INTRODUCCIÓN A LA ATENCIÓN

MÉDICA
UNIDAD II
NICOLE HIDALGO
MEDICO GENERAL MASTER EN SALUD OCUPACIONAL Y PREVENCION DE
RIESGOS.
Documentación Clínica

• a documentación clínica es aquella información del

paciente donde se recoge los antecedentes
biológicos del paciente y toda la información que
debe de conocer el profesional sanitario que le
atiende. Por ello, es importante la buena realización
de la historia clínica para un mejor tratamiento y
adherencia del paciente.
• La documentación clínica se refiere a los documentos
que se generan en la atención sanitaria al paciente y
en la gestión relacionada con dicha atención.
• La documentación clínica recoge multitud de informes que aportan información relevante
sobre la situación del paciente. Los más habituales son:
• Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
• Autorización del ingreso.
• Informe de urgencia.
• Anamnesis y exploración física.
• Evolución.
• Órdenes médicas.
• Informe de anestesia.
• Hoja de interconsulta.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Consentimiento informado.
• Informe de quirófano o registro del parto.
• Informe de anatomía patológica.
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
• Informe de anatomía patológica.
• Aplicación terapéutica de enfermería.
• Gráfico de constantes.
• Informe clínico de alta.
 Documentación no
clínica
• e entiende la documentación no
clínica como aquellos
documentos de naturaleza social
o administrativa que permiten
una buena gestión, coordinación
y organización de los medios
disponibles y recursos. Así como
el correcto funcionamiento de los
distintos departamentos que
conforman el proceso asistencial,
como puede ser la interrelación
entre la Atención Primaria como
de la Atención especializada.
• Dentro de la documentación no clínica
entendemos varios tipos de información:
• Documentación intrahospitalaria: es
aquella información que se produce y
transmite por y entre profesionales del
mismo centro sanitario. Está integrada
por documentos como la historia social,
solicitud de historia clínica, lista de
trabajo, planificación, peor también
solicitud de pruebas complementarias;
hojas de seguimiento…
• Documentación extrahospitalaria: es
aquella que se trasmite y produce entre
profesionales de distintos centros
sanitarios relacionados entre sí. Está
integrada por la solicitud de informe
médico, impreso de derivación, escrito
de reclamaciones y sugerencias, parte al
juzgado de guardia, justificante de
consulta médica…