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C

ANESTESIOLOGA EN ONCOLOGA
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S24-S27

Anestesia libre de opioides

Dr. J. Jorge Vargas-Hernndez

No es necesaria la analgesia durante la anestesia, es

necesaria la estabilidad simptica para evitar la disfuncin
y el dao orgnico.
Jan P. Mulier

La tcnica libre de opioides ha sido utilizada con xito

desde el 2005 para el manejo de pacientes obesos sometidos
a ciruga baritrica.
POR QU QUEREMOS CAMBIAR?

Un mes despus de la demostracin de William Morton,

Oliver Holmes sugiri el nombre de anestesia basndose
en uno de los efectos del ter: inconsciencia que produce
insensibilidad. Poco a poco, fueron incluidos en la nocin de
la anestesia general efectos como la amnesia, la analgesia,
la ausencia de movimiento y la atenuacin de la respuesta
autonmica a estmulos nocivos. Inicialmente, estos efectos
se obtenan utilizando una sola droga con un alto costo de
efectos colaterales.
El trmino de anestesia general balanceada fue utilizado
por Lundy, en 1926, para describir la tcnica de anestesia
general brindada por un agente inhalado aunado a un agente
local. Desde 1951, Woodbridge, describi los componentes
de la anestesia y la combinacin de frmacos y tcnicas, cada
una con un propsito primario y un efecto especfico.
El uso de opioides se populariz en la anestesia a partir de
1960, inicialmente usando grandes dosis de morfina y, posteriormente, de fentanyl y otros opioides sintticos, describiendo
esencialmente la estabilidad hemodinmica que brindan. Se
estableci el paradigma de la anestesia basada en opioides.
En 1993 se introdujo la nocin de la anestesia multimodal
como tcnica ahorradora de opioides, la cual tena por
objetivo mejorar la analgesia mediante el empleo de frmacos con efectos sinrgicos o aditivos, mejorando no slo la
eficacia, sino tambin la seguridad del manejo analgsico.
La anestesia general libre de opioides surge de la evidencia
de que el uso de un adyuvante reduce los requerimientos de
opioides durante y despus de la ciruga, siendo entonces
posible que la combinacin de estos frmacos logre evitar
todos los opioides en el transoperatorio.

Los efectos adversos de los opioides, tales como la depresin

respiratoria, sedacin postoperatoria, nusea y vmito, son
bien conocidos pero no siempre se les concede la relevancia
adecuada. El uso de las tcnicas multimodales ya ha demostrado reduccin de estos efectos.
Otros efectos descritos de los opioides incluyen la inmunosupresin mediada por la protena G, acoplada a los receptores
en las clulas inmunolgicas (monocitos, neutrfilos, clulas
T y B), pudiendo afectar el resultado de la ciruga o de una
variedad de procesos, incluyendo infecciones bacterianas,
virales y cncer. El impacto sobre el sistema inmune puede
ser particularmente peligroso en pacientes vulnerables y la
eleccin de frmacos sin efectos en la respuesta inmunolgica
debera ser importante.
Recientemente, se ha demostrado que el uso de morfina
promueve el crecimiento del cncer de pulmn, ya que el
receptor de crecimiento tumoral del cncer de pulmn es
coactivado por los receptores .
Aunque se considera que los opioides son la piedra angular
del tratamiento del dolor moderado a severo, paradjicamente,
se ha observado que su uso induce hiperalgesia por sobrerregulacin de las vas compensatorias nocioceptivas corta
analgesia, larga hiperalgesia.

QU SE NECESITA EN EL PERIOPERATORIO?
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Desde 1986, Pinsker redujo los componentes de la
anestesia general a tres: 1) parlisis, 2) inconsciencia y
3) atenuacin de la respuesta al estrs. En 1993, Eger,

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S24

Revista Mexicana de Anestesiologa

Vargas-Hernndez JJ. Anestesia libre de opioides

postul la definicin de amnesia e inmovilidad frente a

estimulacin nociva.
En cambio, en el postoperatorio se requiere de analgesia
sin hipnosis ni relajacin muscular, para lo cual los opioides
en dosis bajas pueden no ser suficientes debido a las altas
dosis utilizadas durante el transoperatorio. En estos casos, las
tcnicas multimodales han probado su eficacia.

responde mediante la hormona liberadora de corticotropina,

estimulando al tronco cerebral para la activacin del sistema
nervioso simptico y la liberacin de adrenalina y glucocorticoides por las glndulas suprarrenales. La hipnosis es una
alteracin del estado de conciencia en la que se bloquea la
funcin de la amgdala, por lo que un adecuado estado de
hipnosis debe permitir mantener la estabilidad hemodinmica
transoperatoria.

CMO SE PUEDE EVITAR EL USO DE OPIOIDES?

Mediante el bloqueo directo del sistema nervioso simptico, central y perifrico y mediante el uso de clonidina,
dexmedetomidina y beta bloqueadores.
Bloqueando de forma indirecta los efectos simpticos
con frmacos como la lidocana, sulfato de magnesio y
anestsicos inhalados.
Utilizando analgesia multimodal (frmacos no opioides)
en el transoperatorio para que sus efectos estn activos al
despertar el paciente.
Dosis bajas de ketamina, dexmedetomidina, lidocana,
AINES y paracetamol.
Realizando bloqueos peridurales, de plexo e infiltracin
local del sitio quirrgico.

ES POSIBLE LA ESTABILIDAD HEMODINMICA

SIN EL USO DE OPIOIDES?
En el cuadro I, se observan los efectos cardiovasculares
de los diferentes frmacos utilizados como adyuvantes de
la anestesia balanceada con opioides y los efectos tericos
sinrgicos y aditivos de la tcnica libre de opioides. Hasta
la fecha, las tcnicas basadas en opioides han sido exitosas
en mantener la estabilidad hemodinmica por sus efectos
sobre el sistema nervioso simptico y el gasto cardaco, no
necesariamente por sus efectos analgsicos los opioides por
s solos tienen muy alta probabilidad de despertar intraoperatorio. Normalmente, una amenaza o lesin percibida
activa la corteza que enva un mensaje a la amgdala, la cual

EXISTE RIESGO DE DESPERTAR

TRANSOPERATORIO?
Con el monitoreo adecuado de la profundidad del estado
anestsico se debera poder eliminar el riesgo. Considerar que
algunos frmacos como la ketamina, isoproterenol, neostigmina y sugammadex pueden elevar el valor de BIS.
QUINES PUEDEN BENEFICIARSE CON LA
ANESTESIA GENERAL LIBRE DE OPIOIDES?
Todos los pacientes que requieran de estar completamente
despiertos en el postoperatorio, libres de dolor y movilizacin
temprana.

Pacientes obesos y con sndrome de apnea obstructiva.

Pacientes asmticos y/o con insuficiencia respiratoria.
Pacientes con dependencia aguda o crnica a opioides.
Pacientes alrgicos.
Pacientes con antecedente de hiperalgesia y sndrome
doloroso regional complejo.
Pacientes con fatiga crnica y/o compromiso inmunolgico.
Pacientes sometidos a ciruga oncolgica.
Se han llevado a cabo protocolos en Europa en pacientes con obesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica
laparoscpica. El ms famoso es el del Hospital Sint Jan,
en Brujas.

Cuadro I. Frmacos adyuvantes en anestesia balanceada.

Frmaco
Dexmedetomidina
Lidocana
Sulfato de
magnesio
Ketamina
Propofol
Agentes inhalados
Libre de opioides

Precarga
=

Contractilidad

Postcarga

Frecuencia
cardaca

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Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

Gasto
cardaco

PA media

=
=
=
?

=
=

S25

Vargas-Hernndez JJ. Anestesia libre de opioides

Protocolo Saint Jan Brugge
Tres frmacos
Dexmedetominina 200 g, Ketamina 50 mg, Lidocana 300 mg
Aforar a 20 ml con agua
Administrar 1 ml/10 kg de peso ideal
(Pl)/hora
Ajustar segn frecuencia cardiaca y PA media.
Dexmedetominina
0.5 a 1g/kg
Pl + 0.5-1g/kg IMC/hora
Este documento
es elaborado
por Medigraphic

Infiltracin de campo con

anestsicos locales reduce
dosis totales

Ketamina 0.125 a 0.25 mg/kg + 0.125 a 0.25 mg/kg Pl/hora

Lidocana 1.5 mg/kg Pl + 1.5 3 mg/kg Pl/hora
Propofol 2.5 mg/kg Pl para la induccin,
seguidos de anestesia inhalatoria con
CAM de 0.8 a 1 con BIS alrededor de 40%

Sulfato de Magnesio
40 mg/kg Pl + 10 mg/kg
Pl /hora.

Protocolo en ciruga oncolgica

-Dosis de carga-

Rocuronio 0.6 a 1 mg/kg Pl + insfusin 1 mg/kg Pl/ hora (basado en

monitoreo con TOF).

Protocolo en ciruga oncolgica

-Dosis de mantenimiento-

Ketamina
0.2 0.5 mg/kg
en 5-7

Dexmedetomidina
0.2 a 0.5
g/kg en 5-7

Lidocana
1 mg/kg
en 10

Ketamina
3 g/kg/min.

Dexmedetomidina
0.2 g/kg/h

Lidocana
25 g/kg/min.

Propofol 2 mg/kg

Esmolol
0.5 a 1 mg/kg
en 10

Sulfato de
Magnesio
10 mg/kg en 10

Propofol 120
g/kg/min.

Esmolol
5-15 g/kg/min

Sulfato de
magnesio
10 g/kg/h.

Hipnosis

ES EL MOMENTO DEL CAMBIO

DE PARADIGMA?

Amnesia
Estabilidad
hemodinmica
Inmovilizacin
Bloqueo
simptico

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Relajacin

La tcnica libre de opioides ofrece todos los componentes

de las anestesia...

S26

La anestesia general libre de opioides es posible y es la

mejor tcnica para algunos pacientes. Podra llegar a ser
la mejor para ms pacientes?
An se requiere de investigacin para considerar esta
tcnica como basada en la evidencia.
Intntelo lentamente y escuche a sus pacientes.
Puede comenzar con las dosis ms bajas recomendadas
y ajustar segn el monitoreo de profundidad anestsica,
cambios en la frecuencia cardaca y en la presin arterial
media.

Revista Mexicana de Anestesiologa

Vargas-Hernndez JJ. Anestesia libre de opioides

REFERENCIAS
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Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

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