COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA AGUDA DE LA VESICULA BILIAR A MENUDO ATRIBUIBLE A
CALCULOS BILIARES, PERO TAMBIÉN POR MUCHOS FACTORES TALES COMO LA ISQUEMIA,
TRANSTORNOS DE LA MOTILIDAD, LESION QUIMICA DIRECTA, INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS, PROTOZOOS Y LA REACCIÓN ALÉRGICA TAMBIÉN ESTÁN
INVOLUCRADOS
 COLECISTITIS
EPIDEMIOLOGIA

PORCENTAJE DE POBLACIÓN 10 %
MUNDIAL CON COLELIATIASIS

PREDOMINANTE EN MUJERES 3:1

QUE EN VARONES

Mayores de
EDAD PREDOMINANTE
40 años

REPRESENTA UNA PATOLOGÍA

QUIRÚRGICA DE URGENCIA 20 a 25%

COLECISTECTOMÍAS REALIZADAS 700.000

ANUALMENTE EN EE. UU.
 COLECISTITIS
EPIDEMIOLOGIA

CASOS SEVEROS DE COLECISTITIS 6,0 %

AGUDA

PROPORCIÓN DE COLECISTITIS A 0,2-1,0 %

GUDA DESPUÉS DE UN CPRE

90-95 % LITIÁSICA
ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE
LA COLECISTITS AGUDA
14-3,7 % ALITIÁSICA

RANGO DE MORTALIDAD
1,0 %
DE COLECISTITIS AGUDA
 COLECISTITIS
Bloqueo por cálculos FISIOPATOLOGÍA

Contracciones
bruscas

Dolor cólico

Edema de pared
vascular

Inflamación

infección
 COLECISTITIS
FISIOPATOLOGÍA

CÁLCULOS BILIARES
CUELLO

OBSTRUCCIÓN
CONDUCTO
CÍSTICO

↑ PRESIÓN INTRALUMINAL

GRADO DE OBSTRUCCIÓN PARCIAL TOTAL

DURACIÓN DE CORTA LARGA

LA
OBSTRUCCIÓN
CÓLICO BILIAR COLECISTITIS
COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN

COLECISTITIS EDEMATOSA

COLECISTITIS NECROTIZANTE

COLECISTITIS SUPURATIVA

COLECISTITISCRÓNICA
 COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN

COLECISTITIS EDEMATOSA 2-4 días

❖ VESÍCULA CON LÍQUIDO INTERSTICIAL.

❖ CAPILARES Y VASOS LINFÁTICOS DILATADOS.
❖ PARED EDEMATOSA

COLECISTITIS NECROTIZANTE 3-5 días

❖ VESÍCULA CON CAMBIOS EDEMATOSOS + ÁREAS DE

HEMORRAGIA Y NECROSIS

↑ Presión Flujo Necrosis difusas

i nterna sanguíneo (superficiales)
obstruido
 COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN

COLECISTITIS SUPURATIVA 7-10 días.

❖ PARED VESICULAR CON ÁREAS DE NECROSIS Y SUPURACIÓN.

❖ ABSCESOS INTRAMURALES QUE NO IMPLICA TODA LA PARED.
❖ VESÍCULA BILIAR SE CONTRAE → PROLIFERACIÓN FIBROSA →
PARED ENGROSADA.

COLECISTITISCRÓNICA

❖ SE PRODUCE DESPUÉS DE APARICIONES REPETIDAS DE COLECISTITIS LEVES.

❖ ATROFIA DE LA MUCOSA + FIBROSIS DE LA PARED VESICULAR
❖ OTRA CAUSA: IRRITACIÓN CRÓNICA DE CÁLCULOS BILIARES
 COLECISTITIS
FORMAS ESPECIALES

COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA

❖ ENGROSAMIENTO XANTOGRANULOMATOSO DE LA PARED

VESICULAR.
❖ PRESIÓN ELEVADA POR LOS LITOS QUE SALEN AL ROMPERSE
LOS SENOS DE ROKITANSKY – ASCHOFF.

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

❖ AIRE EN LA PARED VESICULAR BILIAR POR LA INFECCIÓN

POR ANAEROBIOS FORMADORES DE GAS. (CLOSTRIDIUM P
ERFRINGES).
❖ DIABÉTICOS: SEPSIS Y GANGRENA
 COLECISTITIS
FORMAS ESPECIALES

COLECISTITIS ALITIÁSICA
❖ POR LO GENERAL EN LOS PACIENTES CRÍTICOS QUE HAN PADECIDO
UN TRAUMA O ESTÁN CURSANDO UN POSTOPERATORIO CRÍTICO

❖ LA FALTA DE FUNCIONAMIENTO VESICULAR, ESTASIS, AUMENTO

DE LA VISCOSIDAD DE LA BILIS Y DISTENSIÓN VESICULAR

TORSIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

VESÍCULA BILIAR FLOTANDO→ MUY MÓVIL → VESÍCULA Y CONDUCTO
CÍSTICO CONECTADOS CON EL HÍGADO POR UN LIGAMENTO FUSIONA
DO.

₋ Cambios repentinos de presión intraperitoneal

₋ Movimiento pendular
₋ Hiperperistaltismo de órganos cercanos
₋ Defecación - Pérdida de peso
₋ Trauma abdominal - Escoliosis
₋ Herencia
 COLECISTITIS
FORMAS AVANZADAS Y COMPLICACIONES AGUDAS

PERFORACIÓN DE VESÍCULA BILIAR

❖ CAUSADO POR COLECISTITIS AGUDA, TUMORES

❖ RESULTADO DE LA ISQUEMIA Y NECROSIS DE LA PARED DE LA VESÍCULA BILIAR
.

PERITONITIS BILIAR

❖ FUGAS DE BILIS DEBIDO A COLECISTITIS- PERFORACIÓN, TRAUMA, Y UN CATÉT

ER SEPARADO DURANTE EL DRENAJE BILIAR Y SUTURA INCOMPLETA.

ABSCESO PERICOLECÍSTICO
❖ VESÍCULA BILIAR CUBIERTA POR TEJIDOS CIRCUNDANTES Y POSTERIOR FORM
ACIÓN DE ABSCESOS.

FÍSTULA BILIAR
❖ PUEDE OCURRIR ENTRE VESÍCULA Y DUODENO
❖ SI CÁLCULO ES GRANDE→IMPACTA VÁLVULA ILEOCECAL→ILEO BILIAR MECÁNICO
 COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

➢ SÍNTOMA CAPITAL

➢ DOLOR LOCALIZADO EN
➢ 75% TIENE ANTECEDENTE DE HEMIABDOMEN
CÓLICO BILIAR SUPERIOR (EPIGASTRIO E
HIPOCONDRIOS)
DOLO R
ABDOMI NAL
➢ AL INICIO TAMBIÉN ES DE
TIPO VISCERAL Y CONSTANTE ➢ DOLOR IRRADIADO A REGI
A PESAR DE LLAMARSE ÓN SUBESCAPULAR Y
CÓLICO ÁREA CLAVICULAR
DERECHA

➢ DOLOR DE > 12 H DE
EVOLUCIÓN
 COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 COLECISTITIS
EXAMEN FISICO

➢ PACIENTE FEBRIL ➢ TAQUICARDIA ➢ ICTERICIA (?)

➢ DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO

SIGNO DE MURPHY A
PALPACIÓN Y
ULTRASONOGRÁFICO
LA SENSIBILIDAD DE ESTA MANIO
BRA ES MENOR EN ANCIANOS.
 COLECISTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BASADO EN TG18
 COLECISTITIS
1, CRITERIOS DIAGNOTICOS BASADO EN TG18

A SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN

(1) El signo de Murphy,
(2) la masa CSD / dolor / sensibilidad

B SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN.

(1) Fiebre
(2) PCR elevado
(3) Elevado recuento de WBC

C IMAGEN
Los hallazgos de imagen característicos de la colecistitis

SOSPECHA DIAGNÓSTICA 1 ítem A 1 ítem B

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 1 ítem A 1 ítem B 1 ítem C

TG 2007 Sensibilidad (92,1%) TG 2013 Sensibilidad (91,2%) TG 2018

Especificidad (93,3%) Especificidad (96,9%)
 COLECISTITIS
¿LA ULTRASONOGRAFÍA (US) ESTÁ RECOMENDADA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?

SU BAJA INVASIVIDAD, AMPLIA DISPONIBILIDAD, FACILIDAD DE USO Y COSTE-EFICACIA SE RECOMIENDA COMO EL MÉTODO DE
IMAGEN DE PRIMERA ELECCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE COLECISTITIS AGUDA.

FIGURA 2. Imágenes de ultrasonido típicos de

colecistitis aguda.
A líquido pericolecístico se demuestra en el lado
izquierdo de la vesícula biliar. Los cálculos biliares y
los desechos también se observan en la vesícula
biliar.
B una solapa intraluminal visto en colecistitis
gangrenosa. Una línea ecogénica lineal que
representa la solapa intraluminal se demuestra
 COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

LOS HALLAZGOS DE IMAGEN GENERALMENTE

ACEPTADAS DE LA COLECISTITIS AGUDA SON:

ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VESÍCULA

BILIAR (≥4 MM),

CÁLCULOS BILIARES O RETENIDOS, LA

ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO ALREDEDOR DE
LA VESÍCULA BILIAR,

LA AMPLIACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

(EJE LARGO ≥8 CM, EJE CORTO ≥4 CM),

Y SOMBRAS LINEALES EN EL TEJIDO GRASO

QUE RODEA LA VESÍCULA BILIAR.
 COLECISTITIS
¿ES LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM) ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?

EL MRCP ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA. SE RECOMIENDA SI LA

ECOGRAFÍA ABDOMINAL NO PROPORCIONA UN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

PROPORCIONA UNA BUENA VISUALIZACIÓN:

✓ Retención de líquidos alrededor de la pared de la vesículabiliar

✓ Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar,

✓ Ampliación de la vesícula biliar.

LA ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR ES FÁCIL DE EVALUAR: LA VISUALIZACIÓN DE

CONDUCTOS HEPÁTICOS ACCESORIO Y EL CONDUCTO BILIAR COMÚN, QUE ES
ÚTIL PARA LA INVESTIGACIÓN PREOPERATORIA

CPRM PUEDE DETERIORARSE DEBIDO A UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

AGUDO QUE PUEDE NO SER CAPAZ DE MANTENER SU ALIENTO O MANTENERSE
EN REPOSO.
 COLECISTITIS
CRITERIOS DE GRAVEDAD BASADO EN TG18

GRADO III (GRAVE) COLECISTITIS AGUDA: se asocia con disfunción de cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:

1. DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR: hipotensión que requiere tto con dopamina ≥5 mg / kg x min o cualquier dosis denorepinefrina
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel de conciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg / dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR> 1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3

GRADO II (MODERADO) COLECISTITIS AGUDA: se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Recuento de GB elevado (> 18.000 / mm 3 )

2. Masa palpable en el cuadrante abdominal superior derecha
3. Duración de las quejas> 72 h una
4. Marcada inflamación local (colecistitis gangrenosa y/o enfisematosa; absceso pericolecístico y/o hepático, peritonitisbiliar)

GRADO I (LEVE) COLECISTITISAGUDA

No cumple los criterios de “Grado III” o “Grado II” colecistitisaguda.

También se puede definir como la colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción de órganos y cambios inflama
torios leves en la vesícula biliar, lo que hace la colecistectomía un procedimiento operativo de bajo riesgo seguro.
 COLECISTITIS
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA LA COLECISTITIS AGUDA DE ACUERDO CON EL GRADO DE SEVERIDAD?

TTO DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA DRENAJE BILIAR (?)

GRADO III
TTO DE INFLAMACIÓN LOCAL
COLE LAP/ DIFERIDA

GRADO II CENTROS CON EXPERIENCIA COLECISTECTOMÍA LAPARÓSCOPICA

* TTO MÉDICO
INFLAMACIÓN LOCAL GRAVE
* COLECISTECTOMÍA DIFERIDA

GRADO I COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

 COLECISTITIS
EL FACTOR PREDICTIVO EN EL GRADO III DE LA CA

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA Asociados con una alta

FACTORES tasa significativa de
PREDICTIVOS DISFUNCIÓN RESPIRATORIA mortalidad quirúrgica
NEGATIVOS (tasa de mortalidad
LA COEXISTENCIA DE LA dentro de los 30 días
ICTERICIA (TBIL ≥2 MG / DL) de la cirugía).

Estas disfunciones a
FACTORES DISFUNCIÓN RENAL menudo pueden ser
reversiblemente
PREDICTIVOS NO
mejorarse mediante el
NEGATIVOS DISFUNCIÓN tratamiento inicial y
CARDIOVASCULAR de soporte de órganos.
 COLECISTITIS
DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO I :

λ : CCI ≤ 5 y ASA ≤ II (bajoriesgo)

μ : CCI ≥ 6 y / o ASA ≥ III (no bajo riesgo)
∆ : En caso de dificultad operativa
grave, se deben usar procedimientos de
rescate incluyendo la conversión.

En principio, Lap-C temprana, es el tratamiento de primera línea para los casos de grado I.
Sin embargo, en pacientes con riesgo quirúrgico (línea discontinua) usando CCI y ASA-PS, antibióticos y cuidados de apoyo generales
son en primer lugar necesario. Entonces, después de mejoría con el tratamiento médico inicial, podrían ser indicados para Lap-C.
El estado del paciente debe ser plenamente comprendido y cirugía realizada con un enfoque en la seguridad.
 COLECISTITIS
DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO II

α: Antibióticos y cuidados de apoyo general

φ: Antibióticos y cuidados de apoyo en general
no logran controlar la inflamación
λ : CCI ≤ 5 y ASA ≤ II (bajoriesgo)
μ : CCI ≥ 6 y / o ASA ≥ III (no bajo riesgo)
※: Un cultivo de sangre se debe tomar
en consideración antes de la iniciación de
la admón. de antibióticos
†: Un cultivo de la bilis se debe realizar durante
el drenaje.
∆ : En caso de dificultad operativa grave,
se deben usar procedimientos de rescate
incluyendo la conversión.

Lap-C temprana se podría indicar primero si las técnicas laparoscópicas avanzadas están disponibles, evaluando CCI y ASA-PS.
Línea discontinua: Después de la mejora del proceso inflamatorio agudo, la colecistectomía electiva podría estar indicada en
los pacientes con condiciones pobres.
Línea discontinua: Si un paciente no responde al tratamiento inicial, se requiere drenaje urgente de la vesícula biliar.
CCI ≥ 6 y ASA-PS ≥ 3 son de alto riesgo, debe ser considerado el traslado al centro avanzado.
 COLECISTITIS
DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO III

※: Un cultivo de sangre se debe tomar

en consideración antes de admón. de
antb
#: Factores negativos predictivos: ictericia
(TBIL ≥2), disfunción neurológica,
la disfunción respiratoria.
φ: ASF: fallo del sistema de órganos
favorable, son rápidamente
reversible después de la admisión y
antes de CL temprano
*: CCI ≥ 4, ASA-PS ≥ 3 son de alto riesgo.
†: Un cultivo de la bilis se debe
realizar durante el drenaje.
Ψ, centro avanzado = cuidados intensivos
y avanzadas técnicas laparoscópicas están
disponibles
∆ : En caso de dificultad operativa grave,
se deben usar procedimientos de
rescate incluyendo la conversión.
Se acompaña de disfunción de órganos. Soporte apropiados de órganos y tratamiento médico inicial es necesario.
La Colecistectomía temprana urgente puede ser posible bajo cuidados intensivos valorando ASF, CCI y ASA-PS, se puede realizar
después de la mejora de la enfermedad aguda se ha logrado mediante el drenaje de la vesícula biliar. Lap-C debe ser realizada por
el cirujano experto que a menudo terminó el entrenamiento adicional más allá de su educación general básica quirúrgica bajo
cuidados intensivos. Si no es así, traslado al centro avanzado debe ser considerado.
COLEDOCOLITIASIS
 DEFINICIÓN
• Cuadro caracterizado por la presencia de
cálculos en el conducto biliar común.
 EPIDEMIOLOGIA
• Notable prevalencia en los países occidentales.

• Se encuentra en un 6-12% de los individuos con

colelitiasis.

• Incidencia aumenta con la edad (25% de los pacientes

geriátricos)

• Aprox. 20-25% de los enfermos mayores de 60 años

con cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en el
colédoco y la vesícula biliar.
 CÁLCULOS EN EL
COLÉDOCO
• Únicos o Múltiples
• Pequeños* o Grandes

• Se Clasifican por el lugar de formación:

– Primarios* (> Pigmento Pardo)
– Secundarios ( > Colesterol se forman en la VB y
migran)
 COLEDOCOLITIASIS PRIMARIA
• Parasitismo hepatobiliar
• Colangitis Recurrente Crónica
• Anormalidades Congénitas de los conductos
biliares (Enfermedad de Caroli)
• Dilatación, Esclerosis, Estenosis de los conductos
• Defecto del gen MDR3 que disminuye la
secreción de fosfolípidos por la bilis.
• Tumores
• Otros cálculos (secundarios)
 COLEDOCOLITIASIS
POSCOLECISTECTOMÍA
• 1-5% de los pacientes PO

1. Residuales: Litiasis en vía biliar en un paciente con

antecedente de colecistectomía menor a dos años.

2. Recurrentes (de novo): Litiasis en vía biliar en un

paciente con antecedente de colecistectomía mayor o
igual a dos años

* Endoscopia
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
• Asintomáticos → Descubiertos de manera
incidental.
• Obstrucción:
– Completa→ Ictericia Grave
– Incompleta
• Manifestarse como:
– Colangitis
– Pancreatitis
* Por calculo.
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
• Síntomas:
– Dolor similar al del cólico biliar.
– Náuseas y vomito.
• Exploración Física
– Normal*
– Hipersensibilidad epigástrica o en CSD
– Ictericia ligera
*La sintomatología puede ser intermitente
– Dolor e ictericia transitoria→ Cálculo impactado de
modo temporal en la ampolla.

.
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
• Pacientes PO de colecistectomia el cuadro se
manifiesta como un dolor similar al que
presentaban antes de la cirugía.

• Hay menos resistencia y dolor a la palpación

abdominal comparado con pacientes con
colecistitis aguda.

• Signo de Murphy esta ausente.

 LABORAT
ORIO
• Elevación de:
– Transaminasas
– FA
– GGT
– 5-Nucleotidasa
– BT a expensas de BD

*Puede haber alteraciones en el TP y TPT.

• Una tercera parte de estos enfermos son normales

las pruebas de funcionamiento hepático.
 ESTUDIOS
• ULTRASONIDO
– Estudio inicial
– Valora: Aspecto de Hígado, Vesícula Biliar, aspecto de las
vías biliares y en algunos casos pancreatitis.

• No es muy sensible para detectar litos en la vía biliar

Indicadores de litiasis biliar:

• Dilatación del colédoco (>8mm)
• Visualización de sombra acústica en la vía biliar.
 ULTRASONIDO

• Cálculos biliares
• Ictericia
• Dolor biliar
• Colédoco dilatado (>8mm de diámetro) en el US

SUGIERE CON FIRMEZA CÁLCULOS EN EL COLÉDOCO

 CPRE
• Colangiopancreatografia Retrograda Endoscópica

• ESTANDAR DE ORO
• Diagnostica y terapéutica

– Practica esfinterotomia para la extracción de los

cálculos del colédoco y favorecer el drenaje de la bilis,
llevando a cabo de manera subsecuente el
tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular.
 COMPLICACIONES
• Colangitis
• Ictericia Obstructiva
• Pancreatitis
• Cirrosis Biliar Secundaria
 DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Procesos obstructivos como los tumores del
ámpula de Vater, Vía biliares o páncreas.

• Un cuadro de fiebre, dolor, ictericia leve y

leucocitosis puede prestarse a confusión con:
– Absceso Hepático
– Cirrosis Alcohólica
– Hepatitis Alcohólica Aguda
 TRATAMIENTO
• Administrar líquidos intravenosos
• Antibióticos (GN, GP y anaerobios)

• Tratamiento de primera línea: CPRE con Esfinterotomia→

85-90% Extracción de cálculos.

• Manejos alternativos para la extracción de cálculos:

• Litotripsia: Mecánica y Electrohidraulica.
• Extracorpórea con ondas de choque y laser.
 MANEJO
QUIRÚRGICOS
• Colecistectomía laparoscópica con exploración
de la vía biliar.

• CPRE Preoperatoria con colecistectomía

laparoscópica posterior.

• Colecistectomía abierta con colangiografia

intraoperatoria y exploración de vía biliar.