Cód:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

MAYORES 18 AÑOS Versión: 01

Consentimiento informado
Datos generales
Nombre: T.I. Edad:
Nacimiento: Ciudad:
Escolaridad: Colegio/Universidad:
Dirección y teléfono: Barrio
Ocupación: Ciudad
Acudiente: Teléfono:
Parentesco:
Ciudad de la entrevista: Fecha:
Solicitante: No. del proceso:

Yo__________________________________, identificado(a) con cedula de

ciudadanía n° _________________ obrando en calidad de mi representación
legal, certifico que he comprendido que la información que reciba el psicólogo es
de carácter confidencial y que la podrá revelar si durante la evaluación o análisis,
el profesional detecta de manera clara que hay un evidente daño para el
consultante o para terceros (se explicará quién es el destinatario potencial de la
información en caso de verse la necesidad de revelarla, y el manejo de la
información y las consecuencias de la misma. En caso de ambientes legales, se
hará especial énfasis en la no autoincriminación y la no observancia del secreto
profesional). Se me indicó que el procedimiento a seguir es un proceso de
orientación de intereses vocacionales y profesionales, el cual desarrollaré con el
único fin de recibir una orientación profesional en ámbitos académicos,
personales y profesionales. Este proceso consta de una entrevista inicial, una
aplicación de pruebas de personalidad y de intereses vocacionales, una creación
de mapa de proyecto de vida y un análisis final con la retroalimentación de los
parámetros a tener en cuenta y las recomendaciones como guía de orientación
en las decisiones de elección vocacional. Entiéndase que las decisiones tomadas
por los usuarios son de carácter personal y que bajo ninguna circunstancia se
persuade ni se indica qué decisión tomar por parte del profesional. Pues este
será solo tomado como un tercero, con un punto de vista objetivo y que permita
aclarar en la toma de decisiones, tomando como base los datos presentes en los
test de evaluación. Asimismo, se indicará la impresión diagnóstica, en el caso de
que aplique.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
MAYORES DE 18 AÑOS

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el

presente consentimiento el día _____ del mes __________ del año _______, en la
ciudad de ________________.

Firma del/la beneficiario(a) Firma del psicólogo

C.C. No. C.C. No.
T.P. No.