un servicio sanitario
Medicamento:sustancias que se emplean en la en la prevención, el diagnóstico y el
tratamiento de las enfermedades.
Termolábil: sensible a la acción del calor, si mi almacenar a una temperatura adecuada
Higroescopico: sensible a la humedad.
Fotosensible: sensible a la acción de la luz directa. Sus envases no permiten el paso de la
luz.
Material fungible: es aquel que se consume con Su uso y puede ser de dos tipos
desechable y reutilizable.

11. Explica el principio de Pareto.

Método utilizado para tener un control de almacén a la hora de hacer el inventario

Productos tipo A materiales de alto coste el número de unidades almacenarse ser bajo
porque tienen condiciones muy limitados en almacenamiento, son los productos de que
mayor control requieren por parte del almacén, porque aunque sean pocos ni sus precios
elevados.
Productos tipo B, mercancías de precio medio el número de unidades disponibles en el
almacén suele ser intermedio es necesario un control
Productos tipo C artículos con coste bajo que se necesitan en grandes cantidades