Enfermedad diverticular

del colon (ED)

Dr. Raúl Marín Pineda

Gastroenterólogo


Hospital Molina

Facultad de Medicina y Cirugía UABJO

Oaxaca, Oax., México

 Conceptos básicos
 ¿Qué es un divertículo?: una protrusión sacular de la
mucosa a través de la pared muscular del colon.

 Ocurre en áreas débiles de la pared intestinal donde

pueden penetrar los vasos sanguíneos

 Habitualmente son de 5-10 mm. de diámetro

 Los divertículos colónicos son realmente

“seudodivertículos”, contienen solamente mucosa y
submucosa (sin la capa muscular), cubierta por serosa.
Colon por enema de divertículos en
sigmoides y descendente
 Conceptos básicos
 ¿Que es la enfermedad diverticular (ED)? es la simple
existencia de divertículos en el colon,
independientemente de la presencia o no de síntomas
y complicaciones.

 La ED suele ser ASINTOMATICA, a menos que se

complique
 Conceptos básicos

Tipos de enfermedad diverticular

a) Simple (sin complicaciones): 75 %

 Habitualmente asintomática

b) Complicada: 25%
 Hemorragia
 Diverticulitis
 Absceso
 Perforación libre y peritonitis
 Fístula
 Estenosis
 Conceptos generales
 La ED es común en el mundo occidental.
 Como ocurre con otras alteraciones (por ejemplo, la
hernia hiatal), se le atribuyen muchos síntomas con
frecuencia equívocamente.
 La mayoría de portadores de ED no lo saben.
 Su importancia radica en las complicaciones
potenciales: diverticulitis aguda y hemorragia.
 Epidemiología
 Prevalencia acorde a la edad (años):
< 40años: 2–5%
40 años: 5%
60 años: 30%
80años: 65%
 Prevalencia según el género:
< 50 años: más frecuente en ♂
50 – 70 años: leve preponderancia ♀
> 70 años: más común en ♀
 Etiología
 Dieta con escaso contenido de fibra
 La fibra es un agente protector vs ED. La fibra insoluble
provoca heces más voluminosas, < segmentación y la
presión intracolónica se acerca a un rango normal.

 Mencionada por Painter y Burkitt en los 60s 1 y apoyada

por el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la
Salud 2
 Riesgo relativo de ED = 0.58 para los ♂ que ingieren poca fibra
 La ED parece ser < frecuente en vegetarianos

 ¡Un estudio reciente cuestiona lo anterior y postula que la

fibra reduce el riesgo de complicaciones pero no la
aparición de divertículos!.
1 Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, its symptoms and complications. Review and hypothesis. J R Col
surg Edinb 1985; 30: 118-22
2 Talbot JM. Role of dietary fiber in diverticular disease and colon cancer, Fed Proc 1981; 40: 2337-42
 Etiología
 Formación de divertículos:
 No hay evidencia de asociación con tabaquismo, cafeína y
alcohol.
 Probable asociación con elevado contenido de carne roja y de
grasa. Este riesgo se reduce con ingesta de alto contenido de
fibra, principalmente celulósica (frutas y verduras).

 Mayor riesgo de complicaciones con:

 Tabaquismo
 AINE y aspirina
 Obesidad
 Formación y localización de divertículos

I. Factores anatómicos:
 Los divertículos aparecen en los puntos débiles de la pared
colónica (entrada de vasos rectos) en los cuales ocurre la
herniación de la mucosa y submucosa cubiertas por serosa
(seudodivertículos).
 No suele haber divertículos distales a la unión rectosigmoidea
(distal a ella, la tenia coalesce y forma una capa muscular
longitudinal).
 Localización:
 sigmoides 95%, sólo en sigmoides 65%, todo el colon 7% y resto del colon
sin afectación del sigmoides 4%.
II. Trastornos motores del colon
 Segmentación colónica exagerada
 Disminución de la distensibilidad
 Formación de divertículos
1. Segmentación colónica exagerada:
 Origina presiones intraluminales excesivas dentro de las “cámaras”
o segmentos
 El sigmoides se afecta en mayor grado debido a su menor diámetro
(y mayor presión; ley de Laplace p = kt / R). La mayoría de las
complicaciones (absceso, perforación) ocurren en el sigmoides.
2. Disminución de la distensibilidad. Mecanismos:
1. Engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de las
tenias y estrechamiento luminal. Aumento en el depósito de
elastina entre células musculares y tenias. La elastina también se
contrae lo cual acorta la tenia y la formación de racimos de la capa
muscular circular.
2. Aumento en el depósito de colágena, como se ha observado en
colagenopatías (síndrome de Ehlers-Danlós, Marfan, etc.) y que
reducen la resistencia de la pared.
 Historia natural de la ED

a) Simple (o sin complicaciones) 70%

b) Diverticulitis 15-25%
 75% diverticulitis aguda simple.
 25% diverticulitis aguda grave: absceso, perforación libre con
peritonitis generalizada, obstrucción colónica y fistulización .

c) Hemorragia 5-15%

Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic divertiicular disease. Curr Prob Surg 2000; 37: 459-14
Complicaciones de la ED
 Diverticulitis aguda. Fisiopatología
 DA: «espectro de cambios inflamatorios, desde
inflamación local subclínica hasta peritonitis generalizada
con perforación libre».

 Mecanismo básico: perforación micro o macroscópica de

un divertículo. Se postulan los siguientes factores:
 Obstrucción luminal del divertículo (infrecuente)
 Aumento de presión o las partículas espesadas de los alimentos
causan erosión de la pared diverticular, inflamación, necrosis y
perforación.

 El cuadro clínico depende del tamaño de la perforación y

de la respuesta tisular.
 Diverticulitis aguda. Cuadro clínico
 Dolor en CII (“apendicitis izquierda”)
 Fiebre (y leucocitosis); taquicardia.
 Dolor a la palpación superficial y profunda
 Constipación o diarrea
 Rebote + en CII
 Eventualmente masa (plastrón) palpable en CII
 Íleo
 Síntomas urinarios: disuria, polaquiuria (no
necesariamente pero sugieren un absceso pélvico)

 La sintomatología es variable, depende de la intensidad de la DA

y de la aparición eventual de un absceso, perforación libre y
peritonitis generalizada, etc.
 Diagnóstico de diverticulitis aguda
 Sospecha clínica
 Laboratorio: leucocitosis y neutrofilia
 Radiografía simple: anormal en 30-50%
 Hallazgos: Íleo segmentario (dilatación de i. delgado
y/o colon); niveles hidroaéreos en CII abdominal;
imágenes moteasas u opacidades sugestivas de
absceso
 Tele de tórax: neumoperitoneo en 10%
 Un diagnóstico basado en Rx simple sería erróneo en
33%
Diverticulitis aguda. Diagnóstico
endoscópico
 Diagnóstico de diverticulitis aguda por TC
 Es el método más utilizado
 Mejor que ultrasonido
 Evalúa adecuadamente el intestino y el mesenterio
 Sensibilidad 69-98%; especificidad 75-100%
 Signos tomográficos 1
Inflamación de grasa pericólica 98%
Divertículos 84%
Pared intestinal engrosada 70%
Absceso pericólico 35%
Peritonitis 16%
Fístula 14%
Obstrucción colónica 12%
Tractos sinusales intramurales 9%

1 Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Bosiak MA, CT in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984; 152.491-5
 Clasificación de Hinchey

Etapa Hallazgos de TC
I Absceso pericolónico pequeño y confinado
II Absceso de mayor tamaño
III Peritonitis generalizada supurativa
IV Peritonitis generalizada supurativa
 Diagnóstico de DA con otros métodos
 Ultrasonido abdominal. Hallazgos:
 Engrosamiento parietal colónico, formaciones quísticas.
 Colon por enema:
 Indicado ante un diagnóstico dudoso.
 Contraindicado si se sospecha perforación libre y/o peritonitis
 Colonoscopia:
 Relativamente contraindicada en DA (principalmente en
abdomen agudo generalizado)
 Puede efectuarse con cautela, poca insuflación y manipulación
para confirmar el diagnóstico.
 Tratamiento de diverticulitis aguda
 Depende de 2 factores primordiales:
 La intensidad de la DA
 Su extensión

 70-100% de pacientes con diverticulitis aguda simple o

no complicada mejorarán con antibióticos y reposo
intestinal (ayuno, dieta sin residuo)

 La TC pueden ayudar en la predicción de resultados de

la terapia conservadora antes mencionada.
 Tratamiento de diverticulitis aguda
 La decisión de hospitalización depende de:
 Intensidad de la enfermedad
 Tolerancia a la vía oral
 Edad y comorbilidad
 Apoyo médico y paramédico en el hogar

 Tratamiento
a) Antimicrobianos anti Gram (-) y anaerobicidas
b) Ayuno inicial o líquidos claros VO.
c) Abscesos > 5 cm habitualmente requieren drenaje percutáneo
guiado por imagen (TC); pueden requerir tratamiento quirúrgico
hasta 20%.
 Tratamiento de diverticulitis aguda
 Tratamiento ambulatorio: indicado en pacientes con
dolor e hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas
sistémicos (fiebre, taquicardia, etc.). Factible en ~ 90%.
 Incluye:
1. Dieta sin residuo
2. Antibióticos 7-14 días (cobertura vs. E. coli y Bacteroides fr.
 Amoxicilina/Acido Clavulánico o
Trimetroprim/Sulfametoxasol o Quinolona + Metronidazol
3. Debe haber mejoría en 48-72 horas
 Ante síntomas persistentes, sospechar absceso, etc.
 Tratamiento de diverticulitis aguda
 Tratamiento intrahospitalario. Indicado en cuadros de
mayor intensidad: dolor, fiebre, íleo, rebote leve e
incluye:
1. Hospitalización
2. Ayuno
3. Soluciones iv.
4. Antibióticos vs gram (-) y anaerobios 7-10 días.
5. Analgésicos
6. Si se observa mejoría (afebril, reducción de leucocitosis y
dolor) en 48-72 hr, iniciar alimentación y cambiar antibióticos
a la vía oral
7. Ante síntomas persistentes, sospechar absceso o flemón
 Aproximadamente 30% requerirán cirugía
 Tratamiento de diverticulitis aguda

 Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico en la DA

siguen siendo controversiales, particularmente en la DA
sin mayores complicaciones.
 El 22-30% de sujetos con un 1er. episodio de DA,
presentarán un 2º. episodio.
 Algunos autores recomiendan:
 Resección del colon después de 2 a 3 episodios de DA simple
 Después de 1 episodio de DA en un paciente joven (controversial)
 Tratamiento de diverticulitis aguda
 Indicaciones absolutas para tratamiento quirúrgico:
1. Perforación libre
2. Obstrucción
3. Absceso no susceptible de tratamiento mediante punción
4. Fístulas
5. Deterioro clínico con manejo conservador en DA inicialmente
«simple».
 Tratamiento de diverticulitis aguda
Técnicas quirúrgicas
1. Procedimiento de Hartmann. Inicialmente para Ca rectal.
 En 2 tiempos: 1º resección sigmoidea, cierre del recto y
colostomía; 2º tiempo (2 -3 meses) cierre de colostomía y
anastomosis.
 Problemas: en la cicatrización rectal y con la anastomosis
2. Colostomía transversa con drenaje. Surgió por los
problemas con el procedimiento de Hartmann
 También en 2 tiempos sin resección inicial: colostomía inicial y
posteriormente cierre, resección y anastomosis.
 Morbilidad 12% y mortalidad 5-29%
3. Anastomosis primaria. De elección si se logra una
correcta preparación intestinal. Contraindicada en
pacientes inestables, peritonitis fecaloide, desnutrición
intensa o inmunodepresión
4. Resección con anastomosis primaria y estoma proximal.
Facilita la reversión de la colostomía en una 2ª operación.
Diagnóstico diferencial de diverticulitis
aguda
 Cáncer colónico
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Apendicitis
 Colitis isquémica
 Síndrome de colon irritable
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Pielonefritis. Ureterolitiasis.
 Absceso diverticular
Etiopatogenia y cuadro clínico
 Los abscesos intrabdominales se forman por fuga
anastomótica en 35% de los pacientes y por ED en 23%
 La diseminación localizada de la perforación origina un
flemón y al seguir avanzando aunque manteniéndose
localizado, se origina un absceso.
 Cuadro clínico:
 Dolor abdominal persistente
 Fiebre
 Tumoración o plastrón doloroso
 Leucocitosis y neutrofilia
 Clasificación de Hinchey

Etapa Hallazgos de TC
I Absceso pericolónico pequeño y confinado
II Absceso de mayor tamaño
III Peritonitis generalizada supurativa
IV Peritonitis generalizada supurativa
 Absceso diverticular
Tratamiento
 Absceso pericolónico pequeño: 90% responde a
antimicrobianos
 Drenaje percutáneo (DP) para las colecciones bien
delimitadas, simples.
 Éxito 76% (Universidad de Minnesota)
 100% de los absceso uniloculares se resolvieron con DP
y antimicrobianos. Factores limitantes de curación.
 Colección multilocular.
 Abscesos con fístulas entéricas.
 Contenido de material sólido o semisólido.
 Perforación libre
 Infrecuente
 Mayor frecuencia en sujetos inmunocomprometidos.
 Alta mortalidad (~ 35%).
 Cuadro clínico y diagnóstico:
 Síndrome de abdomen agudo: dolor abdominal súbito intenso
 Rx simple de abdomen y tele de tórax: íleo, neumoperitoneo
 TC: líquido libre, neumoperitoneo
 Tratamiento: Laparotomía urgente.
 Fístulas

 Ocurren en 2% de pacientes con ED complicada

 Se forman a partir de un absceso que se
descomprime espontáneamente, perforándose
hacia una víscera adyacente o a través de la
piel.
 Generalmente es un trayecto único.
 8% de pacientes tienen trayectos múltiples
 2♂ x 1♀
 Más frecuente con cirugía abdominal previa
 Fístulas

 Tipos de fístulas relacionadas con ED:

 Colovesical 65%
 Colovaginal 25%
 Colocutánea
 Coloentérica

 Diagnóstico: mediante diversos procedimientos.

Los más frecuentes son TC, colon por enema,
vaginoscopia, cistoscopia o fistulografía.
 Hemorragia diverticular
 Ocurre en 15% de sujetos con ED.
 Es la causa más frecuente de hematoquecia masiva en
el adulto (30-50%).
 La angiodisplasia en 20-30%.
 Causa no identificada en 30-40%.
 Se autolimita en 70-80% de pacientes.
 En 49-90%, la hemorragia se origina en el colon derecho
 Los AINES aumentan el riesgo de hemorragia.
 Hemorragia diverticular
Fisiopatología
 Los vasos sanguíneos de la pared del divertículo se
extienden por su superficie o cúpula de tal forma que
quedan separados de la luz intestinal solamente por un
recubrimiento mucoso fino; la arteria así, queda
expuesta al contenido intestinal.
 La ruptura asimétrica de los vasos rectos que revisten el
divertículo ocurre hacia la luz del divertículo a nivel de su
cúpula, sobre el margen antimesentérico. Los factores de lesión
en el interior de la luz del colon producen un daño simétrico en
la cara luminal del vaso recto subyacente, provocando debilidad
en el segmento de la arteria y predisponiéndola a que se rompa
hacia la luz. La ruptura se acompaña de engrosamiento
excéntrico de la íntima de los vasos y adelgzamiento de la
media próximo al punto de sangrado.
 No existe inflamación o diverticulitis.1

1 Young-Fadok TM, Roberts PL, Spender MP, Wolff BG. Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000; 37: 459-514.
 Hemorragia diverticular
Métodos de diagnóstico
1. Angiografía selectiva
 Requiere sangrado activo mínimo de 1 ml/min
 Permite técnicas hemostáticas: vasopresina, embolización.
2. Medicina nuclear
 Detecta sangrados de 0.1 ml / min
 Diversos tipos de isótopos: Azufre marcado con Tc99m
(depuración en minutos, puede alojarse en la luz intestinal.
Ventaja: estudio breve) o eritrocitos marcados (vida media
más prolongada, permite repetir el rastreo hasta 24-36 horas
después)
 Exactitud diagnóstica: 24-91%.
3. Colonoscopia: es el método más utilizado.
 Hemorragia diverticular
Colonoscopia
3. Colonoscopia
 Método diagnóstico de 1ª. elección
 Aceptable sensibilidad y especificidad
 Puede ser difícil en sangrado masivo.
 Idealmente debe practicarse en las primeras 12-24 horas del
ingreso del paciente (lo cual aumenta su sensibilidad
diagnóstica).
 Se logra una preparación rápida y eficiente del colon con una
solución oral de polietilenglicol
 Una vez identificado el sitio de hemorragia, pueden aplicarse
diversas técnicas endoscópicas hemostáticas tales como la
inyección de adrenalina, hemoclips, ligadura, Argón Plasma,
etc.
 Hemorragia diverticular
Tratamiento quirúrgico
 Controla la hemorragia en 90%
 Idealmente requiere de un diagnóstico etiológico preciso
previo= sitio y causa de la hemorragia.
 Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
 Hemorragia masiva persistente
 Transfusión sanguínea > 2 litros (6 U)
 Hemorragia masiva recurrente