MANEJO DEL

PACIENTE CON
OBESIDAD MORBIDA
Expositor: Dra. Pamela Paz Sánchez
Residente De Anestesiología
Importante problema de salud publica. El 33% de Norte América es obesa; el 5% son obesos mórbidos.
En la obesidad mórbida, la mortalidad es 3.9 veces mayor que en los no obesos.
La obesidad en Bolivia es del 35,6 % entre las edades de 5-18 años, un 21,9 % sobrepeso, 11,1%
obesidad, 2,2 % obesidad severa.
 OBESIDAD
Clasificación según la OMS.
Clasificación  IMC Riesgo Asociado
(kg/m2)  a la salud 

Normo Peso  18.5 − 24.9  Promedio 

Exceso de Peso  ≥ 25   

Sobrepeso o Pre 25 - 29.9  AUMENTADO 

Criterios SEEDO 2017
Sociedad Española para el Estudio De la Obesidad
Obeso 
Obesidad Grado I o 30 − 34.9  AUMENTO
moderada  MODERADO 

Obesidad Grado II o 35 - 39.9  AUMENTO

severa  SEVERO 

Obesidad Grado III o ≥ 40  AUMENTO MUY

mórbida  SEVERO 
 CALCULO DEL PESO IDEAL
•A) ECUACIÓN DE HAMWI
•Mujer: 45.5 Kg para los primeros 150 cm de talla (Aumentar 2.27 kg por cada 2.5 cm que
aumente la talla por encima de 150 cm)
•Hombre: 47.7 Kg para los primeros 150 cm de talla (Aumentar 2.72 Kg por cada 2.5 cm
que aumente la talla por encima de 150 cm)
• Restar o sumar 4.5 kg al resultado final ,si el sujeto es de contextura pequeña o grande
respectivamente.
• En los sujetos pequeños, restar 2.3 a 2.7 kg al valor 45.5 o 47.7 kg según el sexo, por cada 2.5 cm
por debajo de 150 cm de talla.

•B) ÍNDICE DE BROCA

•PI = Talla(cm) - 100

•C) FÓRMULA DE PERROULT

•PI = Talla(cm) – 100 + [(Edad(años)/10)x(9/10)]
FÓRMULA PARA CALCULAR % MASA GRASA
• Formula de Deuremberg
• Hombres: %GC = (0.567 x CC –cm-) + (0.101 x edad) – 31.8
• Mujeres: %GC = (0.439 x CC –cm-) + (0.221 x edad) – 9.4

• % de masa grasa = 1,2 x (IMC) + 0,23 x (edad en años)- 10,8 x (sexo) – 5,4
• Valores a utilizar Sexo femenino 0 Sexo masculino 1

• Fórmula de James para hombres:

• Peso corporal magro = (1.10 × peso) - 128 × (peso 2/(100 × talla)2)

• Fórmula de James para mujeres:

• Peso corporal magro = (1.07 × peso) - 148 × (peso 2/(100 × talla)2)
• (El peso en kilos y la talla en metros).

• Fórmula de Hume para hombres:

• Peso corporal magro = (0.32810 × peso) + (0.33929 × talla) - 29.5336

• Fórmula de Hume para mujeres:

• Peso corporal magro = (0.29569 × peso) + (0.41813 × talla) - 43.2933
• (El peso en kilos y la talla en centímetros).
RETOS EN ANESTESIA
• Valoración preanestésica

• Acceso venoso

• Vía aérea

• Farmacocinética y farmacodinamia

• Monitorización

• Cirugía laparoscópica

• Hipoxemia

• Tiempo quirúrgico (insuf. Renal) (sevoflurano – despertar y analgesia)

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

EXAMEN FÍSICO
• Movilidad cuello artrosis.

• Tórax: expansión forma, utilización músculos accesorios.

• Cardiovascular: ruidos cardiacos, perfusión distal.

• Respiratorio: excursión del tórax, tolerancia al decúbito, ruidos sobreagregados, MV,

obstrucción de las vía aérea.
• Abdomen: tamaño compromiso hemodinámico con el decúbito, lesiones en piel.

• Extremidades : enfermedad vascular edemas.

Hipotiroidismo
Síndrome de
Cushing
SOP
Hiperinsulinemia
Deficiencia de
20-40%
vitamina D
Somnolencia

pesticidas e insecticidas
Depresión mayor,
esquizofrenia y
trastorno bipolar

antidiabéticos
anticonceptivos
antihistamínicos
beta bloqueantes
glucocorticoides
psicótropos
Sobrealimentación
y la salud
metabólica Predominio de
firmicutes sobre
bacteroidetes
 EFECTOS
FISIOPATOLÓGICOS
SISTEMA RESPIRATORIO

Factores de riesgo
•Somnolencia
•Policitemia
•Hipoxemia e hipercapnia
•Síndrome de Pickwick
•Hipertensión pulmonar
•Cor pulmonar
SISTEMA RESPIRATORIO

•Aumento del consumo de O2 y producción de CO2

•Aumento del trabajo respiratorio
•Disminución de la compliance pulmonar y torácica
•Disminución de la Capacidad Residual Funcional, Volumen

Reserva Espiratoria, Capacidad Pulmonar Total Capacidad Vital

Forzada
•Desensibilización del centro respiratorio debido a la hipercapnia

derivada de trastornos del sueño.

•Aumento en la resistencia de la VA
 VÍA AÉREA SUPERIOR

• Limitación de los movimientos de flexoextensión cervical,

por las almohadillas grasas cervicotorácicas.
• Apertura de boca limitada por la grasa submentoniana.
• Disminución del diámetro de la vía aérea superior por el
aumento de tamaño de partes blandas, con predisposición a
la obstrucción, especialmente durante el sueño.
• Glotis alta y anterior.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

• Prevalencia del 70% en la población obesa

(50%).
• Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria

• Aumento del riesgo de no ventilación/no

intubación?
• Somnolencia diurna

• Ronquidos fuertes

• Cefalea matutina

• Despertar nocturnos frecuentes.

“STOP – BANG”
Tamizaje para AOS.
• Snoring Ronquidos
• Tiredness Cansancio durante el día
• Observed apnea Episodios presenciados de apnea
• Pressure Hipertensión
• BMI (IMC) > 35 kg/m²
• Age Edad > 50 años
• Neck Circunferencia > 40cm
• Genere Masculino
 APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Pacientes con tamizaje positivo:

• Polisomnografia: registro de la actividad cerebral, respiración, ritmo cardiaco, actividad

muscular y de los niveles de oxígeno en la sangre mientras se duerme.

AHI (índice de apnea - hipopnea) > 5/Hr.
• Sueño normal: un IAH de menos de cinco eventos, en promedio,
por hora
• Apnea del sueño leve : un IAH de cinco a 14 eventos por hora
• Apnea del sueño moderada: un IAH de 15 a 29 eventos por hora
• Apnea del sueño grave: un IAH de 30 o más eventos por hora
SISTEMA RESPIRATORIO - AOS

TRATAMIENTO VMNI con CPAP – BIPAP (I/E)

• 2 semanas Corrige estimulo respiratorio
• 3 semanas Mejora FEVI
• 4 semanas Disminuye PA
• 6 semanas Reduce volumen de la lengua y aumenta espacio faríngeo
• 8 semanas Disminuye riesgo cardiovascular perioperatorio
• 3 - 6 meses Disminuye HTP

 6 – 12 semanas antes de la Cx.

 Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA severa.
SISTEMA CARDIOVASCULAR

Exceso de masa corporal

• ↑demandas metabólicas
• ↑ gasto cardiaco 0.1 L/min por cada Kg adicional.
• ↑ volumen sanguíneo y sistólico
• Masa magra 70-80 % agua
• Masa grasa 40-45 % agua
• Dilatación/hipertrofia del ventrículo izquierdo llevando a

un de arritmias secundarias.
• Hipertensión sistémica

3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg

SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Hipoxia/ Hipercapnia CO2 Arterial igual o mayor a 50 mmHg

• Hipertensión pulmonar crónica

• Fallo ventricular derecho.

• Hipoxemia anormal (PaO2) en la sangre arterial por debajo de 80 mmHg

por infiltración grasa al sistema de conducción cardiaco
• catecolaminas, apnea del sueño.
• Falla cardiaca
• Enfermedad isquémica cardiaca
SISTEMA CARDIOVASCULAR

Aumento del Incremento

Aumento de
volumen del gasto
masa
sanguíneo cardiaco

Alteraciones
HTP
en la HTA
pickwick
contractilidad
SISTEMA CARDIOVASCULAR

Examen Físico:
• RsCs alejados.
• Cuello grueso.
• Edema de MsIs.
• Hepatomegalia.
• Movilidad
Limitada.
 EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS
EKG
• A todos (Signos de HTP, BRIHH, arritmias)

Rayos X de tórax
• A todos (Signos de falla cardiaca, signos de HTP)

Ecocardiografía basal
• Pacientes con signos y síntomas de falla cardiaca, HTP, AOS

• Espirometría: EPOC, SHO o Cx mayor

RIESGO TROMBÓTICO
Riesgo peri operatorio del obeso
• TVP 14%

• TEP 0.5%

Riesgo peri operatorio en Cx. bariátrica

• TVP 0.2%

• TEP 0.1%

Uso de profilaxis reduce el riesgo de

eventos Trombóticos en un 72%.
GASTROINTESTINAL
• Hernia hiatal

• Aumento de PIA

• Aumento del contenido gástrico

• Alto riesgo de broncoaspiración a pesar del ayuno

Hígado NASH (esteatosis no alcohólica)

• 91% pacientes van para Cx bariátrica

• Se asocia a diabetes en un 78%

• No alteración clearance hepático de las drogas.

• 20% progresan a fibrosis y/o cirrosis.

SISTEMA ENDOCRINO Y METABÓLICO
Glucosa
• Aumento de ingesta calórico

• Aumento Hiperinsulinismo

• Intolerancia a los carbohidratos

• Retención de Na

• Diabetes

Ácidos grasos
• Aumento de triglicéridos circulantes

• Aumento de la producción de colesterol HDL

• Formación de cálculos y enfermedad coronaria

 NEUROPATÍA
• Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía cubital

• Lesión del plexo braquial

• Lesión del N. ciático (15%)

• Evitar posición de litotomía

CONSIDERACIONES EN OBSTETRICIA

• Aumento de pérdida sanguínea durante la cesárea,

cirugía más larga, y mayores complicaciones
postoperatorias.
• La pérdida de la función muscular intercostal
durante la anestesia espinal puede crear mayores
problemas respiratorios en la parturienta obesa
comparada con la parturienta no obesa.
• La posición supina y en Trendelenburg puede
disminuir más rápidamente la capacidad residual
funcional aumentando la posibilidad de
hipoxemia.
 EXÁMENES
PRE QUIRÚRGICOS
• Hemograma completo.

• Electrolitos.

• Función renal.

• Función Hepática.

• Función tiroidea.

• Glicemia

• Perfil lipídico.

• Cortisol.
MANEJO DE VÍA AÉREA
Anatomía alterada
• Acúmulo de grasa en cara y pómulos.

• Macroglosia

• Cuello corto y grueso.

• Limitación de movimientos.

• Exceso de tejido en paladar y faringe.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS VA
• Pre – oxigenación: 5 min O2 al 100%

• Ventilación 3 veces mas difícil

• El IMC ni el AOS son predictores de VAD

• Mallampati ≥ 3, CC > 40 cm. y DTM < 6 cm.

• Posición “ramped” parece ser la óptima 20 –

25º Fowler
• Ayudas imagenológicas no validadas

• No se justifica intubación despierto en todos.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA
ECOGRAFÍA

• En pacientes obesos puede predecir una

intubación difícil haciendo mediciones de

tejidos blandos a nivel de cuerdas vocales,
se ha encontrado que una medida de 28 mm
de tejido blando o mas a nivel de las cuerdas
vocales, sumado a una circunferencia del
cuello mayor se asocia a laringoscopia
difícil
Corte medio transversal sobre el cartílago
tiroides. Arriba: posición del transductor.
Debajo: cuerdas vocales verdaderas (azul
claro), comisura anterior (blanco, entre ellas),
cartílagos aritenoides (verde), cartílago
tiroides (amarillo).
MEDICAMENTOS
 NECESIDADES DE LÍQUIDOS EN
EL PERIODO PERIOPERATORIO
• Las necesidades basales (NB) son los líquidos que se consumen para
mantener los procesos enzimáticos y de producción de energía
(aproximadamente 100 mL de líquidos/100 calorías que se producen), y según el
peso magro del paciente se estipulan:
• Primeros 10 kg: 4 mL/kg/h.

• Segundos 10 kg: 2 mL/kg/h.

• Restantes kg: 1 mL/kg/h.

• Evaluando el caso hipotético de un paciente obeso de 120 kg, llegarían

hasta 160 mL/h en un día de 24 horas : 3.840 mL tan sólo de
necesidades basales.
• El Déficit Previo se calcula multiplicando las horas de ayuno patológico o fisiológico por las NB.
Esta cantidad será repuesta de la siguiente manera:
• a. La mitad (50%) durante la primera hora de cirugía.

• b. El 25% durante la segunda hora.

• El 25% restante durante la tercera hora. Así, durante las tres primeras horas de cirugía se repone todo
el DP.
• Las pérdidas concurrentes por cavidades abiertas, exposición visceral, fugas de líquido hacia el
espacio intersticial (tercer espacio), pérdidas sanguíneas intraoperatorias
• Las primeras se corrigen según el grado de exposición visceral:

• 1 a 2 mL/kg/h en cirugías sin gran exposición visceral.

• 4 a 15 mL/kg/h si hay peritonitis.

• 6 mL/kg/h en cirugía toracoabdominal o abdominoperineal.

• 15 mL/kg/h en cirugía abdominal mayor.

• Las pérdidas por el circuito de anestesia sin humidificación se corrigen agregando 2 mL/ kg/h a los
cálculos de líquidos de mantenimiento.
• Al calcular la volemia circulante en un individuo obeso debe tenerse en cuenta:

• La volemia correspondiente al peso ideal y sumarle entre 20 y 30 mL por cada

kilogramo de peso excedente. Un ejemplo:
• Individuo de 170 cm con un peso de 100 kg: IMC 34.6 kg/m2

• Según el índice de Broca (talla en cm – 100): peso ideal 70 kg

• Cálculo de la volemia para ese peso ideal (peso kg x 75): 5 250 mL

• Más 30 kg de sobrepeso multiplicados por 30 mL = 900 mL

• Volemia total = 6 150 mL

 MANEJO ANESTÉSICO
PREQUIRURGICO
• Evitar opioides y sedación.

• Antisialagogos si se planea intubación con FB.

• Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de bomba de protones

antes de una anestesia general.
• Profilaxis antibiótica y antitrombótica.

• Profilaxis NVPO.

• EKG: buscar, isquemia, arritmias, pruebas de esfuerzo, & hipertrofia.

• Rx de tórax: examinar tamaño del corazón & vasculatura pulmonar (para

evidenciar la hipertensión pulmonar).
• Considerar evaluación cardiovascular de confianza.
MANEJO ANESTÉSICO
INTRAQUIRURGICO
POSICIÓN
• Mesa de cirugía adecuada.

• Adecuada protección de zonas de presión.

• Fowler 25º mejor tolerada.

• En prono dejar abdomen libre.

• Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol.

Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías.

• Considerar A. regional, si es posible

• Apropiado manguito de tensión arterial no invasiva es importante, si es demasiado

corto, la presión sanguínea será sobre estimada ( la longitud debería exceder la
circunferencia del brazo en un 20 % ).
MONITORIZACIÓN
• El monitoreo que se utiliza comúnmente es:

• a. Frecuencia cardiaca.

• b. Frecuencia respiratoria.

• c. Oximetría de pulso.

• d. Excreción de CO2 al final de la espiración.

• e. ECG.

• f. Tren de cuatro.

• g. Diuresis, y de ninguna manera debe excluirse en cirugías ambulatorias en

• estos pacientes.
MONITORIZACIÓN

Monitoreo de nervio periférico.

 Agujas / electrodos convencionales.
 Línea arterial.
 Procedimientos de alto riesgo.
 No hay adecuada medición de PANI.
 Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)
 Catéter venoso central
 Procedimientos de alto riesgo.
 Imposibilidad de accesos periféricos.
 Lecturas alteradas de PVC
Métodos no invasivos
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

• Los cambios fisiológicos en la población obesa afecta la distribución, unión a

proteínas y la eliminación de varios agentes anestésicos.

MEDIDA HOMBRES MUJERES

Altura (cm) – 100 Altura (cm) – 105

PESO IDEAL 50kg (150 cm) + 2.3 kg 45 kg (150 cm) + 2.3 kg

x cada 2.5 cm x cada 2.5 cm
adicionales adicionales

80 % del peso total 75 % peso total

PESO MAGRO
Peso ideal + el 30% Peso ideal + el 20%
CONSIDERACIONES: Peso magro (relajantes)
• El propofol no se produce acumulación si se calcula con base en el peso ideal y no en el
real, lo que sí sucede en el caso del tiopental, con el cual el volumen de distribución en
estado estable aumenta tres o cuatro veces y su eliminación es prolongada.
• Los relajantes musculares el suxametonio y el pancuronio deben utilizarse en su dosis
por peso real, esto para asegurar un buen bloqueo neuromuscular.
• No es el caso del rocuronio ni del vecuronio, cuyos efectos pueden prolongarse en estos
pacientes, así que deben ser utilizados con base en el peso ideal.
• El atracurio parece no modificar su efecto en el paciente obeso; sin embargo, se
recomienda su uso basándose en el peso ideal del paciente.
• Los opioides no parecen modificar ni prolongar su efecto en estos pacientes y pueden
ser utilizados con base en el peso real en los pacientes obesos.
• En relación a los anestésicos inhalados, por las alteraciones a nivel pulmonar, así como
por sus características fisicoquímicas, se recomienda el uso de agentes con baja
solubilidad y almacenamiento, como el sevoflurano y el desflurano.
TÉCNICA ANESTÉSICA
• Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe considerar la anestesia regional (Neuroaxial o
Bloqueo N. periférico)
• Control del dolor POP

• ↓ necesidad de opioides.

• Evita sedación residual y preserva respiración

• Anestesia general balanceada cuando sea estrictamente necesario, en pacientes súper obesos
o con OSA
• Riesgo de bloqueos fallidos es 1.62 veces mayor.

• Existe mayor probabilidad de complicaciones asociados a la anestesia regional.

• Precaución con neuropatías periféricas post – cx. Idealmente deben ser colocados por
anestesiólogos entrenados y bajo guía ecográfica.
• Requerimientos de AL se disminuyen en un 20% - 30% en técnicas neuroaxiales.
ANESTESIA GENERAL
• Oxigenación

• preinducción.

• 5 min O2 al 100%

• 20 – 25º Fowler Vs

• posición de rampa.
MANEJO ANESTÉSICO INDUCCIÓN
• Estar preparados para una intubación difícil y a dificultad para la ventilación con
mascarilla.
• La inducción puede causar colapso de la vía aérea produciendo una obstrucción de la
vía aérea superior.
• Considerar la intubación despierto (con mínima o ninguna sedación): evitar colapso
de la vía aérea con la inducción.
• Considerar tener un kit de traqueostomia y un cirujano preparado por si es necesario
el manejo de la vía aérea urgente
• Claramente determinada superioridad de Sevofluorane

• Mejor y mas rápido despertar

• Disminución en complicaciones pulmonares postoperatorias

MANEJO ANESTÉSICO Mantenimiento
• La combinación epidural/general puede ser beneficiosa por disminuir los
requerimientos de anestesia general.
• Considerar una anestesia balanceada disminuyendo las dosis requerida de
cada agente.
• Considerar el uso de agentes de corta duración (ej.: fentanilo, propofol,
midazolam, atracurio), y evitar usar agentes de acción prologada. (ej.:
morfina, pancuronio)
• VENTILADOR: Usar volúmenes corrientes grandes 15-20 ml/kg de peso
corporal ideal.
• Se sugiere iniciar con un volumen corriente a 10 mL/kg del peso ideal
ajustando de acuerdo con los resultados de estudios de gases arteriales.
VENTILACIÓN Reclutamiento
• Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI)
• Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la saturación arterial de O2.
• Hipocapnia excesiva.

• Ventilación mecánica protectora.

• Volumen corriente 6-10 ml/kg FIO2 40-80%.
• Frecuencia 14 – 16 x minuto.

• PEEP 5 – 10 cm H2O. para producir una disminución de la elasticidad y la resistencia; esta

reducción es atribuida al reclutamiento alveolar y a la reapertura de las vías aéreas cerradas.
• Ventilación controlada por presión.
• Laparoscopia o en Trendelenburg extremo.

• Ventilación espontánea.
• Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye atelectasias.
CIRCULACIÓN
NEUMOPERITONEO
• Aumento resistencias vasculares.

• Reducción del GC y la TFG.

• Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg.

• Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP.

MANEJO DE LÍQUIDOS.
• Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr)

• Cristaloides o coloides hasta Hto > 25%

• Transfusión sanguínea Hto < 25%

DIEZ MINUTOS ANTES DE EXTUBACIÓN

1. Mantener Fowler
2. ↓ FIO2 a 40%
3. Succión VA
4. Reclutamiento: 35-55 cmH2O por 6 seg luego PEEP 10
5. No succionar tubo durante Extubación
Extubación
• Completamente despierto.

• Capaz de seguir órdenes. Analgesia adecuada basadas en el peso corporal ideal.

• Relajación residual. Normotermia TOF mayor de 0.9

MANEJO ANESTÉSICO POSTOPERATORIA
UCI/UCE
• Cardiópatas.

• OSA/OHS.

• Cx Prolongada.

CPAP / BiPAP
• Reiniciar lo antes posible.

Profilaxis anti-trombótica
• Deambulación precoz

• Analgesia Multimodal y Evitar uso excesivo de opiodes

• PCA (analgesia controlada por el paciente) calculadas en base al peso ideal

• Anestesia regional: ↓ opioides

 I A S
R A C
G
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS EN
CIRUGÍA BARIÁTRICA LAPAROSCÓPICA
• El gas utilizado con más frecuencia para producir el neumoperitoneo es el
dióxido de carbono (CO2), que produce un aumento de la presión
intraabdominal (PIA) hasta alcanzar cifras habituales entre 14 y 15 mmHg.
El grado de PIA determina los efectos en el retorno venoso y el gasto
cardiaco (GC), de manera que hay una respuesta bifásica, con un aumento
del GC hasta una PIA de 10 mmHg, por un fenómeno de drenaje venoso a
partir de los territorios esplácnicos, y un descenso del GC con PIA mayores
de 20 mmHg, por compresión de la cava inferior, aumento de la presión
intratorácica y elevación de las resistencias vasculares sistémicas.
• Una elevación excesiva de la PIA puede acompañarse de una caída en el flujo
mesentérico, con la consecuente isquemia de la mucosa intestinal, junto con
una disminución importante del flujo sanguíneo renal y del filtrado
glomerular.
 ANESTESIA REGIONAL
• La obesidad puede causar dificultad en la anestesia neuroaxial.

• Los mayores predictores son la imposibilidad de palpación de las referencias óseas y la

línea media, la flexión en decúbito lateral (por lo que se deben bloquear en posición
sedente), la presencia de falsas positivas o negativas durante la pérdida de la resistencia,
la colocación del catéter y el empleo de agujas especiales (largas).
• Los pacientes obesos requieren menos volumen de anestésico local en ambos espacios,
debido a que tienen menos volumen de líquido cefalorraquídeo en el espacio
subaracnoideo que los pacientes no obesos; los datos del espacio epidural se
desconocen.
• Las concentraciones aumentadas de –1–glucoproteína ácida pueden incrementar el
grado de fijación de los anestésicos locales a las proteínas, reduciendo la concentración
libre en plasma. Esto puede explicar la reducción de acción de los anestésicos locales en
estos pacientes.