UF0679.

Caso Práctico Tema 2 "Documentación clínica y no clínica"

ENUNCIADO

Al iniciar la jornada laboral, un compañero que entra en nuestro turno nos pregunta acerca de los
documentos clínicos. No recuerda si la historia clínica y la documentación clínica eran lo mismo.
¿Podría explicarle a su compañero los diferentes documentos clínicos, también las autorizaciones y
permisos, y la manera en la que se tramitan, atendiendo al lugar donde se generan y hacia dónde
van?

La historia clínica y la documentación clínica no son lo mismo. La documentación sanitaria incluye la historia clínica del
paciente, los resultados de pruebas de analíticas y pruebas diagnósticas, derivaciones y anotaciones del médico
especialista, participación en estudios o ensayos clínicos de investigación, etc.

La documentación clínica intrahospitalaria es aquella información del paciente que se genera y circula entre
profesionales sanitarios del mismo centro de asistencia sanitaria.

La historia clínica debe contar con los documentos siguientes:

 Hoja de autorización de ingreso

 Consentimiento informado firmado por el paciente o tutor legal

 La hoja de anamnesis con el motivo de la consulta y los datos antropométricos

 Hoja de evolución

 Prescripción médica con las pautas que ha de seguir el paciente

 Hoja con información de exploración complementaria

 Hoja de interconsulta con los datos obtenidos en otro servicio del mismo hospital

 Hoja de intervención quirúrgica o parto

 Hoja de anestesia

 Hoja de infección hospitalaria

 Hoja de cuidados de enfermería y terapéuticos

 Hoja de urgencias

 Hoja de constantes vitales

 Informe de alta o de alta voluntaria y la documentación adjunta referida a pruebas complementarias

realizadas
  También el certificado de defunción.

La documentación clínica prehospitalaria es la que se emplea en las emergencias sanitarias y, por lo tanto, el
profesional técnico de transporte sanitario debe estar familiarizado con ella. El Real Decreto 836/2012 establece las
características técnicas, el equipo sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por
carretera. En él quedan recogidos los documentos obligatorios que se deben llevar en el vehículo de transporte
sanitario.

Los documentos obligatorios que se deben llevar en el vehículo de transporte sanitario son: registro de revisiones de
material sanitario, registro de desinfecciones del habitáculo y equipamiento sanitario, limpieza, hoja de reclamaciones
y el registro de las solicitudes y prestaciones de servicios.

La documentación clínica intercentro es aquella que viaja de un centro a otro con el paciente. De un hospital a otro,
por ejemplo. Se tramita la historia clínica del paciente entre cada uno de los centros, con un informe clínico resumido
del facultativo y la demás documentación referida a pruebas prescritas, ingresos, etc. Si existiera un informe para el
transporte de dicho paciente, este debe determinar el tipo de vehículo en el que finalmente será trasladado.

Dentro de los documentos clínicos que hemos destacado, podemos indicar:

1. Informe de alta: es un documento básico al finalizar un proceso asistencial, y es un elemento clave en el proceso
de codificación. De su correcta redacción, fiabilidad y exhaustividad dependerán los datos que sirvan para
determinar la producción hospitalaria.

2. Hoja de control de puerperio: Controlar la evolución normal de este periodo y prevenir morbilidades en relación
al puerperio, recién nacido y lactancia.

3. Informe de protocolo quirúrgico: Es una producción escrita destinada a recoger la información referente a los
procedimientos quirúrgicos realizados por un equipo de cirugía.

4. Hoja de tratamiento: En ella figurara toda la medicación prescrita con las instrucciones para su correcta
administración.

5. Hoja de evolución: Aquí se anota la evolución diaria del paciente, hay que ir expresando en forma cronológica la
evolución del proceso, sin omisiones y sin interrupciones prolongadas del relato de dicha evolución, es necesario ir
anotando el resultado de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

6. Hoja de anamnesis: Es el conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente con un objetivo
diagnóstico. La finalidad es el de obtener datos útiles para diagnosticar y tratar al paciente.

7. Hoja de interconsulta: Documento sanitario que tiene como finalidad dar soporte a toda la solicitud de
diagnóstico, estudios, etc., que sobre un paciente determinado se realice a otro servicio o facultativo.
8. Informe de laboratorio: Es una acabada prueba de que hicimos un experimento, lo analizamos y comprendimos.
Cuando redactamos el informe es cuando terminamos de ordenar nuestros datos, gráficos, anotaciones y, sobre
todo, nuestras ideas.

9. Hoja de circulante: Es el documento (registro de enfermería) encargado de recoger la información de los cuidados
enfermeros durante la intervención quirúrgica.