Anestesia

Anestesia general
La anestesia general (AG) es un estado transitorio, reversible, de depresión del SNC, inducido por drogas específicas
y caracterizado por la pérdida de conciencia, sensibilidad, movilidad y reflejos.
Persigue cuatro objetivos principales:
1. Bloqueo sensitivo (analgesia)  ≠ de analgesia porque bloquea todo estímulo sensitivo (no solo dolor, sino
también tacto epicrítico y protopático, temperatura, propiocepción).
2. Bloqueo de la conciencia (sedación/hipnosis)  tendencia a sueño, a veces se busca amnesia anterógrada.
3. Bloqueo neuromuscular (inmovilidad)  evitar reflejos musculares que puedan interrumpir procedimiento.
4. Bloqueo autonómico  evitar reflejos vegetativos.
Los fármacos a utilizar no se reducen a los de la familia de los anestésicos, sino que pueden realizarse combinaciones con
drogas de otras familias según el objetivo, etapa de la anestesia y riesgo de efectos adversos. Por ejemplo, puede
combinarse un anestésico con opioides, benzodiazepinas, miorrelajantes, con agonistas y antagonistas muscarínicos y
adrenérgicos.
Etapas de la anestesia y fármacos utilizados
Preparación
Entrevista de riesgo quirúrgico; inmediatamente antes de procedimiento: preparación de medicamentos elegidos.
Inducción
Preparar al paciente en los planos de anestesia necesarios para la realización del procedimiento.
AN: Inh., fijos; OP: fentanilo, ramifentanilo; BZDZ.
Mantenimiento
Desde el principio hasta el fin del procedimiento.
AN: Inh., fijos; OP; miorrelajantes
Recuperación
Consiste en retirar fármacos que inducen anestesia para devolver al paciente a un estado de conciencia.
AN: se retiran; OP: ANTAGONISTA (naloxona); BZDZ: ANTAGONISTA (flumazenil); antagonistas muscarínicos.
Clasificación de fármacos anestésicos
Óxido nitroso (gas hilarante) (continúa en uso)
Halotano (droga patrón)
Inhalatorios Sevoflurano
(ninguno es inflamatorio) Éteres halogenados (inducción y Isoflurano
mantenimiento) Metoxiflurano
Enflurano
Tiopental
Etomidato
Fijos o intravenosos Fentanilo + droperidol
Ketamina
Propofol

Todos logran los cuatro objetivos de la anestesia, pero los éteres halogenados requieren dosis altas para obtener efectos
sostenidos en el tiempo, las cuales podrían ser tóxicas para el paciente.
Anestésicos inhalatorios
Son sustancias volátiles  tienden a pasar del estado liquido al gaseoso. IT 2 a 4: PELIGROSOS, pero los beneficios
terminan superando los riesgos.
Farmacocinética
Se distribuyen entre los tejidos, por lo que se considera que el equilibrio se alcanza cuando gas inhalado = gas en los
tejidos. Cuando gas se equilibra en todos los tejidos del cuerpo: presión parcial inhalada = presión parcial en tejidos.
Se postula un “gas ideal”: debe cumplir con “rápida inducción, rápida recuperación”, para ello evaluar coeficiente de
partición (relación entre presión parcial en sangre y otro órgano)  habla de la solubilidad. Cuanto menor sea, mayor
velocidad de inducción/recuperación. Factores que influyen sobre el coeficiente de partición: flujo sanguíneo del órgano,
cinética compartimental y tejidos de depósito. Para el ON  CI < 1  cumple con rápida inducción/recuperación, pero
poca profundidad de anestesia. Resto de gases halogenados: CI > 1, pero anestesia más profunda.
Potencia
Se mide con la concentración alveolar mínima: concentración necesaria para abolir la respuesta motora a un estímulo
1
analgésico en el 50% de los pacientes; =POTENCIA .
CAM
Eficacia
Profundidad de anestesia lograda según cual sea la fase a la que se llega en cuanto a la profundidad de la anestesia.
Mecanismo de acción
No se conoce del todo. Se propone que alterarían las propiedades físicas de las membranas c^. Son de acción inespecífica
 no actúan sobre un receptor puntual, necesita dosis altas, sus efectos dependen de propiedades fisicoquímicas, y sus
efectos no pueden ser antagonizados. Podrían hiperpolarizar las neuronas.
Efectos secundarios
 Descenso de temperatura corporal (puede ser compensado o regulado por variables controlables del entorno).
Efectos adversos
 Halotano: hepatitis fulminante (fiebre + anorexia + náuseas + vómitos). 1 entre 10000, mortalidad 50%, más
prevalente en mujeres obesas > 40y. Hipertermia maligna (en combinación con succinilcolina): estado
hipermetabólico muscular generado por la regulación anormal del manejo del calcio por parte del músculo
estriado  aumento de temperatura corporal + acidosis metabólica + daño muscular por rabdomiólisis +
liberación de proteínas intramusculares como CPK y mioglobina + mioglobinuria puede llevar a necrosis tubular
aguda porque mioglobina tóxica para riñón. Este cuadro se da en pacientes con una alteración genética de los
canales RyR (receptores de rianodina), asociadas a miopatías, enfermedades autosómicas dominantes.
Tratamiento con dantroleno (relajante muscular periférico que bloquea receptor de rianodina) + sostén
hemodinámico + medios físicos.
 Enflurano: nefrotoxicidad, convulsiones.
 Relajación de músculo uterino  retraso del trabajo de parto.
 Aumento de la PIC.
Anestésicos fijos
Farmacocinética
Compuestos pequeños, hidrofóbicos (liposolubles +++), aromáticos o heterocíclicos constitutivos. Su distribución
depende de irrigación del tejido  se dirigen preferentemente a tejidos con alta perfusión, desde allí se redistribuyen.
Atraviesan muy bien las membranas. Las t ½ son sensibles al contexto: diferente si se administra en bolo, por goteo o
bomba de infusión.
Propofol
 Agonista de receptores GABA-A  aumenta la conductancia del Cl  hiperpolarización.
 Disminuye la tasa metabólica del SNC
 Reduce PIC y PIO
 Hipotensor
 Acción antiemética
 Menor depresión respiratoria
 Rápido inicio y rápido retorno, se usa mucho para inducción. No en todas las dosis es analgésico.
 Alta UPP, conjugación hepática.
 Síndrome de infusión de propofol: raro y potencialmente fatal. Se da ante dosis elevadas de propofol durante
tiempo prolongado, en pacientes jóvenes o con lesión craneal. Cuadro: acidosis metabólica + rabdomiólisis +
hiperlipidemia (por presentación de propofol, suspensión en leche de soja) + hepatomegalia (¿por aumento de
metabolismo del propofol?).
Ketamina
 Inhibe receptores NMDA (glutamatérgicos)  evita excitación.
  Se utiliza en pacientes con riesgo de hipotensión y asma (efecto broncodilatador).
 Ampliamente utilizado en pediatría.
 Procedimientos cortos y dolorosos.
 Metabolismo hepático y excreción renal y biliar.
 Actividad simpaticomimética indirecta y efectos conductuales (al despertar), paciente puede llegar a estar
despierto.
 Produce una analgesia profunda.
 No es necesario ventilar de manera externa  no produce depresión.
 Aumenta el FSC y PIC, efectos secundarios varios: nistagmo, midriasis, aumento de secreciones lagrimales y
salivales.
Tiopental
 Pertenece a la familia de los barbitúricos de acción corta.
 Agonista GABA-A independiente de GABA: aumenta el tiempo de apertura del canal de Cl  hiperpolarización.
 Se aplica en solución alcalina
 Reduce el FSC, la PIC, el metabolismo
 Hipotensor, depresor respiratorio
 Aumenta la liberación de histamina, contraindicado en porfiria aguda por ser inductor enzimático.
Etomidato
 Reservado para pacientes con riesgo cardiovascular e hipotensión
 Inyección dolorosa, movimientos mioclónicos
 No se usa para mantenimiento
 No tiene efecto analgésico
 Asociado a convulsiones
 Inhibe vía de esteroides
Auxiliares anestésicos
Benzodiazepinas
Midazolam  aumenta frecuencia de apertura de canal Cl, asociado a GABA-A, GABA dependiente.
Agonistas alfa2
Clonidina  broncodilatación, vasoconstricción
Analgésicos
AINEs y opioides  fentanilo y remifentanilo.

Relajantes musculares
Relajantes musculares periféricos (curares)
En antigüedad se utilizaba una planta como fuente de relajante muscular para caza de animales  curare. Se dividen en
dos grupos: leptocurare y paquicurare.
Mecanismo de acción
Curares actúan bloqueando receptor nicotínico a nivel de placa neuromuscular. Isoforma de músculo esquelético: receptor
acoplado a canal iónico con cinco subunidades, cuando se abre da ingreso a Na+  despolarización  propagación de
potencial de acción. Inhibición de receptor nicotínico bloquea contracción muscular impidiendo entrada de Na+ y
despolarización  parálisis fláccida.
Al administrar bloqueantes musculares se observa una parálisis muscular ordenada en cuanto a antigüedad evolutiva:
1. Músculos de movilidad rápida/fina (ojo, dedo, cara)
2. Faringe, lengua
3. Distales
4. Proximales
5. Tronco
6. Respiratorios
Inversamente, retorno es en el orden opuesto, desde lo más antiguo filológicamente.
Leptocurare: despolarizantes
 Succinilcolina como droga patrón del grupo.
 Latencia corta de principio de acción  duración de acción también corta. Ultracorta.
 Se utiliza para relajar los músculos laríngeos para facilitar la intubación.
 Mecanismo de acción: presenta una persistencia mayor en la hendidura sináptica, por ser resistente a la acción de
la acetilcolinesterasa, por lo que despolariza durante mayor tiempo y lleva a una desensibilización.
 Genera en el momento de la inducción fasciculaciones, especialmente en tórax y abdomen, y luego una parálisis
fláccida.
 Eliminación: butirilcolinesterasa plasmática.
Paquicurare: no despolarizantes
 De duración corta: mivacurio
 De duración intermedia, 20-30m: atracurio, vecuronio, rocuronio.
 De duración larga, 45-60m: pancuronio, tubocurarina, pipecuronio.
 Duración de acción correspondiente con inicio de acción.
Efectos adversos
 Liberación de K+: despolarizante, potencial arritmia, desequilibrio metabólico
 Bloqueo ganglionar  cuadro: disminución TA + taquicardia + efectos vagolíticos + colapso CV
o Succinilcolina puede producir bradicardia y aumento TA.
 Liberación de histamina  anafilaxia + broncoespasmo + hipotensión + aumento de secreciones
 Apnea prolongada
Reversión del bloqueo
Neostigmina y edrofonio  antagonistas indirectos  anticolinesterásicos  ↑ACh en hendidura sináptica. Agregar
atropina para evitar síntomas cardiacos. Sugammadex  quelante específico del rocuronio y el vecuronio.
Interacciones
 Permiten anestesias más superficiales  potencian efecto de bloqueo neuromuscular
 Antibióticos (aminoglucósidos, clindamicina, entre otros)  prolongan bloqueo
 Anestésicos locales  potenciación
 Potenciación con bloqueantes cálcicos de efecto de bloqueo neuromuscular
Relajantes musculares centrales
Se dividen en benzodiazepinas (diazepam) y no benzodiazepinas (baclofeno (GABA-B), tizanidina (agonista alfa2)).
Todos se usan para el control de los espasmos musculares. Cabe la pena mencionar al pridinol (efecto atropínico), que
viene en compuestos con Diclofenac.
Mecanismo de acción
Acción a nivel del tronco encefálico, amortiguando los reflejos polisinápticos.

Anestesia local
Mecanismo de acción
Bloquean la propagación de impulsos nerviosos al disminuir la permeabilidad al Na+, uniéndose a canales de Na+ voltaje
dependientes, ubicados en todas las células excitables. El sitio de unión se encuentra en la cara intracelular del receptor,
por lo que el fármaco debe difundir a través de la membrana para llegar a ejercer su efecto. El atrapamiento iónico podría
afectar la efectividad de estos fármacos, ya que al ser bases débiles, dependen del pH y del ambiente para poder difundir
en estado no ionizado.
Clasificación
Según la naturaleza química
Éster Amida
Procaína
Corta
Clorprocaína -
(<60’)
Benzocaína
Intermedia Cocaína Lidocaína
 Prilocaína
(60-180’)
Mepivacaína
Etidocaína
Larga
Tetracaína Bupivacaína
(>180’)
Ropivacaína

Factores que afectan la eficacia de los anestésicos locales

Tipo de fibra nerviosa expuesta al fármaco

Farmacocinéticas
 Fracción no ionizada
 Liposolubilidad  inicio de acción más rápido
 Flujo sanguíneo
 Distancia hasta la fibra
Vías de administración