ANESTÉSICOS

GENERALES Y
GESTACIÓN
DR VIDES RICRA H
Anestésicos
generales
 FARMACOCINÉTICA:
Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos
sustanciales en la madre, necesarios para el éxito del
embarazo, pero que alteran la farmacocinética de
muchos fármacos.

ALTERACIONES
FARMACOCINÉTICAS

ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
BIOTRANSFORMACIÓN
EXCRECIÓN
 FDA

La FDA o Food and Drug Administration

(Administración de Drogas y Alimentos)
es la agencia del gobierno de los EE.UU
responsable de la regulación de
alimentos (tanto para seres humanos
como para animales), suplementos
alimenticios, medicamentos, cosméticos,
aparatos médicos, productos
biológicos y productos hemáticos.
 MANEJO ANESTÉSICO DE
LA PACIENTE GESTANTE
 En los Estados Unidos alrededor de 1% (entre
0,75% y 2%) de las embarazadas necesita
someterse a algún tipo de cirugía no obstétrica
durante su embarazo

 Cerca de 75.000 mujeres embarazadas se operan

cada año

 1,2% de mujeres en edad reproductiva tienen la

prueba de embarazo positivo al ingresar a una
cirugía ambulatoria electiva o de emergencia.
 MANEJO ANESTÉSICO
DE LA GESTANTE
 Las intervenciones no obstétricas más
frecuentes en la embarazada son:
* Apendicectomía (1:1.500 embarazos)
* Colecistectomía (1:1.600)
* Extirpación de quistes ováricos
complicados
* Ttrauma
* Cirugía oncológica de mama
MANEJO ANESTÉSICO DE LA
GESTANTE
 La cirugía puede ser necesaria durante cualquier
etapa del embarazo, dependiendo de la urgencia de
la indicación.
 En una serie de 5.405 casos:
* 42% se hizo durante el primer trimestre
* 35% durante el segundo trimestre
* 23% durante el tercero

 Habitualmente, la cirugía se realiza solo y

únicamente cuando es absolutamente necesaria
para la salud de la madre, el feto o ambos
MANEJO ANESTÉSICO DE LA
GESTANTE
 En el manejo anestésico de una paciente embarazada
deben considerarse como objetivos el bienestar de la
madre y el feto.
 Para lo que hay que hacer un balance de los
requerimientos de ambos pacientes.
 Con el fin de obtener este propósito, es importante
considerar:
* Cambios fisiológicos, anatómicos y farmacológicos
* El momento más adecuado para realizar la cirugía
* El tipo de anestesia más recomendado
* El conocimiento de los fármacos proscritos
* El conocimiento de los fármacos potencialmente
peligrosos.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
EN LA GESTANTE
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
EN LA GESTANTE
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
EN LA GESTANTE
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
EN LA GESTANTE
MOMENTO MÁS ADECUADO
PARA LA CIRUGÍA
 Una cirugía electiva no debe realizarse
 durante el embarazo
 Debería postergarse hasta después del parto.
 Algunas inmediatamente después:
* Esterilización tubaria
 Otras, después que los parámetros
fisiológicos
hayan vuelto a la normalidad.
MOMENTO MÁS ADECUADO
PARA LA CIRUGÍA
 DEBE EVITARSE LA CIRUGÍA
* Todo lo posible durante el primer trimestre
* Es un período fundamental de la organogénesis

 Luego de este período, se presentan las

anormalidades funcionales, según las
particularidades del caso.

 El crecimiento y desarrollo se producen durante el

segundo y el tercer trimestre.
MOMENTO MÁS ADECUADO

PARA LA CIRUGÍA
 EL SEGUNDO TRIMESTRE SE CONSIDERA EL MÁS
ADECUADO PARA REALIZAR UNA CIRUGÍA
 Por varias razones:
 La incidencia de aborto baja a 5,6% en el II
trimestre
 Incidencia de aborto 12% a 15% durante el I
trimestre.
 La incidencia de parto prematuro es menor en el
segundo trimestre que en el tercero
 Aunque no es un período completamente libre de
riesgos.
 MOMENTO MÁS ADECUADO PARA LA
CIRUGÍA
 La prevención y tratamiento del PARTO
PREMATURO
 Es el problema más difícil de superar en el
perioperatorio y constituye la causa más común de
muerte fetal.

 Probablemente su causa no está influenciada por el

manejo anestésico,
* sino por la patología subyacente
* o el propio acto quirúrgico.
 MOMENTO MÁS ADECUADO PARA LA
CIRUGÍA

 La mayoría de los estudios demuestran que

las mujeres que se han sometido a una
cirugía durante el embarazo.

 Incluso en el segundo trimestre

 Dan a luz antes que aquellas que no lo han

hecho
 y sus hijos son más pequeños
 CLASIFICACION DE CIRUGÍA
NO OBSTÉTRICA
 CIRUGÍA ELECTIVA:
Cuando puede ser aplazada hasta seis semanas después
del parto.
 CIRUGÍA DE URGENCIA:
Aquellos casos en que, sin poner en riesgo a la madre, se
puede
diferir hasta el segundo trimestre.
 CIRUGÍA DE EMERGENCIA:
Aquella que no puede postergarse porque aumenta la
morbimortalidad materna
* Debe realizarse independientemente de la edad
gestacional.
* El objetivo principal es favorecer la vida de la madre.
CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA
 TERATOGENICIDAD
 En teoría, el riesgo de teratogénesis es más bajo a
partir del segundo trimestre.
 Después de años de estudios experimentales en
modelos animales y estudios observacionales en
seres humanos, no se ha demostrado que los
fármacos anestésicos sean claramente peligrosos
para el feto.
 La respuesta definitiva se ha visto obstaculizada
por la imposibilidad ética de realizar ensayos
aleatorios en mujeres embarazadas y a que ningún
modelo animal es exactamente igual a la
gestación humana.
 OBJETIVOS DE LA
ANESTESIA OSBTÉTRICA
- Optimizar y mantener la fisiología materna normal.
- Optimizar y mantener el flujo uteroplacentario y la
entrega
de O2 al feto.
- Evitar el efecto de drogas que pudieran dañar al feto
- Evitar la estimulación del miometrio.
- Evitar el despertar durante la anestesia general.
- Usar anestesia regional, si es posible.
 DEFINICIÓN DE ANESTESIA GENERAL
 Reducción reversible de las funciones del
SNC
 Inducida farmacológicamente
 Con abolición completa de la percepción
de todos los sentidos
 OBJETIVO
- intervenciones o procedimientos
quirúrgicos . Diagnósticos o
intervencionistas.
 COMPONENTES DE LA ANESTESIA
Hipnosis Analgesia Relajación Musc

PERDIDA AUSENCIA HIPOTONIA MUSC.

CONSCIENCIA PERCEPCION DOLOR ESTRIADA
No resp estímulos REDUCCION O 1. RELAJ MUSC CENTRAL:
externos ABOLICION DE: - Anest generales
NO ANALGESIA - Resp vegetativa - BZD
Resp. vasomotora - Actividad refleja 2. RELAJ MUSC PFCA:
Movim defensa
- Relajantes musculares
EST.PREVIO NO MOV DEFENSA
SEDACION :
Indif psicomotora
Con resp a estim
AMNESIA
ANTEROGRADA
ANESTESICOS GENERALES

Anestesicos inhalatorios

Anestesicos fijos o
endovenosos
INHALATORIOS
Inducción
Mantenimiento
Derivados del Eter
• Líquidos volátiles
• Muy potentes
• Depresión cardiovascular
• No metabolizados
• No analgésicos Halotano
Isoflurano
Enflurano
Sevoflurano
Desflurano
INTRAVENOSOS

Barbitúricos: tiopental

Benzodiazepinas: diazepam, midazolam

Opiáceos: morfina, fentanilo

Otros: ketamina, propofol

ANESTÉSICOS INHALATORIOS
Clasificación:
HALOGENADOS
FLUORADOS NO FLUORADOS

TIPO ÉTER Isofluorano Cloruro de etilo

Sevofluorano
Desfluorano
HIDROCARBUROS Halotano Cloroformo

GASES ANESTÉSICOS

INORGÁNICOS Óxido Nitroso

(N2O)
ORGÁNICOS Ciclopropano
Mecanismo de acción:
* Interrupción de la transmisión sináptica normal
* alteración en la recaptación de NT
* alteración receptores postsinápticos o en el flujo
iónico...
 Encefálico :  Médula Espinal:
 Sist. Reticular.  Nn asta posterior.
 Corteza cerebral.  Nn motoras.
 Corteza Olfatoria.
 Hipocampo. Inmovilidad ante
el estímulo
Amnesia/ doloroso
Inconsciencia
Farmacocinética:

 Objetivo: Perfusión cerebral constante y

óptima.
P parcial = K x nº moléculas x Tª
Volumen
 Gradientes de Presión (Aparato de Anestesia /
circuito / alvéolos / sangre / tejidos) aseguran
el movimiento del gas.
 La P alveolar (PA) tiene una relación muy
estrecha con la concentración a nivel
cerebral.
PA ~ Pcerb
 CAM

 Concentración alveolar mínima

del anestésico que produce
inmovilidad en el 50% de los
pacientes frente a la incisión
quirúrgica Halotano 0.74%
Isofluorano 1.74%
POTENCIA!!!! Sevofluorano 2.05%
Desfluorano 6%
N2O 104%
 SOLUBILIDAD:
 Coeficiente de partición: relación de
la concentración del agente inhalatorio entre 2
fases en equilibrio = P parciales iguales.
 Sangre/Gas:
> valor > solubilidad
* Gran cantidad de anestésico debe
disolverse en sangre para que la Pa ~ PA 
inducción más lenta.
 Sangre/Tejidos (Cerebro, corazón,
músculo,grasa) * Determina la afinidad del
anestésico con cada órgano * * Por lo tanto,
su capacidad de saturación.
Solubilidad (T 37ºC)

Anestésico Coeficiente de
partición sg/gas
Óxido Nitroso 0.47
Desfluorano 0.45
Sevofluorano 0.65
Isofluorano 1.40
Halotano 2.50
5) Gasto cardíaco:

 Influencia la captación del anestésico

por la sangre y, por lo tanto, la PA.

> GC  > Captación (efecto ~ a la solubilidad) 

< PA  Inducción más lenta.

Aunque el agente puede ser más rápidamente

distribuido por el organismo, su Pa disminuye.
Gradiente de presión alvéolo-venoso
(DA-V):
 Refleja la captación tisular del anestésico.
 Depende de: Solubilidad , flujo sanguíneo y diferencia
de P parcial entre sangre arterial-tejido.
 Los órganos mejor perfundidos tienen una masa
reducida, y a su vez un coeficiente de solubilidad muy
bajos. Se saturan en unos minutos.
Cerebro, corazón, riñón,
Gas/sangre 4-8min
75% hígado (10% peso)

Gas 20% 1-4 horas Músculo (50% peso)

5%
4h-4d Grasa (20% peso)
AGENTES
INHALATORIOS

 Oxido nitroso
 Halotano
 Enflurano
 Isoflurano
 Sevoflurano
 Desflurano
 N2O
 Amnesia y analgesia.
 Acción simpaticomimética ligera.
 Discreto depresor miocárdico.
 Depresión respiratoria leve. RVPulmonares
 Deprime el estímulo hipóxico
 Tiende a difundir a cavidades cerradas
(neumotórax, neumoencéfalo,...)
 No relajación muscular significativa.
 N2O - Toxicidad

 inhibición de enzimas
dependientes de la vit B12
(metionina-sintetasa).
 Anemia megaloblástica,
neuropatías periféricas o
anemia perniciosa.
 Nauseas y vómitos
HALOTANO CATEGORIA RIESGO C

 Potente
 Escaso margen de seguridad: depresión
circulatoria con reducción profunda de la
presión arterial
 Depresión ventilatoria
 Hipertermia Maligna
 Atonía Uterina
 Hepatitis por halotano
ISOFLURANO RIESGO EN HUMANOS
INDETERMINADO

 La TA disminuye. Se conserva bien el

gasto cardíaco.
 Se conserva el flujo sanguíneo
coronario
 Irritante de la vía aérea
 Coeficiente de partición sangre:gas mas
bajo que el halotano.
 Inducción y recuperación más rápida.
 ISOFLURANO – Efectos

Cardiovascular Sistema Nervioso

 Mantiene el VM,  No causa tanta
hipoTA VD. Mejor en NCx
 VD lecho coronario Hepatico
Respiratorio  No se ha
 Irritante. Tos y descripto
laringoespasmo hepatotoxicidad
durante inducción por isofluorano
SEVOFLURANO RIESGO NO
DESCRITOS

 Tambien causa disminución de la TA

 No es irritante de la vía aérea y es un
broncodilatador potente.
 No tiene un efecto tan marcado en el
aumento de la PIC.
 Administrar con un flujo de aire de al
menos
2 l/min para prevenir nefrotoxicidad.
ANESTÉSICOS FIJOS
MODELOS FARMACOCINÉTICOS
CONCENTRACIÓN

DOSIS TIEMPO

 Grado de ionización
 Liposolubilidad
 Unión prot plasmáticas
TIOPENTAL SÓDICO SEGURO EN
EMBARAZO

 Barbitúrico.
 Se une al receptor GABA A.
 Potencian la respuesta al GABA e
imitan su acción abriendo el canal
de cloro en ausencia de GABA.
 Incrementa el tiempo de apertura
del canal GABA A.
Farmacocinética

 Liposoluble
 Se administra por vía endovenosa.
 Logra su efecto máximo en 1 min
 Cinética tricompartimental.
 Acción concluye por redistribución
 Efectos
SNC Cardiovascular
 Reducción de la  Dilatación venosa.
perfusión cerebral  Inotrópico negativo
y de la PIC  Taquicardia.
 EEG plano Aumenta el consumo
de oxígeno
Respiratorio miocárdico
 Deprime ritmo y OTROS
profundidad  ataque agudo de
respiratoria hasta porfiria por inducción
la apnea de la ALA sintetasa
PROPOFOL EFECTOS
TERATOGENICOS

 Recuperación rápida y lúcida.

 Baja incidencia de náuseas y
vómitos.
 Control rápido y fácil de la
profundidad de la anestesia.
 NO dispara ataque de porfiria
aguda ni hipertermia maligna.
 Sitio de Acción

 Actua sobre el receptor GABA A,

aumentando la conductancia al
cloro, actuando en un sitio de
acción diferente a las BDZ y los
BBT.
 Farmacocinética

 Insoluble en agua
 Soluble en emulsión lipídica que
contiene aceite de soja, glicerol y
fosfátido de huevo purificado
 Rapido comienzo de accion.
 Alto Vd por ser muy liposoluble
 Farmacocinética
 Modelo bicompartimental:
 Distribución del propofol desde
la sangre a los tejidos
 Metabolismo de la droga en el
compartimiento sanguíneo
 Retorno desde los tejidos poco
vascularizados
 Eliminación progresiva (no
efectos clínicos apreciables)
 Metabolismo

 Hepático y extrahepático.
 Metabolismo hepático por
conjugación. Metabolitos
inactivos.
 Droga segura en la insuficiencia
hepática.
 Efectos sobre el SNC

 Hipnótico
 Protección cerebral: Disminución
de la PIC, disminución del CMO y
disminución del FSC.
 Anticonvulsivante
 Antiemético
 Efectos respiratorios

 Apnea que puede prolongarse

más allá de los 40 segundos.
 No produce broncoconstricción.
 Disminuye los reflejos de la vía
aérea superior
 Efectos cardiovasculares

 Efecto inotrópico negativo

importante (20% mayor que TPS)
 Disminución de la FC.
 Hipotensión
 Altera los barorreflejos
 Efectos adversos

 Dolor en el sitio de la inyección.

 Movimientos involuntarios: hiperreflexia,
movimientos coreoatetoides
 Convulsiones
 Sme infusión de propofol (lipemia,
miopatía)
 Anafilaxia
 Depresión Neonatal
 MIDAZOLAM

 Sitio de acción: Las BZD actúan

sobre el receptor del GABA A,
aumentando la frecuencia de
apertura y cierre de los canales
de cloro.
 Potencian la acción del GABA
sólo si éste se encuentra
presente (modulador alostérico)
 Efectos

A dosis creciente producen:

 Ansiólisis
 Sedación
 Hipnosis
Ademas:
 Amnesia, miorrelajacion y
anticonvulsivante
 Efectos respiratorios

 Depresión ventilatoria.
 Puede desencadenar apneas de
corta duración.
 Efectos cardiovasculares

 Administrado solo son escasos o

nulos
 Hipotensión, taquicardia
 Otros efectos

 Retardo del despertar: Junto con

inhalatorios.
 Efectos paradojales: en
tomadores cronicos de BDZ
 Metabolismo

 Hepático por oxidación

microsomal y conjugación con
glucurónico.
 Se excreta por orina.
 Prolongación de acción en
obesos por redistribución
Ketamina

Sitio de acción:
 En dosis altas (inducción) activa
a los receptores sigma morfínicos
(efectos psicomiméticos).
 En dosis bajas actúa sobre los
receptores NMDA, modulando la
vía del dolor y provocando un
importante efecto analgésico.
 Efectos sobre el SNC

 En dosis altas produce

anestesia disociativa (anestesia
profunda, amnesia y catalepsia).
 Único inductor EV que
proporciona analgesia!!!!
 Aumenta la PIC y la PIO
GRACIAS