La documentación clínica es aquella información del paciente donde se recoge los

antecedentes biológicos del paciente y toda la información que debe de conocer

el profesional sanitario que le atiende. Por ello, es importante la buena realización
de la historia clínica para un mejor tratamiento y adherencia del paciente.
La documentación clínica se refiere a los documentos que se generan en la
atención sanitaria al paciente y en la gestión relacionada con dicha atención.
La documentación clínica recoge multitud de informes que aportan información
relevante sobre la situación del paciente. Los más habituales son:
• Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
• Autorización del ingreso.
• Informe de urgencia.
• Anamnesis y exploración física.
• Evolución.
• Órdenes médicas.
• Informe de anestesia.
• Hoja de interconsulta.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Consentimiento informado.
• Informe de quirófano o registro del parto.
• Informe de anatomía patológica.
• Informe de quirófano o registro del parto.
• Informe de anatomía patológica.
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
• Informe de anatomía patológica.
• Aplicación terapéutica de enfermería.
 • Gráfico de constantes.
• Informe clínico de alta.

La documentación no clínica son aquellos

documentos de naturaleza social o administrativa
que permiten una buena gestión, coordinación y
organización de los medios disponibles y recursos.
Así como el correcto funcionamiento de los
distintos departamentos que conforman el
proceso asistencial, como puede ser la
interrelación entre la Atención Primaria como de la Atención especializada.
Dentro de la documentación no clínica entendemos varios tipos de información:
Documentación intrahospitalaria: es aquella información que se produce y
transmite por y entre profesionales del mismo centro sanitario. Está integrada por
documentos como la historia social, solicitud de historia clínica, lista de trabajo,
planificación, peor también solicitud de pruebas complementarias; hojas de
seguimiento.
Documentación extrahospitalaria: es aquella que se trasmite y produce entre
profesionales de distintos centros sanitarios relacionados entre sí. Está integrada
por la solicitud de informe médico, impreso de derivación, escrito de
reclamaciones y sugerencias, parte al juzgado de guardia, justificante de consulta
médica.

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en

el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
De este modo, podemos definir la historia clínica como un documento legal que
recoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al
paciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica.

¿Para qué sirve la historia clínica?

La historia clínica se utiliza cada vez que un paciente visita el centro
médico para una consulta, seguimiento o realización de una prueba
médica.
Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la
información médica del paciente, sea él o no el que la ha
cumplimentado (como puede ocurrir en los casos en los que hay un
cambio de médico o especialista).

De este modo, la historia clínica:

✓ Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
✓ Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de
distintas áreas sanitarias.
✓ Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los
antecedentes del paciente y en su situación actual.
✓ Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
✓ Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.

A nivel mundial, el proceso de la anamnesis y la inspección médica y semiológica

se manejan plasman en el documento medico clínico en con los siguientes
componentes.
❖ Datos suministrados por el paciente
❖ Transcripción de la información obtenida gracias al examen físico y la
exploración.
❖ Diagnósticos presuntivos
❖ Presagio o pronóstico del paciente
❖ Diagnóstico definitivo
❖ Tratamiento definitivo
El desarrollo del documento médico puede variar según el
país, instituto y especialidad. Sin embargo, los datos del
paciente y el proceso de abordaje semiológico son
iguales.
La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y
signos de las enfermedades
Estos datos se expresan en orden de los procedimientos semiológicos:

La anamnesis
Corresponde a la primera parte de la historia médica, en ella se procede a
interrogar al paciente o al familiar en caso de pacientes pediátricos de forma
ordenada y bajo un diagnóstico del estado de conciencia del paciente.

Ficha patronímica
El interrogatorio se fomenta de una serie de datos personales del paciente que se
clasifican en:
❖ Nombre completo del paciente
❖ Edad
❖ Número de identificación
❖ Sexo
❖ Estado Civil
❖ Nacionalidad
❖ Religión
❖ Número de teléfono de contacto
❖ Escolaridad o nivel de instrucción
❖ Ocupación
❖ Origen
❖ Dirección de procedencia
❖ Fecha de la elaboración de la historia
❖ Nombre de la institución
❖ Identificación del personal de salud
 Motivo de consulta
En el apartado de motivo de consulta de una historia clínica se expresa
textualmente lo que el paciente refiere como los síntomas que le motivan a asistir
a la consulta médica. Esta expresión del paciente debe ser transcrita en palabras
simples y coloquialmente entre comillas.

Este apartado permite al paciente describir su padecimiento, desde su aparición

hasta su concomitancia. De esta forma, el médico puede presumir o sospechar de
datos adicionales que puedan ser cruciales para un diagnóstico presuntivo.

Enfermedad actual
La información que destaca en la enfermedad actual consiste en la interpretación
cronológica, detallada y concisa de los síntomas expuestos por el paciente.

Dentro del contexto se debe responder el cuándo inició, cómo inició, de qué
manera se ha desarrollado la patología. Si ha recibido algún tratamiento y su
eficacia hasta el momento de la consulta.

Antecedentes personales
En esta sección, el personal médico se apoya en el interrogatorio para conocer
referencias patológicas que el paciente pueda tener a partir de situaciones a las
que se ha visto expuesto desde genéticamente hasta laboralmente.

Antecedentes patológicos y antecedentes alérgicos: se deben tomar en cuenta

enfermedades infecciosas y patologías que puedan reflejarse en el momento de
la consulta.

Operaciones y traumatismos: en el documento deben describirse las

intervenciones quirúrgicas realizadas y sus fechas aproximadas.

Intervenciones y hospitalizaciones: se deben tomar en cuenta las

hospitalizaciones que ha presentado el paciente y sus razones, el tratamiento y
las fechas de cada uno, si ha recibido transfusiones.
Antecedentes genitourinarios: donde se toman en cuenta las fechas de inicio de
la actividad sexual o sexarquia, menarquia y telarquia en paciente femenino,
patologías asociadas al sistema genitourinario.

Historial laboral: describe el desempeño que ha tenido el paciente como

trabajador a lo largo de su vida. Esto con la intención de evaluar los posibles
riesgos profesionales asociados a su padecimiento actual.

Antecedentes epidemiológicos: comprende toda información respecto a las

condiciones socioeconómicas del paciente, describe dónde vive, en qué
condiciones se encuentra el techo, piso, paredes. Con qué frecuencia se bota la
basura, con cuántas personas vive, la disposición de excretas. En ella se debe
exponer todas las condiciones socio sanitarias que pueda representar un riesgo
para la salud del paciente.

Historia personal: el personal médico deberá evaluar las disposiciones personales

del paciente y sus hábitos bio-psicosociales. Cuántas veces come en el día, qué tal
es su apetito, frecuencia del sueño, frecuencia de excreciones. Hábitos y
adicciones como alcoholismo, tabaquismo, drogas, actividad física frecuente, etc.
Inmunizaciones: se anexan las vacunas con las que el paciente ha completado su
esquema de vacunación o su ficha de inmunizaciones.

Inmunizaciones: se anexan las vacunas con las que el paciente ha completado su

esquema de vacunación o su ficha de inmunizaciones.

Antecedentes familiares
Antecedentes perinatales, neonatales y de la infancia: estos datos se toman en
cuenta principalmente para especializaciones
pediátricas. Consiste en recopilar información del
embarazo de la madre. Como si llegó a tomar algún
medicamento, la naturaleza del parto. En pacientes
pediátricos se toma en cuenta la duración de la
lactancia materna, y la suspensión de la misma. Se
analizan también factores importantes como el
desarrollo del aparato psicomotor al caminar y dar sus primeros pasos.
Historia familiar: describe el estilo de vida de los familiares más allegados al
paciente y su descendencia directa. Patologías asociadas a madre y padre y si
murieron cuál fue el motivo de su muerte.

Diagnóstico sindromático
Al finalizar el interrogatorio se deben determinar los
sistemas y órganos comprometidos en los síntomas
que presenta el paciente con respecto a la patología.
Esto brinda un apoyo y una idea del pronóstico que
evalúa el médico al momento de realizar la historia
clínica.

Examen físico
A través del método clínico y las maniobras semiológicas el personal médico
determina la cuantificación de los signos vitales como pulso, presión arterial peso,
talla, temperatura, frecuencia respiratoria, entre otros. Todos estos
procedimientos se basan en la analítica crítica y en equipos médicos.

Posteriormente, se procede a evaluar las características semiológicas del paciente

segmentado por órganos y sistemas. Apoyándose en la inspección, auscultación,
palpación y percusión según la zona estudiada.

Exploración complementaria
El personal médico debe anexar los resultados de los estudios paraclínicos
realizados en apoyo al diagnóstico del paciente. Estos pueden ser exámenes de
laboratorio, electrocardiogramas, pruebas por imágenes como radiografías o
pruebas especiales por patologías.

Diagnóstico presuntivo
Corresponde al consenso o conclusión del médico o personal de salud en el que
se aborda un diagnóstico bajo las evidencias de los exámenes complementarios,
exámenes físicos e interrogatorio del paciente.
 Tratamiento
El tratamiento médico definitivo es el plan de ejecución de acciones
farmacológicas, quirúrgicas o mecánicas con el que el personal de salud presume
la viabilidad de la sanación del paciente o el alivio de los síntomas.

Epicrisis
Describe el cierre de la historia clínica debido al alta del paciente o por su
defunción. En ella se expresa todo lo relacionado a sus últimos exámenes físicos y
síntomas que manifestaba el paciente, exámenes paraclínicos, el tratamiento
aplicado y cada evolución de la enfermedad con todos los resultados y datos
relevantes.

Según los procedimientos realizados, la historia clínica se puede clasificar en

diferentes modelos o tipos:

Historia clínica de emergencia

Consiste en textualización de todos los procedimientos realizados al momento
de la urgencia y la atención del paciente. En este expediente clínico se procura
recopilar la mayor cantidad de datos esenciales para el procedimiento o la
intervención médica.

Historia clínica de consulta

La característica principal de la historia clínica de consulta corresponde al
documento donde se expresa el motivo por el cual el paciente acude a la
consulta y son plasmados cada procedimiento diagnóstico y sus resultados en
dicho archivo médico.
Esta historia clínica individual contribuye al seguimiento del tratamiento, la
historia de la enfermedad y de futuras referencias o antecedentes del paciente
en la institución.
 Historia clínica de hospitalización
En esta historia médica de hospitalización se evalúa el motivo de ingreso del
paciente y se basa en recopilar todas las intervenciones realizadas junto a los
estudios paraclínicos y sus resultados. Este documento conlleva anexo a la
historia clínica la notificación del alta, notas de enfermería, terapias y
seguimientos, finalizando con epicrisis.

Historias clínicas de visitas médicas y atención

prehospitalaria
El documento clínico puede especializarse en casos objetivos en el que se tomen
datos importantes del paciente para llegar a un diagnóstico asertivo.
Mientras que la historia médica de una visita médica familiar se basa en los
fundamentos epidemiológicos en cuanto a la higiene y elementos hereditarios o
endémicos de una población. Por otra parte, la historia clínica de una atención
prehospitalaria requiere de elementos e información clave para una atención
oportuna y eficaz en el centro médico.

Historia médica por especialidades

A medida que se profundiza el estudio del paciente se reúne mayor cantidad de
datos correspondiente a un sistema u órgano en específico y sus procedimientos
constan de acciones diferentes a la historia clínica individual común.

Los modelos de historia clínica pueden variar según el instituto, país o condiciones
del paciente, pero usualmente se trabaja bajo el mismo esquema.

Historia clínica protocolizada

El tipo de información plasmada es canalizada bajo un régimen de preguntas
predeterminadas características de una patología, pudiendo así llegar a un
diagnóstico asertivo fácilmente.
 Historia clínica cronológica
En este tipo de documento se lleva el historial médico del paciente desde la
aparición de la enfermedad, anexando el tratamiento, exámenes
complementarios, notas de enfermería referente al tratamiento y finalmente, la
epicrisis.

Historia clínica orientada a problemas de salud general

Dentro de la historia médica se detallan factores determinantes de una
enfermedad, datos socioeconómicos y antecedentes familiares. Aplicado en
instituciones médicas de atención primaria, con el fin de abordar datos
epidemiológicos de una población en cuestión.

Tipos de historia clínica según su

aplicación
Según la aplicación, el historial clínico puede ser de tipo:

Historia médica Directa

En este documento se expresa directamente el resultado de la anamnesis del
médico con el paciente, en su entrevista y su inspección según el procedimiento
semiológico.

Historia clínica Indirecta

A través del estudio de la semiología clínica se procede a evaluar y examinar al
paciente, pero en este caso la información de la entrevista es proporcionada por
un familiar o persona responsable, como por ejemplo en historias clínicas
pediátricas.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las

Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron
a usar los servicios de atención en salud del
prestador, transcurridos 5 años desde la última
atención.
El objetivo fundamental de este sistema es la localización y preparación rápida de
las historias clínicas para la entrega a salas o consultas, según la solicitud recibida,
garantiza el control de la ubicación física del mima, es un sistema de panificación
de consultas y de admisión.

FUNCIONES
Diseño y normalización de documentos
Registro de historias clínicas
Control del episodio asistencial
Indización y análisis documental
Recuperación de la información

ARCHIVO CENTRALIZADO
Se define Archivo Centralizado como el almacenamiento de todas las historias
clínica en un único depósito.
ARCHIVO DESCENTRALIZADO
Se define Archivo Descentralizado como la no existencia de un espacio único
donde almacenar todas las Historias Clínicas, quedando almacenadas por
separado en consultas y unidades donde se atiende al paciente.
ARCHIVO MIXTO
Se define Archivo Mixto como el paso intermedio en la conversión de un sistema
descentralizado a un sistema centralizado. Las propias historias se depositaban en
las propias consultas externas del hospital y una vez que el paciente deja de asistir
a la consulta son devueltas al Archivo central. Es un sistema que ha quedado
obsoleto y el sistema más utilizado y más eficaz es el del Archivo central.
CONDICIONES CONSTRUCTIVAS DEL ARCHIVO
DE HISTORIAS CLÍNICAS

• Contra el Fuego
• Contra el Robo
• Contra el Vandalismo
• Contra Plagas
• Contra la Degradación por factores ambientales
 DOCUMENTACIÒN DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias o
también conocidas como
exploración complementaria es una
prueba diagnóstica que solicita el
médico y que se realiza al paciente
tras una anamnesis y exploración
física, para confirmar o descartar un
diagnóstico clínico.
Las pruebas complementarias o exámenes diagnósticos deben ser solicitadas para
una indicación clínica específica, deben ser lo bastante exactas como para resultar
eficaces en esa indicación y deben ser lo menos costosas y peligrosas posible.
Ninguna prueba diagnóstica es totalmente exacta y los resultados de todas ellas
suelen plantear problemas de interpretación. Es necesario comprender los
términos utilizados con mayor frecuencia en el análisis de las pruebas y en
epidemiología, tales como la prevalencia, sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo.

Las pruebas complementarias pueden ser de

distintos tipos como:
Pruebas de laboratorio o
análisis clínicos: Suelen ser
análisis químicos o biológicos de
muestras generalmente de fluidos
corporales. Las prueba de
laboratorio más conocidas o
frecuentes suelen ser los análisis de
sangre o de análisis de orina.

Pruebas de imagen: Son exámenes de diagnóstico donde

se visualiza el cuerpo humano con distintas pruebas de
radiodiagnóstico como la radiografía, ecografía, tomografía
axial computarizada, resonancia magnética nuclear o de
medicina nuclear como las gammagrafías o la tomografía
por emisión de positrones.

Pruebas endoscópicas: Son pruebas que

visualizan el interior de cavidades u órganos
huecos del cuerpo como la colonoscopia.
Anatomía patológica: Son pruebas que analizan una muestra de tejido o
biopsia o una pieza quirúrgica tras una cirugía.
Cuando existen varias hipótesis diagnósticas ante una enfermedad, se planteará
el diagnóstico diferencial y las pruebas complementarias pueden solucionar las
dudas existentes. Si solamente hay una sospecha diagnóstica, las pruebas
complementarias tratarán de confirmarla. Existen dos formas de solicitar las
exploraciones complementarias:

Pruebas complementarias en paralelo: Es la realización simultánea de

varias pruebas complementarias. Al realizar pruebas en paralelo aumenta la
probabilidad de diagnosticar a un enfermo, pero también aumenta la probabilidad
de considerar como enfermo a un sano.

Pruebas complementarias en serie: Es la realización de pruebas

complementarias según los resultados de otras previas. El riesgo de la realización
de pruebas en serie es no diagnosticar a algunos enfermos. En cambio, pocos
sanos serán considerados como enfermos.

Los protocolos de enfermería son uno de los pilares básicos para determinar la
forma de actuar y el compromiso de los profesionales de la salud en el desarrollo
de los ciudadanos que llevan a cabo. La guía o los protocolos definen la atención
o cuidados que ha de recibir el enfermo.
En la práctica clínica diaria, los profesionales sanitarios se encuentran con la
necesidad de tomar decisiones constantemente. Normalmente, estas decisiones
parten de los conocimientos aprendidos durante el ciclo formativo, de
indicaciones de otros profesionales o de la propia experiencia.
Los procedimientos seguidos en el desarrollo de los protocolos, los participantes
implicados, la evidencia utilizada, la asunciones y el razonamiento aceptados, y
los métodos analíticos empleados deben ser meticulosamente documentados y
escritos.
 El consentimiento informado es un proceso de intercambio de información entre
el profesional de salud, el paciente y la familia, aporta para la protección de los
derechos fundamentales del paciente teniendo como base el principio de
autodeterminación, que se expresa en el respeto a la autonomía del paciente y de
esta forma, garantizar un cuidado holístico.
Para la Organización mundial de la salud es el acto por el cual un paciente brinda
su conformidad (o rechazo) con la indicación o propuesta médica, luego de recibir
la información completa, adecuada, clara y precisa acerca del diagnóstico que lo
aqueja, el mejor tratamiento disponible, las alternativas terapéuticas, los
beneficios y riesgos esperados y el pronóstico. En lenguaje bioético, el CI no hace
más que concretar el principio de autonomía.
También se puede conocer como un documento que se redacta después de que
una enfermera informa al paciente acerca de los riesgos que pueden sobrevenir
durante el cuidado del paciente y la aplicación de tratamientos médicos. Por lo
tanto al firmar esta carta el paciente asume dichos riesgos. Así tanto el paciente
como sus familiares de comprometen a no levantar cargos legales en contra de la
enfermera que lo atendió. Este documento es formal y tiene un trasfondo legal,
a pesar de que no va certificado por un notario ni por ninguna autoridad.

Como se elabora un consentimiento informativo

Fecha y lugar. Comienza con anotar fecha y lugar en que se realiza el
consentimiento.
Datos de la persona que asume el consentimiento. En este punto escribe
nombre, apellido y dirección (calle, número, código postal, ciudad, estado. país)
del paciente.
Información sobre la práctica médica o de enfermería. Aquí detalla qué tipo de
práctica se va a realizar. En qué período y en cuántas sesiones. También se debe
indicar si los cuidados y atenciones se realizarán en hospital o en casa.
Beneficios que tendrá. Es importante aclarar por escrito qué beneficios tendrá el
paciente con los cuidados y atenciones en enfermería.
Descripción de riesgos. Se debe declarar la situación de salud del paciente y
escribir cuáles serían los potenciales riesgos a los que se enfrentará durante los
cuidados y atenciones en enfermería.
Consentimiento del paciente. En un párrafo hacer explícito el consentimiento del
paciente y el acuerdo entre éste y su enfermero para abolir cualquier posibilidad
de reclamo legal.
Entidad en la que se realizará. Anotar en qué clínica, hospital o domicilio se
llevará a cabo el cuidado del paciente.
Nombre del profesionista de la salud. Aquí consignar quién o quiénes serán los
profesionistas encargados de cuidar al paciente. Se debe poner también el CURP
o número de identificación oficial, así como el número de cédula profesional.