Republica Bolivariana de Venezuela

Instituto Venezolano de Seguro Sociales

Hospital Dr. Adolfo Pons
Medicina Interna

Sepsis

MC: Manuel Méndez

Residente de 2do año
INTRODUCCIÓN
 Historia

2016, Nuevas
Definiciones.
SOFA/qSofa
2001, No cambia la
definición. Baja
Especificidad, Baja
Sensibilidad.
1991, Sepsis=
SIRS + Infección
(Sepsis Severa,
Shock Séptico)
 Concepto
• Disfunción multiorgánica secundaria a
la desregulación de la respuesta
inflamatoria frente a una infección.

Actualización de las recomendaciones para el manejo de la sepsis y shock séptico de la "Campaña para la Supervivencia de la Sepsis” Autor: Andrew Rhodes,
Laura E. Evans, Waleed Alhazzani, Mitchell y otros. Care Med 2017; 45: Número 3. Pag. 486 – 552
 Epidemiologia
• Cada año, aproximadamente:
o 31 millones de personas sufren un episodio de sepsis.
o 6 millones de personas fallecen a causa de la sepsis.

• No es muy clara por las diversas definiciones

o Puede ser de 437 por cada 100,000

• Aumento de la Incidencia
o Mayor diagnostico
o Expectativa de vida (inmunosuprimidos)
o Resistencia microbiana

Actualización de las recomendaciones para el manejo de la sepsis y shock séptico de la "Campaña para la Supervivencia de la Sepsis” Autor: Andrew Rhodes,
Laura E. Evans, Waleed Alhazzani, Mitchell y otros. Care Med 2017; 45: Número 3. Pag. 486 – 552
 Epidemiologia
Estados Unidos en el 2002 reportaba 750 000
casos de sepsis severa anualmente y para el
2012 estas están cercanas al millón,
comparables con el número de muerte por IAM
y ECV.

En España, la incidencia de sepsis grave es

104 casos por 100.000 habitantes/año y shock
séptico 31 casos por 100.000 habitantes/año.

La mortalidad global de un 28 a un 45%.

El servicio de Urgencias del “Hospital

Regional” de Ciudad de México reporta para
ellos el shock séptico es la principal causa de
ingreso en la UCI no Coronario y la segunda
causa de muerte, superada solo por el IAM.
 Tal como
Epidemiologia
Expertos
consideran
ocurre con que el país es
otros altamente
indicadore vulnerable
ante los
s de salud, procesos de
no hay sepsis debido
cifras a las
condiciones
sobre la en las que se
incidencia encuentra el
de esta sistema, sobre
todo en la
enfermeda atención
d. pública.
 Fisiopatología
• FACTORES PROINFLAMATORIOS

• FACTORES ANTIINFLAMATORIOS
Actualización de las recomendaciones para el manejo de la sepsis y shock séptico de la "Campaña para la Supervivencia de la Sepsis” Autor: Andrew Rhodes,
Laura E. Evans, Waleed Alhazzani, Mitchell y otros. Care Med 2017; 45: Número 3. Pag. 486 – 552
 Fisiopatología

EXCESO DE Sobreactivación
Sobreproducción de CITOQUINAS
endotoxinas del
PROINFLAMATORIAS complemento

SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis en el servicio de urgencias de adultos Clinical guidelines for
diagnosis and treatment of sepsis in adults’ emergency room
 Daño Orgánico
Isquemia Citotoxicidad Apoptosis
• Microangiopatia. • Afección • Aumentada
• Disfuncion Mitocondrial. • Linfocitos
Endotelial. • Disminuida
• Alteracion de la • PMN
Deformidad de • Macrofagos
eritrocitos.

HIPOXIA POR TROMBOSIS, VASODILATACIÓN Y DISFUNCIÓN

MITOCONDRIAL.

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 Daño Orgánico
Circulación
• Sobreproducción de NO
• Compresión extrínseca por extravasación endotelial.
• Disfunción endotelial.

Gastrointestinal
• Alteración en permeabilidad.
• Translocación bacteriana.

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 Daño Orgánico
Pulmón
• Vasodilatación
Daño Hepático y atrapamiento de PMNs
• Alteración
• Edema en la eliminación de bacterias GI
Pulmonar
Riñón
translocadas.
• Necrosis tubular
• DAMPs y PAMPs
• Tubulopatía

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 Daño Orgánico
Sistema Nervioso
• Alteración de permeabilidad BHE
• Disfunción parasimpática
• No se da respuesta inmunosupresora.
• Disminuye secreción de ACTH y cortisol.
 Etiología
PULMÓN ABDOMEN SANGRE
64% 20% 15%

TEJIDOS CATÉTER
RIÑÓN BLANDOS INTRAVASCULAR
14% 5% 5%

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 Etiología
• PORCENTAJE DE PATÓGENOS COMÚNMENTE
AISLADOS EN PACIENTES ADULTOS CON SEPSIS

Microorganismo Porcentaje

Gram negativos 70%

Gram positivos 15-20%

Hongos 5%

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 Etiología
BACTERIA PULMÓN DIGESTIVO URINARIO CATÉTER

E. coli 14 % 30 % 52 % 4%

P. aeruginosa 5,9 % 5% 4% 1%

S. aureus 22 % 6% 10 % 46 %

A. baumanii 23 % <0,1 % 2% 14 %

S. pneumoniae 27 % 1% <0,1 % <0,1 %

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 Evaluación

Estrategia de
detección temprana
Para pacientes que
probablemente
cursan con sepsis

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 Evaluación

Cambio agudo igual o mayor a 2

Valorar Comorbilidades

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 Abordaje
HEMOGRAMA
• Leucocitosis: más de 10.000 leucocitos o más por
mm3. La presencia de granulaciones tóxicas en los
leucocitos orienta a infección bacteriana.
• Plaquetas: la trombocitopenia es indicador de
gravedad de la sepsis

ESTUDIO DE LA COAGULACIÓN
• Estudio de coagulación: Coagulación
intravascular diseminada.
• TP y TPT se alargan.
• El fibrinógeno puede estar inicialmente normal o
aumentado, pero en los casos terminales
disminuye.

GASOMETRÍA ARTERIAL
• La acidosis y el exceso de bases son indicadores de
mal pronóstico en la sepsis.
• Valoración de la ventilación pulmonar y oxigenación.
• Valor pronostico del lactato.
 Abordaje
PRUEBAS DE FUNCIONALISMO
• Bioquímica: electrolitos, proteínas totales, albúmina, glucosa.
• Función renal: creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de
creatinina, sedimento e iones en orina.
• Función hepática: Transaminasas, BT y F.

CULTIVOS
• Hemocultivos: en un porcentaje muy elevado
es negativo.
• Otros cultivos: Gram del LCR y cultivo del LCR,
aspirado bronquial, urocultivo, coprocultivo.
• Cultivos de secreción de heridas en piel.

IMÁGENES
• Radiografías senos paranasales, tórax,
abdomen, extremidades y huesos largos,
cráneo.
• Ecografía y ecocardiograma.
• TAC
• RMN
 Manejo
Resucitación con fluidos
< 3 horas

Antibioticoterapia temprana
< 1 hora

Control de la fuente
< 6 horas
 Reanimación Hídrica
Iniciar inmediatamente el tratamiento y resucitación de la
hipoperfusión inducida por sepsis (BPS)

Administrar al menos 30mL/kg de cristaloides en de las

primeras 3 hrs. (R: fuerte, E: baja)

Posteriormente administrar líquidos adicionales guiados por la

re-evaluación frecuente del estado hemodinámico. (BPS)

La re-evaluación debe incluir un examen clínico completo y

evaluación de variables fisiológicas disponibles (FC, PA, SATO2,
FR, temperatura, GU, y otros disponibles) y otra
monitorización no invasiva o invasiva disponible.

Mantener presión arterial media (PAM) meta inicial de 65

mmHg en pacientes con shock séptico que requieren
vasopresores.
(R: fuerte, E: moderada)

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 Antibioticoterapia
• Administrar antibióticos intravenosos tan pronto como sea posible después del reconocimiento y
dentro de 1hr tanto para la sepsis como el shock séptico. (R: fuerte, E: moderada)
.
• Administrar terapia empírica de amplio espectro con 1 o más antimicrobianos para cubrir todos los
patógenos probables (incluyendo bacterianos y potencialmente cobertura fúngica o viral). (R: fuerte, E:
. moderada)

• Reducir o ajustar la terapia empírica antimicrobiana una vez se establezca la identificación de los
patógenos y sensibilidades y/o cuando se note una adecuada mejoría clínica.
.

• Se sugiere que una duración de tratamiento antibiótico de 7-10 días es adecuada para la mayoría de las
infecciones serias asociadas con sepsis y shock séptico. (R: débil, E: baja).
.
• Tratamientos más largos son apropiados en pacientes que tienen una lenta respuesta clínica, un foco de
infección no drenable, bacteriemia con S. aureus, algunas infecciones virales o fúngicas, o deficiencias
. inmunológicas incluyendo neutropenia. (R: débil, E: baja).

• La medición de niveles de procalcitonina puede ser usada para apoyar el acortamiento de la duración de la
terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis. (R: débil, E: baja)
.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis en el servicio de urgencias de adultos Clinical guidelines for diagnosis and
treatment of sepsis in adults’ emergency room
Antibioticoterapia
Antibioticoterapia
Antibioticoterapia
 Control de Foco
Realizar un diagnóstico anatómico
específico de la infección requiriendo
que el control de la fuente sea
identificado o excluido tan rápido
como sea posible, y que cualquier
intervención de control de fuente se
implemente tan pronto como la
práctica médica y logística después de
que se haga el diagnóstico.
Remoción temprana de
dispositivos de acceso
intravascular que son una
posible fuente de sepsis o
shock séptico después de que
otros accesos vasculares han
sido establecidos.
 Monitorización
Medidas Medidas
Estáticas Dinámicas
•PVC •Presión de pulso
•Gasto cardiaco
•SVC •Elevación pasiva
•PAM de las piernas.
¿Ventanas de Perfusion?
Llenado capilar, gasto urinario, estado de conciencia y lactato

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 Medidas Estáticas
PVC: 8-12 mmhg
PAM: >65
Gasto Urinario. > 0,5 ml/kg/hr
SVC: >70%

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 Medidas Dinámicas
•Variación en presión de pulso > 10%

•Compresibilidad de la vena > 41% o índice > 15%

•Aumento del Gasto Cardiaco > 13% (ventilado)

•Aumento del GC > 11% (Elevación pasiva de miembros inferiores)

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 Refractariedad

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 Shock Séptico
El shock séptico se define como un subconjunto de la sepsis en
el cual anormalidades del metabolismo celular y circulatorias
subyacentes son suficientemente profundas para producir un
aumento sustancial de la mortalidad.

Aquellos pacientes que a pesar de la utilización

líquidos persisten con hipotensión arterial y
requieren de vasopresores para mantener una
presión arterial media (PAM) de 65 mmHg y además
tienen un nivel de lactato sérico > 2 mmol/L (18
mg/dl).

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 Terapia Vasoactiva
Primera Línea •Noradrenalina o Norepinefrina

Segunda línea • Vasopresina

•Otro vasoactivo o inotropico

Tercera Línea (Dobutamina)

Ultima Línea • Hidrocortisona 200mg IV día

Rhodes, A., Evans, L., Alhazzani, W.(2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med.
 Hemoderivados
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Rhodes, A., Evans, L., Alhazzani, W.(2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med.
 Otras Recomendaciones
• Ventilación Mecánica

Los pacientes con Usar un

sepsis ventilados protocolo de
mecánicamente Usar pruebas de destete en
deben ser Usar posición
mantenidos con la ventilación pacientes con prona frente a
cabecera de la espontánea en insuficiencia supina en
cama elevada entre pacientes con respiratoria pacientes
30º y 45° para sepsis inducida por adultos con
limitar el riesgo de ventilados sepsis
aspiración y SDRA inducido
mecánicamente ventilados por sepsis y una
prevenir el
desarrollo de que están listos mecánicamente
para el destete. que pueden PaO2/FiO2 <150.
neumonía asociada
a la ventilación tolerar el
(NAV). destete.

Rhodes, A., Evans, L., Alhazzani, W.(2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med.
 Otras Recomendaciones
• Control de Glicemia

• Iniciar la dosis de insulina cuando dos niveles

consecutivos de glicemia son >180 mg/dL. Nivel meta de
glicemia ≤180 mg/dL en vez de una meta ≤110 mg/dL.

• Monitorizar la glicemia cada 1-2 horas hasta que los

valores de glicemia y las tasas de infusión de insulina sean
estables, luego cada 4 horas en pacientes recibiendo
infusiones de insulina. (BPS)

Rhodes, A., Evans, L., Alhazzani, W.(2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med.
 Otras Recomendaciones
• Prevención del Trombo embolismo Venoso

Indicar profilaxis
Usar HBPM en vez
farmacológica
de HNF para la
(HNF o HBPM) Indicar la profilaxis
profilaxis de TEV
contra el TEV en mecánica cuando la
en ausencia de
ausencia de farmacológica esté
contraindicaciones
contraindicaciones contraindicada.
para el uso de
para el uso de estos
HBPM
agentes.

Rhodes, A., Evans, L., Alhazzani, W.(2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med.
 Otras Recomendaciones
• Prevención de Ulcera por Estrés

Administrar profilaxis de úlcera por estrés a

pacientes con sepsis o shock séptico que tengan
factores de riesgo para sangrado gastrointestinal.

Usar inhibidores de la bomba de protones o

bloqueadores H2 cuando la profilaxis de úlcera
por estrés esté indicada.

No se recomienda la profilaxis de ulcera por

estrés en pacientes sin factores de riesgo para
sangrado gastrointestinal.

Rhodes, A., Evans, L., Alhazzani, W.(2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med.
 Otras Recomendaciones
• Nutrición

No se recomienda la
administración de
nutrición parenteral sola Se sugiere el inicio
No se recomienda la o en combinación con temprano de
administración de alimentación enteral (en alimentación enteral en
nutrición parenteral vez de iniciar glucosa IV y vez de un ayuno
temprana sola en alimentación enteral completo o glucosa IV
avanzada según
pacientes críticamente tolerancia) en los
sola en pacientes
enfermos con sepsis o primeros 7 días en los críticamente enfermos
shock séptico que puedan pacientes críticamente con sepsis o shock
ser alimentados enfermos con sepsis o séptico que puedan ser
enteralmente. shock séptico para los alimentados
cuales la alimentación enteralmente.
enteral temprana no es
posible.

Rhodes, A., Evans, L., Alhazzani, W.(2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med.
Gracias