ASIGNATURA : MEDICINA INTERNA

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

TEMA
ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES

DR. VICTOR A. GONZALEZ ALVAREZ

ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA INTERNA Y MGI
MASTER EN URGENCIAS MEDICAS
PROFESOR AUXILIAR
SUMARIO
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

1- Concepto , clasificación y epidemiologia.

2- Etiopatogenia
3- Manifestaciones clínicas.
4- Exámenes complementarios.
5-Diagnóstico, prevención y tratamiento.
 OBJETIVOS
• Definir el concepto, los aspectos epidemiológicos,
la clasificación , el cuadro clínico y los exámenes
complementarios para realizar el diagnostico de las
enfermedades cerebrovasculares.
• Enunciar los aspectos mas importantes en la
conducta terapéutica en esta entidad
CONCEPTO
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Son las afecciones que resultan de la pérdida
funcional, transitoria o permanente, de una
parte cualquiera del sistema nervioso central,
generalmente de instalación súbita, causada
por la oclusión trombótica, embólica o la rotura
de una arteria encefálica.
EPIDEMIOLOGÍA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• Problema de salud mundial.Constituye la primera
causa de ingreso por trastornos neurológicos
• Tercera causa de muerte
• Primera causa de discapacidad en el adulto
• Segunda causa de demencia
• 15 millones de personas sufren un ictus cada año
• 5,5 millones mueren (el 10 % de todas las muertes
producidas)
• En promedio se produce un ACV por minuto y una
muerte por ACV cada 3.4 minutos.
 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Cuba (2017)
•Tercera causa de muerte en ambos sexos.
•Las ECV isquémicas causan mas
fallecimientos que las hemorrágicas.
•Tercera causa de años de vida potencial perdidos en
mujeres y hombres.
•La letalidad hospitalaria es alta para este tipo de
enfermedades, con 13,1 % en el 2010
 FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
No modificables : Edad, sexo, herencia, raza
Modificables : Hipertensión Arterial
Enfermedad cardiaca
Fibrilación auricular
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Estenosis carotídea asintomática
Tabaquismo
Abuso de alcohol
Accidentes isquémicos transitorios.
CLASIFICACION
 CLASIFICACION ECV
1. Enfermedad cerebrovascular asintomática.
2. Enfermedad cerebrovascular focal:
a) Ataque transitorio de isquemia (ATI).
b) Ictus (accidente cerebrovascular):
• − Infarto cerebral.
• − Hemorragia intracerebral.
• − Hemorragia subaracnoidea.
3. Encefalopatía hipertensiva.
4. Demencia vascular.
 CLASIFICACION ECV
Las ECV focales comprenden dos grandes grupos:
1. Enfermedad cerebrovascular isquémica.
• Ataque transitorio de isquemia cerebral.(ATI)
• Trombosis cerebral.(INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBÓTICO)
• Embolia cerebral. (INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBOLICO)
• Infarto Lacunar
2. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica.
ECV Hemorrágicas.
1. Espontáneas.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Hemorragia cerebral o intraparenquimatosa.
• Hemorragia intraventricular primaria.
• Hemorragia cerebromeníngea.
2. Traumáticas.
• Hematoma subdural.
• Hematoma epidural.
Clasificación evolutiva
I. Ataque transitorio de isquemia cerebral.
Regresa completamente en menos de 24 h.
II. Defecto neurológico isquémico reversible.
Déficit neurológico de más de 24 h y menos de 3 semanas.
III. Infarto isquémico en evolución o progresión.
Déficit neurológico que empeora, o aparición de nuevos
síntomas. (ictus en evolución)
IV. Infarto cerebral estable o completo.
No hay progresión o modificación del cuadro clínico.
(ictus completado)
MUERTE DE MARTI EN DOS RIOS EL RAPTO DE LAS MULATAS
CARLOS ENRIQUEZ -1939 CARLOS ENRIQUEZ -1938
 ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ISQUEMICA
Ataques transitórios de isquemia (ATI).
Concepto
Son el cuadro clínico resultante de la interrupción
focal y transitoria (generalmente unos minutos)
de la circulación encefálica sin provocar necrosis y
que provoca un déficit neurológico por menos de
24 h , con neuroimagen con ausencia de signos de
necrosis o infarto cerebral.
 CAUSAS DE ATI
• Isquemia provocada por un émbolo arteria-
arteria
• Isquemia secundaria a vasoespasmo focales
cerebrales
• Fenómenos hemodinámicos por disminución del
gasto cardiaco o espasmos de grandes vasos
• Por aumento de la viscosidad de la sangre que
provoca disminución del flujo sanguíneo cerebral
 El cuadro clinico se manifiesta, según el territorio
arterial comprometido, por una de las dos formas
clínicas siguientes:

• Síndrome de insuficiencia de la carótida

• Síndrome de insuficiencia vertebrobasilar.
 Síndrome de insuficiencia de la carótida
• Hemiparesia o monoparesia y trastornos sensitivos
en un hemicuerpo o sólo en un segmento de éste.
• Trastornos afásicos o disártricos son frecuentes, con
parálisis facial central o sin ella.
• Ceguera monocular transitoria y/o hemianopsia.
• Estados confusionales y convulsiones localizadas o
generalizadas.
 Síndrome de insuficiencia vertebrobasilar
• El vértigo constituye la molestia mas común que aqueja
el paciente con este síndrome.
• Diplopia. La hemianopsia es a veces “en cuadrante”.
• Son comunes la disfagia, disartria y nistagmo vertical.
• Cuadriparesia o paraparesia, trastornos hemilaterales
alternando de un lado a otro en las distintas crisis.
Hemiplejía alterna.
En cualquiera de las formas clínicas de la isquemia cerebral transitoria, es posible
encontrar, además: cefalea, parestesias, náuseas, vómitos, falta de atención, poca
memoria, disgrafia, movimientos involuntarios, etc.
Diagnóstico Diferencial
• Epilepsia.
• Hipoglicemia.
• Encefalopatía hipertensiva.
• Síndrome de Stokes-Adams.
• Hipotensión postural.
• Crisis acinéticas con caída del anciano.
• Síncope tusígeno.
• Infartos lacunares. Hemorragias intracerebrales
• Procesos expansivos (tumores, abscesos)
Infarto cerebral
• Consecuencia del cese del aporte circulatorio a
un territorio encefálico que determina un déficit
neurológico de mas de 24 horas de duración.
• Los síntomas y signos en la enfermedad
cerebrovascular reflejan el área cerebral dañada
y orientan hacia la arteria afectada.
Infarto Cerebral Aterotrombótico (trombosis
cerebral)
• Edad superior a 60 años
• Factores de riesgo asociados
• Soplo carotídeo y disminución del pulso carotídeo
• Existencia de pródromos los dias previos
• Antecedentes de ATI
• Se instala durante el sueño o primeras horas de la
mañana,de forma lenta y progresiva, por saltos.
Infarto Cerebral Cardioembolico (embolia cerebral)
• Generalmente en pacientes mas jóvenes
• Existencia de cardiopatía embolígena
• Instauración súbita, durante el periodo diurno,
cuando el paciente esta en actividad
• Hasta 25 % de los casos perdida de conocimiento inicial
• Son frecuentes las convulsiones
• Intensidad máxima desde el inicio
• Tendencia posterior a la mejoría
• No soplo carotídeo
• Fibrilación auricular es la principal causa
CAUSAS DE EMBOLIA CEREBRAL
1. Causas cardiacas
• IMA, Trastornos del ritmo (FA,BAV,SNSE)
• Valvulopatias (reumáticas, prótesis valvulares, PVM)
• Otras afecciones estructurales (Mixoma auricular,
endocarditis infecciosas o no, miocardiopatías ,etc)
• Cirugía Cardiaca
2. Causas vasculares
• Trombos arteriales (embolo arteria – arteria)
• Trombosis venosa pulmonar
3. Otras causas infrecuentes
• Grasa, aire, burbujas de nitrógeno en los buzos, tumor
Manifestaciones clinicas de acuerdo a la arteria afectada
Arteria carótida interna
Hemiplejía contralateral, directa, total y proporcional
Trastornos sensitivos en el hemicuerpo contralateral
Hemianopsia homónima.
Si la lesión cerebral es izquierda hay una afasia mixta.
Arteria cerebral media profunda
Hemiplejía contralateral directa, total y proporcional.
Si la lesión cerebral es izquierda, hay una afasia motora.
Arteria cerebral anterior
Hemiplejía contralateral no proporcional, con trastornos
sensitivos en el miembro inferior
Si la lesión cerebral es izquierda hay afasia motora.
Arteria basilar
Hemiplejía alterna, parálisis de los pares craneales,
ataxia cerebelosa, mioclonias, temblor y alteraciones
sensitivas en el lado de la lesión
Hemiplejía contralateral, puede aparecer parálisis de la
mirada conjugada, nistagmo y vértigos.
Arteria cerebral posterior
Cuadro complejo que consiste en ceguera cortical,
hemianopsia homónima bilateral o una cuadrantanopsia
(ceguera en un cuarto del campo visual).
Ceguera para los colores, incapacidad para contar o
enumerar objetos, dislexia (dificultad para leer)
Alucinaciones visuales, distorsión de los límites del campo
visual, trastornos sensitivos, temblor, ataxia cerebelosa
Hemiplejía del lado contrario de la lesión.
Infarto cerebral lacunar
Es un infarto trombótico, que tiene como
particularidad que ocurre en zonas profundas del
encéfalo, en las áreas irrigadas por las pequeñas
arterias perforantes cerebrales procedentes del
polígono de Willis, ya sea de la arteria cerebral media
en su porción proximal o de las vertebrobasilares, son
lesiones de pequeño tamaño que suelen producir un
defecto neurológico de más de 24 h.
 Síndromes lacunares
– Hemiparesia motora pura.
– Síndrome sensitivo puro.
– Paresia crural con ataxia homolateral
(hemiparesia atáxica).
– Disartria mano torpe.
– Síndrome sensitivo motor
EDUARDO ROCA (CHOCO) -CABEZA-1985
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
HEMORRAGICA
HEMORRAGIA CEREBRAL
Concepto
Se denomina hemorragia cerebral (HC) al cuadro
neurológico resultante de la ruptura de un vaso
intracraneal, generalmente de instalación
brusca, que ocurre con frecuencia en pacientes
hipertensos y que evoluciona con un estado de
coma en su forma más común. Su pronóstico
siempre es grave.
HEMORRAGIA CEREBRAL
1. Espontáneas.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Hemorragia cerebral o intraparenquimatosa.
•Hemorragia cerebromeníngea.
• Hemorragia intraventricular primaria.
2. Traumáticas.
• Hematoma subdural
• Hematoma epidural
ETIOPATOGENIA
• HTA
• DM (con macroangiopatía)
• Aterosclerosis, arteritis
• Aneurisma de cualquier etiología (Charcot y Bouchard)
• Malformaciones arteriovenosas
• Angiopatía amiloide.
• Trastornos de la coagulación (hemofilia, terapia
anticoagulante, etc.)
• Infarto hemorrágico.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (HIP):
Cuadro clínico (criterios)
• Inicio suele ser brusco
• Preferentemente matutino
• Máxima intensidad desde el comienzo,
estabilizándose en unos pocos minutos
• Empeoramientos clínicos debidos a edema,
resangrado, etc., y ruptura al sistema ventricular.
• Alteraciones de la conciencia
• Disrritmias respiratorias
Manifestaciones clinicas de acuerdo a localizacion de la
hemorragia
• Putamen :Constituye el 50% de las hemorragias cerebrales, por lo
regular en hipertensos.
• Pródromos: Cefalea, Vértigos, Zumbidos en los oídos, Somnolencia,
Parestesias
• Casi siempre el paciente está despierto y cae en estado de coma, con
fascie vultuosa, congestiva y resolución muscular completa.
• Deficiencia motora hemilateral del cuerpo y desviación de la cabeza y
los ojos hacia el lado de la lesión.
• Convulsiones tonicoclonicas generalizadas o localizadas.
• Trastornos esfinterianos son casi constantes.
Manifestaciones clinicas de acuerdo a localizacion de la
hemorragia
Cerebelo
• Vómitos, Ataxia
• Desviación oblicua de los ojos y pupilas pequeñas
• Desviación de los ojos hacia el lado opuesto a la lesión
• Obnubilación, estupor tardío y coma.
Ganglios Basales
• Hemiparesia contralateral
• Déficit hemisensitivo
• Afasia
• Desviación conjugada de los ojos hacia abajo y hacia el lado
• Obnubilación, estupor y coma.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA( HSA)
Etiología
• HTA.
• Aneurismas arteriales
• MAV
• Trauma craneoencefálico
Factores Desencadenantes
• Coito
• Esfuerzos Físicos
• Emociones Intensas
• Estreñimiento
• Exposición prolongada al sol, etc.
HSA: Clínica
Cefalea súbita, brusca e intensa
Inquietud, agitación y alteración del nivel de
conciencia
Sindrome Meníngeo :Rigidez nucal,Signos de
Kerning y Brudzinsky positivo
HSA: Complicaciones
Resangramiento
Vaso espasmo
Hidrocefalia
DOS MUJERES Y PAISAJE . VICTOR MANUEL
Exámenes Complementarios
Hemograma con diferencial
Coagulograma
Glicemia ,colesterol ,triglicéridos
Ionograma
Electrocardiograma.
Rayos X de tórax
TAC simple de cráneo
RMN
Punción Lumbar
Ecocardiograma, Doppler carotideo y VB
Angiografía Cerebral
 Valor de la tomografía axial computarizada en el
ictus
• Establece el diagnóstico correcto de infarto o hemorragia
cerebral.
• Descarta otras etiologías que puedan simular un ictus,
especialmente los tumores.
• Permite el estudio evolutivo y control de las
complicaciones.
• Puede ser utilizada en pacientes con marcapasos, clips
metálicos o con monitorización.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Enfermedades Cerebrovasculares
ATI
Infarto cerebral aterotrombótico
Infarto cerebral cardioembolico
Infarto Lacunar
HIP HSA
• Tumor cerebral primario o secundario.
• Meningoencefalitis.
• Absceso Cerebral.
• Hematoma subdural.
Tratamiento
 PREVENCION DE LA ECV
• PREVENCION PRIMARIA
PACIENTES SANOS.CONTROL DE FACTORES DE
RIESGO
• PREVENCION SECUNDARIA
PACIENTES QUE YA SUFRIERON UN ICTUS
PARA EVITAR RECIDIVAS
Tratamiento
• Conducta en el cuerpo de guardia
• Medidas generales
• Tratamiento medicamentoso
Hipotensores, AAP, Anticoagulantes Estatinas, etc
• Trombolisis EV
(rtPA intravenoso (0,9 mg/kg)
• Tratamiento quirúrgico
Endarterectomía Carotidea
• Neurointervencionismo
Dispositivos de recanalización intrarterial
• Rehabilitación
• El uso de la trombolisis intravenosa en los pacientes
con criterio para ella es el tratamiento de elección.
• En Cuba no se ha podido desarrollar aun , por el tiempo
tan pequeño de ventana terapéutica (3 h-4,5 hrs).
• No reducir la tensión arterial de forma rutinaria en la
fase aguda del ictus. Se recomienda el tratamiento solo
cuando la tensión arterial media (TAM) exceda los 140
mm Hg
• Los pacientes con accidente vascular cerebral agudo
(ictus) deben ser hospitalizados en unidades de ictus
con la dotación necesaria. (Ia-A) .Una unidad de ictus
disminuye la mortalidad en un 40%.!!!
BIBLIOGRAFIA
• Roca. Temas de Medicina Interna .Tomo 2.
5ta edición.2017.
• Vicente Peña E y cols . Medicina interna.
Diagnóstico y tratamiento. 2da edición.
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2016.
• Harrison. Principios de Medicina Interna.
18a Edicion.2012.
• Tratado de Medicina Interna Farreras Rozman. 18
Edición. 2016.
Maykel Herrera – Conserva de optimismo (2008)
GUERNICA . PABLO PICASSO