HISTORIA CLINICA QUIRURGICA

Partes de la historia clínica quirúrgica

1) Interrogatorio o anamnesis: se produce el primer contacto entre el

médico y el paciente. Esta parte incluye:

- Datos filiatorios (nombre y apellido del paciente, DNI, edad, sexo,

estado civil, lugar de nacimiento, fecha de nacimiento, domicilio,
ocupación, fecha de historia clínica)

- Motivo de consulta

- Enfermedad actual

- Antecedentes de enfermedad actual

- Antecedentes personales (patológicos, quirúrgicos, medicaciones

habituales alergias, gineco obstétricos, toxicos, heredofamiliares)

- Funciones fisiológicas (apetito, sed, catarsis, diuresis, micción,

sueño, libido)

2) Examen físico: Está constituido por la percepción sensorial del médico,

y sus elementos que lo compone que son: la inspección, la palpación, la
percusión y la auscultación. Incluye: Examen físico general, especial y
segmentario.

3) Diagnóstico de ingreso o impresión diagnostica: La importancia del

diagnóstico radica en varios aspectos: aclara lo que no se conoce con el
fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico que
se debe seguir; organiza la secuencia de eventos, encaminada a buscar
la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y
humanos para tales fines; controla el resultado de la intervención
médica; es la base para efectuar pronósticos. El diagnóstico es una
hipótesis de trabajo, que deberá se puesta a prueba para verificarla y
determinar validez. Deben ser conceptualmente claras, objetivas y
específicas, y poder ponerse a prueba con las técnicas disponibles

4) Exámenes complementarios: son aquellos que se obtienen por medio

de la tecnología e incluyen el laboratorio clínico, las imágenes y las
pruebas funcionales, procedimientos diagnósticos invasivos. Sirven para
confirmar una sospecha clínica. En el caso de los invasivos debe contar
con consentimiento informado por escrito.

5) Evolución: Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el

curso de los siguientes días, semanas, meses o años de tratamiento.

6) Procedimientos invasivos terapéuticos: Debido a que forman parte

del tratamiento médico y representan riesgo, siempre se deben
 acompañar del documento de consentimiento. Deben estar descriptos
particularmente los de tipo quirúrgico, se describen paso a paso las
circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y los
efectos producidos. Ellas son la justificación del acto terapéutico invasivo
y, por lo tanto, deben ser meticulosas. También se incluyen los informes
de complicaciones.

Errores más frecuentes en la confección de la historia clínica

quirúrgica

- Falta de la realización del ingreso del paciente por parte del cirujano
y pobre justificación del procedimiento a realizar.

- Falta de evolución por parte del cirujano

- Consentimientos informados incompletos

- Falta de documentación de las medidas adoptadas para prevenir

infecciones del sitio quirúrgico: relacionadas con el baño quirúrgico,
de la profilaxis antibiótica en tiempo y forma, del manejo de los
factores de riesgo para prevenir ISQ, de la antisepsia de la piel, de la
documentación del control de los testigos de esterilización por parte
de las instrumentadoras

- Falta de documentación del control del electrodo neutro (plancha del

monopolar)

- Falta de documentación del status de vacunación antitetánica

- Falta de documentación del ayuno y de la valoración del riesgo de

aspiración

- Falta de documentación de la evaluación de la vía aérea

- Falta de documentación de la protección ocular y los decúbitos

- Falta de documentación del inicio y fin de la cirugía

- Ilegibilidad y pobre descripción de la técnica y los hallazgos

quirúrgicos

- Falta de documentación del recuento de gasas e instrumental

- Falta de documentación del material de implante

- Falta de documentación del envío del material a Anatomía Patológica

- Falta de documentación seriada durante la recuperación anestésica

 - Falta de documentación de las instrucciones del alta

Diferencia entre la historia clínica y el proceso de atención medica

La Historia Clínica es el proceso que, en forma escrita o impresa, organiza,

sistematiza, interpreta y comprueba el conjunto de datos y procedimientos, que
son obtenidos o dados, durante las diferentes etapas de la atención médica,
comprende en forma integral; todos y cada uno de los aspectos de la salud y
enfermedad de un individuo o grupo social en su relación dinámica con la
naturaleza y la sociedad. La historia clínica evalúa todos los momentos de la
atención médica, su importancia se resume en la forma siguiente:

- Memoria dinámica de la atención médica

- Procedimiento valioso en el diagnóstico, prevención tratamiento y

rehabilitación del paciente.

- Proporciona información básica en la investigación científica sobre

todo en los estudios epidemiológicos.

- Contribuye a la evaluación de la atención médica, formación del

personal, y a la planificación de la salud.

- Es un procedimiento útil en la formación integral y continuada del

médico y del personal de salud.

- Es un documento histórico, de importancia médico legal.