MÓDELO DE CASO CLÍNICO

DE
ODONTOPEDIATRÍA

Dr . Juver
UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE
SEDE CENTRAL, FILIAL TRUJILLO

CASO CLÍNICO_____

Alumno :
Docente : CD Juver De La Cruz Bravo
Asignatura : Clínica Integral del Niño I
Semestre : 2023- 2

2
Ejemplo
ANÁMNESIS
HC : 123456

FOTO DE
PRESENTACIÓN
SONRISA

Motivo de consulta “ Porque tiene los dientes chuecos”

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 3
 Resumen de antecedentes

Sólo se registrará los antecedentes médicos-odontológicos

más relevantes del paciente.

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 4
 EXÁMEN CLÍNICO GENERAL
Ejemplo

Ectoscopia ABESG/Leptosomico
Peso 25 kg
Talla 1.23mt
Piel y anexos Normales
PA 90/60mmHg FOTO DE FRENTE
Respiración 20 x minuto
Temperatura 36°C
Pulso 82 x minuto
Psíquico elemental LOTEP

En el caso que no se registrara un signo vital debe colocarse NSR

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 5
 EXÁMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
Ejemplo

Cráneo Mesocéfalo
Tipo facial Mesofacial
Tercios Equilibrados
Facies Simétrica
Labios Competentes FOTO DE FRENTE
Fonación Normal
Deglución Típica
Respiración Nasal
Hábitos No refiere

En la foto se realizarán todos los trazos respectivos.

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 6
 Examen Exobucal Ejemplo

Perfil (A-P) Convexo

Perfil vertical Normodivergente
FOTO DE PERFIL
(Lado derecho) Tercios faciales Equilibrados
ATM Normal
Ganglios No palpables

En la foto se realizarán todos los trazos respectivos.

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 7
 Examen Endobucal Ejemplo

Labios
Carrillos FOTO OCLUSAL
Paladar duro SUPERIOR

Paladar blando
Orofaringe
Lengua
Piso de boca
Gingiva FOTO OCLUSAL
INFERIOR
Rebordes alveolares

Sólo describir las lesiones más relevantes para la sustentación.

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 8
 Examen Endobucal Ejemplo
DIENTES

Pieza: 75:

Todas las características clínicas:

• Historia de dolor.
• Dolor a la percusión
• Movilidad
• Etc.

Dr. Juver

Deben considerarse en el examen clínico sólo las

piezas cavitadas y /o alguna alteración en especial, el
HC Nº : 29989
resto se considerará en el odontograma.
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 9
 Examen Endobucal Ejemplo

Mixta segunda fase

Dentición Apiñada
Forma Superior Cuandrangular
Arco Inferior Ovalado
Dentario Tipo
Superior Apiñado
Inferior Apiñado

Dr. Juver Dr. Juver

HC Nº : 29989
R. E .M .G Se debe dibujar para determinar la forma de arco. 10
8a 2m Dr. Juver
 Relaciones Intermaxilares Ejemplo

Dr. Juver Dr. Juver Dr. Juver

Overbite: -5%
RMD: Clase II Overjet : -1mm RMI: Clase I
RCD : Clase I Línea media: Centrada RCI : Clase III

Mordida Cruzada Anterior entre las Pzas 11/41 y 21/31

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 11
 ODONTOGRAMA
FP
FP
AM DES DIS R
 Sólo se registrará lo que se
observa en el momento del
examen clínico y no se deberá
registrar el plan de tratamiento.
RR
 Se debe agregar un rubro de
S especificaciones en el que se
deberá explicar, determinar,
aclarar con individualidad los
hallazgos que no pueden ser
registrados gráficamente.

 Toda la información debe estar

M2 CC basado en las normas técnicas
del último odontograma
universal del COP.
Especificaciones :_________________________
_______________________________________ Trabajar con odontograma
HC Nº : 29989
R. E .M .G actualizado MINSA -2019
8a 2m Dr. Juver 12
 Ejemplo
Encuesta de dieta ( Día anterior)

Hora Alimento GAE Consejo Dietético

7 .30am Quaker con pan 01

10.30 am Manzana -

Considerar de acuerdo a
1.00 pm Sopa de fideo de menudencia, arroz con 01 los golpes de azúcar
guisos de pollo y limonada.
extrínseco.
5.00 pm Quaker con bizcocho 01

7.00 pm Pollo con papas fritas y té 01

9.00 pm Mango -

Total 04

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 13
 Índice de Higiene Oral Simplificado ( IHOS )
Greene y Vermillion

Fecha Piezas Dentarias

1 0 1
05/06/14
3 2 3

IHOS 1.6 MEDIO

El IHOS sólo se debe realizar en un tipo de dentición, no se puede

combinar dientes deciduos con permanentes.
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 14
 Ejemplo
Riesgo Estomatológico

Factores de riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

Bajo Medio Alto

IHOS

CARIES DENTAL

FCCH

Riesgo Estomatológico

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 15
 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Estado General ABESG , LOTEP

Estado Estomatológico
Tejidos • Amígdalas hipertróficas
Blandos • Gingivitis marginal localizada en pzas. 16,14,26,85
Tejidos • Surcos y fosas profundas con duda de caries en piezas: 26(O),
Duros 36(O), 46(O).
•Lesiones cariosas en piezas: 16(O),64(MOD),65(O-P),
75(OL), 85(O).
•Pulpitis reversible pza 84
Oclusión Maloclusión Clase I: por problemas de espacio con Mordida
Cruzada Anterior entre las Pzas 11/41 y 21/31,

Riesgo Alto
Estomatológico
HC Nº : 29989 Conducta Receptiva
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 16
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Collage fotográfico.
 Encuesta de dieta
 Radiografía panorámica.
 Radiografías periapicales
 Radiografías Bite Wing
 Modelos de estudio.
 Otros.

Los exámenes complementarios son según el caso y

tratamiento que lo requiera.

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 17
Dr. Juver Dr. Juver Dr. Juver

Nombre: R.E.M.G
Edad: 08 años 2 meses
Operador : Dr. Juver
Fecha Ingreso : 28-11-09

Dr. Juver
Dr. Juver

Dr. Juver Dr. Juver Dr. Juver

Dr. Juver 18
 Radiografía Panorámica Ejemplo

Se debe considerar la información más relevante en

general y los estadios de Nolla.
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 19
 Radiografías Periapicales y/o Bite wing
Ejemplo

Se informarán todas las piezas que tengan caries ,

patología pulpar u otras patologías.

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 20
 Modelos de estudio Ejemplo

Superior Inferior
Forma de arco Cuadrada Ovoide

Distancia intermolar NR 43mm

Distancia intercanina 37 mm 30 mm

Simetría simétrico simétrico

anteroposterior

Simetría transversal Simétrico Simétrico

Mesioversión 11,12 ----

Apiñamiento 72 ----

Diastemas ---- ----

Realizar los
HC Nº : 29989
R. E .M .G
trazos
8a 2m Dr. Juver 21
 Análisis de Modelos (Dentición Mixta) Ejemplo
Método de Moyers

ARCADA SUPERIOR ARCADA INFERIOR

8 9 9 8 6 6 6 6
D I D I

Sumatoria
Sumatoria
34 mm Incisivos
24 mm
Incisivos
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
20 mm 18 mm ESPACIO DISPONIBLE 20.5 mm 23 mm
21.6 mm 21.6 mm ESPACIO REQUERIDO 21.9 mm 21.9 mm
- 1.4 mm -2.4mm DISCREPANCIA - 1.4 mm +1.1 mm
TOTAL
- 3.8 mm + 0.3 mm
Se realizarán análisis de modelos obligatoriamente los caso de
HC Nº : 29989 ortodoncia interceptiva el cual debe estar registrados en la ficha de
R. E .M .G
8a 2m ortodoncia en la HC general. Dr. Juver 22
 Modelos de estudio Ejemplo

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 23
 Ejemplo
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Estado Paciente de 8 años 2 meses
General presenta buen estado de salud
general.
Estado Estomatológico
Dr. Juver Dr. Juver
Tejidos Blandos • Amígdalas hipertróficas
• Gingivitis marginal localizada en Pzas: 16,14,26,85 asociada a placa
bacteriana.
Tejidos • Surcos y fosas profundas sanas: 16(O), 36(O),
Duros • Surcos y fosas profundas con duda de caries: 26(O), 46(O).
• Caries limitada al esmalte piezas: 55(O-V),52(P),61(V-P), 62(P), 74(O),
84(O), 85(O-V).
• Caries en dentina piezas: 54(O)
• Pulpitis reversible pza.75
Oclusión Dentición Mixta Segunda Fase
Maloclusión Clase I: por problemas de espacio con Mordida Cruzada Anterior
entre las Pzas 11/41 y 21/31,
Riesgo Alto
Estomatológico
Conducta Receptiva

HC Nº : 29989
24
R. E .M .G Agregar los códigos CIE10 antes de cada diagnóstico descrito. Dr. Juver
8a 2m
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Maloclusión Clase I por problemas

de espacio con Mordida cruzada
dentaria anterior entre las Pzas
11/41 y 21/31

 RMD : Clase II
 RMI : Clase I
 RCD : Clase I
 RCI
Nombre: R.E.M.G
: Clase III Edad: 08 años 2 meses
Operador : Dr. Juver
 Overbite : -5% Fecha Ingreso : 28-11-09

 Overjet : -1mm
 Mesofacial
 Perfil recto
 Línea media coincidente

HC Nº : 29989
R. E .M .G
Sólo los caso de ortodoncia interceptiva.
8a 2m Dr. Juver
 Ejemplo
Objetivos de tratamiento

 Motivar a los padres y al niño acerca de la importancia de higiene

oral.
 Eliminar lesiones cariosas y restaurar piezas dentarias.


Se deben de considerar todos los objetivos que quieren

lograr durante el plan de tratamiento.

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 26
 Ejemplo
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase Sistémica No requiere

Fase Estomatológica
Dr. Juver Dr. Juver

• Fisioterapia oral :
Fase Preventiva • Aplicación de pasta dental fluorada de 1000 ppm
• Aplicación de FFA al 1.23%
• Aplicación de Sellantes no invasivos Pzas. 16(O) , 36(O)
• Aplicación de Sellantes invasivos Pza. 26(O),46(O)
• Obturación resina compuesta Pzas :55(O- V),54(O),52(P),61(V-P),
Fase Correctiva 62(P), 75(O), 74(O), 84(O), 85(O-V).
• Pulpotomía pza. . 75
• Adaptación Corona preformada de acero pza. 75
• Confección de Aparato de ortodoncia removible en MS.
• Cepillado diario
Fase de • Control periódico c/ 15 días de aparato ortodóntico.
Mantenimiento • Control Rx de pulpotomía c/6 m

HC Nº : 29989
R. E .M .G Dr. Juver 27
8a 2m
 PROGRAMACIÓN

Se debe programar los tratamientos teniendo en

consideración la edad y el tiempo de cada tratamiento,
se sugiere trabajar por cuadrantes y empezar de
tratamientos menos invasivos a más.

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 28
ANTES DESPUES
ANTES

DESPUES
 SUGERENCIAS

 El modelo de caso clínico es estrictamente para la

sustentación, por la cantidad de casos que se presentan ,
quedando claro que para el llenado de la historia clínica y la
presentación en físico el caso tiene que ser bien DESCRITO y
DETALLADO.
En la diapositiva Nº 3, considerar en la enfermedad actual :
inicio, evolución.
 En la diapositiva Nº 9 , deben de explicar y sustentar sus
características clínicas en la foto que presenten (sólo pzas.
cavitadas).
 En la diapositiva Nº 22 , y 25 sólo se presentarán en los
casos de tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.

HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m Dr. Juver 32