ACTA DE RECEPCION DE P.F Y D.M.

F002–POE001

BOTICAS TU FARMA PERU

Nº Formato de Recepción: _________________________________________ Proveedor (Lab., Drog., Distrib.): ____________________________________________________

Fecha de Ingreso al EE.FF:_________/___________________/____________ Nº Factura, Boleta, Guía de Remisión: _______________________________________________

FORMATO REGISTRO DE ACTA DE RECEPCION Y VERIFICACIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Producto P.F. – D.M. – P.S VERIFICACIÓN ENVASE MEDIATO ENVASE INMEDIATO ROTULO OBSERVACIÓN

Adherido
Cerrado

Cerrado
Identidad

Identidad
Describir

Incierto

Legible
Bueno

Bueno
Limpio

Limpio
Forma Fecha de Registro Cant.

Bien
Nº Descripción - Nombre N° Lote Concentración Presentación (Condición
Farmacéutica Vencimiento Sanitario Total
Almacenamiento)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Notas: Si la información es Correcta, marque con ( √ ); Si la información Incorrecta, marque con ( Χ ), No aplica: marque con una línea horizontal ( - )

______________________________________
Firma del Director Técnico - Q.F.
 BOTICAS TU FARMA PERU
F003 - POE-003

REGISTRO DEL CONTROL DE TEMPERATURA Y HUMEDAD DE LA BOTICA

AÑO: …………………………… Límites de la Temperatura entre 15ºC y 25ºC , Nunca Mayor de 30ºC
Límites de Humedad Ambiental 65% ± 5%
MES: ……………………………

1er Control 2do Control

Área de Área de Área de Área de
Dispensación Almacenamineto Dispensación Almacenamineto
ºC % ºC % Respon- ºC % ºC % Respon-
DIA HORA DIA HORA
Tem perat. Humedad Tem perat. Humedad sable Tem perat. Humedad Tem perat. Humedad sable
1 16:00 PM 1 20:00 PM

2 16:00 PM 2 20:00 PM
3 16:00 PM 3 20:00 PM

4 16:00 PM 4 20:00 PM
5 16:00 PM 5 20:00 PM

6 16:00 PM 6 20:00 PM

7 16:00 PM 7 20:00 PM
8 16:00 PM 8 20:00 PM

9 16:00 PM 9 20:00 PM
10 16:00 PM 10 20:00 PM

11 16:00 PM 11 20:00 PM
12 16:00 PM 12 20:00 PM

13 16:00 PM 13 20:00 PM

14 16:00 PM 14 20:00 PM
15 16:00 PM 15 20:00 PM

16 16:00 PM 16 20:00 PM
17 16:00 PM 17 20:00 PM

18 16:00 PM 18 20:00 PM
19 16:00 PM 19 20:00 PM

20 16:00 PM 20 20:00 PM
21 16:00 PM 21 20:00 PM

22 16:00 PM 22 20:00 PM

23 16:00 PM 23 20:00 PM
24 16:00 PM 24 20:00 PM

25 16:00 PM 25 20:00 PM
26 16:00 PM 26 20:00 PM

27 16:00 PM 27 20:00 PM
28 16:00 PM 28 20:00 PM

29 16:00 PM 29 20:00 PM

30 16:00 PM 30 20:00 PM
31 16:00 PM 31 20:00 PM

_________________________________
V°B° DIRECTOR TÉCNICO DEL EEFF
 FORMATO DE REGISTRO DE DISPENSACIÓN FARMACÉUTICA F004:POE04

Fecha de Datos del Paciente Med ica me nt o Dispe n sad o: Re cet a

Resultado
Dispensación
No mb re s y A pe llid o s Se xo E da d A le rg ia s / E nf e rme da de s Concentración, F.F. Si No
 Se dispensa con información
 No se dispensa, se informa al médico.
 No se dispensa, se da información
 Se detecta PRM, se registra
 Se dispensa con información
 No se dispensa, se informa al médico.
 No se dispensa, se da información
 Se detecta PRM, se registra
 Se dispensa con información
 No se dispensa, se informa al médico.
 No se dispensa, se da información
 Se detecta PRM, se registra
 Se dispensa con información
 No se dispensa, se informa al médico.
 No se dispensa, se da información
 Se detecta PRM, se registra
 Se dispensa con información
 No se dispensa, se informa al médico.
 No se dispensa, se da información
 Se detecta PRM, se registra
 Se dispensa con información
 No se dispensa, se informa al médico.
 No se dispensa, se da información
 Se detecta PRM, se registra
 Se dispensa con información
 No se dispensa, se informa al médico.
 No se dispensa, se da información
 Se detecta PRM, se registra
 Se dispensa con información
 No se dispensa, se informa al médico.
 No se dispensa, se da información
 Se detecta PRM, se registra
 FORMATO DE REGISTRO DE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

(Registro de Errores de Dispensación) F05:POE04

Datos del Paciente: Fecha de Intervención: Día/mes/año

Nombres y Apellidos: _______________________________________ ________________________Hora_______
Edad _______ Sexo ________
Diagnóstico Principal
Teléf.: ____________________ E-mail: ________________________ ___________________________________

Dispensación ( ) Expendio ( ) Seguimiento de la Farmacoterapia ( ) Otro ( )

Motivo de la Intervención:(Descripción) Medicamento(s) Causante(s):Concentración, F.F

Determinar tipo de PRM (*) Real ( ) Potencial ( ) Fecha de Inicio de administración de la

medicación:
Descripción del PRM (*)

Intervención Farmacéutica Sugerida: (Descripción) Dirigida al:

 Prescriptor ( )
 Paciente ( )
 Al cuidador ( )
Otros ( )_________________________

Sustento Bibliográfico de la Intervención Farmacéutica: Respuesta por parte del Prescriptor:

Si ( ) No ( )

Seguimiento y Resolución: (Motivo de la Intervención) Registrado por: (Datos del Químico

Farmacéutico responsable de la intervención)

Aceptación de la Intervención Farmacéutica: (Fecha _____/_______/_______)

Aceptado ( ) No aceptado ( ) No valorable ( )Otros( ) ______________________________________

Observación:

Registro Nro_____________

BOTICAS
LISTADO OPENFARMA
DE PRODUCTOS EXPIRADOS Y/O PRÓXIMOS A VENCER PARA CANJEF004-POE-003
BOTICAS TU FARMA PERÚ
PRM (*) :
 PRM 1 :NO usa un producto farmacéutico que necesita  PRM 4 :Inefectividad dependiente de la dosis
 PRM 2 :Usa un producto farmacéutico que NO necesita  PRM 5 :Inseguridad NO dependiente de la dosis
 PRM 3 :Inefectividad NO dependiente de la dosis  PRM 6 :Inseguridad dependiente de las dos
FECHA:

PROVEEDOR:

PRODUCTO (S):
UNIDA DES PRESENTACIÓ N REG. LABORATO
PRODUCTO C.C. F.F. SANITARIO RIO LOTE F.V.
PROVEEDOR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TOTAL DE BULTOS:

OBSERVACIÓN:

Firma del Director Técnico Propietario

F006 – POE006

FORMATO DE DEVOLUCIONES DE PRODUCTOS DETERIORADOS

FECHA:

MOTIVO:

PROVEEDOR:

PRODUCTO (S):
CÓDIGO DESCRIPCIÓN LOTE REG. SANITARIO CANTIDAD VALOR (S/.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Firma del Director Técnico Propietario

F007 – POE007

F008 – POE008

FORMATO DE RETIRO Y/O DEVOLUCIÓN DE PRODUCTOS

BOTICAS TU FARMA PERÚ

FECHA:

Observados por
Observados por
proveedor:
PROVEEDOR: fabricante: Sobre-stock:

PRODUCTO (S):

PRESENTA LABORATO
CIÓN RIO
PRODUCTO C.C. F.F. REG. SANITARIO LOTE F.V. UNIDADES

10

TOTAL DE BULTOS:

OBSERVACIÓN:

Firma del Director Técnico Propietario

F009 – POE 009

FORMATO DE QUEJA DEL CLIENTE

Número:
BOTICAS TU FARMA PERÚ QUEJA DEL CLIENTE
Fecha:
Cliente:………………………………………………………………………..
Documento de Identidad:……………………………………………………
Número de teléfono:……………
Dirección:……………………………………………………………………
Correo electrónico:……………………………………………………………

Recibido por:
……………………………………………………………………………………

Descripción del Problema:

……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Firma del Cliente Nombres y

Firma del Receptor de la Queja

Apellidos:………………
Nombres y Apellidos:……………………………….
F010 – POE010

FORMATO DE TOMA DE INVENTARIO

T/ INVENTARIO: General FECHA: ……………/…….…..…../………..……

DESCRIPCIÓN DE PRODUCTO
FECHA DE CANTIDAD CANTIDA
N° Presentación-F.Farmacéutica- LABORATORIO Nro de OBSERV./
VENCIMIENT SEGÚN D REAL EN
Concentración LOTE DIFERENCIA
O STOCK FISICO
(Nombre Comercial)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
F013 – POE013

Ficha de Registro de Capacitación y Evaluación

BOTICAS TU FARMA PERÚ

TEMA:

EXPOSITOR :

FECHA :

ASISTENTES:

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA CALIFICACION

10

OBSERVACIONES:

Firma del Expositor Propietario

F014 – POE013

FORMATO DE REGISTRO DE INDUCCIÓN AL PUESTO

Fecha de Inducción: __________________

Datos del Trabajador

Nombre del Trabajador: _____________________________________________
Nombre del Puesto: ________________________________________________
Fecha de Ingreso: __________________________________________________

Componentes de la Inducción: Marque con un CHECK (✓), si la información fue recibida.

1.- Le dieron a conocer sobre:
Reseña histórica ( ) Políticas de la Botica ( )
Misión ( ) Políticas de Calidad ( )
Visión ( )
Valores ( )

2.- ¿Le dieron a conocer el organigrama… ( )

… y como se relaciona con su área de trabajo? ( )

3.- ¿Fue presentado oficialmente con sus compañeros de trabajo? ( )

4.- Le indicaron la ubicación de las instalaciones:

Área con las que se relaciona ( ) Área de seguridad ( )
Áreas de la Botica ( ) Servicios Sanitarios ( )

5.- Le informaron sobre las funciones que correspondan a su puesto/cargo:

¿Qué hacer? ( )
¿Cómo hacerlo? ( )

6.- Recibió orientación de otros puestos relacionados con sus labores:

Limpieza ( ) Recepción ( )
Caja y facturación ( ) Expendio ( )
Almacenamiento ( ) Ventas ( )

Nota: Dejar en blanco en caso NO APLICA para su puesto/cargo

Firma del Trabajador Firma de Dirección Técnica

F015 – POE014

BOTICAS TU FARMA PERÚ

CONTROL DE LIMPIEZA DIARIA

MES:
AÑO:

Limpiar
Barrer el piso Trapear el Limpiar el D.T
Vitrinas, Responsable
piso baño VºBº
DÍA HORA mostrador

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 BOTICAS TU FARMA PERÚ

CONTROL DE LIMPIEZA SEMANAL

AÑO:

Limpiar
Lavar el piso D.T
anaqueles y Responsable
productos VºBº
MES: DÍA HORA
Primera semana
Segunda semana
Tercera semana
Cuarta semana

MES: DÍA HORA

Primera semana
Segunda semana
Tercera semana
Cuarta semana

MES: DÍA HORA

Primera semana
Segunda semana
Tercera semana
Cuarta semana

MES: DÍA HORA

Primera semana
Segunda semana
Tercera semana
Cuarta semana

MES: DÍA HORA

Primera semana
Segunda semana
Tercera semana
Cuarta semana

F016 – POE014
 BOTICAS TU FARMA PERÚ

CONTROL DE LIMPIEZA MENSUAL

AÑO:

D.T
Paredes Techo Puertas Responsable VºBº
MES DÍA HORA

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiembre

Octubre

Noviembre

Diciembre

F017 – POE014
 F018 – POE015 FORMATO DE EVALUACION DE RECETAS MES: AÑO:
INICIALES (D) (I) (O) %
(B) (F) (G) (J)
DEL (C) (H) (K) FORMA (L) (N) PRESCRIPCION (Q)
(A) NOMBRE (E) VIA DE CONCENTRA (M) FECHA (P)
Nº T/E EDAD DEL DURACION FARMACEUTICA FECHA DE PRESCRIPCION DE SELLO del CUMPLE
PRESCRIPTO HC DEL DOSIS FRECUENCI ADMINISTRA CION DEL DE EXPIRACION FIRMA del prescr
PACIENTE
PACIENTE DIAGNÓSTIC
A CION
TRAT.
MED.
DEL MED. EXPEDICION LEGIBLE MEDICAMENTOS prescr REQUISITOS
R O CIE 10 EN DCI
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
F019 – POE016

ACTA DE PRODUCTOS EXPIRADOS Y/O DETERIORADOS PARA SU DESTRUCCIÓN

BOTICAS TU FARMA PERÚ

N° Guía de
Nombre del producto Número de Reg. Nombre del Fabricante Fecha de Vencimiento Cantidad de envases Unidades por Razón Social del proveedor Remisión o Factura
San. envase
Item Presentación C.C. F.F. N° Lote

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nombre de la Empresa Prestadora del Servicio de destrucción de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos
RUC:
Domicilio fiscal:

Lima, de del

Firma y sello del D.T. Firma y sello del R. L.egal Firma del testigo (personal técnico)

Nombre: Nombre: Nombre:

DNI: DNI: DNI:

PROGRAMA DE FUMIGACION
N° FECHA FECHA DE EMPRESA CERTIFICADO N° VºBº
PROGRAMADA PROCEDIMIENTO D.T.
1

10

CRONOGRAMA DE CAPACITACION
Nº FECHA TEMAS DE CAPACITACIÓN PONENTE FIRMA

D.T.
1 29/08/22 Buenas Prácticas de Almacenamiento
Buenas Prácticas de Dispensación
D.T.

D.T.
2 20/09/22 Expendio de Productos Farmacéuticos
Atención Farmacéutica
D.T.

3 20/10/22 Buenas Prácticas de Oficina Farmac. D.T.

4 15/11/22 Sistema FIFO y FEFO D.T

5 13/12/22 Decreto Supremo 014 D.T