Clínica del Aparato Cardiovascular

Caso Clínico Dr. Jorge Armando López Capíz

Integrantes:
• Luis Enrique Silva Díaz
• Luis Fernando Silva Pantoja
• Mario Trejo Valencia
 HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio directo
1. Ficha de identificación: Femenina de 85 años, originaria y residente de la ciudad de
Morelia, Michoacán se dedico a ser ama de casa, casada y católica.

2. Antecedentes heredo-familiares:
Madre HAS
Padre desconoce.

3. Antecedentes personales no patológicos:

Habita en casa propia con su hija, cuenta con todos los servicios básicos, energía eléctrica,
drenaje y agua potable. Convivencia con caninos. Alimentación 3 veces al día, no refrescos,
ingesta baja en grasas y carbohidratos. Cambio de ropa diario. Baño diario, higiene bucal
diario.
Exposición a humo de biomasa: Negativo.
Hemotipo: 0+.
Esquema de vacunación. SARS COV-2 (3 dosis).
4. Antecedentes personales patológicos:
Crónico degenerativos:
- HAS dx de larga evolución con tx con Amlodipino Valsartán e Hidroclorotiazida.
- DM II dx de larga evolución con tx con Metformina 850 mg cada 12 h.

● Tabaquismo: Negado.
● Alcoholismo: Negativo.
● Quirúrgicos : Amputación extremidad inferior izquierda a los 16 años secundaria
a tumoración.
● Traumatismos: Negados.
● Transfusión sanguínea: Negativo.
● Alergia: Negativo,
 Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento actual el día 05/12/2023 por la mañana con ataque al
estado general, debilidad generalizada, sensación ligera disnea y fatiga por lo que
acude a facultativo privado quien detecta cifras tensionales elevadas no
especificadas y administra Telmisartán 40 mg, razón por la que acude a servicio
de Urgencia

A su ingreso a urgencias presenta TA: de 120/70mmHg, FC: de 40 lpm, FR: de

16 rpm, T°: 37°C, SAT: 95. se reinicia manejo y sube a Medicina Interna.
 Exploración Física
● Inspección:
Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, con mucosa oral deshidratada, palidez de piel y tegumentos
● Cabeza:
Normocefálico, ojos con pupilas isocóricas y normorreflécticas, mucosa oral semi húmeda.
● Cuello:
Cuello cilíndrico, sin datos de ingurgitación yugular, tráquea central móvil, no se palpan adenomegalias.
● Tórax:
Con adecuada amplexión y amplexación, aspiración prolongada, a la percusión claro pulmonar, ruidos cardiacos de
buen ritmo y tono, vibraciones vocales normales, murmullo vesicular generalizado, no estertores ni sibilancias.
● Abdomen:
Plano, con movimientos peristálticos presentes y aumentado, blando depresi ble, sin dolor a la palpación superficial,
sin dolor en puntos uretrales medio y superiores, Giordano negativo, no megalias, sin datos de irritación peritoneal.
● Extremidades
Extremidades integras, sin edema, hipotróficas, fuerza muscular 5/%, llenado capilar 3 segundos, pulsos distales
conservados, sensibilidad conservada.
 Exploración Física
● Digestivo:
Niega dolor abdominal, no vómitos, no náuseas.
● Respiratorio:
Disnea de pequeños esfuerzos.
● Cardio-circulatorio
Disnea de pequeños esfuerzos y edema en miembros inferiores
● Urinario
Sin disuria, poliuria, oliguria, tenesmo vesical, retención urinaria o incontinencia urinaria
● Genital-recto:
Niega dolor, secreciones, prurito o sangre
● Nervioso:
Niega convulsiones, no movimientos anormales, no perdida de la memoria, déficit motor, hemiplejia, ni cambios
en el estado de animo
● Musculo-esquelético:
Niega mialgias y artralgias.
● Síntomas generales:
Disnea de pequeños esfuerzos.
 Estudios de Laboratorio (05/12/2023)
Química Sanguínea
Glucosa 110 mg/dl 70 - 100 Electrolitos
Calcio en Suero 9.22 mg/dl 8.8 – 10.6
BUN 27.3 mg/dl 6 - 20
Magnesio en 1.57 mg/dl 1.8 – 2.6
Urea 58.4 mg/dl 16.6 - 48.5 Suero
Creatinfosfoquinasa
Creatinina 1.04 mg/dl 0.5 - 0.9
CPK 60 U/L 39 – 308
Ácido úrico 7.9 mg/dl 2.6 - 6
Deshidrogenasa Láctica
Colesterol 137.9 mg/dl 0 - 200
DHL 157 U/L 135 - 214
Triglicéridos 114.2 mg/dl 30 - 150
 Estudios de Laboratorio (05/12/2023)
Biometría Hemática

Eritrocitos 3.76 10^2/l 3.5 – 5.5

VCM 89.5 fl 75 – 100 Perfil de Coagulación

Hemoglobina 12.3 g/dl 11.5 – 18
INR 0.88 0.8 – 1.2
HCM 32.7 pg 25 – 35
TP 9.7 seg 9 – 14
Hematocrito 33.6 % 40 – 55

Plaquetas 278 10^9/l 100 – 400 TTPa 37.5 seg 23.5 – 37.5
VPM 9 fl 8 – 11

Leucocitos 5.4 10^9/l 3.5 - 10

Ritmo:
nodal de
escape
FC: 38
Eje: -25
Dx:
Bloqueo
AV de 3er
grado
05-12-23
Ritmo: nodal de escape Ritmo:
FC: 38 nodal de
Eje: -25 escape
Dx: Bloqueo de 3er grado
FC: 34
Eje: 23
Dx:
Bloqueo
AV de 3er
grado
06-12-23 01:42:01

Ritmo:
nodal de
escape
FC: 36
Eje: -28
Dx:
Bloqueo
AV 2:1
06-12-23 01:50:58

Ritmo: nodal de escape Ritmo:

FC: 34 nodal de
Eje: 23 escape
Dx: Bloqueo de 3er grado
FC: 36
Eje: -29
Dx:
Bloqueo
AV 2:1