+

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL.

TECNICAS ENDOUROLOGICAS. CASOS ESPECIALES.
MC GISELA CARIDAD
CIRUJANO GENERAL
R III UROLOGIA
+

INDICACIONES PARA LA
REMOCION ACTIVA DE LAS
LITIASIS RENALES
+
HISTORIA NATURAL

LITIASIS CALICEALES
 45 % incrementan su tamaño1

 68% de los pacientes presentan ITU1

 51% de los pacientes presentan dolor1

 Calculos > 4 mm tienen mayor tendencia al fracaso de la conducta

expectante2

 Pacientes sometidos a observación requieren procedimientos mas

invasivos3

1 Hubner and Poparcy 1990 2 Burger y asoc 2004 3 Keeley and colleagues 2001
 HISTORIA NATURAL

LITIASIS CALICEALES
 La necesidad de tratar de manera profiláctica a pacientes con litiasis < 5mm
no obstructivas y asintomáticas permanece inderterminada1

 El paciente debe ser informado del riesgo y la necesidad de seguimiento 1

 En estos casos el tratamiento debe individualizarse (factores de riesgo) 1

 Si el paciente esta sintomático debe ser tratado1

1 cambell Walsh Urology 10` Edition Chapter 48 pag 1361

 HISTORIA NATURAL

LITIASIS CALICEALES

RECOMENDACIÓN GUIA CLINICA EAU 2012

Litiasis caliceales asintomáticas observación durante 2-3 años con
seguimiento anual de síntomas y estatus del lito. Luego de este GR: C
periodo debe considerarse opción terapéutica

La observación puede asociarse a un mayor riesgo de ameritar

GR: C
procedimientos mas invasivos
 + INDICACIONES PARA LA REMOCION ACTIVA DE
LAS LITIASIS RENALES 1

 LITIASIS > 1,5 cms

 LITIASIS < 1,5 cms (si la observación no es una opción)
 LITIASIS OBSTRUCTIVA
 INFECCION
 CRECIMEINTO DE LITIASIS
 LITIASIS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO DE FORMACION DE
LITOS
 PREFERENCIA DEL PACIENTE
 COMORBILIDAD
 SITUACION SOCIAL DEL PACIENTE
 PERSISTENCIA DE LITIASIS POR 2-3 AÑOS
1EAU guidelines on urolithiasis update 2012

Brandt B and colleagues. The treartment of samll non obtructive celiceal caculiin patients with symtoms. Scand J urol nephol 1993; 27 (1): 75-6
+
+
HISTORIA
 Hipócrates 2400 años

 Cardan de Milán 1550

 1800 Henry Morris Nefrolitotomía a través del parénquima renal

 1967 Smith y Boyce Nefrolitotomía anatrófica

 1865 Thomas Hillier Nefrostomía percutánea terapeútica

 1955 Willard Goodwin primer reporte de nefrostomia percutánea

 1976 Fernström y Johansson Remoción percutánea de litiasis

“Pielolitotomía Percutánea”

 1977 Kurth litotriptor ultrasónico en NLP

 1980 Chaussy LEOC

+
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

EL PRINCIPAL OBJETIVO DEL MANEJO QUIRURGICO DE LA

LITIASIS RENAL ES OBTENER LA MAYOR TASA LIBRE DE
CALCULOS CON LA MENOR MORBILIDAD DEL PACIENTE

1 cambell Walsh Urology 10` Edition Chapter 48 pag 1360

+
EVALUACION PREOPERATORIA

EVALUACION RADIOLOGICA

 Radiografía simple urinaria

 Pielografía intravenosa

 Ecografía

 UROTAC

EVALUACION BACTERIOLOGICA
 Examen de orina

 Urocultivo

 Composición de la litiasis
+
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

FACTORES

LITIASIS ANATOMIA RENAL CLINICOS

Tamaño Obstrucción o Ectasia Infección
Número Hidronefrosis Obesidad
Composición Obstrucción de la unión Hábito corporal
pieloureteral deformado
Divertículo caliceal Coagulopatia
Riñón en herradura Ancianos
Ectopia renal o fusión Hipertensión
Polo inferior Falla renal
+

CUAL ES LA MODALIDAD TERAPEUTICA

MAS INDICADA PARA EL PACIENTE
+

LEOC NLP

LIC LAP

CIRUGIA
ABIERTA
 LITIASIS RENAL
SINTOMATICA

< 2 CMS > 2CMS

< 1 CM > 1CM

No PI PI No PI PI

UH < 1000 UH > 1000, Cistina, Comorbilidad

Pediatrico Dist piel-lito > 10 cms

LEOC URETEROSCOPIA NLP

 LEOC

INDICACIONES
• Litiasis de hasta 1,5 cms
• < 800 UH

FACTORES PREDICTORES1

• Diametro infundibular > 5mm

• Angulo infundibulo-pelvico > 45º
• IMC nomal (distancia piel-lito < 10 cms)
• Ausencia de hidronefrosis obstructiva

1Poulakis et al predicction of calculus clearence after extracorporeal shock wave lithotripsy of calculi in the inferior kidney calices. Aplication of the artificial neural

network Urologue A 2002;41(6):583-95

+
LEOC

MECANISMOS DE ACCION

• Fractura dinámica producida por ondas de estrés en forma de nucleación,

crecimiento y coalescencia de microrroturas preexistentes en el cálculo.
• Erosión causada por la cavitación debido al colapso violento de las burbujas cerca
de la superficie del calculo
+
LEOC

PRINCIPIOS

• Pico agudo de presión positiva seguida por una onda negativa de arrastre.
• Cambio de densidad y de impedancia acústica al pasar el agua al cálculo produce
fragmentación de este.
+
LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• FUENTE DE ENERGÍA
• DISPOSITIVO DE ENFOQUE
• MEDIO DE ACOPLAMIENTO
• SISTEMA DE LOCALIZACIÓN
 LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• FUENTE DE ENERGÍA

• Fuentes puntuales
• Fuentes extendidas
 LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• FUENTE DE ENERGÍA
• DISPOSITIVO DE ENFOQUE
• MEDIO DE ACOPLAMIENTO
• SISTEMA DE LOCALIZACIÓN
+
LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• DISPOSITIVO DE ENFOQUE

• GENERADOR ELECTROHIDRAULICO
 Alto voltaje entre aplicado a 2 electrodos opuestos a 1 mm de distancia.
 Alto voltaje produce evaporación rápida del agua
 Produciendo la onda de choque por expansión del líquido adyacente
+
LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• DISPOSITIVO DE ENFOQUE

• GENERADOR PIEZOELECTRICO
 Pulso de alta frecuencia y voltaje causan expansión de elementos cerámicos
 Suma de la expansión simultánea de varios elementos
 Propagación de la onda a través de bolsa de agua
 Amplia superficie de entrada de las ondas a la piel
 Punto focal pequeño. Disminuye la cantidad de energía
+
 LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• DISPOSITIVO DE ENFOQUE

• GENERADOR ELECTROMAGNETICO
 Ondas generadas por movimiento de membrana metálica ubicada en un tubo de
choque
 Onda de choque acoplada por cojin de agua móvil.
 LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• FUENTE DE ENERGÍA
• DISPOSITIVO DE ENFOQUE
• MEDIO DE ACOPLAMIENTO
• SISTEMA DE LOCALIZACIÓN
 LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• MEDIO DE ACOPLAMIENTO

 Baño de agua
 litotricia seca: Cojin de agua o tubo de choque
 LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• FUENTE DE ENERGÍA
• DISPOSITIVO DE ENFOQUE
• MEDIO DE ACOPLAMIENTO
• SISTEMA DE LOCALIZACIÓN
 LEOC

CARACTERISTICAS DE LOS LITOTRIPTORES

• SISTEMA DE LOCALIZACION

 Fluoroscopio
 Ultrasonido
 Mixto
 LEOC

MECANISMOS DE LESION TISULAR

 Lesión por Cavitación

• Tisular
• Vascular
 Vasoconstricción renal
• Isquemia tisular
• Lesión renal permanente
 Lesión renal por radicales libres
 AVANCES EN LITOTRICIA EXTRACORPOREA

ATENUACION DE LA LESION POR CAVITACION

• Adición del reflector
• Diodo acústico
CAMBIOS EN EL LITOTRITOR • Supresión de ondas directas
AUMENTO DE LA FRAGMENTACION DE LOS LITOS
• Generador PEAA
• Litotricia de doble pulso
REDUCUUION DE LA FRECUENCIA DE APLICACIÓN
MODIFICACION DE LA ESTRATEGIA ESCALONAMIENTO DEL VOLTAJE
TERAPEUTICA PRETRATAMIENTO CON BAJO VOLTAJE
MEDICAMENTOS
• Antioxidantes
• Alteración del ambiente químico que rodea el lito
• Mejora de la expulsión del lito
COMPLEMENTOS PARA MEJORAR SELECCIÓN DE PACIENTES
LA SEGURIDAD Y EFICACIA • Densidad del lito
• Distancio lito-piel
• IMC
• Angulo pelvicaliceal
• Longitud infundibular
 LEOC
CONTRAINDICACIONES
• EMBARAZO
• DIATESIS HEMORRAGICA
• ITU ACTIVA
• ANEURISMAS EN LA VECINDAD DEL LITO
• OBSTRUCCION ANATOMICA DISTAL AL LITO
• OBESIDAD
• MALFORMACIONES ESQUELETICAS
 COMPLICACIONES
COMPLICACIONES

4/7%
Callelitiasis
RELACIONADAS CON LOS 21-59%
FRAGMENTOS Crecimiento de los fragmentos
Colico renoureteral
2-4%

Bacteriuria 7.7-23%
INFECCIOSAS
Sepsis 1-2.7%

Hematoma sintomático < 1%

RENAL
Hematoma asintomatico 4-19%

EFECTO Arritmia 11-59%

TISULAR CARDIOVASCULAR
GASTROINTESTINAL Perforacion intestinal Reporte de casos
Hematoma hepático o esplenico Reporte de casos
 LEOC

EXPECTATIVA DE EXITO

TAMAÑO

< 1,5 CM 77%

> 3 CM 23%

LINGEMAN JE: Comparision of results and morbility of NLP and ESWL

 LEOC
LA FANTASIA
• MONOTERAPIA
Gleeson MJ: ESWL monotherapy Br Jurol 1989

LA REALIDAD
• < 3 CMS
LINGEMAN JE: Management of kidney stones with ESWL Jurol 1990
• < 2 CMS
RASSWEILER J: ESWL efficacy and range of indications. Eur urol 1991
• <1,5 CMS
TURNA B: Management of Kidney stones with ESWL and PLN BJU 2007
• <1 CMS
DESAI: Fate of the residual stones. A critical analysis. J Urol 2011
 LEOC

EXPECTATIVA DE EXITO

• < 1000 UH
SAW KC “Stone fragility is predicted by helical CT J endourol 2000
• < 700 UH
ZARZE CA “Non destructive analysis of urinary calculi BMC urol 2004
• < 500 UH
WILLIAM JC “progress in the use of helical CT for urinary calculi J endourol 2005
NEFROLITOTOMIA
PERCUTANEA
 NLP

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

ANATOMIA PERIRRENAL

• Se extienden desde T12 a L3

• Riñón derecho poco mas bajo que el izquierdo
• El eje longitudinal es paralelo al borde lateral de M Psoas. 30 º del plano vertical
• 30º del plano frontal
 NLP

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

ANATOMIA PERIRRENAL

• Cara posterior en relación con M. Psoas y cuadrado lumbar

• Cara posterosuperior con la pleura
• Colon izquierdo puede ser posterior hasta en un 16%
• Colon derecho un 9%
 NLP

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
SISTEMA COLECTOR

• Unión de túbulos colectores de múltiples nefronas dan origen a la papila

renal
• 7-9 papilas por cada riñón pueden ir de 4-18.
• Las papilas están alineadas en 2 filas en ángulo de 90 º
• Cada papila desemboca en un caliz menor
• Cada caliz menor se estrecha y forma el infundibulo
• Los infundibulos se combinan para formar 2-3 calices mayores
• Los calices mayores se combinan para formar la pelvis
 NLP

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
VASCULATURA INTRARENAL
POSICION DEL
PACIENTE
DECUBITO PRONO
 NLP

POSICION DEL PACIENTE

DECUBITO PRONO

• Descrita 1955 por Goodwinn

• Posición estándar utilizada
• Mejor acceso al cáliz posteroinferior (cáliz deseado)
• Permite mejor manejo del instrumental
• Desventajas: Disminución de GC, Disminución de la capacidad
pulmonar, pobre acceso del anestesiólogo a la vía aérea.
• Puede no lograrse en obesos mórbidos
• No hay acceso al la vía urinaria inferior
DECUBITO SUPINO
 NLP

POSICION DEL PACIENTE

DECUBITO SUPINO

• Descrita 1987 VALDIVIA

• El sitio de entrada a la piel es lateral o anterolteral
• Mejor acceso a traves de los calices anteriores
• Disminuye la presion del sistema colector
• Facilita la salida de los fragmentos
• No requiere reposicionamiento del paciente
• Permite acceso a la via urinaria inferior
• No es utilizada en la mayoria de los centros de entrenamiento
• Representa mayor dificultad para el acceso de calices superiores
DECUBITO SUPINO
VARIANTES
DECUBITO LATERAL
 NLP

POSICION DEL PACIENTE

DECUBITO LATERAL

• Descrita por Kerbl 1994

• Permite acceso simultaneo al aspecto anterior y posterior del riñón
• Util en obesos morbidos y deformidad espinal
 NLP

VARIABLES FUNDAMENTALES

SELECCIÓN CALICEAL

SELECCIÓN DEL PUNTO DE PUNCION

DILATACION CONVENIENTE

LITOTRIPSIA EFICIENTE
 NLP

SELECCION DEL CALIZ

• DEBE ESTAR BASADA EN LA UBICACIÓN DE LOS CÁLCULOS

• EN POSICIÓN PRONO EL CÁLIZ IDEAL ES EL POSTEROINFERIOR
 NLP

SELECCION DEL CALIZ

CALIZ SUPERIOR

• Por lo general amerita acceso supracostal

• Asociado a mayor número de complicaciones
• Amerita mayor tiempo quirurgico
• Se asocia a una menor tasa libre de calculos
• Lesion pleural1
• Derecho: 29%
• Izquierdo: 14%

1Hooper K Ajr 1990

 NLP

VARIABLES FUNDAMENTALES

SELECCIÓN CALICEAL

SELECCIÓN DEL PUNTO DE PUNCION

DILATACION CONVENIENTE

LITOTRIPSIA EFICIENTE
 NLP

SELECCION DEL PUNTO DE PUNCION

• LA PUNCIÓN DEL SISTEMA COLECTOR DEBE HACERSE TRANSPAPILAR

• EL ACCESO PERCUTANEO NUNCA DEBE HACERSE A TRAVES DEL

INFUNDIBULO O DE LA PELVIS RENAL
 NLP

SELECCION DEL PUNTO DE PUNCION

TECNICA DE LOS 90 º

ESCOVAR P Libro de Endourologia y ESWL 1987 .

 NLP

VARIABLES FUNDAMENTALES

SELECCIÓN CALICEAL

SELECCIÓN DEL PUNTO DE PUNCION

DILATACION CONVENIENTE

LITOTRIPSIA EFICIENTE
 NLP

DILATACION

• Permite la insercción de los instrumentos de trabajo

• En la mayoría de los casos la meta es lograr la colocación de una camisa
de trabajo de 30 Fr de diámetro interno
• En la actualidad esta comprobado menor numero de complicaciones con
igual porcentaje de éxito de tractos de menor calibre
• Independientemente del método utilizado es imperativo que el dilatador no
vaya mas allá del sistema colector
 NLP

DILATADORES

COAXIALES

DILATADOR DE ALKEN (1985)

• Dilatación mecánica rígida secuencial
• Cuenta con una antena que impide el avance de los dilatadores mas allá
de la misma
• Se logran tractos de hasta 30 Fr sobre el cual pasa la camisa plástica
• Es el dilatador mas efectivo
• Económico (reusable)
• Ocasionan lesión por cizalladura
 NLP

DILATADORES

DILATADOR DE AMPLATZ (1982)

• Dilatación mecánica semi-rígida secuencial
• Son dilatadores de polyuretano que pasan sobre una guia de 8 Fr
• Los dilatarodes son pasados uno luego del otro
• Dilatacion progresiva pero no coaxial
• Ocasionan menor trauma en comparacion con los rigidos
• Puede haber sangrado cada vez que el dilatador es retirado para la colocacion
del siguiente
• Son desechables
 NLP

DILATADORES
DILATADOR CON BALON
• Se creo con la finalidad de obviar la dilatación repetitiva de los otros métodos.
• El balón dilatador se pasa sobre la guía hasta que la marca radiopaca indique la
profundidad de la dilatación deseada
• El balón es llenado con una jeringa con aire
• Luego la camisa de trabajo se pasa sobre el balón inflado
• Es un método costoso (desechable)
• Es un método menso efectivo cuando el tejido renal es fibroso
• Es mas efectivo cuando el riñón tiene mucha movilidad
 NLP

DILATACION

J ENDOUROLOGY 2007
N: 1537
(Tractos 30 Fr)

COAXIALES BALON
HEMORRAGIA 6,6% 9,4%
TRANSFUSION 4% 7%
TIEMPO OP 60 min 90 min
 NLP

DILATACION

J ENDOUROLOGY 2009
N: 4760
(Mini tractos de 8-20 fr.)

COAXIALES
HEMORRAGIA 0,4%
TRANSFUSION 0,4%
INJURIA VISCERAL 0,1%
 NLP

DILATACION

TRACTOS REDUCIDOS

• Disminuye la injuria renal1

• Mejor recuperacion funcional1
• Disminuye las complicaciones 2
• Disminuye los fragmentos residuales (mayor movilidad)3
• Favorece el “tube less”4

1 Murdal B: J Urol vol 155 2012

2 CROES study. J Endourol 2011

3 Granh. J Endourol vol 74 2008

4 Acherman: J Endourol vol 24 2010

 NLP

DILATACION

TRANFUSIONES

1984-
28 FR 1,5%
1995

1995-
24 FR 0,3%
2010

IDU 4500 PACIENTES

 NLP

VARIABLES FUNDAMENTALES

SELECCIÓN CALICEAL

SELECCIÓN DEL PUNTO DE PUNCION

DILATACION CONVENIENTE

LITOTRIPSIA EFICIENTE
 NLP

PUNCIONES COMPLEMENTARIAS

• MINITRACTO ACCESORIO
• MANEJO DE LA FRACCION CALICEAL
 NLP

LITIASIS CORALIFORME
 NLP

LITIASIS CORALIFORME

TRACTOS MULTIPLES

1983 - 2000 50%

2000 - 2009 10%

IDU 1984-2010
 TUBO DE NEFROSTOMIA
• CATETERES CON BALON (16-24fr)
 Foley
 Councill
• CATETER DE MALECOT
 16-30 fr
 Cateter de re-entrada
• CATE TER DE COPE
 6-14 fr
 Mecanismo de retencion mas seguro
• CATETETERES DE ASA EN CIRCULO
 Requiere 2 accesos percutaneos
 Seguro, facilmente intercambiable
 Buen drenaje y canal de irrigacion
 TUBO DE NEFROSTOMIA

FACTORES QUE DETERMINAN SU USO

PRESENCIA DE CALCULOS RESIDUALES

PROBABILIDAD DE SANGRADO PREVISTA
DIFICULTAD DE ACCESO
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL SITIO DEL ACCESO
FACTORES DEL PACIENTE
 “TUBELESS”

• Propuesta inicialmente por Wickham y colaboradores 1984

• Para el entonces no tuvo aceptacion
• 1997 el concepto fue revisado por Bellman
• Adiciono el uso de cateter ureteral
• Disminuye el dolor por lo tanto el uso de AINES
• Disminuye la estancia hospitalaria
• En comparacion con nefrostomias de gran calibre
• No hay diferencia significativa en estos parametros con nefrostomias de 8-9 fr
• Requiere un procedimiento adicional para el retiro del cateter ureteral
 “TOTALLY TUBELESS”

• Concepto reintroducido recientemente

• Paciente altamente seleccionados
• Calculos pequeños
• Accesos unicos atraumaticos
• Sin sangrado, perforacion u obstruccion

HERRAMIENTAS

• Cauterizacion monopolar del tracto

• Crioterapia
• Insercion o instilacion de agentes hemostaticos
 SIN CON
TUBELESS CON CATETER
COAGULACION COAGULACION

ANALGESICOS ++ + +

HOSPITALIZACION 36 hrs 24 hrs < 20 hrs

IDU 2005
 NLP

COMPLICACIONES

ESTUDIO CROES 5803 pacientes

Estudio Multicentrico

FIEBRE 10,8%

7,8%
SANGRADO SIGNIFICATIVO

PERFORACION DE LA PELVIS 3,4%

HIDROTRAX 1,8%
 NLP

COMPLICACIONES
HEMORRAGIA AGUDA ARTERIAL

• De un 6 a un 20 % de las NLP ameritaran hemoderivados

• Factores asociados:
• Caracteristicas del paciente
• Multiples accesos
• Accesos supracostales
• Tractos de mayor calibre
• Tiempo operatorio prolongado
• Problemas de dilatacion
• Perforacion de la pelvis renal
Stoller et al 1994; Martin et al,1999; Kukreja et al,2004; Neto et al,2005; Hegarty and Desai,2006; Chew et al,2009
 NLP

COMPLICACIONES
HEMORRAGIA AGUDA ARTERIAL

• Hallazgos:
• Arterias segmentarias laceradas o seccionadas
• Fistulas arterio-venosas
• Pseudoaneurismas
• 1,2 % pueden requerir embolizacion
 NLP
COMPLICACIONES
PERFORACION DE COLON
• Ocurre en posicion prono en menos del 1%1
• La lesion de colon izquierdo es 2:1 con respecto al derecho 2
• Ocurre principalmente en accesos del polo inferior 2
• Otros factores de riesgo son3:
• Edad avanzada
• Dilatacion del colon
• Pacientes delgados
• Cirugia de colon previa
• Riñon en herradura
• Es menos probable en pocicion supino4
1 Segura et al,1985; lee et al,1987; michel et al,2007. 2 El-Nahas et al,2006. 3 Goswami et al,2011; El-Nahas et al,2006; Michel et al 2007. 4 Hooper et
 NLP
COMPLICACIONES
OTRAS

• METABOLICAS Y FISIOLOGICAS
• NEUROMUSCULOESQUELETICAS
• TOMBOEMBOLISMO VENOSO
• OBSTRCCION DEL SISTEMA COLECTOR
• PERDIDA DE LA FUNCION RENAL
• MUERTE
CIRUGIA RENAL URETEROSCOPICA
 CRU
INDICACIONES

• LITIASIS RENAL < 1,5 CMS1

• ALTERNATIVA O FRACASO DE LA LEOC1
• ALTERNATIVA A LA NLP EN ELEVADA COMORBILIDAD1
• EMBARAZO (laser)2
• OBESIDAD MORBIDA3
• DERIVACION URINARIA4

1 Journal of endourology Dic. 2012

2WATTERSON JD ET AL. ureteroscopy and holmiun: yag laser lithotripsy: an emergeging definitive management strategy for
symptomatic ureteral calculi in pregnancy. Urology 2002; 60 (3):383-7
3 Bultitude MF et al. Treatment of urolithiasis in the morbid obese. Obese surgery 2004;14(3):300-4
4 L’Esperance JO et al The surgical management of stonesin patients with urinary diversion. Curr opinion urol 204;14(2);129-34
 CRU

RESULTADOS

 2CM
• 58,3% 1procedimiento1
• 86,1% 2 procedimientos1

• 63% 1 procedimeinto2
• 92% 3 procedimientos2

1 Tam RJ. Endourology 2011

2 Pevzner M. Urology 2011
 CRU

RESULTADOS

 LITIASIS DE POLO INFERIOR

CRU NLP

<1 cms 50-87% 100%

1-2 cms 31-71% 93%

> 2cms 60-76% 94%

1 Windull et al. Urol. Clin N Am 2011

 CRU

RESULTADOS

 FRAGMENTOS RESIDUALES

TAMAÑO INCIDENCIA

< 5 mm 24%

5-10 mm 40%

> 10 mm 58%

1 Rippel y pearle J Urol 2012

 CASOS ESPECIALES

LITIASIS EN RIÑON PELVICO

 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON PELVICO
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

LEOC

• Éxito reducido
• Variantes vasculares
• Alteraciones anatomicas del sistema colector
• Compromiso del impacto y del drenaje de los fragmentos
• Casos muy seleccionados
• 54% de éxito en litiasis < 1cm
 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON PELVICO
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

ABORDAJE RETROGRADO

• Especiales recursos endoscópicos

• Acceso limitado por tortuosidad ureteral
• Litotripsia intracorporea limitada
• Elevada tasa de fragmentos residuales
• Elección inusual ( litiasis ureterales)

Paterson RF, Lifshitz DA, Kuo RL, Siqueira Jr TM, Lingeman JE: Shock wave lithotripsy
monotherapy for renal calculi. Int Braz J Urol. 2002; 28: 291-301.
 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON PELVICO
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

NLP + LAPAROSCOPIA

• Ejecución de preferencia
• Tiempo prolongado (3 – 6 horas)
• Combinación de técnicas
• 4 – 5 accesos transperitoneales
• Reintervenciones de alta complejidad

Toth C, Holman E, Pásztor I, Khan AM. Laparoscopically controlled and assisted percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in a pelvic
dystopic kidney. J Endourol 1993; 7:303- 305

Holman E, Toth C. Laparoscopically assisted percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in pelvic dystopic kidneys: experience in 15
successful cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998;8:431-435.
 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON PELVICO
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

NLP PURA

• En general un solo acceso

• Alto riego de lesión intestinal
• De poca aceptación

Desai MR, Jasani A. Percutaneous nephrolithotripsy in ectopic kidneys. J Endourol 2000;14:289-292.

 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON PELVICO
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
LAPAROSCOPIA PURA
• 4 – 5 accesos transperitoneales
• Tiempo prolongado (3 – 5 horas)
• Amplio decolamiento intestinal
• Campo quirúrgico reducido
• Pelvis de difícil identificación (ubicación furoscópica)
• Riegos de lesión vascular
• Reintervenciones de alta complejidad

Harmon WJ, Kleer E, Segura JW. Laparoscopic pyelolithotomy for calculus removal in a pelvic kidney. J Urol
1996;155: 2019-2020.
Desai MR, Jasani A. Percutaneous nephrolithotripsy in ectopic kidneys. J Endourol 2000;14:289-292.
 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON PELVICO
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

ABORDAJE TRANSGLUTEO

• Acceso excepcional
• Limitado desplazamiento
• Largos tractos limitantes
• Potenciales lesiones neurológicas

Watterson JD, Cook A, Sahajpal R, Bennett J, Denstedt JD. Percutaneous nephrolithotomy of a pelvic kidney: a posterior approach through the
greater sciatic foramen. J Urol 2001; 166:209-210.
 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON PELVICO
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

ABORDAJE TRANURETRO-VESICO-RENAL

JUSTIFICACION

A.- Irrigación principal polar superior

B.-Polo inferior y cara posterior ausentes de
A
proximidad intestinal
C.-Disposición longitudinal de cavidades

B
C
 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON PELVICO
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

ABORDAJE TRANURETRO-VESICO-RENAL

JUSTIFICACION

D.- Contenido peritoneal desplazado adelante y arriba por

el tejido renal.
E.- Espacio renovesical estrecho y ausente de contenido
visceral .
F.- Uretra prostática, cuello vesical y cáliz inferior D
E
alineados en mismo eje longitudinal.
F
 CASOS ESPECIALES

LITIASIS EN RIÑON EN HERRADURA

 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON EN HERRADURA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

LEOC
• Poco porcentaje de exito
• Inserccion alta del ureter
• Trayecto ureteral anterior
• Variantes arteriales
• Dificultad al paso de los fragmentos
• Trayecto mas largo de la onda
• Litiasis < 1cm puede alcanzar 50-79% de éxito

Mantu Gupta y Michael W. lee/ Urol Clin. Am 34 (2007) 431-441

 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON EN HERRADURA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
NLP
• Amerita conocimiento exhaustivo de la anatomía y del
aporte vascular
• Posición decubito prono
• Curso medial y posterior
• Trayectos largos
• Cáliz optimo: Postero-superior
• Puede ser necesario instrumentos flexibles
• Puede requerir varios tractos
• 72-87% de éxito
Mantu Gupta y Michael W. lee/ Urol Clin. Am 34 (2007) 431-441
 CASOS ESPECIALES
LITIASIS EN RIÑON EN HERRADURA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
CRU
• Ureteroscopia Semirrigida es dificil y peligrosa
• Trayecto tortuoso del ureter
• Los instrumentos flexibles y el laser han incrementado la
tasa de éxito
• Alternativa a la NLP o LEOC
• Resultados de éxito menor en comparacion con riñones
normales

Mantu Gupta y Michael W. lee/ Urol Clin. Am 34 (2007) 431-441