CASO CLINICO

HOCEN
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SITUACIONES AGUDAS Y
CRITICAS EN SALUD

Cindy Tatiana Moreno Poblador

2015 II
DATOS DEMOGRÁFICOS
• Fecha de valoración: 10 de Noviembre de 2015
• Fecha de ingreso: 08 de Noviembre de 2015 ( UCIP)
• Nombre: LG
• Edad: 14 años
• Género: Femenino
• Documento de identidad: 1007745220
• Número de historia clínica: TI 1007745220
• Estado civil: Soltera
• EPS: Policía Nacional
• Ocupación: Estudiante
• Religión: Católica
• Escolaridad: Secundaria (Octavo)
MOTIVO DE CONSULTA
• Paciente remitida para tratamiento del instituto
Roosevelt, con POP tardío de cirugía de corrección
de escoliosis (15 de septiembre de 2015), que
durante estadía presenta sepsis por catéter que
fue retirado el 01 de Noviembre de 2015.
ANTECEDENTES
Antecedentes personales
• Antecedentes patológicos: Escoliosis.
• Antecedentes alérgicos: No refiere, aunque actualmente presenta rash
generalizado al parecer de origen medicamentoso.
• Antecedentes quirúrgicos: 8 cirugías de corrección de escoliosis, ultima
cirugía el 15 de septiembre de 2015 en el instituto Roosevelt donde
permaneció 55 días.
• Antecedentes farmacológicos: Meropenem (120 mgr/día), caspofungina
(50 mgr/día), varias transfusiones por procedimientos quirúrgicos.

Antecedentes familiares: Madre: Cáncer de tiroides tratado con yodo

radioactivo, Padre: Sargento fallecido en combate.
VALORACIÓN
VALORACIÓN PRIMARIA
• Apariencia: Paciente con tono
muscular normal, alerta, con fascies de
dolor, mirada fija, eulalica.
• Trabajo respiratorio: Paciente sin
sobreagregados pulmonares, sin
presencia de tirajes subcostales o
supraventriculares, sin aleteo nasal o
signos visuales de dificultad
respiratoria, paciente taquipneica.
• Circulación cutánea: Paciente con
palidez mococutanea, sin presencia de
cianosis.
VALORACIÓN SECUNDARIA
• Anamnesis:
La madre de la paciente refiere que la paciente se encuentra
hospitalizada por que para hacer el procedimiento quirúrgico
para la corrección de la escoliosis congénita se coloco un
catéter venoso yugular derecho el cual estuvo durante mas
de un mes sin los cuidados necesarios por parte del personal
de salud del instituto Roosevelt, por esto la paciente
adquirió una septicemia por cándida que no pudo ser
tratada en la institución por no contar con el personal
idóneo, razón por la cual se decidió remitir a la paciente.
 Medicamento Dosis
Metoclopramida 10 mg
Solución polarizante DAD 10% + 20
Unidades de insulina
cristalina 250ml/hora
Hidromorfona 0.2 mg
Insulina aspartato 8 U Subcutánea
Dexametasona 8mg
Insulina glargina 18 U Subcutánea
Losartan 100 mg
• AMPUS Labetalol 1 mg/min

A (Alergias): Paciente no refiere alergias, aunque actualmente presenta rash

generalizado al parecer de origen medicamentoso
M (Medicamentos):

P (Patología): Septicemia por cándida

U (Última comida): Dieta normal (desayuno) la cual acepta y tolera.
S (Situación previa): Paciente en posoperatorio tardío de cirugía numero ocho de
corrección de escoliosis, que durante su hospitalización en el instituto
Roosevelt presento trastornos electrolíticos, rash cutáneo eritematoso, fistula
en región lumbar que ya cerro, con sepsis por catéter venoso central que
retiraron el 01 de Noviembre de 2015. En tratamiento con meropenem y
caspofungina.
• Cabeza:

Cabeza normocéfala con buena implantación capilar, cráneo y cara

sin ningún signo de deformación o herida. No pérdida de sangre o
LCR por nariz u oídos. Paciente con leve palidez cutánea. Pares
craneales: (I) Paciente que percibe diferentes aromas en ambas fosas
nasales, (II) pupilas normoreactivas de 2 mm, (III, IV y VI) no se
percibe alteración en los músculos elevadores del parpado, (V)
respuesta sensitiva al tacto en cara presente en las 3 ramas, reflejo
corneal presente y movimiento de la mandíbula de forma bilateral,
(VII) cara simétrica, surco nasolabial sin alteración y no existe
dificultad para cerrar los parpados contra resistencia, (VIII) paciente
sin alteraciones auditivas, (IX, X) reflejo nauseoso presente, (XI)
elevación bilateral de los hombros y movimiento normal de la
cabeza, (XII) movimientos de la lengua simétricos.
• Cuello y columna vertebral

Cuello sin presencia de dolor, deformaciones o heridas de

cualquier tipo, no enfisemas subcutáneos, contracturas o
lesiones en cuello, tráquea centrada y desplazable, no
ingurgitación yugular. Cuello normal sin linfadenopatias, sin
sospecha de lesión cervical. Paciente con catéter venoso
izquierdo bilumen del 01 de Noviembre de 2015….
Escoliosis ??
• Tórax:

Tórax visualmente asimétrico debido a escoliosis, herida quirúrgica en

tórax posterior de aproximadamente 30 cm sin signos de infección.
Paciente con expansión torácica simétrica, sin signos de dificultad
respiratoria, sin uso de músculos accesorios con oxigeno por cánula nasal
a 1 L/min. Paciente con exantema fino rojo que desaparece con la digito
presión. Palpación: Tórax sin masas, expansión torácica de 2 cm,
frecuencia respiratoria de 24 resp/min (eupnea), presencia de frémito
vocal en ápices y bases en ambos campos pulmonares. Auscultación:
Murmullo broncovesicular y vesicular presentes en ambos campos
pulmonares, con disminución del murmullo vesicular, no sobreagregados
pulmonares.
Paciente con una frecuencia cardiaca de 74 lat/min, ruidos cardiacos
rítmicos en los cuatro focos de auscultación cardiaca sin presencia de
soplos.
• Abdomen:

Abdomen sin masas ni megalias con ruidos intestinales

presentes dado por 6 ruidos/min. Percusión: timpánico en
epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, flancos derecho e
izquierdo, fosa iliaca derecha e izquierda e hipocondrio
izquierdo y matidez en hipocondrio derecho. Palpación:
Abdomen distendido, blando, depresible, sin signos de
irritación peritoneal doloroso a la palpación en epigastrio.
Perímetro abdominal: 66 cm. Peso: 36 Kg. Paciente acepta y
tolera dieta normal.
• Pelvis y periné:

Paciente con un gasto urinario de 90.9 m2/hr, sin presencia de

globo vesical, eliminación intestinal presente 2 vez al día con
características normales al momento de la valoración. Balance
de liquidos administrados y eliminados: 502.4 (-) Pelvis
estable sin presencia de dolor.
• Musculoesquelético – Extremidades:

Extremidades sin zonas de dolor, deformidad o edema. Pulsos

periféricos rítmicos, simétricos con una amplitud normal,
llenado capilar de 2 segundos en extremidades superiores e
inferiores. Fuerza en miembros superiores e inferiores de 5/5
(fuerza normal), sensibilidad superficial y profunda presente
en las 4 extremidades. Presión arterial de 125/82 mmHg y
SaO2 94%.
• Neurológico:

Alerta, reactiva con Glasgow de 15/15 dado por apertura

ocular de 4/4, respuesta verbal de 5/5 y respuesta motora de
6/6. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, sin signos de
irritación meníngea, pares craneanos conservados sin déficit
neurológico focal. Deformidad de columna dorsal con
concavidad izquierda. EVA 6/10.
MEDICAMENTOS
Medicamento Dosis Horario
Ranitidina Antiulceroso 50 mg IV Cada 8 horas
(Bloqueador
receptores H2)
Dipirona Analgésico, 1,2 gr IV Cada 6 horas
antipirético
Meropenem Antibiótico 1,5 gr IV Cada 8 horas
betalactámico
Caspofungina Antimicótico sistémico 50 mg + 120 día
cc SSN
Acetaminofén Analgésico, 1 tableta VO Cada 6 horas
antipirético
Hidroxicina Antihistamínico 5 cc VO Cada 6 horas
Floratil Antidiarreico 1 cap VO Cada 12
horas
Tramadol Analgésico opioide 35 mg IV Cada 6 horas.
débil
 LABORATORIOS
Laboratorio Valores Normales Fecha 10/11/2015 Alteración
Hemoglobina 12-18 g/dL 8.9 Anemia
Hematocrito 36-52% 30.10 Anemia
Plaquetas 130000-400000 303000
Conteo glóbulos blancos WBC 5.00-10.00 cel x 10^3/ml 12.47 Proceso infeccioso

Recuento glóbulos rojos RBC cel x 10^6/ml 3.16

Volumen corpuscular medio MCV 80-90 fl 95.3 Anemia

Hemoglobina corpuscular media pg 28.2

MCH
Concentración hemoglobina 33-37 g/dl 29.6 Anemia
corpuscular media MCHC

Volumen plaquetario medio MPV 7.2-11.1 fl 9.6

Amplitud de distribución 11.5-14.5 % 20.5 Anemia
eritrocitaria RDW
Calcio 8.8-10 mg/dL
Cloro 98-107 mEq/L
Potasio 3.5-5.5 mEq/L
Sodio 136-142 mEq/L
Glucosa 60-100 mg/dL
Creatinina 0.6-1.1 mg/dL
BUN 9.8-20.1 mg/dL
INR 0.8-1.2
PT 12-15 seg
PTT 26-30 seg
MEDIOS DIAGNÓSTICOS
ESQUEMA FISIOPATOLOGICO
PLAN DE CUIDADO
Diagnóstico Inferencias Intervenciones Evaluación
BIBLIOGRAFÍA