ANESTESIA EN EL

PACIENTE OBESO

MR1 DIANA TORRES CHAVEZ

DEFINICIÓN

.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS
 SISTEMA RESPIRATORIO

 ↑ VO2 y VCO2.

 ↑ del trabajo respiratorio, miopatía

 ↓ Distensibilidad torácica y pulmonar

 ↓ CRF, VRE, CPT, CVF. OM: patrón restrictivo

 Eucápnicos

 ↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y ↓ Vol. pulmonar

 Hiperreactividad VA

 OHS / OSA
 SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN

 Desensibilización del centro respiratorio debido a la

hipercapnia derivada de trastornos del sueño.

 Hipercapnicos, ↓ PaO2

 Obesidad principal factor de riesgo.

 Somnolencia.
 Cardiomegalia.
 Policitemia.
 Hipoxemia e hipercapnia.

 Síndrome de Pickwick.
 Hipertensión pulmonar.
 Cor pulmonar.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
 Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.

 Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM).

 Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria

 Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?

 Periodos de apnea
 Somnolencia diurna
 Ronquidos fuertes
 Cefalea matutina
 Despertar nocturnos frecuentes.
 “STOP – BANG”
 Tamizaje para AOS.

 Snoring Ronquidos
 Tiredness Cansancio durante el día
 Observed Episodios presenciados de
apnea apnea Hipertensión
 Pressure > 35 kg/m²
 BMI Edad > 50
 Age años Circunferencia >
 Neck 40cm Masculino
 Genere
SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional.
↑ VO2 absoluto

 ↑ del volumen sanguíneo y sistólico.

 Hipertensión sistémica.
 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.

 Hipertensión pulmonar.

 Falla cardiaca.

 Enfermedad isquémica cardiaca.

 VÍA AÉREA SUPERIOR

0 Limitación de los movimientos de flexoextensión

cervical, por las almohadillas grasas
cervicotorácicas.
0 Apertura de boca limitada por la grasa
submnetoniana.
0 Disminución del diámetro de la vía aérea superior
por el aumento de tamaño de partes blandas, con
predisposición a la obstrucción, especialmente
durante el sueño.
0 Glotis alta y anterior.
 GASTROINTESTINAL

Hernia hiatal

Aumento de PIA

Aumento del contenido gástrico

Disminución del pH, contenido intragastrico a pesar del ayuno

Alto riesgo de aspiración

Glucosa
SISTEMA ENDOCRINO Y METABÓLICO
• Aumento de ingesta calórico
• Aumento de glicemia
• Hiperinsulinismo
• Intolerancia a los carbohidratos
• Retención de Na
• Diabetes
Ácidos grasos

• Aumento de triglicéridos circulantes

• Depósitos en los tejidos
• Aumento de la producción de colesterol HDL
• Formación de cálculos y enfermedad coronaria
 MORBILIDAD Y MORTALIDAD
ASOCIADAS A LA OBESIDAD
MÓRBIDA
 FARMACOCINÉTICA DE LA OBESIDAD

0 Unión a proteínas
plasmáticas

0 Composición corporal

0 Flujo sanguíneo
 FARMACOCINÉTICA DE LA OBESIDAD

Unión Misma composición plasmática que normal

proteínas
a
Cambios en la composición corporal

Mayor cantidad de masa magra

Relación de masa magra/ grasa

disminuida Aumento del gasto cardiaco a

tejido graso
 INDUCTOR

Propofol Tiopental
OPIOID
ES Remifentanyl: mayor concentración
plasmática en relación con PCT, se
debe administrar con PCI

Fentanyl: sobrestimación de la
dosis, se calcula con PCT, y el
infusión con masa farmacocinética
sin alteración del aclaramiento

PCT sobredosificación
mFK= 52/[1+(196,4 x e-0,025TBW-
53.66/100
 RELAJANTES MUSCULARES

RMN Hidrofilicos, tienden a limitar su volumen

de distribución.
D
Vecuronio: PCT aumento del
aclaramiento PCI: aclaramiento normal
Rocuronio: ajustar a PCI no
aumenta aclaramiento

Cisatracurio: PCT, aumenta su

aclaramiento
 INHALADOS

Sevorane, desfluorane
• Menor liposolubilidad en sangre y en lípidos
• Desfluorane menor solubilidad en lípidos
• Mas rápido despertar
• Adecuada estabilidad hemodinámica
Isorane
• Mayor solubilidad
• Mayor estabilidad hemodinámica sobretodo en compromiso
cardiovascular
 EN LA SALA

0 Retos:

0 Posición del paciente

0 La preoxigenación
0 Los fármacos de la inducción
0 Los dispositivos de la intubación
0 La elección y dosis del relajante
0 Dispositivos alternativos para el control de la vía aérea.
 POSICIÓN

0 Equipo necesario

0 Camillas y mesa quirúrgica del tamaño y resistencia

adecuada

0 Personal suficiente, o grúas para la movilización del

paciente

0 Mayores riesgos de ulceras por presión, lesiones

radiculares

0 Rabdomiolisis
POSICIÓN DE
INTUBACIÓN
 ESTOMAGO LLENO, SECUENCIA RÁPIDA???

Riesgo Mas de 25 cc y pH menos de 2,5 en el 70% de

OM
Aspiración 1 de 3275 anestesias, no se
relaciona con IMC >35
Vaciamiento gástrico normal, pero con residuo

Si no hay factores de riesgo no se

recomienda secuencia de inducción rápida
Ranitidina y metoclopramida de rutina 30
minutos antes de la inducción
 PREOXIGENACIÓN

0 Importancia vital

0 Oxigeno al 100% x 3
minutos

0 5 respiraciones a la CPT

0 CPAP - PEEP
 VENTILACIÓN CON MASCARILLA

0 M. antecedentes de ronquidos, no
sello

0 O. Obesidad IMC superior a 26 kg/m2

0 A. edad mayor de 55 años

0 N. ausencia de dientes
 INTUBACIÓN

0 Posición ya descrita

0 Obesidad, por si sola no aumenta la dificultad

de intubación

0 La dificultad aumenta en OM con perímetro

cervical
mayor a 40 cm y mallampati > a III

0 Aumento 10 veces el riesgo

 ALTERNATIVAS

0 Paciente con predictores y SAHOS

0 Intubación despierto o fibrobroncoscopia
Mascara laríngea fastrac
 REDUCCIÓN DE LA HIPOXIA

0 Cambios ya descritos en cuanto a mecánica

pulmonar
0 Mayor riesgo de hipoxia y atelectasias

0 Utilización de PEEP titulada de 10 cm mejora la

oxigenación 130mm, en comparación sin PEEP
y reduce la presencia de atelectasias
 SAOS

0 Incremento del riesgo de hipoxemia

0 Dificultad para ventilación

0 Aumenta con el decúbito

0 Aumenta notablemente con la

inducción

0 Dificultando a IOT
 PROPOFOL Y DESFLUORANE
Rapido aclaramiento 1800cc/min

V 1 normal al igual que en V2 por lo

que el bolo inicial no se altera

V3: en infusión, redistribución con

acumulación y aclaramiento
lento.

El software realiza la corrección automática en

babas de TIVA a peso corregido

PesoIdeal + 50%-70% del

diferencial
POST OPERATORIO
 Extubación
 Completamente despierto.
 Capaz de seguir órdenes. Analgesia
adecuada
 Relajación residual. Normotermia

 UCI/UCE
 Cardiópatas.
 OSA/OHS.
 Cx Prolongada.

 CPAP / BiPAP
 Reiniciar lo antes posible.
 OBESO
MÓRBIDO
 Atelectasias
 Neumonìa
 TVP / TEP
 Depresión respiratoria por opioides
 Agravar AOS

 Recuperar sentado
 Espirometría incentiva, Presión positiva
intermitente
 Equipo de CPAP o NPPV 1as 24 horas POP
 Seguir profilaxis TVP
POST OPERATORIO
 Profilaxis anti-
trombótica.

Deambulación
precoz

 Analgesia
 Multimodal
 Evitar uso
excesivo de
opiodes.
 PCA calculadas
según peso ideal.
 Anestesia regional:
↓
CONCLUSIÓN

 El manejo perioperatorio del obeso por

sus múltiples comorbilidades y
particularidades implica múltiples retos y
no sólo la “temida” vía aérea