Anestesiología: Clase 3 y 4

Anatomía, Fisiología y
Ventilación Mecánica Pulmonar
Dr. Sergio Ponce Ulloa
Anestesiología y Reanimación
Medicina UNAB
Marzo de 2024
Intubación Orotraqueal con Videolaringoscopio
Anatomía de la VA
Vía Aérea Vía Aérea
• Vías respiratorias: conductos Superior Inferior
que llevan el aire al exterior
e interior del organismo y lo
acondicionan durante la Nasofaringe Traquea
inspiración.
• División clásica.
Orofaringe Bronquios

Laringofaringe Alveolos
Anatomía de la VA: VA Superior
• Nasofaringe:
• Cornetes nasales -> Intubación Nasal
• Techo de la cavidad nasal: Lamina cribosa
etmoidal.
• Adenoides y amigdalas.
• Orofaringe:
• Limites: Velo del paladar hasta epiglotis.
• Intubación orotraqueal clásica.
• Lengua y mallampati.
• Inspección clínica -> Sospecha de
VAD.
• Laringofaringe:
• Organo común del aparto respiratorio y
digestivo.
• Limites: Base de cráneo hasta C6-C7.
• Senos piriformes: entrada de la larínge por
los pliegues ariteno epigloticos.
 Anatomía de la VA: Laringe

• Organo triangular (depende de la edad).

• Hombres: 44 mm aprox.
• Mujeres: 36 mm aprox.
• 9 cartílagos desde la faringe a la traquea.
• Altura en adultos: C3 a C6. Niños C2 a C4.
• Formado por hueso hioides y cartilagos:
• Tiroides, Cricoides, Aritenoides,
Croniculado y epiglotis.
• Todos articulados y movidos por
musculos.
 Anatomía de la VA: Epiglotis

• Estructura cartilaginosa transversalmente en

porción superior de la laringe en union con la
faringe.
• Funcion principal:
• Paso de aire en la ventilación.
• Ocluye vía aérea para facilitar la
deglución.

• La abolición principal de esta función puede

generar broncoaspiración y desencadenar
complicaciones de la VA.
Anatomía de la VA: Laringe
• Porción inferior:
• 2 parejas de pliegues mucosos.
• 1er pliegue superior: vestibulo laríngeo
o cuerdas vocales falsas.
• 2do pliegue inferior: Cuerdas vocales
verdaderas.

• Funciones principales:
• Fonación.
• Protección de la VA.

• Laringoespamo de la VA en su manejo
corresponde a una urgencia y puede tener
complicaciones graves.
 Visión
directa de la
laringe
 Maniobra de Sniffing
• Tecnica de instrumentalización de la VA.
• Concepto desarrollado desde 1852, se logra mejorar
en 1944 por Bannister y Mcbeth.
• Alínea 3 ejes: Oral, Faringeo y Laringeo.
• Tiene como por objetivo despejar el paso de
estructuras anatomicas de la vía aérea y el exterior a
través de la cavidad oral y condiciona una visión a
través de laringoscopia directa de las cuerdas vocales
para lograr la intubación orotraqueal (IOT).

• Sniffing o posición de olfateo:

Permite ventilar e intubar al paciente.
Maniobra de Sniffing: Descripción
• Cabeza en línea media neutra.
• CAE a nivel del mango esternal.
• < 6 años: almohada o rollo para
levantar espalda alta.
• > 6 años: almohada bajo la
cabeza.

• Mano hábil toma occipucio y extiende

cabeza.

• Mano izquierda manipula VA.

• Si se necesita maniobras adicionales:

operador adicional.
*Recomiendo altura de camilla de paciente a nivel de
apéndice xifoides del operador.
Anatomía de la VA: VA Inferior.
• Traquea:
• 11 cm de largo aprox.
• Delante del esofago.
• Desde la laringe hasta bronquios
primarios.
• Diametro de 2.5 cm.
• Cartilagos traqueales: anillos
incompletos hacia posterior. Entregan
estructura y evitan colapso de la VA.
• Laringomalacia.
• División principal a través de la Carina.
• Las estimulacion de la carina
(aspiración, TOT, fibro broncoscopio)
puede desencadenar respuesta vagal.
Anatomía de la VA: VA Inferior.
• División del arbol bronquial:
• Bronquios.
• Bronquios secundarios.
• Bronquios terciarios.
• Bronquiolos -> Dan paso a los alveolos.

• Inervados por musculatura lisa: mecanismo

protector es el broncoespasmo.

• Broncoespasmo se considera una urgencia en

anestesia y puede tener repercusiones clínicas
importantes.
Anatomía de la VA
• Bronquilos terminales -> conductos alveolares.
• Sacos alveolares.
• 300 millones de alveolos.

• Pared alveolar: en contacto estrecho con los

capilares pulmonares.

• Se genera el intercambio de gases con la sangre.

• Surfactante: reduce la tensión superficial de la

pared alveolar y evita el colapso de esta.

• Si hay colapso y roce entre la pared alveolar

sucesiva se genera inflamación y necrosis
alveolar ->Base de la ventilación protectora.
 • Orificios nasales de pequeño calibre.
• Respiración nasal casi exclusiva hasta los 3 meses
de vida.
• Lengua proporcionalmente mayor que en el
adulto.
Diferencias • Laringe a nivel C3-C4 (mas alta que adulto que
esta en C5-C6) con una inclinación anterior con
de la VA respecto a la columna.

adulto y niño. • Epiglotis invertida en forma de U -> Con la edad

se va abriendo y adquiriendo forma de C
invertida.
• Durante la inspiración los aritenoides se inclinan
hacia la abertura glótica que facilita la aparición
de estridor laríngeo por disminución del calibre
de la vía aérea.
Diferencias de la VA adulto y niño.
Desarrollo
de la VA en
el niño
• Anillo cricoideo es la porción mas
estrecha de la laringe, a diferencia de
los adultos que es la hendidura
glótica.

• Por lo anterior que el Cuff puede no

ser necesario en menores de 6 años
debido a que el propio tubo al pasar
por el anillo cricoideo sellará la vía
aérea.

• Tráquea en el RN 4 a 5 mm diámetro
con 5 cm de largo -> Fácil realizar
intubación mono bronquial con
mínimos desplazamientos del tubo.
Break!
Ventilación mecánica
básica
 Manual
Ventilación
Mecánica
No
Mecánica invasiva
Invasiva
Introducción a la VM
• La ventilación mecánica (VM) es una medida de
soporte vital de sostén y no necesariamente
corresponde a un tratamiento.
• Por lo general la VM se utiliza en forma
transitoria y acompañada de otros tratamiento
simultáneos (antibióticos, DVA, diálisis, terapia
depletiva, etc…).
• En anestesia -> Apnea secundaria a anestésicos -
> VM transitoria
• En UCI -> Sedación profunda que genera apnea -
> VM transitoria
• Enfermedades neuromusculares o enfermedad
del centro respiratorio -> VMI permanente por
TQT (Nosocomial o domiciliaria)
Ventilación pulmonar fisiológica
• 1era etapa: Inspiración.
• Movimiento de gas hacia y desde el pulmón a fin de renovar el gas alveolar
manteniendo su composición, para que se realice adecuadamente el intercambio
gaseoso.
• Proceso activo.
• Musculatura respiratoria.

• 2da etapa: Espiración.

• Proceso pasivo.

• Principal músculo: Diafragma (N. Frénico)

• Otros músculos respiratorios.
Ventilación fisiológica vs mecánica
Mecanica pulmonar
• La mecánica pulmonar se define como todos los procesos
involucrados en el fenómeno de la ventilación que tienen como
objetivo el aporte de una mezcla de aire con O2 al alveolo terminal
para generar el fenómeno de intercambio gaseoso y la oxigenación
celular.

• El estudio de la mecánica pulmonar muestra:

• Distribución del aire inspirado dentro del pulmón.
• Permite cuantificar la función pulmonar y establecer gravedad de la enfermedad
pulmonar.
• Dirigir y monitorizar tratamiento al paciente en forma individual.
Ventilación pulmonar
Finalidad del sistema respiratorio
=
Intercambio gaseoso efectivo

• Debe ser un proceso seguro y a menor consumo de energía.

• Si estos objetivos no se cumplen: es necesaria la Ventilación mecánica (VM):
• Consigue ventilación adecuada y pone en reposo la musculatura.
• Corrige la hipoxemia y caída del volumen pulmonar.
• Disminuye la demanda excesiva de la ventilación espontánea sobre un sistema cardiovascular
comprometido.
Indicaciones de ventilación mecánica (VM)

Intubación y conexión a VM

Entre otros…
Objetivos fisiológicos de la VM
1. Mejora el intercambio gaseoso:
• Ventilación alveolar.
• Oxigenación Arterial.
2. Mantiene y restaura:
• Volumen pulmonar y modificación la relación presión / volumen.
• Capacidad residual funcional (CRF) y volumen de fin de inspiración.
3. Aumenta la distensibilidad pulmonar.
4. Prevenir lesión pulmonar inducida por un ventilación
inadecuada.
5. Evita el atrapamiento aéreo.
6. Reduce el trabajo respiratorio.
7. Mejora la oxigenación tisular.
Ventilación Mecánica
• La magnitud del gradiente de presión que debe ser generado para
inspirar depende de:
• Componente resistivo pulmonar. -> Ventilador mecánico
• Componente elástico pulmonar.

• Ambos corresponden a la impedancia del ->Resistencia de la vía aérea

sistema respiratorio.
Ventilación Mecánica
Ventilación Mecánica
• En resumen el gradiente de presión que debe generarse para inspirar
varía en forma directa y proporcional a la resistencia de la vía aérea e
inversamente proporcional a la compliance toracopulmonar.
• Se resume en la ecuación del movimiento del sistema respiratorio.

• La VMI utilizada en forma inadecuada puede generar VILI: barotrauma o

volutrauma.
Volúmenes pulmonares
1. Volúmenes estáticos.
• Determinan la cantidad de aire en los pulmones.
• Cálculo por Espirometría y Pletismografía.
2. Volúmenes dinámicos.
• Miden cantidad de gas en condiciones de movimiento del mismo (durante
espiración forzada).
• Cálculo por Espirometría.
Volúmenes estáticos
En base a los volúmenes estáticos se puede calcular
las capacidades pulmonares.
Volumen tidal o
Volumen de gas movilizado en cada
corriente
(Vt o Vc) ciclo. 500 ml aprox.

Volumen de gas que queda luego de

Volumen
residual (VR)
una espiración máxima. 1200 ml
aprox.

Volumen de Volumen máximo que se puede

reserva espirar después de una espiración
espiratoria (VRE) normal. 1100 ml aprox.

Volumen de Volumen máximo que se puede

reserva inspirar después de una inspiración
inspiratoria (VRI) normal. 3000 ml aprox.
Volúmenes estáticos
En base a los volúmenes estáticos se puede calcular
Capacidad Todo el aire contenido en pulmones
las capacidades pulmonares.
pulmonar total completamente distendidos. 5300 ml
(CPT) aprox.

Capacidad Volumen que permanece después de

residual una espiración normal. Posición de
funcional (CRF) reposo. 2300 ml aprox. VRE + VR.

Volumen espirado máximo después

Capacidad vital de una inspiración máxima. VT + VRI +
(CV) VRE = CPT – VR. 4600 ml aprox

Volumen inspirado durante una

Capacidad inspiración forzada máxima a partir de
inspiratoria (Ci) CRF. VRI + VT. 3500 ml aprox.
Volúmenes estáticos
FR x Vc = Volumen minuto (Ve
o Vm)
Normal 4 – 8 lt/min (muy
variable)

Ej. 500 ml x 12 rpm = 6 lt/min

• Estas variables son las

principales a considerar en la
VM.
Volúmenes dinámicos
Volumen de gas espirado
VEF1 en el 1er segundo de una
espiración forzada.

Volumen total de gas

CVF espirado en espiración
forzada máxima.

Flujo
Medida más sensible para
mesoespiratorio
valorar obstrucción precoz
FEF en la parte
de la VA. (Tabaquismo).
media o FEF25-75.

Índice de tiffenau Relación normal > 0.8.

(VEF1/CVF). Obstrucción < 0.7
Como ventilar a un paciente?
• El manejo adecuado de la VMI exige la correcta interacción de 3
factores: Paciente – Ventilador – Operador.
• El ciclo ventilatorio que se desarrolla entre el paciente y el ventilador
se denomina Modo Ventilatorio.
• La VM se divide en 4 fases:
• 1. Trigger: Inicio de la inspiración (gatillado por paciente o ventilador)
• 2. Mantenimiento: de la inspiración mediante una variable de control
volumen o presión.
• 3. Ciclado: fin de la inspiración e inicio de la espiración (se puede configurar
por tiempo, volumen o presión)
• 4. Espiración: PEEP que evita el colapso alveolar al fin de la espiración.
Como ventilar a un paciente?
• Por lo anterior podemos configurar la VMI:
1. Modo Mandatorio o espontánea.
2. Mantenida por presión o volumen.
3. Ciclada por presión, volumen o tiempo determinado.
4. Se puede mantener presión positiva en la espiración PEEP.
5. Si es mandatoria se debe incluir la FR.
6. Se debe indicar una FiO2 (desde 21% al 100%).
7. Relación I:E (1:2)
8. Otras variables a considerar
https://static.draeger.com/ventilation/Simulators/Savina300//index.html#/en/page/D1200
Ventilación Mecánica controlada
Ventilación Mecánica asistida
 Ventilación Mecánica PEEP
• El PEEP es la base para
aplicación de terapéutica
de presión a través de
ventilación protectora
con PEEP.

• PEEP: Presión positiva

de final de espiración.
PEEP
• Objetivos del PEEP:
• Incrementar volumen pulmonar.
• Evitar perdida de reclutamiento alveolar.
• Para un determinado nivel de PEEP se puede lograr diferente reclutamiento alveolar
• PEEP valor utilizado en forma frecuente: 4-10 cmH2O.
PEEP
 Ventilación protectora
• Desde el reconocimiento del VILI (Daño pulmonar producido por ventilación
mecánica) se decide encontrar valores óptimos en la ventilación mecánica que
prevengan este, como también evitar la disfunción diafragmática por el
ventilador.
• La identificación de estas patologías y como evitarlas ha generado diferentes
estrategias de ventilación (que se han optimizado en el tiempo).
Ventilación protectora
Vc bajos 6 ml/kg/peso ideal Evita Barotrauma Disminuye
Pmeseta < 30 cmH2O Ventilación Evita Volutrauma morbimortalidad
protectora Evita Strain Disminuye días
FiO2 para Sat 92-96%
Evita atelectasias cama post VMI
Aplicación de PEEP
Ventilación protectora

Mecanica pulmonar
• Resumen de variables a controlar en la VMI
Variable
Volumen corriente (Vc)
Volumen minuto (VM)
Frecuencia respiratoria (FR)
Presión inspiratoria (Pinsp)
I:E
Presion máxima (Pmax)
PEEP
Pausa inspiratoria (TIP:TI)
Flujo inspiratorio
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Simulators/Savina300//index.html#/en/
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Valores de referecia
6 – 8 ml/kg de peso ideal
6 – 8 lt/min en ventilación espontánea
12 a 20 (ajuste según edad y metas de CO2)
5-30 cmH2O
1:1.5 – 2.0 (ajuste según edad y metas de CO2)
30 cmH2O
4-12 cmH2O (FiO2 o según patología)
10 – 20% o 1 a 2 segundos.
20 – 30 – 80 lt/min
Espirometria
• Prueba clínica de bajo costo y reproducible.
• Consta de un espirometro que a través de un
rama común y un flujometro se mide la
movilización de volumenes de aire en la
inspiración y espiración para establecer
rangos y catalogar la función pulmonar en
normal o patologica.
• Existen precentiles, desde el 2014 existen
publicaciones de valores de espirometría en
chilenos adultos (SER).
Espirometria
• Mide volumen de aire exhalado en función de tiempo.
• Mide parámetros dinámicos pulmonares.

• Requiere ciertos requisitos para asegurar que el resultado es

adecuado.
• Indicaciones para espirometria: muchas.
• Principales: Estudio de patologías obstructivas, hiperreactividad
bronquial, patologías restrictivas, enfermedad intersticial entre otros.
• En evaluación pre anestésica es útil para cirugía torácica resectiva.
Espirometria
Espirometria
• Las variables mas importantes son CVF, VEF1 y Tiffenau.
• Se puede definir el patrón funcional que muestra la espirometria.

• Patrón obstructivo:
• Tiffenau < limite inferior normal (LIN).
• Gravedad de la obstrucción VEF1 expresado
como % de lo predicho.
Espirometria
• Patrón restrictivo:
• Tiffenau > al LIN.
• CVF disminuido < 80%.

• FEF25-75: evalua atrapamiento de la pequeña vía aérea.

Patrones espirometricos clásicos
Algoritmo de interpretación de una espirometría

Algoritmo
interpretación
espirometria
Evaluación pulmonar preoperatoria
• Se puede evaluar de diferentes formas la función pulmonar:
• 1. Mecanica pulmonar:
• Espirometria
• ppoVEF1%
• Pletismografía
• 2. Parenquima pulmonar:
• DLCO
• 3. Interacción cardiopulmonar:
• Test de ejercicio
• VO2 máx