Topografía de Territorios Arteriales.

Síndromes Vasculares Isquémicos y

Hemorrágicos.

Síndromes de la ACM, ACA, ACP y

Basilar
Luis Alberto Chirinos Málaga
Neurólogo HNERM
Eg. Maestría Neurociencias UNMSM
 Topografía de las Hemiplejías y
Hemiparesias
La lesión de la vía piramidal en su largo recorrido da características clínicas
diferentes:
Hemiparesia Directa:
. Debilidad de extremidades del mismo lado de la debilidad facio-craneal.
. Lesión cerebral.
. Excepción: enfermedad parenquimal de un hemisferio que afecte desde lámina
cribosa etmoidal, hendidura esfenoidal, seno cavernoso hasta ápex de peñasco, es
decir, piso anterior y medio.
Hemiparesia Alterna:
. Debilidad de extremidades del lado opuesto al de alguna facio-craneal.
. Lesión de tronco.
Vía
Piramidal
 Hemiplejía Directa
• Hemiplejías corticales:
1.Monoplejía
2.Hemiplejía no proporcional: por separación de fibras en la corteza.
• Predominio crural, braquial o facial
• Lesión tercio sup, medio o inferior de la circunvolución precentral.
3.Epilepsia asociada.

• Hemiplejías Capsulares (más frecuentes):

1.Hemiplejía Proporcional: Debilidad similar en extremidades sup e inf y cara.
2.Trastorno sensitivo asociado frecuente.
 Hemiplejías Alternas
Hemiplejía alterna mesencefálica
Sd. de Weber (pedúnculo cerebral): Parálisis ipsilateral del oculomotor (III NC) y hemiplejía proporcional
contralateral.
Sd. de Benedikt (tegmento ventral):Sd de Weber con mov. involuntarios contralat (temblor, corea, atetosis)
Sd de Claude (tegmeno dorsal): Sd de Benedikt más sx cerebelosos contralaterales.
Sd. de Foville: Sd. Weber y parálisis de mirada conjugada hacia la hemiparesia.
 Topografía de las Hemiplejías
Hemiplejías Alternas
Hemiplejía alterna protuberancial
• Sd. de Millard Gubler: VI y VII NC ipsilateral y hemiplejía contralateral
• Sd Foville Protuberancial: VI, VII y FLM ipsilateral y hemiplejía contralateral.
Sd Millard Gubler

Sd Foville
Protuberancial
 Topografía de las Hemiplejías
Hemiplejías Alternas Bulbares
Sd. de Wallenberg o bulbar lateral : lesión del V, VI, VIII, IX, X, cerebelo y tracto espinotalámico.
Sd. Bulbar Antero Medial: Lesión del XII, LM y vía piramidal.
Topografía Vascular Vertebrobasilar
Clasificación de los ECV o
Ictus (GOLPE)
 ACV (accidente o ataque cerebrovascular) ó
ECV(enfermedad cerebrovascular)
Ictus: Déficit de actividad neural encefálica transitoria o permanente por isquemia o hemorragia.
Segunda causa de muerte y primera de discapacidad grave en adulto.

A) Infarto Cerebral según Mecanismo

1. Trombótico
- Estenosis u oclusión arterial intracerebral x trombo en placa ATC o estado hipercoagulable.
- Inicio mins a días.
 2. Embólico

• Oclusión art. por coágulo formado en un vaso proximal o corazón.

• Inicio abrupto o hiperagudo.
 3. Hemodinámico
• Por baja presión de perfusión cerebral, por hipotensión sistémica o estenosis arterial.
• En límite entre 2 territorios vasculares.
 B) Infarto Cerebral según patrón temporal
• ACV progresivo o en evolución: si empeora.
• ACV estable: sin deterioro en 24 hrs (carotídeos) y 72 hrs (VB)
• Déficit con mejoría en minutos u hrs : déficit menor a 24 hrs. Mayormente menos de 1 hr. AIT.
• St usual del AIT: motor, visual y/o afasia.
 C) Infarto Cerebral según su Dimensión

• Hemiparesia/hemiplejía proporcional ACV menor o lacunar (menor a 2cm de diámetro)

• Hemihipoestesia

• Hemianopsia ó cuadrantanopsia izq o der

• Afasia (en infartos de ACM izquierda) ACV Mediano

• Heminegligencia espacial (en infartos ACM derecha)

• Más lo habido en ACV menor proporcional o no

• Trastorno del despertar o conciencia Probable ACV extenso

• (somn, obnub, letargo, estupor, coma-confusión, delirio)

• Mas lo habido en ACV med.

C) Infarto Cerebral según su Dimensión
 Síndromes Isquémicos
• Déficit neurológico focal subcortical y/o cortical Agudo
• Crisis epiléptica con déficit neurológico agudo: infartos que incluyan la corteza cerebral
• Confusión o Delirio con focalización neurológica: infartos extensos
• Trastorno del Despertar Agudo con focalización: infartos extensos con herniación subfacia-
central
• Ningún síndrome clínico aparente: infartos silentes.
 Diagnóstico Diferencial del Síndrome de
Déficit Neurológico Focal Agudo
1. Proceso expansivo complicado vgr.: tumor sangrante o infartado, MAV trombosada,
granuloma hemorrágico.
2. Trastorno metabólico: hipoglicemia, hiponatremia, hipokalemia, etc
3. Crisis epiléptica
4. Crisis Desmielinizante
5. Síndrome de vasoconstricción cerebral vgr.: crisis migrañosa
6. Síndrome conversivo parcial o total.
 ACV por Embolia Cardiogénica
(20%-35%)

Características sugestivas de Embolia Cardiogénica :

• Inicio abrupto y en máximo déficit neurológico.
• Infarto mediano o extenso, cortical o córticosubcortical.
• Sd corticales aislados típicos (afasia, hemianopsia, top basilar )
• Transformación hemorrágica
• Infartos en múltiples territorios.

Enfermedades cardíacas causales:

• Fibrilación auricular, Infarto del miocardio, ICC, valvulopatías mitro-aórticas, válvulas protésicas, endocarditis,
sd seno enfermo.

Si causa no definida y existen varios mecanismos entonces tratar todos ellos:

• Aterosclerosis de vaso grande coexiste con embolia cardíaca en 33%.
 ACV Lacunar
(Menor de 20 mm en arteriolas perforantes cerebrales y 20% de los infartos)
Arteriolas sin colaterales que tras infarto forman quistes que luego se llena de fluído tisular adyacente y por ello el
nombre “laguna”
Sd. Lacunar:
Hemiparesia motora pura.
Hemisíndrome sensitivo puro.
Sd sensitivo-motor puro.
Hemiparesia-ataxia.
Disartria mano torpe.

Fisiopatología: trombótica (usual), embólica o hemodinámica.

 Síndromes Isquémicos Arteriales
Topográficos: distribución arterial
cerebral
Distribución arterial Cerebral
Distribución arterial Cerebral
Distribución
Arterial
Cerebral
Distribucion Arterial Vertebro Basilar
Distribucion Arterial Vertebro Basilar
Distribucion Arterial Vertebro
Basilar
Identificar el territorio vascular
infartado
Identificar el territorio vascular
infartado
 Circulación Cerebral Anterior y
Posterior
Art. Cerebral Anterior
Circulación Cerebral Anterior Art. Carótida Interna
Art. Cerebral Media

Circulación Cerebral Posterior Arterias Vertebrales Art. Basilar Arterias Cerebrales Posteriores
 Sd Arteriales Topográficos
Conceptos
Síndrome por ACV Art. Cerebral
Anterior (ACA)
• Hemiparesia no proporcional contralateral (prox MS)
• Apraxia de la Marcha.
• Incontinencia urinaria.
• Apatía
• Reflejos frontales (ecopraxia, prehensión palmar)
Desviación óculo-cefálica
Síndrome de Art. Cerebral Posterior
• Infarto embólico usual.
• Hemianopsia o cuadrantanopsia homónima
contralateral.
• Ceguera si infarto bilateral
• Palinopsia, poliopia, metamorfopsia, visión telescópica,
prosopagnosia.
• Alexia, acalculia en hemisferio dominante.
Síndrome por Arteria Basilar y sus
Colaterales
• Infarto o AIT del tronco bilateral.
• Infarto de rama genera un sd alterno: Weber, Foville, Wallenberg.
• Vértigo y nistagmo son hallazgos frecuentes
 Hemorragia Cerebral
(10-20% de ACV)
Sangre intracraneal por ruptura vascular.
Se denomina según zona anatómica comprometida.
Cx indistinguible de infarto (salvo por mayor frecuencia de cefalea, trastorno del despertar inicial).
Por ello la necesidad de TAC.

1. Hemorragia Parenquimatosa
. Lobar, ganglios basales, pontina, cerebelosa.
. Primaria (ATC, HTA, angiopatía amiloide), Secundaria (MAV, tumorales, inflamación).
.
 Hemorragia Cerebral
2. Hemorragia Intraventricular
• Primaria (exclusiva en ventrículo sin causa demostrable)
• Secundaria (origen parenquimatoso o subaracnoideo).
 Hemorragia Cerebral
3. Hemorragia Subaracnoidea
• Traumática, aneurismática, MAV, Tumor. 15% sin causa