DOCUMENTACIÓN SANITARIA.

Tipos de documentación

Documentación sanitaria Documentación clínica: vinculadas

directamente a la atención sanitaria del
paciente

Documentación no clínica: lígadas a las

actividades y administración relacionadas
con la atención sanitaria.

Documentación no sanitaria. De carácter general, similar a la de

cualquier otra actividad.

1. Documentación no sanitaria.
Documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidades o
trabajos; por ejemplo, las facturas, cartas comerciales, gestión de citas…
● Carta comercial: Comunicación con proveedores y clientes
● Agendas de citas: organización de citas de los pacientes indispensables
para la gestión sanitaria.
2. Documentación sanitaria.
Conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en las
actividades de gestión administrativa relacionadas con dicha atención.
Es específica de las entidades sanitarias y de este tipo de actividad.
LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA es la directamente relacionada con la atención
sanitaria al paciente. Los principales documentos de este tipo son los que forman la
historia clínica.
LA DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA es la que se genera en las actividades de
gestión y administración relacionadas con la atención a los pacientes. Algunos
ejemplos son: el documento de petición de material que realiza un servicio
hospitalario al almacén central del hospital.
A) Documentación no clínica:
En el proceso asistencial de los pacientes se generan documentos de tipo
organizativo y de evaluación del servicio prestado.
Deben contener:
● una referencia cronológica de cuándo el documento realiza su función
● la identificación de la función que realiza,
 ● el departamento al que pertenece o que lo genera
● y, en caso necesario, el departamento donde realiza su función.
Documentos intrahospitalarios.
● Documentos de petición y recepción del material: solicitar materiales al
almacén del hospital.
● Documentos de envío o de petición de material al servicio de
esterilización: materiales que después de usados se envía a esterilizar o
peticiones del material necesitado.
● Petición y recepción de medicamentos: petición individualizada al servicio
de farmacia del hospital. El servicio prepara la medicación diaria y la envía a
la unidad demandante.
● Plantilla de dietas: documento informativo a la cocina hospitalaria. Dista
prescrita por el responsable facultativo.
Documentos extrahospitalarios.
● Notificación de citas: comunicación de lugar, fecha y hora de la cita al
paciente de una prueba, visita médica, etc.
● Justificante de asistencia: documento que justifica a una persona de haber
sido atendida en un centro sanitario. Se suele requerir en el centro de trabajo
de la persona que lo pide.
● Tarjeta sanitaria: documento creado para acceder de forma ordenado al
SNS.
● Receta médica: documento de prescripción de medicamentos al paciente
para que le sean dispensados en la farmacia.
● Encuesta de satisfacción: sirve para mejorar la calidad asistencial.
B) Documentación clínica

Cuando hablamos de documentos clínicos nos referimos a los que tienen como
función recopilar la información asistencial generada en el proceso de
atención de los problemas de salud de los pacientes. Son atenciones realizadas
por profesionales clínicos. Esta información debe ser conservada en la historia del
paciente, para su posterior consulta y desarrollo.
Historia clínica: se puede definir como el conjunto de documentos que
contienen datos, valoraciones e informaciones en relación con el estado de
salud/enfermedad del paciente, obtenidos a través de la entrevista, la exploración
física y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la
asistencia sanitaria del individuo
● Historia clínica hospitalaria: Es la historia clínica que todos conocemos y
que figura como modelo tradicional en la mayoría de los hospitales. La
información se estructura en los siguientes apartados:
a) Anamnesis y exploración clínica.
b) Juicio clínico previo (o impresión diagnóstica).
c) Evolución clínica,
d) Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos.
e) Procedimientos terapéuticos.
f) Juicio diagnóstico.
Todos los datos llevan un ordenamiento cronológico.
● Historia clínica en Atención Primaria: Es un tipo de historia clínica
necesariamente diferente de la historia clínica hospitalaria, más simple
lógicamente por sus problemas de menor relevancia que los problemas de
los pacientes que llegan a un hospital, pero que tiene importancia para un
seguimiento personal y familiar.
Funciones:
● Asistencial: Es la más importante y no hay que olvidar que ésta fue la
causa de su origen. Soporte de la información generada en la asistencia al
individuo a través de los datos se conoce mejor al paciente, la
enfermedad o enfermedades que padece y prestar los cuidados que
sean más adecuados Es un medio que sirve de comunicación entre los
miembros del equipo sanitario y con otros equipos lo que permite ejercer
una actuación coordinada sobre el paciente.
● Investigación clínica-epidemiológica: Los datos recopilados pueden ser
utilizados como fuentes de información en la investigación de las
enfermedades, así como para la realización de numerosos estudios
estadísticos de los que posteriormente se pueden deducir actuaciones de
mejora que benefician tanto al individuo como a la colectividad.
● Docente: Los datos contenidos pueden ser utilizados en las sesiones
clínicas, las cuales contribuyen a la formación continuada de los
profesionales sanitarios.
● Médico legal: La historia clínica es el documento que se utiliza como medio
probatorio en distintos procesos judiciales en los que está inculpado el
paciente, el personal sanitario o la Administración. El documento recoge las
lesiones sufridas por el paciente, las complicaciones y la asistencia
prestada. Todos estos datos pueden ser utilizados en la realización de
informes judiciales, policiales o cualquier otro que tenga carácter legal o
laboral.
● Control de la gestión y planificación sanitaria: La mayoría de los autores
identifican a la historia clínica como la principal fuente en el control de
calidad. Contiene información sobre la totalidad de la asistencia prestada
al enfermo. Tienen gran importancia, entre otros, algunos documentos como
son el informe de alta, la hoja operatoria, la hoja de anestesia, las
pruebas diagnósticas, los informes diagnósticos y las observaciones de
enfermería, a partir de los cuales se puede realizar una planificación
sanitaria que mejore la existente en los aspectos que sea necesario.
Identificación del centro hospitalario, identificación del paciente, identificación del
facultativo y profesionales y fecha y hora.
Documentos médicos (historia clínica hospitalaria)
● Hoja clínica estadística: resumen datos administrativos y clínicos del
episodio asistencial.
● Solicitud y autorización de ingreso: resumen datos administrativos y
clínicos del episodio asistencial.
● Anamnesis y exploración física: datos entrevista inicial y de la exploración
realizada completa.
● Evolución (hoja médica): cambios significativos en la evolución del
paciente. Firma facultativo y fecha .
● Orden médica:indicaciones terapéuticas prescritas por el facultativo.
● Informe de exploración complementaria: resultados relevantes, pruebas
complementarias: laboratorio, anatomía, patológico, imagen, endoscopias,
etc.
● Hoja de interconsulta: petición a otro servicio o unidad hospitalaria.
● Informe de anestesia: información proporcionada anestesista de la
valoración previa a una operación y durante la misma.
● Informe quirúrgico: información detallada de la operación quirúrgica:
persona, protocolo, incidencias, etc.
● Consentimiento informado: autorización para la realización de cirugía y/o
técnicas de exploración especiales.
● Informes de urgencia: utilizado si hay atención en urgencias. Resumen de
la asistencia sanitaria realizada se incorpora si hay ingreso hospitalario.
● Hoja de infección hospitalaria.
● Informe de necropsia.
● Hoja de alta voluntaria.
● Informe clínico de alta.
● Radiografía u otros documentos iconográficos.
Documentos enfermería (historia clínica hospitalaria):
● Valoración de enfermería: datos situación y valoración inicial
● Planificación cuidados enfermería y evolución: diagnóstico paciente y
planificación de acciones. Realización, respues pacientes e incidencias.
● Aplicaciones terapéuticas de enfermería: administración medicamentos.
Incidencias.
● Gráfica de enfermería: registro periódico de constantes vitales. Otros daos
de seguimiento (balance hídrico, aporte dietético…).
● Alta de enfermería: valoración necesidades, diagnósticos enfermería y
ciudades necesarios. Copia al paciente.
Otros documentos:
● Pruebas de laboratorio.
● Donación de órganos.
● Hoja de autorización de ensayo clínico.
● Informe citológico.
● Hoja de transfusión.
Historia clínica atención primaria:
● Hoja de biografía sanitaria: información fundamental útil: antecedentes, hábitos,
datos socioeconómicos, culturales, hoja pediátrica: parta, lactancia, tablas de
evolución.
● Hoja de evolución: datos atención paciente. Relato con fechas. Estructuras SOAP:
datos sugestivos, datos objetivos, aproximación diagnostica, planes.
● Hoja de problemas: listado de problemas de salud cronológicamente. Distinción
entre actos activos e inactivos.
● Hoja de seguimiento: reversiones programadas
● Hoja de seguimiento embarazo: revisiones programadas durante el embarazo.
● Tabla de resumen de analíticas: analíticas realizadas ordenadas
cronológicamente.
● Petición de interconsulta: peticiones de una consultas a otra.