UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

División Académica de Ciencias de la Salud

Especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos
Cuerpo Académico: “Salud y Cuidado Integral”
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS A
UN USUARIO CON DIAGNOSTICO MEDICO “CETOACIDOSIS DIABÉTICA SEVERA”

Resumen de la Valoración Objetivo:

Aplicar las etapas del proceso de enfermería implementando el pensamiento crítico, el
Masculino de 15 años, ingresa al servicio de urgencia de este nosocomio (Hospital Rovirosa), el
cual permita valorar y proponer los diagnósticos de enfermería enfocados en el
cual a su ingreso al área de urgencias destaca glucemia de 500 mg/dl, Sodio 127, Potasio 3.48,
problema, para que así se logre otorgar cuidados que prolonguen la recuperación y
en la gasometría se reporta Ph:6.97, Pco2:10.3, P02:155, Lactato:0.5, Hco3:2.4, por el cual
mejoría del paciente.
cumple con criterios para cetoacidosis diabética severa, posteriormente ingresa a la UCI.
A la valoración de enfermería basada en los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, se Diagnósticos de Enfermería
encuentran los siguientes patrones alterados: I. Patrón nutricional/ metabólico: Peso de 86 kg, Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionada con conocimiento inadecuado
talla de 170 cm, IMC 29.8 el cual se encuentra en parámetros de sobrepeso, cuenta con una sobre el manejo de la enfermedad, diabetes mellitus, personas en UCI.
sonda nasogástrica a derivación, durante el transcurso del día se encuentra con temperaturas de
Deterioro de la ventilación espontanea relacionada con fatiga de los músculos de la
38.1 °C, Se encuentra con una glucosa de 250 mg/dl, con bomba de insulina a 4 UI ml/hr, II.
respiración, metabolismo alterado, demostrado por agitación psicomotriz, disminución
Patrón de Eliminación: se observa catéter vesical número 18 fr FI: 18/05/22. Orina clara,
presenta poliuria con una uresis de 4750ml en 24hrs, teniendo un gasto urinario de 2.32 de la saturación de oxigeno y el incremento en el uso de los músculos accesorios.
ml/kg/hrs. También se observa una sonda nasogástrica # 16 a derivación, con gasto en 24hrs de Respuesta ventilatoria disfuncional al destete relacionada con ansiedad,
370ml de color verde biliar. III. Patrón actividad/ ejercicio: FC: 100x1, T/A: 156/90 mm/Hg, PAM: disminución de conciencia, dolor, limpieza ineficaz de las vías aéreas, demostrado por
109, FR: 28x1, SatO2 98%, temperatura 38.3°C, Llenado capilar de 3 segundos. Glucosa de 250 agitación psicomotriz, diaforesis, color anormal en la piel, respiración jadeante y uso de
mg/dl. Conectado a ventilación mecánica invasiva en modo A/C con los siguientes parámetros los músculos accesorios de la respiración.
ventilatorios establecidos: FIO2 30 %, Vt: 490, Ti:1:2, FR: 18, PEEP 6, se observan abundantes
Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con la alteración de la función
secreciones en el tubo orotraqueal. Se encuentra diaforético, se observa ansiedad, y
reguladora endocrina, exceso del volumen de líquidos, régimen terapéutico y
desadaptación al ventilador. Resultados de gasometría arterial: pH: 7.30, Pco2: 16.3mmHg Po2:
compromiso de los mecanismo reguladores.
66.8 mmHg HCO3:8.2 mmol/L, Na: 143.4 mmol/L, K: 3.33 mmol/L, Lac: 0.8 mmol/L.
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad, fatiga, enfermedad critica,
El resto de los patrones mostraron datos pocos significativos durante la recolección de datos, en
la conformación de planes de cuidados específicos en la cetoacidosis diabética. incremento en la resistencia de la vía aérea y deterioro neurológico demostrado por
hipoxia, hipoxemia, taquipnea, cianosis, aleteo nasal, alteración de los movimientos
torácicos.
DIAGNÓSTICO DE Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionada con el conocimiento inadecuado sobre el manejo de la enfermedad,
ENFERMERÍA: diabetes mellitus y personas en unidades de cuidados intensivos
Déficit de volumen de líquidos relacionado perdida activa del volumen de líquidos,
RESULTADO (NOC) ESCALA DE PUNTUACIÓN alteraciones que afectan la absorción de líquidos, demostrado por el incremento en la
DOMINIO: (NANDA) MEDICIÓN DIANA
Severidad de hiperglucemia concentración de orina, sequedad de la piel, incremento de la temperatura corporal.
2. Nutrición Indicadores 1 2 3 4 5 1. Grave.
PRE- POS PRE POST- PRE- POST- PR POS PRE POST 2. Sustancial Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con mucosidad excesiva, retención
INT T-INT - INT INT INT INT E- T-INT - INT -INT 3.Moderado. Mantener a : 8
CLASE:
IN
de secreciones demostrado por la alteración del ritmo respiratorio, cantidad excesiva de
4. Leve.
T 5. ninguno esputo, eliminación ineficaz de esputo y uso de los músculos accesorios para respirar.
Aumento de la
4. Metabolismo diuresis +
+ Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos, secreción con pH
Sequedad
+ +
Aumentar a: alterado, deterioro de la integridad cutánea.
DOMINIO: (NOC)
bucal Calificación 23
Aliento frutado + + mínima: 6 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete relacionado con ansiedad, disminución del nivel de conciencia,
Salud Percibida (IV) DIAGNÓSTICO DE
dolor, limpieza ineficaz de las vías aéreas demostrado por agitación psicomotriz, diaforesis, color anormal de la
infecciones ENFERMERÍA:
+ + piel, respiración jadeante.
por hongos ESCALA
RESULTADO (NOC) PUNTUACIÓN
CLASE: V. Alteraciones Calificación DOMINIO: (NANDA) DE
+ + Estado respiratorio: ventilación DIANA
Sintomatología electrolíticas máxima: 30 MEDICIÓN
Glucemia Desviación
+ + 04: Actividad/ Reposo Indicadores 1 2 3 4 5
elevada Grave del
PRE- POS PR POST PRE- POST- P POS PRE POS
INTERVENCIONES/ FECHA Y HORA DE rango
FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS INTERVENCIONES INT T- E- -INT INT INT R T- - T- normal: 1
ACTIVIDADES EJECUCIÓN CLASE: INT INT E- INT INT INT Desviación
Los signos vitales reflejan el estado fisiológico del cuerpo y alteraciones de las funciones IN sustancial
Manejo de la hiperglucemia normales del organismo; Por lo que deben realizarse mediciones confiables, como es el 24 de mayo de 2022 T del rango
caso de la glucosa en este padecimiento se tiene que medir con mas frecuencia, ya que la 4. Respuesta Mantener a :
Frecuencia normal: 2
Monitorización del equilibrio acido cetoacidosis diabética se caracteriza por una triada de trastornos metabólicos: 9:30 horas cardiovasculares/ + + Desviación 10
hiperglicemia no controlada, acidosis metabólica y aumento en la concentración de respiratoria
básico pulmonares moderada
cetonas. Ritmo del rango
DOMINIO: (NOC) + +
respiratorio normal: 3
Profundidad Desviación
Salud fisiológica (II) de la + + leve del Aumentar a:
Al realizar las intervenciones se observo el descenso de los parámetros de la glucosa, y se disminuyo la insulina en
respiración rango
EVALUACIÓN CUALITATIVA bomba de infusión, además se logro estabilizar los electrolitos perdidos, junto con la disminución de las cantidades 24
Utilización de normal: 4
perdidas en orina, se mantuvo estable y poco después se le retiro la insulina y la toma de glucemia quedo con
Sin
horarios de 4 horas con esquema de insulina. CLASE: los músculos + +
desviación
accesorios
del rango
Ruidos
normal: 5
Deterioro de la ventilación espontanea relacionada con la fatiga de los músculos de la respiración, metabolismo alterado respiratorios + +
DIAGNÓSTICO DE
demostrado por el incremento en el uso de los músculos accesorios, agitación psicomotriz, disminución de la saturación patológicos
ENFERMERÍA:
de oxigeno. Calificación
RESULTADO (NOC) Cardiopulmonar (E) mínima: 6
ESCALA DE PUNTUACIÓN
DOMINIO: (NANDA) Acumulación
MEDICIÓN DIANA + +
Estado respiratorio: intercambio gaseoso de esputo Calificación
1. máxima: 30
4: actividad / reposo Indicadores 1 2 3 4 5
Gravemente
PRE- POS PRE POST- PRE- POST- PRE POS PRE POST INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
comprometido
INT T-INT - INT INT INT - T-INT - INT -INT INTERVENCIONES/ FECHA Y HORA DE
CLASE: FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS INTERVENCIONES
INT INT 2. ACTIVIDADES EJECUCIÓN
Sustancialme
4: respuesta . PaO2 Mantener a : 25 de mayo de 2022
nte Destete de la ventilación La vigilancia de los pacientes debe realizarse de manera intensa y cuidadosa, ya
cardiovasculares/ comprometido mecánica que si el paciente no tolera estar sin ventilación asistida, debe conectarse de nuevo,
+ + 14
pulmonares 3. 09:30 horas
Aspiración de las vías aéreas por lo menos el resto del día para ser reevaluado el día siguiente. Una inadecuada
PaCO2 Moderadame valoración y preparación del paciente para el destete puede traer complicaciones
DOMINIO: (NOC) + + nte como hipoxemia, hipercapnia, aumento del trabajo respiratorio, arritmias graves,
comprometido alteraciones hemodinámicas, hipertensión arterial, etc.
Aumentar a:
pH arterial 4. Levemente 26
Se realiza protocolo de destete del ventilador el cual el primer intento fallo porque el paciente no logro
Salud fisiológica (II) + + comprometido
adaptarse ya que presentaba mucha ansiedad, y se tubo que volver a entubar y conectar al VM en la
5. No EVALUACIÓN CUALITATIVA modalidad de A/C, posteriormente se le realiza una traqueostomía y de nuevo se realiza el destete teniendo
SatO2 como éxito una mejoría en la respiración, y la recuperación del paciente fue un éxito ya que al egreso se le
+ + comprometido
retira la cánula de traqueostomía sin presencia de problemas.
Calificación
CLASE: Cianosis + mínima: 5
+
Cardiopulmonar (E) Calificación Referencias bibliográficas:
máxima: 25 1.Herdman, T. H. &Kamitsuru, S. (2019). NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification,
Deterioro +
+ 2018-2020. Barcelona: Elsevier.
cognitivo
INTERVENCIONES/ FECHA Y HORA DE 2.Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L. & Swanson, E. (2014). Clasificación de Resultados de Enfermería
FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS INTERVENCIONES (NOC): Medición de Resultados en Salud. (5ª Ed.). España: Elsevier
ACTIVIDADES EJECUCIÓN
La adecuada monitorización respiratoria permite evaluar la evolución del paciente y así la 3.Pietro, R., A & Mariana, C. (2019). Enfermería en Cuidados Intensivos. Argentina. Editorial Panamericana.
efectividad de las intervenciones de enfermería, la pulsioximetria es la medición de 24 de mayo de 2022
Monitorización respiratoria 4.Ulechek, G.M., Butcher,H.k., Dochterman, J.M. & Wagner, C.M. (2014). Clasificación de Intervenciones de
saturación de oxigeno transportado por la hemoglobina, de manera no invasiva.
Enfermería (NIC). (6° Ed.). Barcelona, España: Elsevier.
La ventilación mecánica es una alternativa terapéutica que nos brinda la oportunidad de 11:00 horas 5.Woodruff, D.W. (2016). Enfermería del paciente en estado crítico. 4ta edición. Philadelphia. Wolters kluwer.
Manejo de la ventilación
administrar un soporte avanzado en pacientes críticos en situaciones de insuficiencia
mecánica: invasiva
respiratoria, la adaptación a la VM es el equilibrio entre las necesidades ventilatorias del
paciente y el soporte ventilatorio ofrecido por el ventilador ante las necesidades del paciente.
Autor: LE Raúl de la Cruz López. Estudiante de la Especialidad en
Después de las intervenciones se ajustaron los parámetros ventilatorios teniendo como éxito un estado respiratorio Cuidados Intensivos
EVALUACIÓN mejorable para el paciente, para progresarlo al destete del ventilador , ese mantuvo una vía aérea permeable en el
CUALITATIVA cual se observaron abundantes secreciones en cavidad del tubo orotraqueal y posteriormente en la traqueostomía. Asesora: EECI Maria Aleyda May de la Cruz. H.A.E. Dr. Gustavo
Rovirosa