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Mora, D. (2017). Consideraciones endodónticas en pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia.

Odontología Vital 27:45-50.

Consideraciones endodónticas en pacientes


sometidos a quimioterapia y radioterapia

Endodontic considerations in patients undergoing


chemotherapy and radiotherapy

Daniela Mora Jiménez, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, danimora21@hotmail.com

­­­RE­SU­MEN
La radioterapia y la quimioterapia son los tratamientos principales contra el cáncer de cabeza y cuello, como
terapia única o en modalidad combinada. Ambos tienen consecuencias sistémicas y locales en cavidad oral.
Es por tal razón que el manejo endodóntico de estos pacientes debe ser cuidadoso. Además los medicamentos
quimioterapéuticos no pueden detectar la diferencia entre las células en reproducción de los tejidos normales y
las del cáncer, lo que conlleva que las normales sean dañadas junto con las células cancerosas.

PALABRAS CLAVE
Cáncer oral, radioterapia, quimioterapia, endodoncia.

ABSTRACT
Radiation therapy and chemotherapy is one of the main treatments for cancer, head and neck, which is used
both as a single therapy or combined modality. These procedures cause consequences both in terms of oral
cavity such as dental surrounding organs and tissues, as systemically. It is for this reason that in endodontic
management of these patients should be as careful. Furthermore chemotherapy drugs can not detect the
difference between cells in normal tissues reproduction and cancer cells, leading to damaged normal cells and
cancer cells with.

KEY WORDS
Oral cancer, radiotherapy, chemotherapy, endodontics.

Recibido: 16 diciembre, 2016.


Aceptado para publicar: 23 febrero, 2017.

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INTRODUCCIÓN y destructiva, y una de las princi- y una disminución de la vasculari-


pales complicaciones bucales en zación, esto debido a que los vasos
El cáncer bucal es la sexta enferme- pacientes sometidos a radioterapia sanguíneos que han recibido esta
dad más prevalente mundialmente en cabeza y cuello. El riesgo de ca- radiación, puede sufrir congestión,
y comprende el 85% de todos los ries dental no sólo se desarrolla du- que puede conducir a la isquemia, lo
cánceres de cabeza y cuello. Este rante o inmediatamente después que da como resultado una depre-
dato es de gran importancia para de la radiación, sino que esta se in- ciación o ausencia de metabolitos o
los odontólogos principalmente, crementa sustancialmente durante flujo sanguíneo. Esta disminución e
porque esto quiere decir que hay toda la vida. Como efectos directos hipoxia y anoxia puede causar una
una gran cantidad de pacientes con que pueden incrementar la predis- inhibición de las fibras mielíticas, lo
esta patología y existe una gran po- posición de esta patología se puede que da lugar a una reducción inme-
sibilidad de que estos lleguen a la encontrar, cambios en la estructura diata de la sensibilidad dental de los
consulta, por lo que es fundamental cristalina, unión amelodentinaria, dientes, incluso cuando la terapia
el conocimiento de cómo tratarlos y microdureza en el esmalte y den- de radiación haya concluido.
durante la consulta, qué medica- tina. (Goncalves L., Palma-Dibb R.,
ción prescribirles y el seguimiento Paula-Silva FW et ál., 2014) La microvasculatura es tal vez la
o los cuidados que se deben con- más susceptible a la radiación.
siderar una vez que ellos son trata- En cuanto a los efectos indirectos Anormalidades hematológicas
dos. Específicamente para los es- importantes, se presenta la dismi- agudas comienzan a aparecer con
pecialistas en endodoncia, hay que nución del flujo de saliva y de la 1 Gy de radiación. Trombosis en la
tener presente que estos tratamien- secreción, así como cambios en su microcirculación es a menudo par-
tos implicados en las personas con composición. (Martins, C., Leoni, te de las lesiones por exposición
cáncer, afectan en general sistémi- G., Oliveira, H., Arid, J., Queiroz, A., temprana. Sin embargo, hay estu-
camente al paciente y directamente Silva, B., Sousa, M., 2015) (Kielbas- dios como el de Faria KM, Brandao
a la pulpa y al órgano dentario en su sa de 2000, Kielbassa et ál., 2000 TB, Ribeiro AC, et ál., que advier-
totalidad, por lo que hay que tener ten que los efectos directos de la
precaución y conciencia de cómo la AFECTACIÓN PULPAR DEL radioterapia, no generan cambios
pulpa reacciona, cómo se encuen- ÓRGANO DENTARIO morfológicos en la microvascula-
tra afectada y lo que se debe y no tura, inervación y componentes de
se debe hacer en el procedimiento Según Garg H, et ál., 2015, se sugiere la matriz extracelular de la pulpa
de un tratamiento endodóntico, y que la radioterapia puede provocar dental, como se presenta en la fi-
principalmente saber cómo tratar a fibrosis, atrofia de la pulpa dental gura 1A. El análisis inmunohisto-
un paciente que se encuentra sisté-
micamente comprometido.

DISCUSIÓN

La radioterapia es uno de los tra-


tamientos principales para el cán-
cer de cabeza y cuello, que se uti-
liza tanto como terapia única o de
modalidad combinada junto con
la quimioterapia. Este tipo de tra-
tamiento puede llegar a afectar el
diente en su totalidad, tanto sus te-
jidos duros, como la pulpa y hasta
puede llegar a afectar la eficacia de
materiales que se utilizaron durante
tratamientos endodóntico.

AFECTACIÓN TEJIDOS DUROS


DEL ÓRGANO DENTARIO POR Figura 1: análisis morfológico de la pulpa dental. (A) Aspectos histopatológicos de la
RADIOTERAPIA pulpa dental, demostrando una morfología preservada. (F): calcificación distrófica en
relación cercana con los vasos sanguíneos. (G) presencia de vasos sanguíneos demos-
La caries por radiación es una en- trando hiperemia.
fermedad multifactorial compleja

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químico confirmó los hallazgos la interfaz del sellador y la dentina baja o prácticamente nula en esos
morfológicos y mostró una norma- independientemente del sellador. días, por lo que la endodoncia está
lidad en el patrón de expresión de (Martins, C., Leoni, G., Oliveira, H., contraindicada en dicho período,
las proteínas estudiadas en todas Arid, J., Queiroz, A., Silva, B., Sousa, ya que la endodoncia en pacientes
las muestras. Sin embargo, es pru- M., 2015). neutropénicos se considera un tra-
dente esperar de 6 meses a un año tamiento invasivo y con posibili-
después de la terapia de radiación En el manejo del paciente cuan- dad de generar una rápida invasión
para revisar el estatus de vitalidad do se va a hacer una intervención bacteriana. Los días de elección
de la pieza. (Faria, K., Bianca, T., endodóntica, se debe tener en para el tratamiento endodóntico
Prado, A., et ál., 2014). consideración, no generar mayor son los previos a la aplicación de la
irritación con las maniobras por quimioterapia. (Jauregui, J., 2012)
Estadísticamente se revelan resul- realizar en la intervención, porque Debido al riesgo de infección sis-
tados donde se concluye que la ra- gracias a la xerostomía causada por témica ante un procedimiento in-
dioterapia disminuye la respuesta la irradiación, los tejidos dentarios vasivo durante la neutropenia, se
de sensibilidad pulpar en pacien- se encuentran más frágiles. Con- realiza una profilaxis antibiótica,
tes que conllevan este tratamiento viene realizar el mayor número de donde el antibiótico de primera
en dosis más altas de 30 -35 Gy, por tratamiento de conductos posibles elección es la amoxicilina con áci-
lo que el médico debe referir a los en una sesión, para aprovechar la do clavulánico, por lo que la dosis
pacientes para un inicio de trata- profilaxis antibiótica y el periodo es 2 g 1 hora antes del tratamiento y
miento endodóntico antes de la de atención. También es impor- de una semana a 10 días posterior.
aparición de otros signos clínicos tante recalcar que debido a la in- En pacientes alérgicos a la penicili-
de necrosis pulpar o antes de una munosupresión por el cáncer o na, el antibiótico de elección es la
elevada historia de dolor. (Garg H, por el tratamiento, estos pacientes clindamicina 600 mg, una hora an-
Grewal M, Rawat S, Suhag A, Sood deben ser tratados por un grupo tes de la endodoncia y 300 mg cada
P, Grewal S, Ahlawat P. 2015). multidisciplinario donde la inter- 6 horas por una semana a 10 días.
consulta del odontólogo debe ser (Jauregui, J., 2012).
EFECTOS DE LA RADIACIÓN EN el primer paso en el tratamiento de
MATERIALES ENDODÓNTICOS: estos pacientes. (Ferreira, V., Mi- En una necrosis séptica con o sin
chelet, M., 2013). rarefacción apical, se deberá hacer
Autores han demostrado que en el el tratamiento endodóntico en dos
área de endodoncia, se han encon- En el caso de pacientes con tra- o más sesiones, en lo posible una
trado investigaciones donde inclu- tamiento de quimioterapia, se semana antes de la próxima qui-
sive la radiación no sólo afecta la presenta como consecuencias: mioterapia. Se utilizará medicación
parte estructural de la pieza, sino leucopenia, neutropenia, trombo- intraconducto como el hidróxido
también el procedimiento endo- citopenia y anemia en diferentes de calcio. Este se encuentra indi-
dóntico en sí. En un estudio por grados de severidad, por lo que el cado por su acción antiséptica. En
Martins, C. et ál., 2015, se informó paciente es más proclive a padecer caso de emergencia, se debe hacer
una influencia de la radiación en infecciones y hemorragias. Debido una apertura y el conducto tie-
la fuerza de adhesión de cementos a la neutropenia, es muy probable ne que quedar siempre obturado
como epoxy y algunos a base de que estos pacientes no presenten o provisionalmente para evitar una
MTA a la dentina de los conductos lo hagan de forma disminuida los mayor contaminación. Sólo en el
radiculares. Se utilizó dos grupos, signos normales de la inflamación. caso de un absceso alveolar agudo
uno de control donde no se irradió Estas características repercuten de se puede dejar el conducto abier-
y otro donde sí se utilizó esta tera- gran manera en la presentación de to con una torunda de algodón a
pia. Los dientes se prepararon y se una infección dentaria, por lo que poca presión para establecer una
obturaron con AH plus y MTA Fi- es primordial realizar la intercon- vía de drenaje, con medicación an-
llapex. Como resultados se obtuvo sulta con el médico de cabecera tibiótica a escala general. Se con-
que la radiación se asoció con una antes de la realización de cualquier tinúa con la endodoncia cuando
disminución en la resistencia de tratamiento endodóntico. (Ferrei- se haya detenido la etapa aguda y
la unión de selladores a la dentina ra, V., Michelet, M., 2013). el paciente aún se encuentre con
intrarradicular, y registró un ma- cobertura antibiótica. (Casariego,
yor porcentaje de fallas adhesivas La neutropenia se agudiza general- Z., 2012)
principalmente en la parte apical mente entre los 6 y 14 días poste-
de las piezas. También se presentó riores a la aplicación del tratamien- Pacientes con trombocitopenia de-
la formación de más espacios en to. La respuesta inmune es muy ben estar muy alertas en cuanto a

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la medicación, ya que el uso de la contactar con el oncólogo para dis- valorar su capacidad de interac-
aspirina y todos los medicamentos poner las medidas de soporte (vg. ción a nivel de la biodisponibilidad
que contengan ácido acetil sali- transfusión de plaquetas, admisión de otros fármacos, mediante su ac-
cílico, así como antiinflamatorios hospitalaria). (Clinical Practice ción a escala del tránsito intestinal.
no esteroides están rigurosamente Guidelines, 2013). (Morales, C. Salas, I .2004).
contraindicados, porque afectan la
función plaquetaria y presdispo- Hemoglobina: Un recuento mayor Muchos medicamentos quimiote-
nen al paciente a riesgo de sufrir a 10 g. / 100 ml. asegura un proceso rapéuticos reducen temporalmen-
hemorragias digestivas. El analgé- de reparación sin complicaciones. te la producción de plaquetas por
sico de elección es el paracetamol, Si es menor, la oxigenación de los la médula ósea. La aspirina y otros
(Sánchez, P., 2009). tejidos será deficiente, pero pue- medicamentos relacionados tam-
den presentarse también mani- bién pueden debilitar las plaque-
EXÁMENES DE LABORATORIO: festaciones de síndrome anémico, tas, lo cual no es un problema para
con taquicardia y disnea que con- las personas sanas con números
Específicamente en el manejo del traindican el tratamiento. El hema- normales de estas células sanguí-
paciente durante la quimioterapia, tólogo debe ser consultado para neas. Pero en aquellos que tienen
el procedimiento que se le vaya a informarle de los procedimientos números bajos de plaquetas debi-
realizar es primordial conocer el bucodentales por realizar y solici- do a la quimioterapia, esta com-
estatus hematológico del pacien- tarle una transfusión de hematíes binación puede poner al paciente
te, por lo que, si no se dispone de que normalicen las cifras de eritro- a riesgo de un problema grave de
un análisis reciente se solicita con citos y de hemoglobina. (Jauregui, sangrado, (Aldaz, A. Porta, B.).
carácter urgente una hematimetría J., 2012)
con recuento y fórmula leucocita- El elevado riesgo de infecciones
ria que permita tomar decisiones. FÁRMACOS EN PACIENTES que muestran los pacientes onco-
ONCOLÓGICOS lógicos como consecuencia de la
El recuento de neutrófilos: Cuan- inmunosupresión provocada por
do el paciente presenta más de Como odontólogos se debe consi- la quimioterapia, obliga al empleo
1000/ mm3 no se necesita profi- derar las interacciones entre me- de antibióticos los cuales pueden
laxis antibiótica pero, en casos de dicamentos quimioterapéuticos ser protagonistas de una amplia
infección y si los neutrófilos están y fármacos que generalmente se gama de interacciones (Aldaz, A.
entre 1000-2000 mm3 se consulta prescriben a nivel odontológico. Porta, B). Los macrólidos (eritomi-
con el oncólogo la pauta antibióti- Teniendo este conocimiento se cina, claritromicina, etc. aunque
ca por seguir. Cuando estos se en- puede determinar qué fármaco no azitromicina), el metronizadol,
cuentran en menos de 1000/ mm3 utilizar, de manera que el indivi- las sulfonamidas, las fluoroquino-
se difiere cualquier tratamiento duo no se vea afectado ni aumente lonas pueden crear interacciones
dental electivo y los tratamientos los efectos secundarios de su trata- con los medicamentos antineoplá-
dentales de emergencia requieren miento. (American Cancer Society, sicos, por lo tanto, se debe tomar
hospitalización. (Clinical Practice 2015) en cuenta el tipo de tratamiento
Guidelines, 2013). que está recibiendo el paciente
Los agentes utilizados con ma- oncológico antes de prescribir al-
El recuento plaquetario: un re- yor frecuencia en estos casos son guno de estos fármacos y mante-
cuento mayor de 75000/ mm3 los neoplásicos citostáticos, que ner constante comunicación con
permite un control seguro del san- actúan ya sea directa o indirecta- su oncólogo. (Blower, P., de Wit R.,
grado con medidas hemostáticas mente sobre el ADN de la célula Goodin S., Aapro M. 2005).
esponjas de colágeno, suturas y en- tumoral.
juagues. Cuando se presenta entre CONCLUSIÓN
40000-75000/ mm3 hay que consi- Los pacientes oncológicos reciben
derar la transfusión de plaquetas frecuentemente analgésicos anti- En conclusión, la participación del
24 h. pre y postoperatorio, además inflamatorios no esteroideos (AI- odontólogo en el equipo multidis-
de las medidas hemostáticas loca- NES) u opiáceos. Respecto a los ciplinario responsable del trata-
les. Y cuando hay un número de primeros, debe tenerse en cuen- miento del paciente con radiote-
plaquetas menor a 40000/ mm3, ta su capacidad ulcerogénica así rapia o quimioterapia, es de vital
hay que diferir todo tratamiento como sus efectos sobre la coagu- importancia, a fin de minimizar las
electivo. En caso de tratamien- lación (Morales, C. Salas, I . 2004). complicaciones durante y después
to dental de emergencia, hay que En cuanto a los opiáceos hay que de la radioterapia.

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Hay que recordar que estos tienen


un aumento en las alteraciones del
diente en su totalidad y también
presenta cambios a escala sistémi-
ca. Donde hay casos de irradiación,
se debe tener cuidado principal-
mente en el trato de tejidos blan-
dos, donde gracias a la xerostomía,
estos se vuelven más débiles.

En pacientes con quimioterapia,


lo más importante que hay que
tener presente, son las conse-
cuencias que conllevan como la
neutropenia, trombocitopenia,
anemia, donde hay que atender
odontológicamente a estas perso-
nas los días previos a la siguiente
aplicación de quimioterapia. Re-
cordar que en casos de riesgo de
infección, se realiza una profilaxis
antibiótica. En caso de tromboci-
topenia, hay que estar alertas en la
medicación, ya que medicamen-
tos con ácido acetil salicílico están
contraindicados, por su afección a
la función plaquetaria.

Daniela Mora Jiménez,


Universidad Latina de Costa Rica,
Costa Rica, danimora21@hotmail.com
Curso de Patología Oral, Postgrado de
Endodoncia.

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