HISTORIA CLÍNICA:

Ley de sanidad: “La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de
un paciente a lo largo de su proceso asistencial “

Ley 41/2002: “La Historia Clínica es el conjunto de documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos, para obtener la máxima integración posible.

Diferencias: La ley de sanidad no contiene la información, solo contiene la protección de la

salud, no incluye tampoco a los profesionales y tendría que tener los documentos
integrados.

EXCEPCIONES HC:
- Recién Nacidos en el hospital no patológicos
- Realización de exploraciones solicitadas desde otros centros hospitalarios
- Pacientes atendidos en urgencias que no requieren continuar su estancia en el
hospital

FUNCIONES DE LA HC:
Asistencial, Docente, de investigación clínica, Investigación epidemiológica y de salud
pública, Control y mejora de la calidad asistencial, Planificación y gestión de recursos
asistenciales, médico-legal y como fondo histórico-documental.

REQUISITOS DE LA HC:
ÚNICA por paciente.

INTEGRADA. Debe comprender toda la documentación generada en el proceso

asistencial.

ACUMULATIVA. Debe ir incorporando los documentos generados en las sucesivas

asistencias.

TIPOS DE HC:
1. Historia clínica hospitalaria tradicional. (es la normal; en general)
2. Historia Clínica de Urgencias. Es el documento donde queda reflejada la
asistencia en Urgencias de un paciente que no requiere en ese momento
continuidad asistencial en el hospital.
3. Historia Clínica orientada por problemas. Es una historia clínica que basa la
recogida de información para la asistencia médica del paciente, está protocolizado.
4. Historia Clínica en atención primaria. Es claramente diferente a la HC hospitalaria
por los problemas de menor relevancia que presentan los pacientes en la asistencia
primaria.
5. Historia Clínica informatizada. Los avances en el campo de la informática han
llevado a la sustitución de la HC en papel por la HC en formato digital.Mayor
seguridad para preservar la confidencialidad de la información. Y el sistema está
encriptado.
DOCUMENTOS DE LA HC:
a) Hoja clínico-estadística.
b) Autorización de ingreso. Recoge la solicitud de ingreso en el centro.
c) Informe de urgencia. Es el resumen de la asistencia sanitaria en urgencias.
d) Anamnesis y la exploración física. Recoge los datos de la entrevista inicial al paciente.
e) Evolución. Clinical Evolution Sheet
f) Ordenes médicas. Medical orders
g) Hoja de interconsulta. Para solicitar la opinión y evaluación de otros facultativos
h) Informes de exploraciones complementarias.
i) Consentimiento informado.
j) Informe de anestesia. Anaesthesia sheet
k) Informe de quirófano o de registro del parto. Operating theatre report
l) Informe de anatomía patológica. Pathological anatomy report
m) Evolución y planificación de cuidados de enfermería. Contiene los diagnósticos de
enfermería y el plan de cuidados del paciente.
n) Aplicación terapéutica de enfermería. Es donde se registra la administración de los
medicamentos.
o) Gráfico de constantes.
p) Informe clínico de alta. Informar al paciente y a su médico de
referencia del proceso asistencial recibido.

HOJA CLÍNICO-ESTADÍSTICA
Medical statistical sheet
Es el documento que recoge los datos personales y de filiación propios de cada paciente
en el momento en que se produce su ingreso en hospitalización o en caso de traslado entre
las distintas unidades de hospitalización.
Además contiene los datos del ingreso: Nº de ingreso, fecha, servicio, financiación,
habitación-cama, motivo del ingreso, médico ordenante del ingreso y médico remitente si lo
hay.
Será cumplimentado por el personal del servicio de Admisión y Documentación Clínica.

INFORME DE ALTA:
Según la ley 41/2002, de 14 de noviembre: “Informe de alta médica:
Es el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada
proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su
historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones
terapéuticas”

ACCESO A LA HC:
Ya que el archivo (el responsable de admisión) es el encargado de la guardia y custodia de
esta información, que tiene carácter confidencial, es el propio archivo el que debe garantizar
esta confidencialidad, manteniendo unas estrictas normas con respecto a su préstamo.

Los posibles prestatarios se recogen en:

- Prestatarios dentro del propio hospital.
- Prestatarios ajenos al hospital.
- El propio paciente.
 - Un familiar del paciente.
- Otros casos de peticionarios.
La publicación sólo podrá hacerse en revistas o libros médicos, pero sin revelar datos que
puedan identificar al paciente.
Será obligatorio el permiso por escrito del paciente.

COMISIÓN DE HC:
- Representante de la dirección médica
- Representante de la dirección de enfermería
- Representante del SADC
- Representantes de diversos servicios médicos, quirúrgicos, de enfermería y
residentes

DISEÑO DOCUMENTAL:
Documentos de mayor tamaño, como gráficas, ECG …,se plegarán para adaptarlos al
formato normalizado A4.
El tamaño de las carpetas será ligeramente superior al Din A-4.
Se recomienda que el papel sea de un gramaje comprendido entre 70 y 80 gr/m2.