LOS SENOS PARANASALES

1. Anamnesis:
a) Motivo de consulta
b) Comienzo de la enfermedad actual
c) Antecedentes de cuadros similares
d) Concomitancia con síntomas generales o enfermedades sistémicas.
e) Antecedentes del medio ambiente.
f) Lugar de procedencia del paciente.
g) Antecedentes familiares.

2. Inspección y palpación: Se efectúa bajo condiciones lumínicas favorables a

través de la luz frontal directa. Mediante inspección de la pirámide y sus
alrededores, se debe observar cambios de coloración y forma. La palpación
detecta la presencia de edema, puntos dolorosos y soluciones de continuidad.

El vestíbulo nasal se inspecciona levantado la punta de la nariz y si es necesario,

desplazando lateralmente el ala nasal.

3. Rinoscopía anterior

Permite visualizar el tercio anterior de la fosa nasal y la región valvular.

Requiere para su realización una luz frontal adecuada, espéculo nasal tipo
Killian, Vacher o Palmer, pinza acodada o de bayoneta y anestesia tópica con
adrenalina, que nos facilita la visión de las fosas nasales. En lactantes y niños
pequeños, podemos utilizar el otoscopio en lugar del espéculo nasal.

Debemos explorar la válvula nasal antes de la exploración con el espéculo nasal,

empleando un retractor o una torunda de algodón colocada en el ángulo superior
de la misma. El paciente estará colocado en hiperextensión cervical y, sin
deformar el vestíbulo, podemos valorar la válvula (ángulo y simetría), tanto en
reposo como en inspiración profunda.

Presionando con el pulgar la punta nasal en dirección craneal podremos valorar

la situación caudal del cartílago septal. Sujetando con una mano la cabeza del
paciente para poder movilizarla según las necesidades exploratorias, y con la
otra el espéculo, que se introduce cerrado en la fosa que se va a explorar,
 paralelo al plano de la cara, intentando no erosionar el septo y colocado en un
plano perpendicular a la cara a medida que se va abriendo lo suficiente para
visualizar la fosa sin provocar dolor al paciente.

En primer lugar, valoraremos la mucosa nasal sin la aplicación de sustancias

vasoconstrictoras, para poder visualizar posibles hipertrofias de la mucosa nasal.
En un segundo paso, se explorará tras la aplicación de anestésico tópico con
vasoconstrictor. De esta forma, se disminuye el riesgo de sangrado, de dolor, y
se amplía el espacio de exploración.

4. Rinoscopia posterior

La rinoscopia posterior sirve para explorar la región posterior de las fosas

nasales (coanas, colas de los cornetes, borde posterior del tabique), el cavum o
rinofaringe y los rodetes tubáricos. Para la realización de la técnica, debemos
anestesiar la cavidad orofaríngea para disminuir el reflejo nauseoso.

Mantenemos la lengua deprimida con el depresor con la mano izquierda,

mientras introducimos el “espejito de cavum” con la mano derecha hasta rebasar
el velo del paladar.

Una base de la lengua fuerte y alta puede obstaculizar la colocación del espejo,
en estos casos, se practica la rinoscopia posterior con la ayuda de retractores del
velo (sonda de Nelaton o deaspiración fina). Las sondas introducidas por las
fosas nasales se recuperan por la boca, para tensionar hacia delante y acortar el
velo, facilitando el paso del espejo o de una pinza para biopsia.

5. Rinofibroscopia: Se utilizan fibras flexibles o rígidas, y una fuente de luz. Se

introduce por vía nasal y permite la visualización de toda la fosa nasal, el cavum
y en caso necesario a través de un orificio de punción, los senos maxilares.

Este procedimiento moderno permite el diagnóstico temprano de toda patología

tumoral, especialmente la del cavum.

6. Rinodebitomanometría: La nariz ejerce una resistencia al pasaje del aire, la

cual está dada por el vestíbulo nasal y por la turgencia de los cornetes, de tal
manera que cuando el aire pasa, es sometido a diferentes presiones. El estudio de
estas variaciones de presión se lleva a cabo a través de la rinomanometría, que es
 un método de una utilidad relativa ya que no tiene en cuenta el volumen de aire
circulante.

Se realiza con un manómetro, el cual es un transductor que transforma las

diferencias de presión respiratorias en variaciones eléctricas que son enviadas a
un aparato de registro. Si este transductor se le acopla un neumatacómetro se
pueden registrar no sólo los gradientes de presión sino también el volumen de
aire por minuto, estudio que se llama rindebitometría y que, a diferencia de la
rinomanometría, proporciona datos más concretos sobre la función ventilatoria.

7. Radiología de nariz y senos paranasales.

-Radiografía simples:

a) Incidencia de Caldwell o frontonasoplaca: De elección para visualizar

senos frontales y etmoidales anteriores.
b) Incidencia de Waters o mentonasoplaca: Es la incidencia de elección
para visualizar los antros maxilares.
c) Incidencia lateral de cráneo: De elección para visualizar los senos
frontales y esfenoidales de perfil.
8. Tomografía computarizada: Es el estudio por excelencia ya que permite
evaluar objetivamente la anatomía, patología y comprender la fisiopatología de
la misma. Las incidencias utilizadas son axiales y coronales con y sin contraste.
9. Resonancia magnética: Las imágenes por resonancia magnética son muy
importantes en la valoración de la patología tumoral, sobre todo en la pesquisa
temprana de recidivas.

CUELLO
GENERALIDADES
El cuello es el área de transición entre el cráneo y las clavículas, que une la cabeza al
tronco y las extremidades. Sirve como conducto para la mayoría de las estructuras que
circulan entre ellos. El examen del cuello se realiza con el paciente preferentemente
sentado, con buena iluminación y el cuello descubierto hasta al menos el tercio superior
del tórax.
INSPECCIÓN
Forma Las alteraciones más habituales están dadaas por aumento del tamaño de
ganglios (adenopatías) o de la glándula tiroides (bocio). Con menos frecuencia se
osbervan otras masas, que pueden ser de carácter benigno. En este caso es muy
importante la ubicación del aumento de volumen cervical ya que orientará en el
diagnóstico.
 Lipoma
 Quiste branquial: tumor quístico del tercio superior del cuello, detrás de
esternocleidomastoideo.
 Quiste tirogloso: habitualmente en la línea media por encima del cartílago
tiroides, asciende cuando se saca la lengua.
 Higroma quístico: se observa en pacientes pediátricos. Es el único tumor del
cuello brillantemente translúcido.
Otra alteración frecuente de observar es la inclinación y rotación de la cabeza hacia
un lado (tortícolis). La forma más común se produce por un tumor de tejido fibroso
en el esternocleidomastoideo antes o después del parto.
Movilidad
Se observa la movilidad pasiva y activa. Se evalúan los rangos de movimiento en
flexión anterior y posterior, lateralización y rotación izquierda y derecha. Puede
haber limitación variable de este aspecto en ciertas patologías como espondilitis
infecciosa, espondiloartrosis cervical, espondiloartritis anquilosante. En el caso de
cuadros agudos la tensión de los músculos está aumentada, si es crónico, la tensión
es variable.
Piel
Se puede observar cicatriz de tiroidectomía, que es transversal. Puede verse el
orificio externo de fístulas (branquial generalmente congénita, posición paramediana
en el tercio inferior. Si es tiroglosa se ubica en línea media).
Circunferencia cervical
En aquellos pacientes en quien sospeche SAHOS (síndrome de apnea-hipoapnea
obstructiva del sueño), es fundamental constatar en la ficha la circunferencia
cervical. Se ha visto que un valor mayor a 43 cm en hombres y 40 cm en mujeres
correlaciona bien con riesgo aumentado de presentar apneas. A mayor diámetro,
mayor severidad de la apnea.
PALPACIÓN
Para la palpación del cuello, el examinador puede posicionarse frente o atrás del
paciente. Es fundamental palpar ambos lados, y comparados. La cabeza debe
inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos
Ganglios linfáticos
Los ganglios del cuello de importancia clínica se clasifican en siete grupos: 1)
occipitales, 2) retroauriculares o mastoideos, 3) preauriculares, 4) submentonianos 5)
submaxilares, 6) cervicales posteriores 7) cervicales anteriores, superficiales y
profundos.
De acuerdo a la American Joint Committee on Cancer, se clasifican en los siguientes
niveles:
· Nivel I:
 Ia: submentonianos
 Ib: submandibulares
· Nivel II: cadena ganglionar cervical anterior. Ganglios de la cadena yugular interna
desde la base de cráneo hasta nivel del hioides.
 IIa: ganglios anteriores, mediales o laterales a la vena yugular interna
 IIb: ganglios posteriores a la vena yugular interna

 Nivel III: ganglios de la cadena yugular interna entre el hueso hioides y el

cartílago cricoides

 Nivel IV: ganglios de la cadena yugular interna entre el cartílago cricoides y la

clavícula

 Nivel V: ganglios de la cadena espinal accesoria por detrás del musculo

esternocleidomastoídeo o Va: desde la base de cráneo hasta el borde inferior del
cartílago cricoides o Vb: desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta la
clavícula

 Nivel VI: ganglios del compartimento visceral, desde el hueso hioides por arriba
hasta la escotadura supraesternal o yugular por debajo. A cada lado, el borde
lateral está constituído por el borde medial de la adventicia carotídea.

 Nivel VII: ganglios del mediastino superior.

Los grupos ganglionares deben palparse ordenada y sistemáticamente. Normalmente,
los ganglios cervicales no son palpables. Se pueden encontrar aumentados
discretamente de tamaño, en particular los anteriores superficiales y submaxilares. En
población pediátrica, se palpan habitualmente en el contexto de infecciones cutáneas
repetidas y respiratoria alta. La causa de las adenopatías generalmente se obtiene con
una buena anamnesis y examen físico.
En cuanto a la historia clínica se sugiere preguntar: síntomas y signos locales asociados
(eritema, calor local), síntomas constitucionales (baja de peso, suduración nocturna,
fiebre), exposición a potenciales infecciones (animales, comida, viajes, conductas
sexuales de riesgo), uso de medicamentos que producen adenopatías (Tabla 2),
antecedente de neoplasia. Al palpar un ganglio se debe describir ubicación, tamaño,
sensibilidad, consistencia, adherencia o no a planos profundos. Otras regiones
ganglionares deben ser palpadas para descartar un cuadro de adenopatías generalizadas.
Según la ubicación ganglionar es posible orientar el diagnóstico

Se requerirán más estudios para complementar el diagnóstico, según las características

del paciente e hipótesis diagnósticas. Pueden realizarse exámenes de laboratorio
generales, imágenes (ecografía, TAC, RM) o biopsias (por aguja fina, incisional,
excisional). La decisión dependerá del contexto clínico, características del paciente, y de
la adenopatía.
Si hay duda diagnóstica, pero se sospecha carácter benigno, es posible dar un plazo de
observación de 3 a 4 semanas. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos,
semiológicamente, o por una biopsia por punción sospechosa, requerirán de una biopsia
quirúrgica, incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Las metástasis en
linfonodos cervicales son con mayor probabilidad secundarias a tumores de cabeza y
cuello mientras más altas sean (submandibulares, yugulares superiores o medias). Las
metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente
secundarias a tumores extracervicales (pulmón, abdomen).
Glándula tiroides La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del
paciente, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la
región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago
cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición
se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La
glándula asciende con los movimientos deglutorios, no así las masas no extratiroideas.
Normalmente su consistencia es firme, e indolora. El aumento de tamaño de la tiroides
se denomina bocio. Puede ser difuso, multinodular, uninodular. Cuando se palpan
nódulos, debe determinarse su forma, tamaño, ubicación y consistencia.
Tráquea Se evalúa su movilidad en sentido lateral, y ubicación en la línea media
(descartar desplazamientos).
Pulso venoso
Para observar el pulso venoso, se recomienda que el paciente esté semisentado, en un
ángulo de 45º respecto al plano horizontal. En la vena se distinguen unas leves
oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular).
Pulso arterial
El pulso carotídeo es visible y fácilmente palpable en el tercio superior del cuello, por
debajo del borde anterior del esternocleidomastoideo. Se debe caracterizar su
frecuencia, ritmo, amplitud, forma.
AUSCULTACIÓN
Debe realizarse cuando se evalúa un paciente con tinnitus pulsátil, sospecha tumor del
cuerpo carotídeo, aneurismas vasculares, estenosis carotídea o bocio hipertiroideo.

Bibliografía:
1. Pontigicial Universidad Catolica de Chile. Otorrinolaringologia para médicos
generales. Disponible en:
https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/06/Libro-Departamento-de-
Otorrinolaringologia-UC.pdf