R1 Anestesiología: María Laura Figuerola Vásquez

Obesidad
0 Importante problema de salud publica
0 IMC
0 30-34.9 Obesidad grado I
0 35-39.9 Obesidad grado II
0 40-44.9 Obesidad Mó rbida
0 > 45 Obesidad Hipermorbida

0 Enfermedades asociadas
0 Cardiovascular
0 DM
0 Cáncer
0 Osteoartritis
0 Pulmonares
0 Gastrointestinales
 Incidencia:
0 El 33% de Norte América es obesa; el 5% son obesos
mó rbidos
0 En la obesidad mó rbida, la mortalidad es 3.9 veces
mayor que en los no obesos
 Aspectos generales
Medición
Índice de masa corporal = peso(kg)/[talla(cm)]2
• % de grasa corporal
• Relación cintura – cadera
 Aspectos generales
Clasificación IMC Riesgo en salud
Bajo peso <18.5 Aumentado
Normal 18.5-24.9 El menor
Sobrepeso 25-29.9 Aumentado
Obeso grado 1 30-34.9 Alto
Obeso grado 2 35-39.9 Muy alto
Obeso grado 3 40-49.9 Extremadamente alto
Súper obeso >50 Exageradamente alto
 Retos en anestesia
0 Valoració n preanestésica
0 Acceso venoso
0 Vía aérea
0 Farmacocinética y farmacodinamia
0 Monitorizació n
0 Cirugía laparoscó pica
0 Hipoxemia
0 Tiempo quirurgico
 Valoració n preanestésica
0 Examen físico
0 Movilidad cuello artrosis
0 Tó rax: expansió n forma, utilizació n mú sculos accesorias
0 Cardiovascular: rscs, perfusió n distal
0 Respiratorio: excursió n del tó rax, tolerancia al decú bito,
obstrucció n de las vía aérea
0 Abdomen: tamañ o compromiso hemodiná mico con el
decú bito, lesiones en piel
0 Extremidades : enfermedad vascular edemas
 Cambios fisiológicos
Respiratorio
0 Aumento peso volumen peso del tó rax, restricció n
abdominal
0 Aumento de la tasa metabó lica
0 Consumo de O2 y producció n de Co2
0 Disminució n de la distensibilidad de la caja torá cica
mayor en decú bito
 Vía aérea superior
0 Limitació n de los movimientos de flexoextensió n
cervical, por las almohadillas grasas cervicotorá cicas.
0 Apertura de boca limitada por la
grasa submnetoniana.
0 Disminució n del diá metro de la vía aérea superior
por el aumento de tamañ o de partes blandas, con
predisposició n a la obstrucció n, especialmente
durante el sueñ o.
0 Glotis alta y anterior.
 Cambios fisiológicos
Cardiovascular
0 Exceso de masa corporal
0 ↑demandas metabó licas
0 ↑ gasto cardiaco
0 ↑ volumen sanguineo
0 Masa magra 70-80 % agua
0 Masa grasa 40-45 % agua
0 ↑ Volumen sistó lico y trabajo sistó lico incrementa en proporció n
IMC
0 Dilatació n/hipertrofia del ventrículo izquierdo.
 Cambios fisiológicos
Cardiovascular
0 Hipoxia/hipercapnia
0 Vasoconstricció n pulmonar
0 Hipertensió n pulmonar cró nica
0 Fallo ventricular derecho.
0 ↑ riesgo de arritmias secundario a:
0 Hipertrofia
0 Hipoxemia infiltració n grasa del sistema de
conducció n cardiaco
0 ↑ catecolaminas, apnea del sueñ o.
 Cambios fisiológicos
Cardiovascular

Aumento del Incremento

Aumento de
volumen del gasto
masa
sanguíneo cardiaco

Sd. Alteraciones
en la HTA
pickwick contractilidad
 Cambios fisiológicos
Gastrointestinal
Hernia hiatal

Aumento de PIA

Aumento del contenido gástrico

Alto riesgo de broncoaspiració n a pesar del ayuno

 Cambios fisiológicos
Sistema endocrino y metabó lico

Glucosa
• Aumento de ingesta caló rico
• Aumento de glicemia
• Hiperinsulinismo
• Intolerancia a los carbohidratos
• Retenció n de Na
• Diabetes

Á cidos grasos
• Aumento de triglicéridos circulantes
• Depó sitos en los tejidos
• Aumento de la producció n de colesterol
HDL
• Formació n de cá lculos y enfermedad coronaria
 Consideraciones en Obstetricia
0 ↑ riesgo de hipertensió n cró nica
0 Mayor dificultad de parto difícil o anormal e
incidencia de inducció n del parto y cesá reas.
0 ↑ incidencia de macrosomía, con riesgos y dificultad
en el nacimiento.
0 ↑ pérdida mayor de sangre durante la cesá rea,
la cirugía tiende a ser má s larga, y mayores
complicaciones postoperatorias.
Consideraciones en Obstetricia
0 Aumento de la morbi/mortalidad fetal. Algunos
estudios muestran una mayor incidencia de distress
fetal.
0 La pérdida de la funció n muscular intercostal durante
la anestesia espinal puede crear mayores porblemas
respiratorios en la parturienta obesa comparada con
la parturienta no obesa.
0 La posició n supina y en Trendelenburg puede
disminuir má s rá pidamente la capacidad resudual
funcional aumentando la posibilidad de hipoxemia.
 Morbilidad y mortalidad
asociadas a la obesidad mó rbida
 Consideraciones Farmacoló gicas
0 ↑ volumen de distribució n
0 ↑ vida media de eliminació n.
0 Aumento de la filtració n glomerular
0 ↑ drogas no transformadas.
0 Los aumentos de depó sitos grasos
pueden aumentar los requerimientos
para el aclaramiento de los anestésicos
solubles en la grasa.
 Consideraciones Farmacoló gicas
0 Guia para la dosificación de ciertos anestésicos:
0 Sux: algunos sugieren dosis/total peso., otros sugieren -- 120-140
mg dosis absoluta para todos los pacientes.
0 Pancuronio: baja liposolubilidad, dosis/total peso.
0 Vecuronio: dosis/peso corporal magro -- recuperació n prolongada.
0 Atracurio: dosis/total peso--tiempo de recuperació n no se altera.
0 Fentanilo: dosis/total peso.
0 Alfentanilo: dosis/peso magro corporal.
0 Benzodiazipinas: dosis/total peso.
Consideraciones Farmacoló gicas
Guía para la dosificación de ciertos anestésicos:
0 Thiopental: Altamente lipofílico--usar dosis altas absolutas--
esperar mayor duració n de acció n.
0 Lidocaina (IV): dosis/total peso.
0 Anestésicos locales epidural/espinal: dosis/peso corporal
total, pero disminuir dosis entre 20%-25%.
0 Agentes inhalatorios: el metabolismo de los agentes
inhalatorios está aumentado por encima de los pacientes no
obesos. Son vistas concentraciones má s altas de fluor con el
enflurane y metoxiflurane en comparació n con los no obesos.
 Manejo Anestésico
Prequirurgico:
0 Evitar opioides y sedació n.
0 Bloqueantes H2 , metoclopramida, son apropiados.
0 Evitar inyecciones intramusculares (IM) debido a la
absorció n impredecible.
0 Electrocardiograma (EKG): buscar, isquemia, arritmias,
pruebas de esfuerzo, & hipertrofia.
0 Rx de torax: examinar tamañ o del corazó n &
vasculatura
pulmonar (para evidenciar la hipertensió n pulmonar).
0 Considerar evaluació n cardiovascular de confianza.
 Manejo Anestésico
0 Intraoperatorio:
0 Considerar regional, si es posible & no contraindicada.
0 Apropiado manguito de tensió n arterial no invasiva es
importante, si es demassiado corto, la presió n
sanguinea será sobre estimada ( la longitud deberia
exceder la circunferencia del brazo en un 20 % ).
 Posiciones para la intubación

Olfateo Ramped
Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

Definición: Obstrucción vía aérea >10 seg. +

apneas 5 o hipopneas 15 + ↓SaO 2 4%
Polisomnografía:
Clasificación Índice de apnea -
hipopnea (AHI)
Leve 5 - 15
Moderada 15 – 30
Grave Más de 30
 Apnea Obstructiva del Sueño
Prevalencia
• Población general 11.4% ♂ 4.7% ♀
• Edad: OR ↑
• Obesos mórbidos 42-55% ♂ 16-
24% ♀
• IMC predictor independiente más
fuerte
• En Cx bariátrica hasta 70%
 Cuestionario STOP
Dos o más respuestas positivas = alto riesgo

Snore ¿Ronca usted duro? ¿tanto como para oírse a

través de las paredes?

Tired ¿Se siente usted cansado o fatigado en el día, casi

todos los días?

Observation ¿Alguien lo ha visto parar de respirar

cuando duerme?

Pressure Historia de hipertensión arterial con o

sin tratamiento

Sensibilidad para AOS leve 65.6%; moderada74.3%,

Grave 79.3%
 STOP-BANG
BMI>35 (BMI = Índice de Masa Corporal)
Age (Edad) >50
Neck (Cuello) >40cm
Gender (Género) masculino
• Sensibilidad: leve 83.6, moderada 92.9%,
grave 100%

Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008

 Manejo Anestésico
Inducción:
0 Estar preparados para una intubació n
dificil y a dificultad para la ventilació n
con mascarilla.
0 La inducció n puede causar colapso de
la vía aérea produciendo una
obstrucció n de la vía aérea superior.
0 Considerar la intubació n despierto
(con mínima o ninguna sedació n):
evitar colapso de la vía aérea con la
inducció n.
0 Considerar tener un kit de traqueostomia
y un cirujano preparado por si es
necesario el manejo de la vía aérea
urgente
 Manejo Anestésico
Mantenimiento:
0 La combinació n epidural/general puede ser beneficiosa
por disminuir los requerimientos de anestesia general.
0 Considerar una anestesia balanceada disminuyendo las
dosis requerida de cada agente.
0 Considerar el uso de agentes de corta duració n (ej.:
alfentanilo, propofol, midazolam, atracurio), y evitar usar
agentes de acció n prologada. (ej.: morfina, pancuronio)
0 Ventilador:
0 Usar volú menes corrientes grandes -- 15-20 ml/kg de peso
corporal ideal.
 Manejo Anestésico
0 Postoperatoria:
0 Incremento de la mortalidad -- 6.6% vs. 2.7 %
en no obesos.
0 Proporciona un buen alivio del dolor -- las
dosis deben ser basadas en el peso corporal
ideal.
0 La vía epidural es preferida porque esta
permite administrar dosis má s pequeñ as
que la vía IV.
0 Deben esperarse disminuciones de las
capacidades pulmonares al menos 5 días
del postoperatorio.
0 La obstrucció n aguda de la vía aérea es más
probable en pacientes obesos cuando ademá s
tienen apnea del sueñ o.
 Manejo Anestésico
Postoperatoria:
0 Aumento de la incidencia de infecció n de la herida.
0 Incremento de la incidencia de enfermedad tromboembó lica y
embolismo pulmonar (casi 2 veces má s que en los no obesos).
0 Medidas para prevenir complicaciones pulmonares:
0 Dejar a los pacientes en posició n semi sentada (30 - 45
grados).
0 Comenzar pronto con fisioterapia respiratoria.
0 Uso nocturno de presió n positiva continua de la vía aérea de 10-15
cm H2O, si hay presencia de Apnea del Sueñ o Obstrucitva.
0 Extubar só lo cuando esté completamente despierto. Considerar
tener un cirujano entrenado para traqueotomía de emergencia
(especialmente si el paciente ha tenido dificultad de intubació n).
 Dolor Postoperatorio
0 Reducció n del uso de opioides
0 Analgesia multimodal
0 Regional
0 AINES
0 Ketamina
0 Lidocaina
0 Opioides debiles (Tramadol, codeína, hidrocodona dihidrocodeína)
 MUCHAS
GRACIAS!!!