Apnea del prematuro

 Se presenta en el 25% de los RN pretérmino con peso <2,500 gramos y entre el 84-
100% en los que pesan <1,000 gramos
 La mortalidad puede ser tan alta como del 60% y se pueden encontrar secuelas
neurológicas en el 20% de los sobrevivientes al año de edad
 La apnea central deja de presentarse cuando el RN cumple 37 semanas de edad
gestacional corregida
o En los RN <28 SDG puede persistir hasta las 43 semanas de edad
gestacional corregida

Factores de riesgo
 La presencia y gravedad se reacionan de forma inversamente proporcional con la
edad gestacional y la madurez del centro respiratorio
 Se presenta con más frecuencia en el RN <34 semanas
La función respiratoria del RN prematuro se caracteriza por presentar:
 Menor respuesta ventilatoria al incremento de CO2 (mediada por
quimiorreceptores
 Respuesta ventilatoria bifásica a la hipoxia
 Alteración en la respuesta aferente de vías aéreas
 Reflejos inhibitorios exagerados
 Falta de tono muscular de vía aérea superior
 La inmadurez del centro respiratorio propia del prematuro asociada a una o más
de las siguientes condiciones aumentan la probabilidad de desarrollar apnea
o Lesiones del SNC
o Infecciones y sepsis
o Fluctuaciones en la temperatura del medio amiente
o Anormalidades cardiacas y pulmonares
o Alteraciones metabólicas
o Anemia
o Anormalidades estructurales de la vía aérea
o Enterocolitis necrosante
o Uso de medicamentos (opioides y anestesia general [apnea
postoperatoria])
o Reflujo gastroesofágico
o Obstrucción de la vía aérea
o Errores inatos del metabolismo

Cuadro clínico
 No asociarse a una patología que la explique, excepto su condición del prematuro
 Aparece generalmente entre el 2º-3º día de vida
 Es muy raro que se presente por primera vez después de la 2º semana de vida
 Los eventos ocurren durante el sueño activo
  La detección de la apnea se realiza durante la inspección del RN o por medio del
monitor de signos vitales al observar:
o Ausencia de respiración por más de 20 segundos
o Ausencia de respiración <20 segundos acompañada de bradicardi o cianosis
 En RN con factores de riesgo se debe mantener vigilancia continua, especialmente
durante el sueño activo (preferentemente con monitor de signos vitales)

Auxiliares diagnósticos
 La detección oportuna reduce los días de estancia hospitalaria y las secuelas por
hipoxia
 Se recomienda que todo RN <34 SDG tenga vigilancia continua durante las 24
horas del día de los siguientes parámetros:
o Frecuencia respiratoria
o Frecuencia cardiaca
o Saturación de oxígeno
 La vigilancia continua por impedancia torácica ha sido útil para la detección de
apneas
 El polisomnográfico del sueño es un estudio electrofisiológico adecuado para
identificar apnea en el RN prematuro
o Evalúa en forma adecuada el estado funcional del SNC
 En RN prematuros co factores de riesgo neurológico (y en los que se tenga duda)
se recomienda realizar el estudio polisomnográfico durante el sueño
 Se debe investigar los factores asociados a la presencia de apnea por medio de la
historia perinatal y exploración física, apoyado de los siguientes estudios de
laboratorio y gabinete de acuerdo a la sospecha clínica:
o BH (anemia, proceso infeccioso)
o Gucemia (hipoglucemia)
o ES (alteraciones de Na y Ca)
o Cultivos de orina, sangre y LCR (septicemia)
o Rx de tórax (neumopatías)
o ECG (cardiopatías)
o EEG (crisis convulsivas)
o USG transfontalenar, TC o RM de cráneo (alteraciones en morfología
cerebral)
o Gasometría (desequilibrio ácido/base)

Diagnóstico diferencial
 Infecciones (sepsis, neumonía)
 Alteracines cardiológicas
 Respuesta fisiológicas (fluctuaciones en la temperatura del medio ambiente)
 Alteraciones relacionadas a hipoxia e hipercapnia (alteraciones en el estado de
sueño)
  Alteraciones respiratorias (anormalidades de la vía aérea, obstrucción de la vía
aérea)
 Enterocolitis necrosante
 Alteraciones metabólicas (errores innatos del metabolismo, desequilibrio
hidroelectrolítico, alteraciones en la glucemia, desequilibrio ácido/base)
 Lesiones del SNC (hemorragia intraventricular, leucomalasia, malformaciones
congénitas)
 Uso de medicamentos (opioides, anestesia general [apnea postoperatoria])
 Alteraciones hematológicas (anemia)

Tratamiento
 Las intervenciones para el manejo están dirigidas a regular respiratorio y el
esfuerzo respiratorio
 El tratamiento está encaminada a restaurar el reflejo respiratorio o corregir las
causas que lo inhiben
 El trataiento tiene como finalidad:
o Estabilizar o corregir las causas que lo producen
o Restaurar el reflejo respiratorio
o Regular el patron respiratorio
Posición
 Se recomienda lo siguiente en el prematuro <34 SDG:
o Posición prona (da mayor estabilidad a la caja torácica y regula el patrón
respiratorio [solo bajo supervisión médica continua])
o Posición supina (menor riesgo de muerte súbita [cuando el paciente no se
encuentre bajo supervición médica])
Control térmico
 Mantener en ambiente térmico neutro
 Evitar eventos de sobrecalentamiento
Estimulación sensorial
 No se recomienda el uso de estimulación kinestésica en el RN prematuro para
prevenir o tratar por el efecto de sore-estimulación que puede alterar el flujo
sanguínea cerebral y en consecuencia desencadenar hemorragia peri-
intraventricular

Medicamentos
Metilxantinas
 Estimulan el esfuerzo respiratorio
 Se puede encontrar en 3 formas
o Cafeína
o Teofilina
o Aminofilina
 Los efectos que producen las metilxantinas son:
o Educción de la frecuencia de eventos de apnea
 o Incremento del volumen minuto
o Mejora de la compliance del sistema respiratorio
o Reducción en la necesidad de ventilación asistida
o Reducción de la fatiga diafragmática
o Efecto diurético
o Facilita el retiro del tubo endotraqueal en los primeros 10 días de vida
o Disminuye la displasia broncopulmonar
 Se sabe que las metilxantinas tienen las siguientes funciones:
o Aumentan los niveles intracelulares de AMP cíclico que actúa como
neurotransmisor en el SNC
o Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercarbia
o Mejora la contractibilidad del diafragma
 Son efectivas en la disminución del número de apneas y el uso de ventilación
mecánica
 Su efecto se presenta entre el 2º-7º día después de iniciado el tratamiento
 Son los medicamentos de elección en el tratamiento
Tratamiento farmacológico
 Primera elección
o Citrato de cafeína
 Dosis de impregnación
 20 mg/kg de peso (10 mg/kg de cafeína base) IV
 Dosis de mantenimiento
 5 mg/kg/día (2.5 mg/kg/día de cafeína base)
 Segunda elección
o Amniofilina o Teofilina
 Dosis de impregnación
 Aminofilina
o 8 mg/kg de peso IV
 Teofilina
o 4-6 mg/kg de peso IV
 Dosis de mantenimiento
 Aminofilina
o 1-2 mg/kg de peso IV
 Teofilina
o 1-2 mg/kg de peso IV/VO
NO suspender tratamiento farmacológico pese a requirir apoyo ventilatorio

Medicamentos en estudio
 Doxapram
o No existen estudios clínicos que determinen el uso rutinario como
tratamiento
o Se ha utilizado como tratamiento alternativo en caso de no contar con
metilxntinas
  L-Carnitina
o No está justificado al momento
 Dióxido de carbono inhalado
o La inhalación de CO2 a concentraciones bajas cuenta con sustento
fisiológico para su uso
o No existen bases bibliográficas que den soporte para su uso clínico

Apoyo ventilatorio
 Oxígeno suplementario
o Solo se utiliza a lo mínimo necesario para mantener una SatO 2 <95% y por
arriba de lo determinado de acuerdo cada paciente
o Se evitara el uso en caso de presentar saturacciones normales
 Ventilación no invasiva
o Si a pesar del tratamiento con metilxantinas se persiste con apneas se
iniciará de acuerdo a la experiencia, criterio meédico y recursos físicos:
 IPPV-N (presión positiva intermitente de la vía aéreas) como
primera elección
 CPAP-N (presión positiva continua sobre las vías respiratorias
mediante puntas nasales)
o El inicio de ventilación no invasiva será con los siguientes parámetros
 Presión 4-5 cm H2O
 FiO2 mínima necesaria para mantener saturación adecuada a edad
gestacional
 Se modificará de acuerdo al efecto deseado
 Ventilación mecánica invasiva
o Si la apnea persiste pese a maniobras de ventilación mecánica no invasiva
(fase II de ventilación), se realizará intubación orotraqueal y se puede
administrar presión positiva continúa sbre las vías respiratorias mediante el
tubo endotraqueal con 4-5 cm H2O
o Si a pesar de estas maniobras existe recurrencia de apneas, se iniciará
ventilación mecánica para asistir a la respiración a través de un tubo
endotraqueal
o Suele usarse presiones bajas para evitar la hiperventilación y alcalosis
respiratoria, frecuencias respiratorias bajas y FiO2 al mínimo necesario

Pronóstico y seguimiento
 La incidencia y gravedad aumentan a medida que disminuye la edad gestacional
 En eventos prolongados puede conducir a hipoxia y radicardia refleja que
requieran maniobras de reanimación, intubación y uso de ventilación asistida
 La persistencia de los eventos asociada a hipoxemia podría presentar
consecuencias a largo plazo en el neurodesarrollo
 Se debe informar al familiar el pronóstico del paciente, con énfasis en el
neurodesarrollo a largo plazo, estando relacionado con:
 o Necesidad de soporte ventilatorio
o Número e intensidad de eventos de apnea
o Respuesta al tratamiento
o Comorbilidades
 Se podrá planificar egreso hospitalario cuando:
o Control térmico
o Patrón de succión adecuado
o Ausencia de apneas por un periodo mínimo de 3-7 días
 Ningun intervalo libre de apneas garantiza la ausencia de nuevos eventos
El riesgo disminuye con el tiempo, cesando aproximadamente a las 43 SDG corregida
 El tratamiento médico se debe mantener hasta las 43-44 SDG corregidas
 Se deberá dar vigilancia y monitorización del estado ventilatorio hasta las 43-44
SDG corregidas
 En todo paciente con antecedente de prematurez <32 SDG al nacimiento, con
énfasis en los que presentaron apneas que requirieron reanimación y/o de
duración prolongada requerirá seguimiento por:
o Médico pediatra y/o neonatólogo
o Neurología pediátrica
o Rehabilitación