Manejo de Via Aerea

Anestesiología Reanimación y Dolor
MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL

REPORTE DE CASO CLINICO
FILIACION
EDAD: 42 años
SEXO: Femenino
PESO: 95,500 kg aprox.
TALLA: 1,54 cm
Paciente de 42 años de edad de sexo femenino, con el
diagnostico de abdomen agudo quirúrgico, sepsis a foco
abdominal, programado para laparotomía exploratoria
de emergencia.
ASA IV, Via aérea difícil, Alto riesgo anestésico.
ANATOMÍA
Es un órgano (conducto) compuesto por
anillos cartilaginosos incompletos por su
porción posterior
Dimenciones:
Hombres 12 cm
Mujeres 11 cm
Diametro:
Transversal 20 mm
Antero posterior 10 mm
ANATOMÍA
Límites:
Superior: borde inferior del cartílago cricoides (C-6).
Inferior : bifurcación de la tráquea (T-4 a T-5)
ANATOMÍA
Relaciones cervicales
Ventrales
• G. Tiroides
• G. Paratiroides
• Mm. Infrahiodea
Laterales
• Paquete neurovascular(Vago,
carótida y yugular)
• Mm. ECM
Posterior
• Esófago (derecha)
• Columna
ANATOMÍA
Relaciones torácicas
Ventrales
• Tronco braquiocefálico
• Esternón
Inferior
• Corazón
• Cayado aórtico
• A. Carótida
Lateral derecho
• Vena ácigos
• N. Vago
Posterior
• Columna
FISIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
Un trauma puede afectar la habilidad del

sistema respiratorio para proveer una
Protección de la vía aérea. adecuada provisión de oxígeno y eliminar
el dióxido de carbono por:
Pérdida de la función respiratoria

Función respiratoria. debido a decremento en la función
neurológica.
Obstrucción del flujo de aire a través de

Fonación.
la vía aérea superior e inferior.
Expansión pulmonar disminuida.

Absorción de oxígeno disminuida a nivel
de la membrana alveolocapilar. Flujo
sanguíneo a los alvéolos disminuido.
CONCEPTOS
• Situación en la que un Anestesiólogo con

entrenamiento convencional experimenta
dificultad para la ventilación de la VÍA AÉREA
SUPERIOR con una mascarilla facial, dificultad
para la intubación traqueal o ambas.
• Royal College of Anaesthetists. 2019

VENTILACIÓN DIFÍCIL
Incapacidad: saturación ↑ 90%, con FIO2 100%,

en paciente son saturaciones previas normales
INTUBACIÓN DIFÍCIL
3 o mas intentos en 10 minutos para
lograr la intubación
PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY

Anesthesiology 1993;78:597-602
PREDICTORES DE VÍA AÉREA

DIFÍCIL
UNO DE LOS La incapacidad de
OBJETIVOS PRIMARIOS lograr esta meta trae Pacientes con
ESTABLECER EN UN
como consecuencia condiciones propias o
PACIENTE CUALQUIERA externas que
UNA VENTILACIÓN Y nefasta un daño
OXIGENACIÓN cerebral dificultan su manejo.
ADECUADA. irrecuperable.
Mejor herramienta para

predecir un evento
Factores que pudieran adverso ..tener
de una u otra forma presente la posibilidad
predecir un evento de ocurrencia y estar
adverso. alerta ante él
PREDICTORES
• Apertura bucal (AB)
ANATÓMICOS
• Distancia Tiromentoniana (DTM)
• Distancia Esternomentoniana (DEM)
• Escala de Mallampati
• Predictor Cormack Lehame
• Escala de protusión de incisivos (test de

mordida)
• Escala para valorar movilidad cervical (en

base a 35º)
APERTURA BUCAL
DISTANCIA TIROMENTONIANA
ESCALA DE PATIL ANDRETI
Grado I: > 6.5cm
Grado II: 6.0 – 6.5cm
Grado III: < 6.0cm
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA (DEM)
• Distancia de ≤12.5cm predice

una
intubación difícil.
Regla del 2-3-3

CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
• Grado I: paladar blando +
pilares + úvula
• Grado II: paladar blando +
pilares + base de úvula
• Grado III: sólo se ve el paladar
blando
• Grado IV: no se logra ver el
paladar blando
CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE
• Grado I: Cuerdas vocales son

visibles en su totalidad.
• Grado II: Cuerdas vocales visibles
parcialmente.
• Grado III. Sólo se observa la
epiglotis.
• Grado IV. No se ve la epiglotis
PREDICTORES PATOLÓGICOS
• Tamaño de la cabeza: Hidrocéfalo, Craneosinostosis, Meningocele.
• Síndromes congénitos: Pierre Robin, Sjögren, Treacher Collins, y
• Enfermedades metabólicas. Anormalidades de la movilidad del cuello: artritis reumatoídea,
espondilitis anquilosante.
• Apertura bucal limitada, apertura laríngea limitada.
• Macroglosia, Trauma, Edema laríngeo.
• Hipertrofia amigdaliana, quistes del conducto tirogloso. Epiglotitis.
• Infecciones de la vía aérea: Angina de Ludwig, Abscesos retrofaríngeos, Difteria, etc.
Trismus: Tétanos
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

• Taquipnea
• Estado de conciencia
• Inconsciente con TCE
• Trastornos de conciencia por alcohol o drogas
• Lesiones torácicas
• Vomito
• Traumatismo maxilofacial
• Traumatismo de cuello
• Traumatismo laríngeo
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
• Agitación – Hipoxia
• Estupor – Hipercapnia
• Cianosis – Hipoxemia
• Uso de músculos accesorios
• Sonidos anormales
• Localización de la tráquea
OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA

AEREA
1. Asegurar la vía aérea permeable.
– Apertura de vía aérea
– Mantener vía aérea permeable
2. Proporcionar oxígeno suplementario.
3. Instituir ventilación con presión
positiva cuando sea necesario.
• Paciente inconsciente = Vía aérea obstruida

MANIOBRA FRENTE-MENTÓN TRIPLE MANIOBRA

MODIFICADA
MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA
• CÁNULAS FARÍNGEAS
VÍA AÉREA OROFARÍNGEA

(CÁNULA DE MAYO)
CÁNULA
NASOFARÍNGEA
CÁNULA
NASOFARÍNGEA
SISTEMAS DE SUPLEMENTACIÓN DE
OXÍGENO
• 1. Mascarilla “Venturi”
• 2. Cánula nasal
• 3. Mascarilla facial con aerosol
• 4. Mascarilla facial con reservorio
QUE HEMOS HECHO?
• Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con

cánulas , y luego aumentamos la Fi02 utilizando
sistemas de suplementación de 02
• Ventilamos con presión positiva, mediante
máscaras - bolsas que nos permiten enriquecer
la mezcla de aire
• Y ahora que hacemos….
• Necesidad de maniobras avanzadas…
MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

VIA AEREA DEFINITIVA
• Apnea
• Incapacidad de va permeable por otros
medios
• Proteger VA de sangrado y vomito
• Compromiso inminente o potencial de la via área
(ej fracturas maxilares)
• TCE (GLASGOW menor 8)
• Incapacidad de mantener ventilacion
adecuada con mascara o2
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
•Laringoscopio y palas (pilas)

•Tubos endotraqueales
•Dispositivos de aspiración
•Fiadores semirrígidos
•Jeringa de 10 mL
•Pinzas de Magill (Kocher)
•Cánula orofaríngea
•Lubricante hidrosoluble
•Bolsa autohinchable (Oxígeno)
•Material para fijación del tubo
•Fonendoscopio
•Sistema de comprobación TET
EQUIPO
Laringoscopio:
Hay dos tipos de hojas:
Miller (rectas)
• Suele ser la mejor opcion en
niños
• Es menos eficaz en
personas con dientes
superiores prominentes
• Puede producir
laringoespasmo
• Miller (Recta) • Macintosh (curvas)
TUBOS ENDOTRAQUEALES
• Tamaño de 12 a 20mm y
aumentan a intervalos de
0.5mm
• Tamaño basado en su
diámetro interno
• Hombres 7.5 a 9 mm
• Mujeres 7 a 8mm
PREPARACIÓN
ANTES DE COMENZAR:
• Confirmar que tenemos todo

el material
• Valorar vía respiratoria difícil
• Establecer acceso venoso
• Obtener medicamentos esenciales
• Posición adecuada al paciente
• Estar preparados para realizar vía
aérea quirúrgica en caso de perder
el control de la vía aérea.
PREPARACIÓN
• Colocarse guantes, lentes cubre boca

• Inflar balón para confirmar
• Colocar guía
• Posicionar al paciente (alinear eje oral-
laringeo- faringeo)
• Colocar almohada pequeña
ASPIRACIÓN
PROCEDIMIENTO
• Colocarse detrás de la cabeza del paciente
• Sujetar Laringoscopio con mano izquierda
• Retraer labio inferior con el pulgar derecho
• Introducir punta del Laringoscopio hacia

lado derecho de la boca
• Desplazar lengua hacia la izquierda
• Levantar hacia arriba y adelante en ángulo de

45 grados.
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
INTUBACIÓN
• Visualizar las cuerdas vocales
• Paso del tubo a través de las cuerdas
hacia la tráquea
• Sostener tubo con mano derecha
• Introducirlo por el lado derecho de
la boca y durante la inspiración
• 3 -4 cm mas allá de las cuerdas
vocales.
• Inflar globo y confirmar ubicación.
MANIOBRA DE SELLICK MANIOBRA DE BURP

COMPLICACIONES DE LA
(DURANTE LA INTUBACIÓN)
• Laringoespasmo
• Trauma de tejidos blandos
• Fractura de dientes
• Penetración de estructuras
dentales a tráquea o esófago
• Disección Retrofaringea
• Fractura de columna cervical
• Hemorragia, Bacteremia
• Aspiración de volúmenes gástricos
• Intubación Endobronquial o esofágica
• Luxación de aritenoides o mandíbula
• Hipoxemia, hipercarbia
• Bradicardia, Hipertensión, taquicardia
• Aumento de presión intracraneal o intraocular
SIGNOS CLÍNICOS/TEST PREDICTIVOS DE
DIFICULTAD DE INTUBACIÓN
ESTUDIO DE LA CARA Y DEL RELIEVE FRONTAL

• Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos
• Traumatismos nasales, patología, malformaciones
• Morfología de la mandíbula (asimetrías)
• Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la
apertura de la boca
• Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2
traveses de dedos)
• Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual
• Ortognato
• Retrognato
• Prognato
• Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia

• Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de
la distancia intraocular
• Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
• Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)
• Artritis reumatoide-Espondilitis
anquilopoyética
• Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
• Neurofibromatosis
• Enfermedades del colágeno:esclerodermia,

Síndrome de CREST
• Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial)

• Acromegalia
• Hidrocefalia severa
• Infecciones graves como Angina de Ludwig
• Cicatrices faciales y retráctiles, o
irradiaciones en cuello, cara y
tórax
• Traumatismo en cara y cuello
• Apnea del sueño
INTUBACION SECUENCIA RAPIDA LAS 7 PS

• 1 Planificación y Preparación previas - 10 min
• 2 Preoxigenación - 5 min
• 3 Premedicación -3 min
• 4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min
• 5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg
• 6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg
• 7 Paso y comprobación del tubo
SECUENCIA DE INTUBACIÓN
RÁPIDA
• 1 PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN PREVIAS - 10
min Vía aérea difícil
Determinar drogas a usar
• 2 PREOXIGENACIÓN - 5 min
Con bolsa-máscara-válvula sin
ejercer presión positiva
• 3 PREMEDICACIÓN - 3
min Lidocaína para TEC
Atropina en bradicardia y niños
Atracurium en lesiones penetrantes
• 4 PARÁLISIS E HIPNOSIS SIMULTÁNEAS (INDUCCIÓN) 0

min
propofol: 2 mg/kg
etomidato: 0.3 mg/kg
ketamina: 1-2 mg/kg
midazolam: 0.15 mg/kg
Parálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg
• 5 POSICIÓN DEL PACIENTE Y PRESIÓN CRICOIDEA 20
SEG
• 6 POSICIONAR TOT LARINGOSCOPIA 45 SEG
• 7 PASO Y COMPROBACIÓN DEL TUBO
ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL
ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL
INTUBACIÓN GUIADA
• Intubación endotraqueal con

fibroscopio
• Paciente despierto
• Fibroscopio se usa como guía
• Vía nasal u oral
MASCARILLA LARÍNGEA
Hibrido entre tubo y mascarilla
Fácil colocación-hipofaringe
Imposible paso a esófago
95-99% éxito
Menos molestias posoperatorias
Mayor riesgo de aspiración pulmonar de contenido

gastrico
No en obesos, hernia hiatal, qx abdominal
BOUGIE
BOUGIE
TUBO KING
MANEJO VÍA AÉREA DIFÍCIL
Cricotiroidotomía
COMBIETUBE
2
I GEL
FASTRACK
GLIDESCOPE
MCGRATH
AIRTRAQ
PENTAX AWS (AIR WAY SCOPE).

INTUBACIÓN DIGITAL A
CIEGAS
C: DISTAL
MANUBRIO DE BICICLETA
MENEJO DE VIA AEREA DIFICIL
VALORACION PREANESTESICA
FILIACION
EDAD: 42 años
SEXO: Femenino
RESIDENCIA: Potosí
CUPACION ACTUAL: Ama de casa
ESTADO CIVIL: Casada
PESO: 95,500 kg aprox.
TALLA: 1,54 cm
Paciente de 42 años de edad de sexo femenino, con el
diagnostico de abdomen agudo quirúrgico, sepsis a foco
abdominal, programado para laparotomía exploratoria
de emergencia.
EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente con mal estado general,
somnolienta con dificultad respiratoria,
piel y mucosas deshidratadas, cianóticas.
SIGNOS VITALES: FC: 90 lpm, FR: 38
rpm, PA: 80/40 mmHg, SpO2: 75 %. T°: 37
°C
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO REGION CARDIACA:

Cabeza: fascies compuesta, normocéfalo, Precordio ruidos cardiacos R1 R2 rítmicos regulares
pupilas lentamente reactivas, cavidad oral hipofoneticos, no se ausculta ruidos agregados.
no se valora por el estado del paciente, vía CAMPOS PULMONARES: amplexión y amplexación
aérea DII no se valora por el estado del disminuido, murmullo vesicular disminuido en ambos
paciente, DTM 6 cm, DEM 10 cm, campos pulmonares sin agregados.
Mallampati no valorado por el estado del ABDOMEN: Globoso, distendido dolorosa a la palpación
paciente, Belhouse dore Clase II. superficial y profunda, timpánico, a la percusión
Vía aérea difícil. timpanico, con RHA(negativos)
Cuello corto, con tejido adiposo en su Extremidades:
extensión, traquea sin deviación de la línea Con tono y trofismo conservado con cianosis distal.
media. Neurológico:
Paciente hipoactiva, somnolienta, desorientada,
Glasgow 13 15.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS HEMOSTASIA:

HEMOGRAMA: TP: 15 seg. Activ. Prot: 64%.
GR: 5.014.000 mm3, Hb: 14.8 g/dl, Hto QUIMICA SANGUINEA:
44%, GLUCOSA: 150 mg/dL.
GB: 12.800 mm3, PQT: 70.000 UREA: 35 mg/dL.
Grupo sanguíneo: O Rh (+). CREATININA 1,5 mg/dL.
SEROLOGIA:
Prueba rápida VIH: No reactivo.
Antígeno nasal negativo
IMAGENOLOGICOS:
Rayos X de abdomen con niveles hidroaereos
ESTADO FISICO: PLAN ANESTESICO
ASA IV Anestesia general Balanceada.
RIESGO ANESTESICO: Intubacion secuencia Rapida
Riesgo alto, por via aérea difícil, Induccion: Fentanil 100mcg, Propofol 180mg,
obesidad, cuadro clínico Succinilcolina 100mg, mantenimiento con sevoflurano
descompesado, alteración de 2CAM y atracurio 10 mg cada 30 min.
coagulación. Canalizar vía periférica.
Transfusión de paquetes globular y plasma fresco.
UTI postquirúrgico.
Consentimiento informado: se comunica a los familiares
el alto riesgo anestésico, complicaciones
transanestésico, PCR, Fallecimiento, con aceptación de
riesgos
PROCEDIMIENTO ANESTESICO laringoscopia no se visualiza anilllo glótico,

Paciente ingresa a quirófano con mal Cormack IV, se introduce TOT Nro 7 con guiador
estado general, con cuadro clínico a ciegas, obteniendo una intubación exitosa,
descompensado, desorientada, con conexión a ventilación mecánica modo ventilatorio
dificultad respiratoria con aporte de volumen control VT 500 cc, FR 16 min, PEEP 3, PIP
oxigeno por mascara venturi. 20 cmH2O, Mantenimiento con sevoflurano 2CAM,
Signos vitales PA 80_40 mmHg, FC 86 Atracurio 10 mg cada 30 min.
min, FR 40 min, SPO2 80% Paciente durante el transanestesico presento
Paciente monitorizada se procede a signos de descompesancion, SPO2 60% PA 70-30
inducción anestésica con fentanil 100 mmHg, se procede a transfusiion de paquete
mcg, propofol 180 mg, succinilcolina 100
globular, plasma fresco e inicio de vasoactivos con
mg, intubación secuencia rápida, se
realiza noradrenalina a O.3mcg.Kg.min.
Paciente aun con signos de descompensación con signos

vitales inestables presenta PCR en 2 oportunidades se
procede a realizar maniobras avanzadas, con efecto
positivo.
Paciente compensado concluye acto quirúrgico
concluyendo con trombosis mesentérica e isquemia
mesentérica.
Paciente es trasladado a UTI con ventilación asistida
con ambu.
DIAGNOSTICO POST OPERATORIO
Trombosis mesentérica
INDICACIONES POSTANESTESICA
1.- Apoyo ventilatorio con FiO2 100%
2.- Alta por anestesiología
3.- Traslado a UTI con ventilación asistida
I ÒN
E NC
AT
SU
POR
I AS
R AC
G

Manejo de Via Aerea

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Anestesiología Reanimación y Dolor

MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL

Un trauma puede afectar la habilidad del

Pérdida de la función respiratoria

Obstrucción del flujo de aire a través de

Expansión pulmonar disminuida.

• Situación en la que un Anestesiólogo con

• Royal College of Anaesthetists. 2019

Incapacidad: saturación ↑ 90%, con FIO2 100%,

PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY

PREDICTORES DE VÍA AÉREA

Mejor herramienta para

• Distancia Tiromentoniana (DTM)

• Distancia Esternomentoniana (DEM)

• Predictor Cormack Lehame

• Escala de protusión de incisivos (test de

• Escala para valorar movilidad cervical (en

• Distancia de ≤12.5cm predice

Regla del 2-3-3

CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE

• Grado I: Cuerdas vocales son

• Síndromes congénitos: Pierre Robin, Sjögren, Treacher Collins, y

• Enfermedades metabólicas. Anormalidades de la movilidad del cuello: artritis reumatoídea,

• Apertura bucal limitada, apertura laríngea limitada.

• Macroglosia, Trauma, Edema laríngeo.

• Hipertrofia amigdaliana, quistes del conducto tirogloso. Epiglotitis.

• Infecciones de la vía aérea: Angina de Ludwig, Abscesos retrofaríngeos, Difteria, etc.

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA

• Paciente inconsciente = Vía aérea obstruida

MANIOBRA FRENTE-MENTÓN TRIPLE MANIOBRA

VÍA AÉREA OROFARÍNGEA

• Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

•Laringoscopio y palas (pilas)

• Confirmar que tenemos todo

• Colocarse guantes, lentes cubre boca

• Introducir punta del Laringoscopio hacia

• Levantar hacia arriba y adelante en ángulo de

MANIOBRA DE SELLICK MANIOBRA DE BURP

ESTUDIO DE LA CARA Y DEL RELIEVE FRONTAL

• Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia

• Enfermedades del colágeno:esclerodermia,

• Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial)

INTUBACION SECUENCIA RAPIDA LAS 7 PS

• 4 PARÁLISIS E HIPNOSIS SIMULTÁNEAS (INDUCCIÓN) 0

• Intubación endotraqueal con

Mayor riesgo de aspiración pulmonar de contenido

PENTAX AWS (AIR WAY SCOPE).

EXAMEN FISICO GENERAL

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO REGION CARDIACA:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS HEMOSTASIA:

PROCEDIMIENTO ANESTESICO laringoscopia no se visualiza anilllo glótico,

Paciente aun con signos de descompensación con signos

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