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Síndrome de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y

pronóstico

INTRODUCCIÓN - La sepsis es un síndrome clínico que presenta anomalías fisiológicas, biológicas y


bioquímicas causadas por una respuesta inflamatoria desregulada a la infección. La sepsis y la respuesta
inflamatoria que se produce pueden conducir a la muerte y al síndrome de disfunción orgánica múltiple.

Aquí se revisan la epidemiología, las definiciones, los factores de riesgo, la presentación clínica, el
diagnóstico y los resultados de la sepsis. La fisiopatología y el tratamiento de la sepsis se discuten por
separado.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia : a fines de la década de 1970, se estimó que cada año se producen 164,000 casos de
sepsis en los Estados Unidos (EE. UU.) [ 1 ]. Desde entonces, las tasas de sepsis en los EE. UU. Y en
otros lugares han aumentado en el balance, aunque muchas de ellas se derivan de instituciones
académicas o en análisis basados en reclamaciones [ 2-5 ]

●Una base de datos nacional de análisis de registros de alta hospitalaria en los Estados Unidos
estimó una tasa anual de más de 1,665,000 casos de sepsis entre 1979 y 2000 [ 2 ].

●Otro análisis retrospectivo basado en la población informó un aumento de las tasas de sepsis y
shock séptico de 13 a 78 casos por 100,000 entre 1998 y 2009 [ 3].

●Un análisis retrospectivo de una base de datos internacional informó una incidencia global de 437
por 100,000 personas / año por sepsis entre los años 1995 y 2015, aunque esta tasa no reflejó las
contribuciones de los países de ingresos bajos y medios [ 6 ].

●En un análisis de 27 hospitales académicos, entre 2005 y 2014 las tasas de shock séptico
determinadas por criterios clínicos aumentaron de 12.8 a 18.6 por cada 1000 ingresos hospitalarios y
la mortalidad disminuyó de 55 a 51 por ciento [ 7 ]. Se observaron tendencias similares cuando la
Clasificación Internacional de Enfermedades 9 ª edición se utilizaron (CIE-9), excepto los códigos de
la disminución de la mortalidad fue más dramático.

●En contraste, un estudio de 2017 informa tasas estables de sepsis entre 2009 y 2014 [ 8 ]. Este
estudio utilizó datos del registro clínico electrónico de salud (EHR, por sus siglas en inglés) (y las
definiciones de sepsis descritas anteriormente (ver "Sepsis" a continuación) de 7 millones de
hospitalizaciones en 409 hospitales de EE. UU. Y lo comparó con el análisis tradicional basado en
reclamaciones ( Clasificación Internacional de Enfermedades, Noveno Revisión, códigos de
modificación clínica.para sepsis severa o shock séptico) y revisión directa de la gráfica. Se estimó
que utilizando datos basados en EHR, las tasas de ingreso debido a sepsis se mantuvieron sin
cambios durante el período de estudio en 6 por ciento, mientras que la mortalidad hospitalaria
disminuyó en 3 por ciento. En contraste, los análisis basados en reclamaciones sugirieron un
aumento del 10 por ciento en la incidencia y una reducción del 7 por ciento en la mortalidad. Cuando
se comparó con la revisión de la gráfica directa (se pensó que era el método más sensible para
detectar la incidencia) de 510 casos seleccionados al azar, se estimó que los análisis basados en
EHR no detectaron el 20 por ciento de los casos de sepsis, mientras que el análisis basado en las
reclamaciones omitió el 40 por ciento. Un metanálisis de 10 estudios que no incluyeron este ensayo
principal también informó que SIRS fue superior a qSOFA para el diagnóstico de sepsis, pero qSOFA
fue un mejor predictor de la mortalidad hospitalaria [ 9]].

Las razones para un posible aumento de la tasa de sepsis incluyen el avance de la edad, la
inmunosupresión y la infección resistente a múltiples fármacos [ 4,10-13 ]. También puede deberse a una
mayor detección de sepsis temprana a partir de campañas de sensibilización y educación sobre sepsis
agresiva, aunque esta hipótesis no está demostrada.
La incidencia de sepsis varía entre los diferentes grupos raciales y étnicos, pero parece ser más alta entre
los hombres afroamericanos ( figura 1 ) [ 1 ].

La incidencia también es mayor durante el invierno, probablemente debido a la mayor prevalencia de


infecciones respiratorias [ 14 ].

Los pacientes mayores ≥65 años de edad representan la mayoría (60 a 85 por ciento) de todos los
episodios de sepsis; con un envejecimiento creciente de la población, es probable que la incidencia de
sepsis continúe aumentando en el futuro [ 1,4,15,16 ].

Patógenos : la contribución de varios organismos infecciosos a la carga de la sepsis ha cambiado con el


tiempo [ 17-19 ]. Las bacterias Gram positivas se identifican con mayor frecuencia en pacientes con
sepsis en los Estados Unidos, aunque el número de casos de sepsis Gram negativa sigue siendo
importante. La incidencia de sepsis por hongos ha aumentado en la última década, pero sigue siendo más
baja que la sepsis bacteriana [ 1 ]. En aproximadamente la mitad de los casos de sepsis, no se identifica
un organismo (sepsis con cultivo negativo) [ 20 ].

Gravedad de la enfermedad : la gravedad de la enfermedad parece estar aumentando [ 21 ]. En un


análisis retrospectivo, la proporción de pacientes con sepsis que también tenían al menos un órgano
disfuncional aumentó de 26 a 44 por ciento entre 1993 y 2003 [ 22,23 ]. Las manifestaciones más
comunes de disfunción orgánica grave fueron el síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia
renal aguda y coagulación intravascular diseminada [ 24 ]. Sin embargo, no está claro si el aumento de la
incidencia de sepsis y el shock séptico refleja el aumento general de la incidencia de la sepsis o las
definiciones alteradas de la sepsis a lo largo del tiempo.

DEFINICIONES : la sepsis existe en un continuo de gravedad que va desde la infección y la bacteriemia


hasta la sepsis y el shock séptico, que pueden provocar el síndrome de disfunción de múltiples órganos
(MODS) y la muerte. Las definiciones de sepsis y shock séptico han evolucionado rápidamente desde
principios de la década de 1990 [ 25-30 ]. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ya no se
incluye en la definición, ya que no siempre es causado por una infección. Las definiciones de sepsis que
proporcionamos a continuación reflejan la opinión de expertos de los grupos de trabajo generados por las
sociedades nacionales, incluida la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad
Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM). Es importante destacar que tales
definiciones no sondiagnóstico de sepsis, ya que no incluyen criterios específicos para la identificación de
la infección. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que las definiciones de SCCM /
ESICM no son aceptadas por unanimidad. Por ejemplo, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS, por sus siglas en inglés) sigue respaldando la definición anterior de SIRS, sepsis y sepsis
grave. (Vea 'Diagnóstico' a continuación.)

Sepsis precoz : la infección y la bacteriemia pueden ser formas tempranas de infección que pueden
progresar a sepsis. Sin embargo, no existe una definición formal de sepsis precoz. No obstante, a pesar
de la falta de definición, el monitoreo de los sospechosos de tener sepsis es fundamental para su
prevención.

Infección y bacteriemia : todos los pacientes con infección o bacteriemia tienen riesgo de desarrollar
sepsis y representan fases tempranas en la continuidad de la gravedad de la sepsis:

● Lainfección se define como la invasión de tejido normalmente estéril por parte de organismos que
dan como resultado una patología infecciosa.

● Labacteriemia es la presencia de bacterias viables en la sangre.

Identificación de la sepsis temprana (qSOFA) : las pautas sociales hacen hincapié en la identificación
temprana de pacientes infectados que pueden desarrollar la sepsis como una forma de disminuir la
mortalidad asociada a la sepsis. El grupo de trabajo SCCM / ESICM 2016 describió una puntuación de
evaluación para pacientes fuera de la unidad de cuidados intensivos como una forma de facilitar la
identificación de pacientes con riesgo de muerte por sepsis [ 28-30 ]. Este puntaje es una versión
modificada del puntaje de Evaluación de Fallo de Órganos Secuencial (relacionado con Sepsis) (SOFA)
llamado puntaje de quickSOFA (qSOFA) ( calculadora 1 ). Una puntuación ≥2 se asocia con resultados
deficientes debido a la sepsis.

El puntaje qSOFA es fácil de calcular ya que solo tiene tres componentes, cada uno de los cuales es
fácilmente identificable en la cabecera y se asigna un punto:

●Frecuencia respiratoria ≥22 / minuto

●Alteración de la mentación.

●Presión arterial sistólica ≤100 mmHg

Debido a que los datos sobre el valor de qSOFA son contradictorios, creemos que se justifican estudios
adicionales que demuestren mejores resultados clínicamente significativos debido al uso de qSOFA en
comparación con el juicio clínico antes de que puedan usarse de forma rutinaria para predecir aquellos en
riesgo de muerte por sepsis. La puntuación qSOFA se validó originalmente en 2016 como la más útil en
los pacientes sospechosos de tener sepsis fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI) [ 30]. Desde
entonces, se ha estudiado prospectivamente en varios entornos, incluido el departamento de emergencias
(ED) y la UCI, con datos contradictorios sobre su capacidad para predecir con precisión el riesgo de
muerte en estas poblaciones. Además, su desempeño comparativo con otros factores predictores de
mortalidad, como los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), también es
conflictivo. En general, qSOFA puede no ser tan robusto como se pensó originalmente y los médicos
deben tener en cuenta que originalmente no fue diseñado como una herramienta de diagnóstico, sino más
bien como una herramienta predictiva que calcula el riesgo de muerte por sepsis.

●ED : entre los 879 pacientes que acudieron a la sala de emergencias con sospecha de infección, la
validez predictiva de qSOFA para la mortalidad hospitalaria fue similar a la de la puntuación SOFA
completa (3 por ciento de mortalidad para qSOFA y SOFA puntuaciones menores que 2 versus 24 y
18 por ciento de mortalidad para qSOFA y SOFA puntuaciones mayores o iguales a 2,
respectivamente) [ 31 ]. Además, qSOFA fue superior a los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) (área bajo la curva operativa del receptor
[AUROC], 0.80 versus 0.65) [ 31 ]. Las limitaciones de este análisis incluyen un alto porcentaje de
valores faltantes [ 31 ].

En contraste, otros estudios retrospectivos de pacientes con disfunción eréctil informan un valor
limitado de la puntuación de qSOFA; un estudio informó que qSOFA fue inferior a SIRS para la
identificación de sepsis, ya que demoró más en documentarse (84 versus 47 minutos) [ 32 ] y otro
informe fue bajo rendimiento diagnóstico de qSOFA para predecir la mortalidad a los 28 días [ 33 ].

Otros estudios informaron que otras puntuaciones de identificación temprana, incluyendo la


puntuación de alerta temprana modificada (MEWS), la puntuación de alerta temprana nacional
(NEWS) y SIRS superaron a qSOFA para predecir la muerte y la transferencia de UCI en pacientes
que no están en la UCI [ 34,35 ].

●ED más UCI : en un metaanálisis de 2018 de 38 estudios que incluyeron pacientes de DE, salas y
UCI, en comparación con los criterios SIRS, qSOFA fue poco sensible (61 versus 88 por ciento) pero
tuvo una mayor especificidad (26 versus 72 porcentaje) para predecir la mortalidad por sepsis
[ 36 ]. La sensibilidad de qSOFA fue mayor y la especificidad más baja en la población de la UCI en
comparación con la población que no es de la UCI (87 versus 51 por ciento; 33 contra 80 por
ciento). Sin embargo, las limitaciones de este análisis incluyen la naturaleza heterogénea de las
poblaciones estudiadas y las diferencias en el momento de la medición de la mortalidad.
●UCI : un análisis retrospectivo de 184,875 pacientes de UCI con un diagnóstico relacionado con la
infección informó que qSOFA fue inferior al SOFA en la predicción de mortalidad hospitalaria
(AUROC, 0,75 versus 0,60) [ 37 ] Las limitaciones de este análisis incluyen una generalización
deficiente en todas las UCI.

Como qSOFA solo requiere un examen clínico, se puede cuestionar si se puede aplicar qSOFA a
diferentes tipos de infección, la ubicación dentro del hospital (servicio de urgencias, sala, UCI) y los
países. El valor de qSOFA en los países de ingresos bajos y medios (LMIC) se abordó en un análisis de
6218 pacientes hospitalizados derivados de ocho estudios de cohorte y un ensayo aleatorio en LMIC
[ 38 ]. En ese análisis. las puntuaciones más altas de qSOFA se asociaron con un mayor riesgo de
muerte, pero la validez predictiva varió significativamente entre las cohortes, lo que limitó la interpretación
de los resultados.

Sepsis : un grupo de trabajo SCCM / ESICM de 2016 definió la sepsis como una disfunción orgánica
potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección:

●Disfunción orgánica: el grupo de trabajo SCCM / ESICM 2016 define la disfunción orgánica como
un aumento de dos o más puntos en la puntuación SOFA ( calculadora 2 ). La validez de este puntaje
se derivó de pacientes críticos con sospecha de sepsis al interrogar a más de un millón de registros
de salud electrónicos de unidades de cuidados intensivos (UCI) de UCI dentro y fuera de los Estados
Unidos [ 28-30]]. Se sospechó que los pacientes de la UCI tenían infección si se cultivaban fluidos
corporales y recibían antibióticos. Las puntuaciones predictivas (SOFA, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica [SIRS] y sistema logístico de disfunción orgánica [LODS]) se compararon por
su capacidad para predecir la mortalidad. Entre los pacientes críticamente enfermos con sospecha de
sepsis, la validez predictiva de la puntuación SOFA para la mortalidad hospitalaria fue superior a la de
los criterios SIRS (área bajo la curva de características operativas del receptor 0,74 versus 0,64). Los
pacientes que cumplen con estos criterios tienen una mortalidad prevista de ≥10 por ciento. Aunque
la capacidad predictiva de SOFA y LODS fue similar, se considera que el SOFA es más fácil de
calcular y, por lo tanto, fue recomendado por el grupo de trabajo.

Es importante destacar que la puntuación SOFA es una puntuación de disfunción orgánica. No es un


diagnóstico de sepsis ni identifica a aquellos cuya disfunción orgánica realmente se debe a una
infección, sino que ayuda a identificar a los pacientes que potencialmente tienen un alto riesgo de
morir a causa de una infección. Además, no determina las estrategias de tratamiento individuales ni
predice la mortalidad en función de la demografía (por ejemplo, la edad) o la afección subyacente
(por ejemplo, el receptor de trasplante de células madre versus el paciente postoperatorio). SOFA y
otras puntuaciones predictivas se discuten por separado. .

●Infección : no hay pautas claras para ayudar al médico a identificar la presencia de infección o para
relacionar causalmente un organismo identificado con sepsis. Según nuestra experiencia, para este
componente del diagnóstico, el médico depende de la sospecha clínica derivada de los signos y
síntomas de la infección, así como de los datos radiológicos y microbiológicos y de la respuesta al
tratamiento.

El término sepsis grave, que originalmente se refería a la sepsis que estaba asociada con la hipoperfusión
tisular (p. Ej., Aumento de lactato, oliguria) o disfunción orgánica (p. Ej., Creatinina elevada, coagulopatía)
[ 26,39 ], y el término síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ( Tabla 1 )) ya no se utilizan, ya
que las definiciones de sepsis y shock séptico de 2016 incluyen pacientes con evidencia de hipoperfusión
tisular y disfunción orgánica. Sin embargo, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus
siglas en inglés) sigue respaldando la definición anterior de SIRS, sepsis y sepsis grave.

Shock séptico - El shock séptico es un tipo de vasodilatador o shock distributivo. El shock séptico se
define como la sepsis que tiene anomalías circulatorias, celulares y metabólicas que se asocian con un
mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola [ 28 ]. Clínicamente, esto incluye a los pacientes que
cumplen con los criterios para la sepsis (ver "Sepsis" más arriba) que, a pesar de la reanimación con
líquidos adecuados, requieren que los vasopresores mantengan una presión arterial media (PAM) ≥65
mmHg y tengan un lactato> 2 mmol / L (> 18 mg / dL) . Según las predicciones de la puntuación SOFA
( calculadora 2), los pacientes que cumplen con estos criterios para el shock séptico tienen una mortalidad
más alta que aquellos que no lo hacen (≥40 versus ≥10 por ciento). (

Otros : el síndrome de disfunción de órganos múltiples (MODS) y el síndrome de respuesta inflamatoria


sistémica (SIRS) son términos que se usan con frecuencia en la práctica y deben distinguirse de la sepsis.

El síndrome de disfunción orgánica múltiple - síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) se


refiere a la disfunción de órganos progresiva en un paciente con enfermedad aguda, de manera que la
homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. Se encuentra en el extremo grave de la gravedad
del espectro de la enfermedad tanto de condiciones infecciosas (sepsis, shock séptico) como no
infecciosas (p. Ej., SIRS de pancreatitis). Los MODS pueden clasificarse como primarios o secundarios:

●El MODS primario es el resultado de un insulto bien definido en el que la disfunción del órgano
ocurre temprano y puede ser directamente atribuible al insulto en sí mismo (por ejemplo, insuficiencia
renal debido a la rabdomiólisis).

●La MODS secundaria es una insuficiencia orgánica que no responde directamente al insulto en sí,
pero es una consecuencia de la respuesta del huésped (por ejemplo, el síndrome de dificultad
respiratoria aguda en pacientes con pancreatitis).

No hay criterios universalmente aceptados para la disfunción individual del órgano en MODS. Sin
embargo, las anomalías progresivas de los siguientes parámetros específicos del órgano se usan
comúnmente para diagnosticar MODS y también se usan en sistemas de puntuación (por ejemplo, SOFA
( calculadora 2 ) o LODS) para predecir la mortalidad en la UCI [ 40-42 ]

●Respiratorio: presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2 ) / fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 )

●Hematología - Recuento de plaquetas.

●Hígado - bilirrubina sérica

●Renal: creatinina sérica (o producción de orina)

●Cerebro - puntaje de coma de Glasgow

●Cardiovascular - Hipotensión y requerimiento vasopresor.

En general, cuanto mayor es el número de fallas orgánicas, mayor es la mortalidad, y el mayor riesgo se
asocia con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. (

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica : el uso de los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) para identificar a las personas con sepsis ha
perdido popularidad, ya que muchos expertos consideran que los criterios de SIRS están presentes en
muchos pacientes hospitalizados que no desarrollan infección, y la capacidad para predecir la muerte es
deficiente en comparación con otras puntuaciones, como la puntuación SOFA [ 30,43,44 ]. SIRS se
considera un síndrome clínico que es una forma de inflamación desregulada. Anteriormente se definió
como dos o más anomalías en la temperatura, la frecuencia cardíaca, la respiración o el recuento de
glóbulos blancos [ 26]]. SIRS puede ocurrir en varias condiciones relacionadas, o no, a la infección. Las
afecciones no infecciosas asociadas clásicamente con SIRS incluyen trastornos autoinmunes,
pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o cirugía.

Embarazo : los sistemas de puntuación habituales (p. Ej., SOFA, SIRS) han excluido a las mujeres
embarazadas porque la fisiología del embarazo es diferente y los parámetros normales del embarazo se
superponen con los criterios de sepsis [ 45 ], por lo que algunos expertos han propuesto el uso de
puntuaciones específicas para el embarazo. Como ejemplo, la sepsis en la puntuación de obstetricia es
una puntuación que incorpora criterios clínicos, modificados por los parámetros que se espera que
cambien en el embarazo, que predijeron el riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos con una
puntuación de seis o más [ 46 ]. Se necesita una validación adicional de este puntaje antes de que se
pueda usar de forma rutinaria en esta población. Algunos expertos han propuesto directrices para
posibles parámetros de diagnóstico, pero no han sido aceptados o validados universalmente [ 47]].

FACTORES DE RIESGO : la importancia de identificar los factores de riesgo para la sepsis se destacó
en un estudio epidemiológico que informó que los factores de riesgo para el shock séptico fueron la quinta
causa principal de años de vida productiva perdida debido a la mortalidad prematura [ 48 ]. Los factores
de riesgo para la sepsis incluyen los siguientes [ 49-58 ]:

●Ingreso a la unidad de cuidados intensivos : aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes


de unidades de cuidados intensivos (UCI) tienen una infección nosocomial y, por lo tanto, tienen un
riesgo intrínseco de sepsis [ 59 ].

●Bacteremia : los pacientes con bacteriemia a menudo desarrollan consecuencias sistémicas de la


infección. En un estudio de 270 hemocultivos, el 95 por ciento de los hemocultivos positivos se
asociaron con sepsis o shock séptico [ 54 ].

●Edad avanzada (≥65 años) : la incidencia de sepsis aumenta de manera desproporcionada en


pacientes adultos mayores y la edad es un factor predictivo independiente de mortalidad por
sepsis. Además, los adultos mayores no sobrevivientes tienden a morir antes durante la
hospitalización y los adultos mayores con mayor frecuencia requieren enfermería especializada o
rehabilitación después de la hospitalización [ 55 ].

●Inmunosupresión : las comorbilidades que deprimen la defensa del huésped (p. Ej., Neoplasias,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática, SIDA, asplenismo) y los medicamentos inmunosupresores
son comunes entre los pacientes con sepsis o shock séptico.

●Diabetes y obesidad : la diabetes y la obesidad pueden alterar el sistema inmunológico, lo que


aumenta el riesgo de desarrollar sepsis. Tanto la obesidad como la diabetes tipo 2 se asocian con un
mayor riesgo de infecciones recurrentes, nosocomiales y secundarias que conducen a la sepsis. Las
personas obesas tienen un mayor riesgo de neumonía adquirida en la comunidad, enfermedad biliar,
infecciones cutáneas y neumonía por aspiración durante las hospitalizaciones. En la UCI, los
pacientes obesos pueden tener un mayor riesgo de complicaciones infecciosas que conducen a
sepsis, neumonía asociada a ventilador, infecciones relacionadas con el catéter venoso central y un
aumento de la mortalidad en comparación con los pacientes con peso normal [ 60 ].

●Cáncer : la malignidad es una de las comorbilidades más comunes entre los pacientes con
sepsis. El análisis de un subgrupo de pacientes con cáncer en la encuesta nacional de alta
hospitalaria de 1979–2001 encontró que el cáncer de todos los tipos aumentó el riesgo de desarrollar
sepsis casi 10 veces [ 61 ].

●Neumonía adquirida en la comunidad : la sepsis grave (como se define en la definición anterior) y


el shock séptico se desarrollan en aproximadamente el 48 y el 5 por ciento, respectivamente, de los
pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad [ 56 ].

●Hospitalización previa : se piensa que la hospitalización induce un microbioma humano alterado,


especialmente en pacientes que reciben tratamiento con antibióticos. La hospitalización previa se ha
asociado con un riesgo tres veces mayor de desarrollar sepsis en los 90 días posteriores [ 57 ]. Los
pacientes con hospitalizaciones por enfermedades relacionadas con la infección, especialmente
la infección por Clostridium difficile , están en mayor riesgo.
●Factores genéticos : tanto los estudios experimentales como los clínicos han confirmado que los
factores genéticos pueden aumentar el riesgo de infección. En algunos casos, los defectos
monogénicos subyacen a la vulnerabilidad a una infección específica, pero los factores genéticos son
típicamente polimorfismos genéticos. Los estudios genéticos de la susceptibilidad a la infección se
han centrado inicialmente en los defectos de la producción de anticuerpos o en la falta de células T,
fagocitos, células asesinas naturales o complemento. Recientemente, se han identificado defectos
genéticos que impiden el reconocimiento de patógenos por el sistema inmunitario innato,
aumentando la susceptibilidad a clases específicas de microorganismos [ 58 ].

PRESENTACIÓN CLÍNICA : los pacientes con sepsis presunta o documentada suelen presentar
hipotensión, taquicardia, fiebre y leucocitosis. A medida que la gravedad empeora, se desarrollan signos
de shock (p. Ej., Piel fría y cianosis) y disfunción orgánica (p. Ej., Oliguria, lesión renal aguda, estado
mental alterado) [ 26,39 ]. Es importante destacar que la presentación no es específica, por lo que muchas
otras afecciones (p. Ej., Pancreatitis, síndrome de dificultad respiratoria aguda) pueden presentarse de
manera similar. Discusión detallada de las características clínicas de choque se discuten por separado. )

Síntomas y signos : los síntomas y signos de sepsis no son específicos, pero pueden incluir los
siguientes:

●Los síntomas y signos específicos de una fuente infecciosa (por ejemplo, tos y disnea pueden
sugerir neumonía, dolor y exudado purulento en una herida quirúrgica pueden sugerir un absceso
subyacente).

●Hipotensión arterial (p. Ej., Presión arterial sistólica [PAS] <90 mmHg, presión arterial media [MAP]
<70 mmHg, una disminución de la PAS> 40 mmHg o menos de dos desviaciones estándar por debajo
de lo normal para la edad). Debido a que un esfigmomanómetro puede no ser confiable en pacientes
hipotensos, puede ser necesario un catéter arterial. ●Temperatura> 38.3 o <36ºC.

●Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min o más de dos desviaciones estándar por encima del valor
normal para la edad.

●Taquipnea, frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / minuto .

●Signos de perfusión de órgano terminal:

•La piel caliente y enrojecida puede estar presente en las primeras fases de la sepsis. A medida
que la sepsis avanza hacia un shock, la piel puede enfriarse debido a la redirección del flujo
sanguíneo a los órganos centrales. La disminución del llenado capilar, la cianosis o el moteado
pueden indicar shock.

•Los signos adicionales de hipoperfusión incluyen alteración del estado mental, obtundación o
inquietud, y oliguria o anuria.

•Ileus o ausencia de sonidos intestinales son a menudo un signo de hipoperfusión en etapa


terminal.

Estos hallazgos pueden ser modificados por enfermedades o medicamentos preexistentes. Como
ejemplos, los pacientes mayores, los diabéticos y los pacientes que toman bloqueadores beta pueden no
presentar una taquicardia apropiada a medida que la presión arterial disminuye. En contraste, los
pacientes más jóvenes con frecuencia desarrollan una taquicardia severa y prolongada y no se vuelven
hipotensos hasta que luego se produce una descompensación aguda, a menudo repentinamente. Los
pacientes con hipertensión crónica pueden desarrollar una hipoperfusión crítica a una presión arterial más
alta que los pacientes sanos (es decir, hipotensión relativa).
Signos de laboratorio : de manera similar, las características del laboratorio son inespecíficas y pueden
estar asociadas con anomalías debidas a la causa subyacente de la sepsis o a la hipoperfusión tisular o la
disfunción de un órgano debido a la sepsis. Incluyen los siguientes:

●Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos [WBC]> 12,000 microL – 1 ) o leucopenia (recuento de


WBC <4000 microL –1 ) ( tabla 2 ).

●Recuento normal de glóbulos blancos con formas inmaduras superiores al 10 por ciento.

●Hiperglucemia (glucosa en plasma> 140 mg / dL o 7.7 mmol / L) en ausencia de diabetes.

●Proteína C reactiva en plasma más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal.

●Hipoxemia arterial (tensión de oxígeno arterial [PaO 2 ] / fracción de oxígeno inspirado [FiO 2 ] <300).

●Oliguria aguda (producción de orina <0,5 ml / kg / hora durante al menos dos horas a pesar de una
reanimación con líquidos adecuada).

●creatinina aumento> 0,5 mg / dL o 44,2 micromol / L .

●Anormalidades de la coagulación (proporción normalizada internacional [INR]> 1.5 o tiempo de


tromboplastina parcial activada [aPTT]> 60 segundos).

●Trombocitopenia (recuento plaquetario <100,000 microL –1 ).

●Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4 mg / dL o 70 micromol / L) .

●La insuficiencia suprarrenal (p. Ej., Hiponatremia, hipercaliemia) y el síndrome de enfermedad


eutiroidea también se pueden encontrar en la sepsis.

●Hiperlactatemia (más alto que el límite superior de laboratorio normal): un lactato sérico elevado (por
ejemplo,> 2 mmol / L) puede ser una manifestación de hipoperfusión de órganos en presencia o
ausencia de hipotensión y es un componente importante de la evaluación inicial. ya que el lactato
elevado se asocia con un mal pronóstico [ 39,62-64 ]. Un nivel de lactato sérico ≥4 mmol / L es
consistente con, pero no diagnóstico, de shock séptico. Los estudios de laboratorio adicionales que
ayudan a caracterizar la gravedad de la sepsis incluyen un bajo recuento de plaquetas y un índice
normalizado internacional elevado, creatinina y bilirrubina. Aunque el lactato arterial y venoso se
correlacionan, las mediciones de lactato arterial son más precisas y preferidas [ 65 ].

●Procalcitonina plasmática más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal (no se
realiza de forma rutinaria en muchos centros): los niveles elevados de procalcitonina sérica se
asocian con infección bacteriana y sepsis [ 66-68 ]. A pesar de esto, un metaanálisis de 18 estudios
encontró que la procalcitonina no distinguía fácilmente la sepsis de la inflamación sistémica no
séptica (sensibilidad del 71% y especificidad del 71%) [ 67 ]. (Consulte "Evaluación y manejo de la
sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre 'Desescalada y duración de los
antibióticos' ).

●Se ha utilizado pro-adrenomedulina en la región media (MR-proADM) para predecir la aparición y


empeoramiento de la insuficiencia orgánica en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo,
controvertido, el monitoreo de los niveles de MR-proADM puede mejorar el diagnóstico de infección
bacteriana y contribuir al pronóstico y la efectividad de la terapia con antibióticos [ 69 ].

Imágenes : no hay signos radiológicos que sean específicos para la identificación de sepsis que no sean
los relacionados con la infección en un sitio específico (p. Ej., Neumonía en la radiografía de tórax,
recolección de líquido en una tomografía computarizada del abdomen).
Microbiología : la identificación de un organismo en cultivo en un paciente que cumple con la definición
de sepsis (ver "Sepsis" más arriba) apoya mucho el diagnóstico de sepsis, pero no es necesaria. La razón
detrás de su falta de inclusión en los criterios diagnósticos para la sepsis es que con frecuencia no se
identifica un organismo culpable en hasta el 50 por ciento de los pacientes que presentan sepsis, ni se
requiere un cultivo positivo para tomar una decisión con respecto al tratamiento con antibióticos empíricos
[ 20 , 70 ].

DIAGNÓSTICO - Una limitación de las definiciones anteriores (vea 'Definiciones'arriba) es que no


pueden identificar a los pacientes cuya disfunción orgánica es verdaderamente secundaria a una infección
subyacente. Por lo tanto, generalmente se requiere una constelación de datos clínicos, de laboratorio,
radiológicos, fisiológicos y microbiológicos para el diagnóstico de sepsis y shock séptico. El diagnóstico a
menudo se realiza de forma empírica junto a la cama después de la presentación, o retrospectivamente
cuando se devuelven los datos de seguimiento (por ejemplo, hemocultivos positivos en un paciente con
endocarditis) o es evidente una respuesta a los antibióticos. Es importante destacar que la identificación
de un organismo culpable, aunque se prefiere, no siempre es factible, ya que en muchos pacientes no se
identifica ningún organismo. En algunos pacientes esto puede deberse a que han sido tratados
parcialmente con antibióticos antes de que se obtengan los cultivos.

Aunque el shock séptico tiene un perfil hemodinámico específico en el cateterismo de la arteria pulmonar
(PAC) ( tabla 3 ), los PAC son difíciles de interpretar y rara vez se colocan en pacientes con sospecha de
sepsis. (Consulte "Cateterización de la arteria pulmonar: interpretación de valores hemodinámicos y
formas de onda en adultos" y "Evaluación y abordaje inicial del paciente adulto con hipotensión y shock no
diferenciados", sección "Cateterización de la arteria pulmonar" .)

La evaluación y diagnóstico del shock se discute por separado. (Consulte "Evaluación y abordaje inicial
del paciente adulto con hipotensión y shock no diferenciados").

PRONÓSTICO

Morbilidad y mortalidad hospitalarias : la sepsis tiene una alta tasa de mortalidad. Las tasas
dependen de cómo se recopilan los datos, pero las estimaciones oscilan entre el 10 y el 52 por ciento
[ 1,4,22,43,71-80 ]. Los datos derivados de los certificados de defunción informan que la sepsis es
responsable del 6 por ciento de todas las muertes, mientras que los datos de reclamaciones
administrativas sugieren tasas más altas [ 80 ]. Las tasas de mortalidad aumentan linealmente según la
gravedad de la enfermedad de la sepsis [ 43 ]. En un estudio, las tasas de mortalidad por SIRS, sepsis y
shock séptico fueron 7, 16 y 46 por ciento, respectivamente [ 24 ]. En otro estudio, la mortalidad asociada
con la sepsis fue ≥10 por ciento, mientras que la asociada con el shock séptico fue ≥40 por ciento
[ 28]]. La mortalidad parece ser menor en pacientes más jóvenes (<44 años) sin comorbilidades (<10 por
ciento) [ 4 ].

Varios estudios han reportado tasas de mortalidad decrecientes en el tiempo [ 1,4,22,75,81-83 ]. Como
ejemplo, un estudio de 12 años con 101,064 pacientes con sepsis y shock séptico de 171 unidades de
cuidados intensivos (UCI) en Australia y Nueva Zelanda informó una reducción del riesgo del 50 por ciento
(del 35 al 18 por ciento) en la mortalidad hospitalaria a partir del 2000 a 2012 [ 4]. Esto persistió después
de ajustar múltiples variables, incluida la gravedad de la enfermedad subyacente, las comorbilidades, la
edad y el aumento de la incidencia de sepsis a lo largo del tiempo. Esto sugirió que la reducción en la
mortalidad observada en este estudio era menos probable debido a la mayor detección de sepsis
temprana y posiblemente debido a mejores estrategias terapéuticas para la sepsis. Sin embargo, a pesar
de un mejor cumplimiento de las guías de práctica para el tratamiento de la sepsis (también conocidas
como paquetes de sepsis), las tasas de cumplimiento varían y no hay pruebas convincentes de que los
paquetes de sepsis realmente mejoren la mortalidad [ 3,75,77,84-89 ].

Durante el ingreso hospitalario, la sepsis puede aumentar el riesgo de adquirir una infección posterior
relacionada con el hospital. Un estudio observacional prospectivo de 3329 admisiones en la UCI informó
que las infecciones adquiridas en la UCI ocurrieron en el 13,5 por ciento de las admisiones de pacientes
con sepsis en comparación con el 15 por ciento de las admisiones en la UCI sin sepsis [ 90]. Los
pacientes ingresados con sepsis también desarrollaron más infecciones adquiridas en la UCI, incluida la
infección con patógenos oportunistas, lo que sugiere una posible supresión inmunológica. En los
pacientes con diagnóstico de ingreso por sepsis, las infecciones secundarias fueron en su mayoría
infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (26 por ciento), neumonía (25 por ciento) o
infecciones abdominales (16 por ciento), en comparación con pacientes con ingreso sin sepsis en los que
la neumonía fue la más frecuente. infección común adquirida en la UCI (48 por ciento). En ambos grupos,
los pacientes que desarrollaron una infección adquirida en la UCI estaban más gravemente enfermos en
el momento del ingreso (por ejemplo, puntuaciones más altas en la Evaluación fisiológica aguda y de
salud crónica [APACHE] IV y en la Evaluación de la falla orgánica secuencial y más shock en el ingreso) y
tuvieron una mayor mortalidad en el día 60 Sin embargo, la contribución de desarrollar una infección
secundaria fue pequeña.

Pronóstico a largo plazo : después del alta hospitalaria, la sepsis conlleva un mayor riesgo de muerte
(hasta un 20 por ciento), así como un mayor riesgo de más sepsis e ingresos hospitalarios recurrentes
(hasta el 10 por ciento se reingresan). La mayoría de las muertes ocurren dentro de los primeros seis
meses, pero el riesgo sigue siendo elevado a los dos años [ 91-99 ]. Los pacientes que sobreviven a la
sepsis tienen más probabilidades de ser admitidos en centros de cuidados intensivos y / o de cuidados a
largo plazo en el primer año después de la hospitalización inicial, y también parecen tener una
disminución persistente en su calidad de vida [ 74,83,93-95 ].

Los diagnósticos más comunes asociados con la readmisión a los 90 días en un análisis de la base de
datos de 3494 ingresos hospitalarios incluyeron insuficiencia cardíaca, neumonía, exacerbaciones agudas
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infecciones del tracto urinario [ 96 ]. Las tasas más altas
de reingreso con infección posterior y sepsis pueden estar asociadas con la hospitalización previa por una
infección, en particular la infección por clostridium difficile [ 57,100 ]. Otro análisis de la base de datos
informó que un diagnóstico previo de sepsis fue una causa principal de reingresos en comparación con el
infarto de miocardio, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca y la neumonía
[ 101].]. Los sobrevivientes de la sepsis también pueden tener un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares mayores y accidentes cerebrovasculares en comparación con los pacientes
hospitalizados con diagnóstico de no sepsis [ 99,102 ]. (Ver "Alta hospitalaria y readmisión" .)

Factores pronósticos : las características clínicas que afectan la gravedad de la sepsis y, por lo tanto,
el resultado incluyen la respuesta del huésped a la infección, el sitio y el tipo de infección, y el momento y
el tipo de terapia antimicrobiana.

Relacionado con el huésped : las anomalías en la respuesta inflamatoria del huésped pueden indicar
una mayor susceptibilidad a enfermedades graves y mortalidad. Como ejemplos, la falta de desarrollo de
fiebre (o hipotermia) y el desarrollo de leucopenia, trombocitopenia, hipercloremia, comorbilidades de un
paciente, edad, hiperglucemia, hipocoagulabilidad y fracaso de la procalcitonina se han relacionado con
resultados deficientes [ 103-110 ].

La falta de desarrollo de fiebre (definida como una temperatura por debajo de 35.5ºC) fue más frecuente
entre los no sobrevivientes de sepsis que entre los sobrevivientes (17 versus 5 por ciento) en un estudio
de 519 pacientes con sepsis [ 103 ]. La leucopenia (un recuento de glóbulos blancos de menos de 4000 /
mm 3 ) fue igualmente más frecuente entre los no sobrevivientes que los sobrevivientes (15 versus 7 por
ciento) en un estudio de 612 pacientes con sepsis gram negativa [ 105 ] y un recuento de
plaquetas <100,000 / Se encontró que mm 3 era un marcador pronóstico precoz de mortalidad a los 28
días en otro estudio de 1486 pacientes con shock séptico [ 108 ]. En otro análisis retrospectivo de
pacientes sépticos en estado crítico, hipercloremia (Cl ≥110 mEq / L)A las 72 horas después de la UCI, el
ingreso se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad hospitalaria por todas las
causas [ 107 ].
Las comorbilidades y el estado de salud funcional de un paciente también son determinantes importantes
del resultado en la sepsis [ 103 ]. Los factores de riesgo de mortalidad incluyen fibrilación auricular de
inicio reciente [ 111,112 ], una edad superior a 40 años [ 15 ] y comorbilidades como el SIDA [ 113 ],
enfermedad hepática [ 114 ], cáncer [ 115 ], dependencia del alcohol [ 114 ] y / o inmunosupresion
[ 113,116 ].

La edad es probablemente un factor de riesgo para la mortalidad debido a su asociación con


enfermedades comórbidas, respuestas inmunológicas deficientes, desnutrición, mayor exposición a
patógenos potencialmente resistentes en hogares de ancianos y mayor utilización de dispositivos
médicos, como catéteres permanentes y líneas venosas centrales [ 1, 15,117 ].

Se observó que la hiperglucemia en el ingreso en un estudio observacional prospectivo de 987 pacientes


con sepsis se asociaba con un mayor riesgo de muerte (índice de riesgo 1.66) que no estaba relacionado
con la presencia de diabetes [ 109 ].

La incapacidad para coagular también se ha asociado con un aumento de la mortalidad. En un estudio


prospectivo de 260 pacientes con sepsis, los indicadores de hipocoagulabilidad utilizando niveles
estándar y funcionales de fibrinógeno se asociaron con un aumento de seis veces en el riesgo de muerte,
particularmente en pacientes tratados con hidroxietil almidón [ 106 ].

El hecho de que el nivel de procalcitonina no disminuya en un estudio predijo la mortalidad


[ 110 ]. Cuando la procalcitonina no disminuyó en más del 80 por ciento desde el inicio hasta el día cuatro
en pacientes con sepsis grave, se informó que la mortalidad a los 28 días era mayor (20 contra 10 por
ciento).

Sitio de la infección : el sitio de la infección en pacientes con sepsis puede ser un determinante
importante del resultado, y la sepsis por una infección del tracto urinario generalmente se asocia con las
tasas de mortalidad más bajas [ 103,118 ]. Un estudio encontró que la mortalidad por sepsis era del 50 al
55 por ciento cuando la fuente de la infección era desconocida, gastrointestinal o pulmonar, en
comparación con solo el 30 por ciento cuando la fuente de la infección era el tracto urinario [ 118 ]. Otro
estudio retrospectivo y multicéntrico de cohorte de cerca de 8000 pacientes con shock séptico informó
resultados similares con la mayor mortalidad en aquellos con sepsis de intestino isquémico (78 por ciento)
y las tasas más bajas en aquellos con infección del tracto urinario asociada a uropatía obstructiva (26 por
ciento) 79].

Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con sepsis son bacterémicos en el momento del
diagnóstico, según un estudio [ 119 ]. Esto es consistente con un estudio de 85,750 ingresos
hospitalarios, que encontró que la incidencia de hemocultivos positivos aumentó a lo largo de un continuo,
que va desde el 17 por ciento de los pacientes con sepsis al 69 por ciento con shock séptico [ 120 ]. Sin
embargo, la presencia o ausencia de un hemocultivo positivo no parece influir en el resultado, lo que
sugiere que el pronóstico está más relacionado con la gravedad de la sepsis que con la gravedad de la
infección [ 120,121 ].

Tipo de infección : la sepsis debida a patógenos nosocomiales tiene una mayor mortalidad que la
sepsis debida a patógenos adquiridos en la comunidad [ 122,123 ]. El aumento de la mortalidad se asocia
con infecciones del torrente sanguíneo debidas a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(cociente de probabilidad 2.70, IC 95% 2.03-3.58), hongo no candente (cociente de probabilidad 2.66, IC
95% 1.27-5.58), candida (cociente de probabilidad 2.32 95 % CI 1.21-4.45), estafilococo áureo sensible a
meticilina (cociente de probabilidad 1.9, 95% CI 1.53-2.36) y pseudomonas (cociente de probabilidad 1.6,
95% CI 1.04-2.47), así como infecciones polimicrobianas (cociente de probabilidad 1.69, IC del 95%: 1,24-
2,30) [ 122,124 ]. Cuando las infecciones del torrente sanguíneo se vuelven graves (p. Ej., Shock séptico),
el resultado es similar independientemente de si los patógenos son bacterias Gram-negativas o Gram-
positivas [50,125 ].
Tratamiento antimicrobiano : los estudios han demostrado que la administración temprana de un
tratamiento antibiótico adecuado (es decir, antibióticos a los que el patógeno es sensible) tiene un impacto
beneficioso sobre la sepsis bacteriémica [ 105,121 ]. En un informe, la institución temprana de una terapia
con antibióticos adecuada se asoció con una reducción del 50 por ciento en la tasa de mortalidad en
comparación con la terapia con antibióticos a la que los organismos infectantes eran resistentes
[ 105 ]. En contraste, la terapia con antibióticos previa (es decir, los antibióticos en los últimos 90 días)
puede asociarse con un aumento de la mortalidad, al menos entre los pacientes con sepsis gram negativa
[ 126]. Probablemente esto se deba a que los pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo
tienen más probabilidades de tener tasas más altas de resistencia a los antibióticos, lo que hace que sea
menos probable que se elija empíricamente un tratamiento antibiótico apropiado. Los regímenes de
antibióticos empíricos para pacientes con sospecha de sepsis se discuten por
separado. (Consulte "Evaluación y manejo de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección
sobre 'Identificación de foco séptico y control de fuente' ).

Restauración de la perfusión : la falta de un intento agresivo de restablecer la perfusión precoz (es


decir, la incapacidad de iniciar una terapia temprana dirigida por el objetivo) también puede estar asociada
con la mortalidad [ 127 ]. Un lactato muy elevado (> 4 mmol / l) se asocia con un mal pronóstico en
pacientes con sepsis; un estudio informó una mortalidad del 78 por ciento en una población de pacientes
en estado crítico, una tercera parte de los cuales tenía sepsis [ 64 ]. La restauración de la perfusión se
discute en detalle por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la sospecha de sepsis y shock
séptico en adultos", sección sobre "Tratamiento de reanimación inicial" .)

FISIOPATOLOGIA

RESPUESTA NORMAL A LA INFECCIÓN : la respuesta del huésped a una infección se inicia cuando
las células inmunes innatas, particularmente los macrófagos, reconocen y se unen a los componentes
microbianos. Esto puede ocurrir por varias vías:

●Los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) en la superficie de las células inmunitarias del
huésped pueden reconocer y unirse a los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) de
microorganismos [ 1 ]. Hay tres familias de PRR: receptores tipo toll (TLR), dominios de
oligomerización de nucleótidos (NOD), proteínas repetidas ricas en leucina y helicasas similares al
gen I (RIG-I) inducibles por ácido retinoico. Los ejemplos incluyen el peptidoglicano de las bacterias
grampositivas que se unen a TLR-2 en las células inmunes del huésped, así como el lipopolisacárido
de las bacterias gramnegativas que se unen a TLR-4 y / o la proteína de unión a lipopolisacáridos
(complejo CD14) en las células inmunes del huésped.

● LosPRR también pueden reconocer señales de peligro endógenas, llamadas alarmas o patrones
moleculares asociados con el peligro (DAMP) que se liberan durante el ataque inflamatorio. Los
DAMP son estructuras nucleares, citoplásmicas o mitocondriales que adquieren nuevas funciones
cuando se liberan en el entorno extracelular. Los ejemplos de DAMP incluyen la proteína HMGB1 del
cuadro 1 del grupo de alta movilidad, las proteínas S100, las proteínas de choque térmico y el ADN
mitocondrial y las moléculas metabólicas como el ATP [ 2 ].

●El receptor desencadenante expresado en las células mieloides (TREM-1) y los receptores de
lectina (MDL-1) mieloides asociados a DAP12 en las células inmunes del huésped pueden reconocer
y unirse a los componentes microbianos [ 3 ].

Además, pueden liberarse otras estructuras celulares durante la infección que pueden influir en la
respuesta del huésped.

● Lasmicropartículas de las células circulantes y vasculares también participan en los efectos


perjudiciales de la inflamación intravascular inducida por sepsis [ 4 ].
●Mientras que la formación de NET representa una estrategia importante para inmovilizar y matar
microorganismos invasores, la liberación de NET de cromatina nuclear (ADN, histonas) y proteínas
bactericidas puede promover la respuesta inflamatoria del huésped, el daño endotelial y la trombosis
[ 5 ].

La unión de los receptores de la superficie de las células inmunitarias a los componentes microbianos
tiene múltiples efectos:

●El compromiso de los TLR provoca una cascada de señalización a través de la activación del factor
nuclear citosólico-kb (NF-kb). La NF-kb activada se mueve desde el citoplasma al núcleo, se une a
los sitios de transcripción e induce la activación de un gran conjunto de genes involucrados en la
respuesta inflamatoria del huésped, como las citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral
alfa [TNFa], interleucina-1 [ IL-1]), quimiocinas (molécula de adhesión intercelular-1 [ICAM-1],
molécula de adhesión de células vasculares-1 [VCAM-1]) y óxido nítrico.

● Losleucocitos polimorfonucleares (PMN, por sus siglas en inglés) se activan y expresan moléculas
de adhesión que causan su agregación y la marginación del endotelio vascular. Esto se ve facilitado
por el endotelio que expresa moléculas de adherencia para atraer leucocitos. Los PMN luego pasan
por una serie de pasos (balanceo, adhesión, diapedesis y quimiotaxis) para migrar al sitio de la lesión
[ 6 ]. La liberación de mediadores por los PMN en el sitio de la infección es responsable de los signos
cardinales de la inflamación local: calor y eritema debido a la vasodilatación local e hiperemia, y
edema rico en proteínas debido al aumento de la permeabilidad microvascular.

Este proceso está altamente regulado por una mezcla de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios
secretados por macrófagos, que se han desencadenado y activado por la invasión de tejido por bacterias
[ 7-9 ]:

●Mediadores proinflamatorios: las citocinas proinflamatorias importantes incluyen el TNFa y la


interleucina 1 (IL-1), que comparten una notable variedad de efectos biológicos ( tabla 1 ). La
liberación de TNFa es autosuficiente (es decir, secreción autocrina), mientras que las citocinas y
mediadores que no son TNF (por ejemplo, Il-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, factor activador de plaquetas,
interferón y los eicosanoides aumentan los niveles de otros mediadores (es decir, la secreción
paracrina). El entorno proinflamatorio conduce al reclutamiento de más PMN y macrófagos.

●Mediadores antiinflamatorios: las citoquinas que inhiben la producción de TNFa e IL-1 se consideran
citoquinas antiinflamatorias. Dichos mediadores antiinflamatorios suprimen el sistema inmunológico al
inhibir la producción de citoquinas por células mononucleares y células T auxiliares dependientes de
monocitos. Sin embargo, sus efectos pueden no ser universalmente antiinflamatorios. Como
ejemplos, IL-10 e IL-6 mejoran la función de las células B (proliferación, secreción de
inmunoglobulina) y estimulan el desarrollo de células T citotóxicas [ 10 ].

El equilibrio de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios regula los procesos inflamatorios, incluida


la adherencia, la quimiotaxis, la fagocitosis de bacterias invasoras, la destrucción bacteriana y la
fagocitosis de residuos de tejidos lesionados. Si los mediadores se equilibran entre sí y se supera el
insulto infeccioso inicial, se restaurará la homeostasis [ 11 ]. El resultado final será la reparación y
curación de los tejidos.

TRANSICIÓN A SEPSIS : la sepsis se produce cuando la liberación de mediadores proinflamatorios en


respuesta a una infección supera los límites del entorno local, lo que lleva a una respuesta más
generalizada ( algoritmo 1 ). Cuando ocurre un proceso similar en respuesta a una condición no infecciosa
(p. Ej., Pancreatitis, trauma), el proceso se conoce como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS). El enfoque de nuestra revisión es sobre la sepsis, pero gran parte de nuestra discusión es
aplicable a SIRS. Las definiciones de sepsis se discuten por separado. (Ver "Síndromes de sepsis en
adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico" .)
La sepsis puede conceptualizarse como una inflamación intravascular maligna [ 12 ].

●Maligno porque no está controlado, no está regulado y es autosuficiente.

●Intravascular porque la sangre se propaga a mediadores que generalmente se limitan a las


interacciones de célula a célula dentro del espacio intersticial.

●Inflamatorio porque todas las características de la respuesta séptica son exageraciones de la


respuesta inflamatoria normal.

No se sabe por qué las respuestas inmunitarias que suelen permanecer localizadas a veces se propagan
más allá del entorno local y causan sepsis. La causa es probablemente multifactorial y puede incluir los
efectos directos de los microorganismos invasores o sus productos tóxicos, la liberación de grandes
cantidades de mediadores proinflamatorios y la activación del complemento. Además, algunos individuos
pueden ser genéticamente susceptibles a desarrollar sepsis.

Efectos de los microorganismos : componentes de la pared celular bacteriana (endotoxina,


peptidoglicano, dipéptido muramilo y ácido lipoteicoico) y productos bacterianos (enterotoxina B
estafilocócica, toxina 1 del síndrome de choque tóxico, exotoxina A de Pseudomonas y proteína M del
grupo hemolítico A estreptococo). a la progresión de una infección local a sepsis [ 13 ]. Esto se apoya en
las siguientes observaciones con respecto a la endotoxina, un lipopolisacárido encontrado en la pared
celular de las bacterias gram negativas:

● Laendotoxina es detectable en la sangre de pacientes sépticos.

●Los niveles plasmáticos elevados de endotoxina se asocian con shock y disfunción orgánica múltiple
( tabla 2 ).

● Laendotoxina reproduce muchas de las características de la sepsis cuando se infunde en humanos,


incluida la activación del complemento, la coagulación y los sistemas fibrinolíticos [ 14 , 15 ]. Estos
efectos pueden llevar a la trombosis microvascular y la producción de productos vasoactivos, como la
bradicinina.

Exceso de mediadores proinflamatorios : grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias liberadas


en pacientes con sepsis pueden derramarse en el torrente sanguíneo, lo que contribuye a la progresión
de una infección local a sepsis. Estos incluyen el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) y la interleucina-1
(IL-1), cuyos niveles plasmáticos alcanzan su punto máximo temprano y eventualmente disminuyen a
niveles indetectables. Ambas citoquinas pueden causar fiebre, hipotensión, leucocitosis, inducción de
otras citoquinas proinflamatorias y la activación simultánea de coagulación y fibrinólisis ( tabla 1 ). La
evidencia que indica que el TNFa tiene un papel importante en la sepsis es particularmente fuerte. Incluye
lo siguiente: los niveles circulantes de TNFa son más altos en pacientes sépticos que en pacientes no
sépticos con shock [ 16], la infusión de TNFa produce síntomas similares a los observados en el shock
séptico [ 17 ], y los anticuerpos anti-TNFa protegen a los animales de la exposición letal con endotoxinas
[ 18 ]. Los altos niveles de TNFa en la sepsis se deben en parte a la unión de la endotoxina a la proteína
de unión a lipopolisacáridos (LPS) y su posterior transferencia a CD14 en macrófagos, que estimula la
liberación de TNFa [ 19 ].

La activación del complemento - El sistema del complemento es una cascada de proteína que ayuda a
patógenos claras de un organismo [ 20,21 ]. Se describe en detalle por separado. (Consulte "Vías del
complemento" .) Existe evidencia de que la activación del sistema del complemento desempeña un papel
importante en la sepsis; En particular, la inhibición de la cascada del complemento disminuye la
inflamación y mejora la mortalidad en modelos animales:

●En un modelo de roedor de sepsis, un antagonista del receptor del fragmento 5a del complemento
(C5aR) disminuyó la mortalidad, la inflamación y la permeabilidad vascular [ 22,23 ]. Por el contrario,
el aumento de la producción del fragmento de complemento 5a (C5a) y la mayor expresión de C5aR
aumentaron el tráfico de neutrófilos [ 24,25 ].

●En varios modelos animales de sepsis (inyección de lipopolisacáridos en ratones y ratas, infusión de
Escherichia coli en perros y babuinos y ligadura y punción cecal en ratones), un inhibidor del
fragmento 1 (C1) del complemento disminuyó la mortalidad, la inflamación y la permeabilidad
vascular [ 26 -30 ].

Susceptibilidad genética : el polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) es la forma más común de


variación genética. Los SNP son sustituciones estables de una sola base que tienen una frecuencia de
más del uno por ciento en al menos una población y están dispersas en todo el genoma, incluidos los
promotores y las regiones intergénicas. A lo sumo, solo del 2 al 3 por ciento altera la función o expresión
de un gen. El número total de SNP comunes en el genoma humano se estima en más de 10 millones. Los
SNP se utilizan como marcadores genéticos.

Varios SNPs están asociados con una mayor susceptibilidad a la infección y resultados
deficientes. Incluyen SNPs de genes que codifican citoquinas (por ejemplo, TNF, linfotoxina alfa, IL-10, IL-
18, antagonista del receptor de IL-1, IL-6 e interferón gamma), receptores de superficie celular (por
ejemplo, CD14, MD2, receptores tipo 2 y 4, y receptores Fc-gamma II y III), ligandos de lipopolisacáridos
(proteína de unión a lipopolisacáridos, proteína que aumenta la permeabilidad bactericida), lectina de
unión a manosa, proteína de choque térmico 70, enzima convertidora de angiotensina I, inhibidor
activador del plasminógeno , y caspasa-12 [ 31 ].

EFECTOS SISTÉMICOS DE LA SEPSIS : se puede producir una lesión celular generalizada cuando la
respuesta inmune se generaliza; La lesión celular es el precursor de la disfunción orgánica. El mecanismo
preciso de la lesión celular no se comprende, pero su aparición es indiscutible, ya que los estudios de
autopsia han demostrado una lesión generalizada de las células endoteliales y parenquimatosas. Los
mecanismos propuestos para explicar la lesión celular incluyen: isquemia tisular (oxígeno insuficiente en
relación con la necesidad de oxígeno), lesión citopática (lesión celular directa por mediadores
proinflamatorios y / u otros productos de inflamación) y una tasa alterada de apoptosis (muerte celular
programada).

Isquemia tisular : un trastorno significativo en la autorregulación metabólica, el proceso que relaciona la


disponibilidad de oxígeno con las necesidades cambiantes de oxígeno en los tejidos, es típico de la
sepsis.

Además, las lesiones microcirculatorias y endoteliales se desarrollan frecuentemente durante la


sepsis. Estas lesiones reducen el área de la sección transversal disponible para el intercambio de oxígeno
del tejido, interrumpiendo la oxigenación del tejido y causando isquemia tisular y lesión celular:

●Lesiones de microcirculación: las lesiones de microcirculación pueden ser el resultado de


desequilibrios en los sistemas de coagulación y fibrinolíticos, que se activan durante la sepsis.

●Lesiones endoteliales: las lesiones endoteliales pueden ser una consecuencia de las interacciones
entre las células endoteliales y los leucocitos polimorfonucleares activados (PMN). El aumento de la
adherencia de las células endoteliales neutrófilas mediadas por el receptor induce la secreción de
especies reactivas de oxígeno, enzimas líticas y sustancias vasoactivas (óxido nítrico, endotelina,
factor de crecimiento derivado de las plaquetas y factor de activación de las plaquetas) en el medio
extracelular, que puede lesionarse. Las células endoteliales. El lipopolisacárido (LPS) también puede
inducir la rotura del citoesqueleto y la integridad de la barrera endotelial microvascular, en parte, a
través de la sintasa de óxido nítrico (NOS), el miembro de la familia del gen homólogo de Ras (RhoA)
y el factor nuclear kappa-potenciador de la cadena ligera de las células B activadas (NF-kB)
activación [ 32 ].
Otro factor que contribuye a la isquemia tisular en la sepsis es que los eritrocitos pierden su capacidad
normal de deformarse dentro de la microcirculación sistémica [ 33-35 ]. Los eritrocitos rígidos tienen
dificultades para navegar por la microcirculación durante la sepsis, causando una heterogeneidad
excesiva en el flujo sanguíneo de la microcirculación y un flujo de oxígeno del tejido deprimido.

Lesión citopática : los mediadores proinflamatorios y / u otros productos de la inflamación pueden


causar disfunción mitocondrial inducida por sepsis (p. Ej., Transporte mitocondrial alterado por electrones)
a través de una variedad de mecanismos, incluida la inhibición directa de complejos de enzimas
respiratorias, daño por estrés oxidativo y ruptura del ADN mitocondrial [ 36 ]. Dicha lesión mitocondrial
conduce a la citotoxicidad. Hay varias líneas de evidencia que apoyan esta creencia:

●Los experimentos en cultivos celulares han demostrado que la endotoxina, el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa) y el óxido nítrico causan destrucción y / odisfunción de las proteínas
mitocondriales de la membrana y la matriz internas, seguidas de la degeneración de la ultraestructura
mitocondrial. Estos cambios son seguidos por cambios medibles en otros orgánulos celulares por
varias horas [ 37 ]. El resultado final es el deterioro funcional del transporte de electrones
mitocondriales, el metabolismo energético desordenado y la citotoxicidad.

● Losestudios que utilizan varios modelos animales han encontrado una tensión de oxígeno normal o
supranormal en los órganos durante la sepsis, lo que sugiere una utilización deficiente de oxígeno a
nivel mitocondrial. Como ejemplo, un estudio en cerdos endotoxémicos resucitados encontró una
tensión supranormal de oxígeno ileomucosal [ 38 ], mientras que un estudio en ratas endotoxémicas
encontró una tensión elevada de oxígeno en el epitelio vesical [ 39 ].

La relevancia clínica de la disfunción mitocondrial en el shock séptico fue sugerida por un estudio de 28
pacientes sépticos críticamente enfermos a quienes se les realizó una biopsia del músculo esquelético
dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [ 40 ]. Las
concentraciones de trifosfato de adenosina (ATP) del músculo esquelético, un marcador de la fosforilación
oxidativa mitocondrial, fueron significativamente más bajas en los 12 pacientes que murieron de sepsis
que en 16 sobrevivientes. Además, hubo una asociación entre la sobreproducción de óxido nítrico, el
agotamiento de antioxidantes y la gravedad del resultado clínico. Por lo tanto, la lesión celular y la muerte
en la sepsis pueden explicarse por la anoxia citopática (o histotóxica), que es una incapacidad para
utilizar oxígeno incluso cuando está presente.

Las mitocondrias se pueden reparar o regenerar mediante un proceso llamado biogénesis. La biogénesis
mitocondrial puede llegar a ser un objetivo terapéutico importante, lo que podría acelerar la disfunción de
los órganos y la recuperación de la sepsis [ 41 ].

Apoptosis : la apoptosis (también llamada muerte celular programada) describe un conjunto de cambios
celulares morfológicos y fisiológicos regulados que conducen a la muerte celular. Este es el principal
mecanismo mediante el cual las células senescentes o disfuncionales se eliminan normalmente y el
proceso dominante mediante el cual se termina la inflamación una vez que la infección ha disminuido.

Durante la sepsis, las citocinas proinflamatorias pueden retrasar la apoptosis en macrófagos y neutrófilos
activados, prolongando o aumentando así la respuesta inflamatoria y contribuyendo al desarrollo de una
falla orgánica múltiple. La sepsis también induce una apoptosis extensa de linfocitos y células dendríticas,
que altera la eficacia de la respuesta inmune y da como resultado una disminución del aclaramiento de los
microorganismos invasores. Se ha observado apoptosis de linfocitos en autopsias en sepsis tanto en
animales como en humanos. La extensión de la apoptosis de los linfocitos se correlaciona con la
gravedad del síndrome séptico y el nivel de inmunosupresión. La apoptosis también se ha observado en
células parenquimatosas, endoteliales y epiteliales. Varios experimentos con animales muestran que la
inhibición de la apoptosis protege contra la disfunción de los órganos y la letalidad [ 42,43 ].

Disfunción mitocondrial en la insuficiencia orgánica múltiple inducida por sepsis . En pacientes


que murieron por sepsis, microscopía óptica y electrónica, así como tinción inmunohistoquímica para los
marcadores de lesión celular y estrés, reveló que la muerte celular era rara en la disfunción cardíaca y
renal inducida por sepsis. Además, el grado de lesión celular o la muerte no tuvieron en cuenta la
gravedad de la disfunción orgánica inducida por sepsis [ 44].]. La presencia de cambios morfológicos
mitocondriales sutiles podría indicar que la crisis energética mitocondrial puede estar involucrada en la
disfunción orgánica, en ausencia de muerte celular. Durante la sepsis, muchas funciones mitocondriales
se alteran, incluida la utilización de sustratos metabólicos y las perturbaciones de la maquinaria OXPHOS
mitocondrial, el aumento de la producción de ROS, la alteración de la biogénesis y la dinámica
mitocondrial, así como la autofagia reducida de las mitocondrias dañadas [ 45 ].

Inmunosupresión : las observaciones clínicas y los estudios en animales sugieren que el exceso de
inflamación de la sepsis puede ir seguido de una inmunosupresión [ 46-48 ]. Entre las pruebas que
respaldan esta hipótesis, un estudio observacional eliminó los bazos y los pulmones de 40 pacientes que
murieron con sepsis grave activa y luego los comparó con los bazos de 29 pacientes de control y los
pulmones de 30 pacientes de control [ 49 ]. La mediana de duración de la sepsis fue de cuatro días. La
secreción de citocinas proinflamatorias (es decir, factor de necrosis tumoral, interferón gamma,
interleucina-6 e interleucina-10) de los esplenocitos de pacientes con sepsis grave fue generalmente
menor al 10 por ciento que la de los controles, luego de la estimulación con cualquiera de los anticuerpos
anti-CD3 / anti-CD28o lipopolisacárido. Además, las células de los pulmones y bazos de pacientes con
sepsis severa mostraron una expresión incrementada de los receptores y ligandos inhibidores, así como
la expansión de las poblaciones de células supresoras, en comparación con las células de los pacientes
de control. La incapacidad de segregar citocinas proinflamatorias combinadas con la expresión mejorada
de los receptores y ligandos inhibidores sugiere una inmunodepresión clínicamente relevante.

EFECTOS DE LA SEPSIS ESPECÍFICOS EN LOS ÓRGANOS : la lesión celular descrita anteriormente,


acompañada por la liberación de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, a menudo progresa
hacia una disfunción orgánica. Ningún sistema de órganos está protegido de las consecuencias de la
sepsis; Los que se incluyen en esta sección son los sistemas de órganos que están más involucrados. La
disfunción de múltiples órganos es común.

Circulación : la hipotensión debida a la vasodilatación difusa es la expresión más grave de la disfunción


circulatoria en la sepsis. Probablemente sea una consecuencia involuntaria de la liberación de
mediadores vasoactivos, cuyo propósito es mejorar la autorregulación metabólica (el proceso que
combina la disponibilidad de oxígeno con las necesidades cambiantes de oxígeno del tejido) mediante la
inducción de la vasodilatación adecuada. Los mediadores incluyen los vasodilatadores prostaciclina y el
óxido nítrico (NO), que son producidos por las células endoteliales.

Se cree que el NO desempeña un papel central en la vasodilatación que acompaña al choque séptico, ya
que la NO sintasa se puede inducir mediante la incubación del endotelio vascular y el músculo liso con
endotoxina [ 50,51 ]. Cuando el NO llega a la circulación sistémica, deprime la autorregulación metabólica
en todos los niveles centrales, regionales y microrregionales de la circulación. Además, el NO puede
desencadenar una lesión en el sistema nervioso central que se localiza en áreas que regulan el control
autonómico [ 52 ].

Otro factor que puede contribuir a la persistencia de la vasodilatación durante la sepsis es el deterioro de
la secreción compensatoria de la hormona antidiurética (vasopresina). Esta hipótesis está respaldada por
un estudio que encontró que los niveles plasmáticos de vasopresina fueron más bajos en pacientes con
shock séptico que en pacientes con shock cardiogénico (3.1 versus 22.7 pg / mL), aunque los grupos
tenían presiones sanguíneas sistémicas similares [ 53 ]. También está respaldado por numerosos
estudios pequeños que demostraron que la vasopresina mejora la hemodinámica y permite retirar otros
presores [ 54-57 ]. (Consulte "Uso de vasopresores e inótropos", sección "Vasopresina y análogos" .)

La vasodilatación no es la única causa de hipotensión durante la sepsis. La hipotensión también puede


deberse a la redistribución del líquido intravascular. Esto es una consecuencia tanto del aumento de la
permeabilidad endotelial como de la reducción del tono vascular arterial que conduce a un aumento de la
presión capilar.

Además de estos efectos difusos de la sepsis en la circulación, también hay efectos localizados:

●En la circulación central (es decir, corazón y grandes vasos), la disminución del rendimiento
ventricular sistólico y diastólico debido a la liberación de sustancias depresoras del miocardio es una
manifestación temprana de sepsis [ 58,59 ]. A pesar de esto, la función ventricular todavía puede ser
capaz de usar el mecanismo de Frank Starling para aumentar el gasto cardíaco, que es necesario
para mantener la presión arterial en presencia de vasodilatación sistémica. Los pacientes con
enfermedades cardíacas preexistentes (por ejemplo, pacientes ancianos) a menudo no pueden
aumentar su gasto cardíaco de manera adecuada.

●En la circulación regional (es decir, pequeños vasos que conducen a los órganos y dentro de ellos),
la hiporrespuesta vascular (es decir, la incapacidad de tener un vasoconstricto apropiado) conduce a
una incapacidad para distribuir adecuadamente el flujo sanguíneo sistémico entre los sistemas
orgánicos. Como ejemplo, la sepsis interfiere con la redistribución del flujo sanguíneo desde los
órganos esplácnicos a los órganos centrales (corazón y cerebro) cuando el suministro de oxígeno
está deprimido [ 60 ].

●La microcirculación (es decir, los capilares) puede ser el objetivo más importante en la sepsis. La
sepsis se asocia con una disminución en el número de capilares funcionales, lo que provoca una
incapacidad para extraer el máximo de oxígeno ( algoritmo 2 ) [ 61,62 ]. Las técnicas que incluyen la
espectrofotometría de reflectancia y la imagen espectral de polarización ortogonal han permitido la
visualización in vivo de la microvasculatura sublingual y gástrica [ 63,64 ]. En comparación con los
controles normales o los pacientes críticamente enfermos sin sepsis, los pacientes con sepsis grave
tienen una densidad capilar disminuida [ 64 ]. Esto puede deberse a la compresión extrínseca de los
capilares por edema tisular, inflamación endotelial y / o taponamiento de la luz capilar por leucocitos o
glóbulos rojos (que pierden sus propiedades normales de deformabilidad en la sepsis).

●A nivel del endotelio, la sepsis induce cambios fenotípicos en las células endoteliales. Esto ocurre a
través de interacciones directas e indirectas entre las células endoteliales y los componentes de la
pared bacteriana. Estos cambios fenotípicos pueden causar disfunción endotelial, que se asocia con
anomalías de la coagulación, leucocitos reducidos, disminución de la capacidad de deformación de
los glóbulos rojos, regulación positiva de las moléculas de adhesión, adherencia de plaquetas y
leucocitos y degradación de la estructura del glicocalix [ 65 ]. La activación endotelial difusa conduce
a un edema tisular generalizado, que es rico en proteínas.

Pulmón : la lesión endotelial en la vasculatura pulmonar durante la sepsis altera el flujo sanguíneo
capilar y aumenta la permeabilidad microvascular, lo que produce edema pulmonar intersticial y alveolar
[ 66,67 ]. El atrapamiento de neutrófilos dentro de la microcirculación pulmonar inicia y / o amplifica la
lesión en la membrana alveolocapilar. El resultado es un edema pulmonar, que crea un desajuste entre la
ventilación y la perfusión y conduce a la hipoxemia. Dicha lesión pulmonar es prominente durante la
sepsis, lo que probablemente refleja la gran superficie microvascular del pulmón. El síndrome de dificultad
respiratoria aguda es una manifestación de estos efectos. (Consulte "Síndrome de dificultad respiratoria
aguda: epidemiología, fisiopatología, patología y etiología en adultos" .)

Tracto gastrointestinal : las anomalías circulatorias típicas de la sepsis pueden deprimir la función
normal de la barrera intestinal, permitiendo la translocación de bacterias y endotoxinas a la circulación
sistémica (posiblemente a través de los linfáticos, en lugar de la vena porta) y extendiendo la respuesta
séptica [ 66-69 ]. Esto se apoya en modelos animales de sepsis, así como en un estudio de cohorte
prospectivo que encontró que el aumento de la permeabilidad intestinal (determinada a partir de la
excreción urinaria de lactulosa y manosa administrada por vía oral ) fue predictivo del desarrollo del
síndrome de disfunción orgánica múltiple [ 70 ].
La creciente evidencia sugiere que el microbioma intestinal tiene un papel crítico en la mediación de la
patología asociada con la sepsis. Es importante destacar que los cambios en la composición y diversidad
del microbioma intestinal han demostrado afectar negativamente la morbilidad y la mortalidad en
pacientes con sepsis [ 71].

Hígado : el sistema reticuloendotelial del hígado normalmente actúa como la primera línea de defensa
para eliminar las bacterias y los productos derivados de bacterias que han ingresado al sistema portal
desde el intestino. La disfunción hepática puede prevenir la eliminación de endotoxinas derivadas
entéricas y productos derivados de bacterias, lo que excluye la respuesta apropiada de citoquinas locales
y permite la propagación directa de estos productos potencialmente dañinos en la circulación sistémica
[ 66,67 ].

Riñón : la sepsis suele ir acompañada de insuficiencia renal aguda. Los mecanismos por los cuales la
sepsis y la endotoxemia conducen a insuficiencia renal aguda no se comprenden completamente. La
necrosis tubular aguda debida a hipoperfusión y / o hipoxemia es un mecanismo [ 66,67 ]. Sin embargo,
hipotensión sistémica, vasoconstricción renal directa, liberación de citoquinas (p. Ej., Factor de necrosis
tumoral [TNF]) y activación de neutrófilos por endotoxina y FMLP (un péptido quimiotáctico de tres
aminoácidos [fMet-Leu-Phe] en paredes celulares bacterianas) También puede contribuir a la lesión
renal. (Ver "Patogenia y etiología de la necrosis tubular aguda isquémica" .)

La creciente evidencia sugiere que la insuficiencia renal aguda séptica solo se sostiene en parte por
hipoperfusión renal [ 44,72-74 ]. Se ha demostrado que la sepsis se asocia con un flujo sanguíneo renal
normal o incluso elevado, que se asocia con una redistribución del flujo sanguíneo desde la región cortical
a la medular. Estos cambios macrovasculares están asociados con disfunción microcirculatoria, respuesta
inflamatoria inducida por patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y patrones moleculares
asociados a peligros (DAMP) y respuesta de adaptación bioenergética, incluida la maquinaria de
detención del ciclo celular tubular. Por lo tanto, el mecanismo de la lesión renal durante la sepsis puede
verse como una adaptación bioenergética de las células epiteliales tubulares inducida por una inflamación
desregulada en respuesta a una disfunción microvascular peritubular.

El papel de la terapia de reemplazo renal (TRR) en pacientes sépticos se ha evaluado tanto para el apoyo
renal como para la inmunomodulación [ 75-78 ]. Los estudios clínicos retrospectivos han sugerido que el
inicio temprano de la TRR y el uso de métodos continuos se asocian con una mejor tolerancia
hemodinámica y un resultado [ 79 ]. El momento y la dosis de la TRR son fuentes continuas de debate,
pero los ensayos clínicos aleatorizados disponibles no demuestran ningún impacto beneficioso [ 80,81 ].

Es de destacar que la probabilidad de muerte aumenta en los pacientes con sepsis que desarrollan
insuficiencia renal. No se entiende bien por qué ocurre esto. Un factor puede ser la liberación de
mediadores proinflamatorios como resultado de las interacciones de la membrana de diálisis de leucocitos
cuando la hemodiálisis es necesaria. El uso de membranas biocompatibles puede prevenir estas
interacciones y puede mejorar la supervivencia y la recuperación de la función renal [ 82 ]. Sin embargo,
estos hallazgos no han sido universales o consistentes [ 83,84 ]. (Consulte "Factores relacionados con la
diálisis que pueden influir en la recuperación de la función renal en la lesión renal aguda (insuficiencia
renal aguda)", sección "Riesgo de infección" .)

Sistema nervioso - Sistema nervioso central (SNC), las complicaciones ocurren con frecuencia en
pacientes sépticos, a menudo antes de que el fracaso de otros órganos. Las complicaciones más
comunes del SNC son un sensorio alterado (encefalopatía). La patogenia de la encefalopatía está mal
definida. En un estudio se observó una alta incidencia de microabscesos cerebrales, pero la importancia
de la infección hematógena como mecanismo principal sigue siendo incierta debido a la heterogeneidad
de la patología observada.

La disfunción del SNC se ha atribuido a cambios en el metabolismo y alteraciones en la señalización


celular debido a mediadores inflamatorios. La disfunción de la barrera hematoencefálica probablemente
contribuye, lo que permite un aumento de la infiltración de leucocitos, la exposición a mediadores tóxicos y
el transporte activo de citoquinas a través de la barrera [ 85 ]. La disfunción mitocondrial y la falla
microvascular preceden a los cambios funcionales del SNC, medidos a través de potenciales evocados
somatosensoriales [ 86 ].

Además de estas consecuencias neurológicas de la sepsis, existe un creciente reconocimiento de que el


sistema nervioso parasimpático puede ser un mediador de la inflamación sistémica durante la sepsis. Esto
es apoyado por numerosas observaciones en varios modelos animales. La estimulación del nervio vago
aferente durante la sepsis aumenta la secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH), ACTH y
cortisol; el último efecto se puede suprimir mediante vagotomía subdiafragmática [ 87,88 ]. El tono
parasimpático afecta la termorregulación, ya que la vagotomía experimental atenúa la respuesta
hipertérmica a la IL-1 [ 88,89]. La actividad parasimpática eferente, mediada por la acetilcolina, tiene un
efecto antiinflamatorio en el perfil de citoquinas, con una disminución de la expresión in vitro de las
citocinas proinflamatorias TNF, interleucina (IL) -1, IL-6 e IL-18 [ 90 ]. Y, la estimulación vagal externa
previene el inicio del shock después de la vagotomía [ 90 ], mientras que un agonista del receptor de
acetilcolina disminuye la respuesta patológica a la sepsis

MANEJO

NTRODUCCIÓN - La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una inflamación sistémica debida
a una infección. Existe un continuo de severidad que va desde la sepsis hasta el shock séptico. Aunque la
población estudiada es amplia y depende de ella, la mortalidad se ha estimado en ≥10 por ciento y en ≥40
por ciento cuando el shock está presente [ 1,2 ].

En esta revisión de temas, se discute el manejo de la sepsis y el shock séptico. Nuestro enfoque es
consistente con las pautas de 2016 emitidas por la Campaña Sobreviviendo a la sepsis [ 3,4 ]. Si bien
utilizamos las definiciones de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM)
/ Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), tales definiciones no son aceptadas
por unanimidad. Por ejemplo, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en
inglés) aún continúa apoyando la definición previa de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
sepsis y sepsis grave. Además, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) no respalda
las directrices de SCCM / ESICM 2016 por muchos motivos, como se describe en varias secciones de
este tema [ 5]]. En particular, la IDSA no está de acuerdo con las recomendaciones de "talla única"
basadas en distintas definiciones de sepsis que no distinguen claramente entre la sepsis y el shock
séptico y afirman que seguir las recomendaciones de SCCM, mientras que salvar vidas para aquellos con
shock, puede llevar a tratamiento excesivo con antibióticos de amplio espectro para aquellos con
variantes más leves de sepsis. Las definiciones, el diagnóstico, la fisiopatología y las terapias de
investigación para la sepsis, así como el tratamiento de la sepsis en el paciente asplénico, se revisan por
separado. (Consulte "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica,
diagnóstico y pronóstico" y "Fisiopatología de la sepsis" y "Terapias de investigación e ineficaces para la
sepsis" y"Características clínicas, evaluación y manejo de la fiebre en pacientes con función esplénica
alterada" .)

EVALUACIÓN Y MANEJO INMEDIATOS : asegurar la vía aérea (si está indicada) y corregir la
hipoxemia, y establecer el acceso venoso para la administración temprana de líquidos y antibióticos son
prioridades en el tratamiento de pacientes con sepsis y shock séptico [ 3,4 ].

Estabilizar la respiración : se debe suministrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con sepsis
y la oxigenación debe controlarse continuamente con oximetría de pulso. La intubación y la ventilación
mecánica pueden ser necesarias para respaldar el aumento del trabajo respiratorio que generalmente
acompaña a la sepsis, o para la protección de las vías respiratorias, ya que la encefalopatía y un nivel de
conciencia deprimido con frecuencia complican la sepsis [ 6,7 ]. Técnicas, y agentes sedantes y de
inducción se discuten por separado. (Consulte "Agentes de inducción para la intubación de secuencia
rápida en adultos fuera del quirófano" y "Manejo avanzado de la vía aérea de emergencia en
adultos" y "Intubación de secuencia rápida para adultos fuera del quirófano" y"La decisión de
intubar" y "Laringoscopia directa e intubación endotraqueal en adultos" .)

Establecer el acceso venoso - El acceso venoso debe establecerse tan pronto como sea posible en
pacientes con sospecha de sepsis. Si bien el acceso venoso periférico puede ser suficiente en algunos
pacientes, particularmente para la reanimación inicial, la mayoría requerirá acceso venoso central en
algún momento durante su curso. Sin embargo, la inserción de una línea central no debe retrasar la
administración de líquidos de reanimación y antibióticos. Se puede usar un catéter venoso central (CVC)
para infundir líquidos intravenosos, medicamentos (en particular vasopresores) y hemoderivados, así
como para extraer sangre para estudios de laboratorio frecuentes. Mientras que un CVC se puede usar
para monitorear la respuesta terapéutica al medir la presión venosa central (CVP) y la saturación venosa
central de oxihemoglobina (ScvO 2), la evidencia de los ensayos aleatorios sugiere que su valor es
limitado [ 8-13 ]. (Consulte "Complicaciones de los catéteres venosos centrales y su
prevención" y 'Respuesta del monitor' a continuación).

Investigaciones iniciales : a menudo se obtienen simultáneamente un breve historial y examen, así


como estudios de laboratorio, microbiológicos y de imágenes, mientras se establece el acceso y se
estabiliza la vía aérea. Esta breve evaluación arroja pistas sobre la fuente sospechosa y las
complicaciones de la sepsis, y por lo tanto, ayuda a guiar la terapia empírica y las pruebas adicionales
( tabla 1 ). (Consulte "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica,
diagnóstico y pronóstico", sección sobre "Presentación clínica" y "Tratamiento antibiótico empírico
(primera hora)" a continuación).

Es preferible obtener rápidamente lo siguiente (dentro de los 45 minutos de la presentación), pero no


debe retrasar la administración de líquidos y antibióticos:

●Recuentos sanguíneos completos con diferencial, química, pruebas de función hepática y estudios
de coagulación, incluido el nivel de dímero D. Los resultados de estos estudios pueden respaldar el
diagnóstico, indicar la gravedad de la sepsis y proporcionar una línea de base para seguir la
respuesta terapéutica.

●Lactato sérico: un lactato sérico elevado (p. Ej.,> 2 mmol / L o más que el límite superior normal de
laboratorio) puede indicar la gravedad de la sepsis y se utiliza para seguir la respuesta terapéutica
[ 3,4,14-16 ].

●Análisis de gasometría arterial (ABG): los ABG pueden revelar acidosis, hipoxemia o hipercapnia.

●Cultivos de sangre periférica (cultivos aeróbicos y anaeróbicos de al menos dos sitios diferentes),
análisis de orina y cultivos microbiológicos de fuentes sospechosas (por ejemplo, esputo, orina,
catéter intravascular, sitio para heridas o cirugía, fluidos corporales) de sitios de fácil acceso. Para los
pacientes con un catéter vascular central que se sospecha que es la fuente, la sangre debe
obtenerse tanto del catéter (es) como de los sitios periféricos.

● Lasimágenes dirigidas al sitio sospechoso de infección están justificadas (p. Ej., Radiografía de
tórax, tomografía computarizada de tórax y / o abdomen).

●Procalcitonina: si bien el valor diagnóstico de la procalcitonina en pacientes con sepsis no está


suficientemente respaldado por la evidencia, su valor en el tratamiento con antibióticos
desescaladores está bien establecido en poblaciones distintas de las personas con sepsis, en
particular en aquellos con neumonía adquirida en la comunidad e infecciones del tracto
respiratorio. La medición de la procalcitonina para guiar la duración del uso de antibióticos es
apropiada en esas poblaciones. Evidencia detallada para apoyar el uso de procalcitonina se
proporciona por separado. (Consulte "Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos", sección "Procalcitonina y PCR" y "Uso de procalcitonina en infecciones del tracto
respiratorio inferior" .)
TERAPIA RESUSCITATIVA INICIAL : la piedra angular de la reanimación inicial es el rápido
restablecimiento de la perfusión y la administración temprana de antibióticos.

●La perfusión tisular se logra predominantemente mediante la administración agresiva de líquidos


intravenosos (FIV), generalmente cristaloides (cristaloides balanceados o solución salina normal)
administrados a 30 ml / kg (peso corporal real) dentro de las primeras tres horas después de la
presentación.

● Eltratamiento antibiótico empírico está dirigido a los organismos sospechosos y los sitios de
infección y, de preferencia, se administra dentro de la primera hora.

Nuestro enfoque se basa en varios ensayos aleatorios principales que utilizaron un enfoque basado en el
protocolo (es decir, la terapia temprana dirigida por objetivos [EGDT]) para tratar la sepsis [ 8-13 ]. Los
componentes de los protocolos generalmente incluían la administración temprana de líquidos y
antibióticos (dentro de una a seis horas) utilizando los siguientes objetivos para medir la respuesta:
saturación venosa central de oxihemoglobina (ScvO 2 ) ≥70 por ciento, presión venosa central (CVP) 8 a
12 mmHg, presión arterial media (MAP) ≥65 mmHg y producción de orina ≥0.5 mL / kg / hora . Aunque
todos los ensayos [ 9-11 ] (excepto uno [ 8]), no mostró un beneficio de mortalidad para el EGDT, se
piensa que la falta de beneficio se explicó por un mejor resultado general tanto en los grupos de control
como en los de tratamiento, y en un mejor desempeño clínico por parte de clínicos capacitados en centros
académicos durante una era posterior Una agresiva campaña de educación y gestión de la sepsis. Para
respaldar esta hipótesis, la colocación de la línea central fue común (> 50 por ciento) en los grupos de
control, por lo que es probable que CVP y ScvO 2 se enfocaran en estos pacientes. Además, la mortalidad
en los estudios que no informaron un beneficio para el EGDT [ 9-11 ] se aproximó a la de la rama de
tratamiento en el único estudio que informó el beneficio [ 8 ].

●Un único ensayo aleatorizado en el centro de 263 pacientes con sospecha de sepsis informó una
mortalidad más baja en los pacientes cuando se utilizó ScvO 2 , CVP, MAP y la producción de orina
para dirigir la terapia en comparación con aquellos en los que solo se seleccionaron CVP, MAP y la
producción de orina ( 31 contra 47 por ciento) [ 8 ]. Ambos grupos iniciaron la terapia, incluidos los
antibióticos, dentro de las seis horas posteriores a la presentación. Hubo un gran énfasis en el uso de
transfusión de glóbulos rojos (para un hematocrito> 30) y dobutamina para alcanzar el objetivo
de ScvO 2 en este ensayo.

●Tres ensayos aleatorios multicéntricos subsiguientes de pacientes con shock séptico, ProCESS [ 9 ],
ARISE [ 10 ] y ProMISE [ 11 ] y dos metanálisis [ 12,13 ] no informaron beneficios de mortalidad (la
mortalidad varió del 20 al 30 por ciento ), asociado con un protocolo idéntico en comparación con los
protocolos que utilizaron algunos de estos objetivos o la atención habitual. Por el contrario, un
metanálisis de 13 ensayos informó un beneficio de mortalidad de la terapia dirigida al objetivo
temprano en las primeras seis horas [ 17 ].

●La falta de beneficios de los protocolos de reanimación también se ha informado en entornos de


bajos ingresos. Como ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 212 pacientes con sepsis (definida
como sospecha de infección más dos criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) e
hipotensión (presión arterial sistólica ≤90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg) en Zambia, un
enfoque protocolizado de la reanimación con líquidos agresivos, el monitoreo, la sangre y la
transfusión de vasopresores dentro de las primeras seis horas de presentación dieron como resultado
una mayor tasa de muerte (48 versus 33 por ciento) en comparación con la atención habitual
[ 18 ]. Sin embargo, varias fallas incluyen mediciones crudas de monitoreo, tasas de elevación de
lactato más bajas de lo habitual, volúmenes de reanimación con líquidos más grandes que los típicos
y uso de dopamina (en oposición anorepinefrina ) en una población con un alto porcentaje de
pacientes con virus de inmunodeficiencia humana puede haber sesgado los resultados.
La importancia del tratamiento oportuno, particularmente con antibióticos, se ilustró en un estudio de base
de datos de cerca de 50,000 pacientes con sepsis y shock séptico que fueron tratados con varios tipos de
paquetes de tratamiento protocolizados (que incluían líquidos y antibióticos, hemocultivos y mediciones de
lactato sérico). [ 19]. En comparación con aquellos en los que se completó un paquete de tres horas
(hemocultivos antes de antibióticos de amplio espectro, nivel de lactato en suero) dentro del marco de
tiempo de tres horas, se informó una mayor mortalidad hospitalaria cuando se completó un paquete de
tres horas más tarde que tres horas (razón de posibilidades [OR] 1.04 por hora). El aumento de la
mortalidad se asoció con la administración diferida de antibióticos, pero no con un tiempo más prolongado
para completar un bolo fluido (como parte de un paquete de seis horas) (OR 1.04 por hora versus 1.10 por
hora).

Fluidos intravenosos (primeras tres horas) : en los pacientes con sepsis, la hipovolemia intravascular
es típica y puede ser grave, y requiere una reanimación con líquidos rápida. (Consulte "Tratamiento de la
hipovolemia o shock hipovolémico en adultos" .)

Volumen : la hipovolemia intravascular es típica y puede ser grave en la sepsis. Las infusiones rápidas y
de gran volumen de FIV (30 ml / kg) están indicadas como terapia inicial para la sepsis grave o el shock
séptico, a menos que haya evidencia convincente de un edema pulmonar significativo. Este enfoque se
basa en varios ensayos aleatorios que no informaron diferencias en la mortalidad cuando se administraron
volúmenes de infusión medios de 2 a 3 litros en las primeras tres horas [ 9-11 ] en comparación con
volúmenes mayores de tres a cinco litros, lo que se consideró terapia estándar en el momento [ 8 ]. Sin
embargo, algunos pacientes pueden requerir volúmenes más altos que los recomendados,
particularmente aquellos que demuestran síntomas clínicos y / oIndicadores hemodinámicos de respuesta
a fluidos. (Vea 'Respuesta del monitor' a continuación.)

La terapia con líquidos se debe administrar en bolos de infusión rápida bien definidos (p. Ej., 500 ml). La
respuesta clínica y hemodinámica y la presencia o ausencia de edema pulmonar deben evaluarse antes y
después de cada bolo. Los desafíos con líquidos intravenosos se pueden repetir hasta que la presión
arterial y la perfusión del tejido sean aceptables, se produzca un edema pulmonar o el líquido no pueda
aumentar la perfusión.

Elección del fluido : la evidencia de los ensayos aleatorizados y los metanálisis no encontraron
diferencias convincentes entre el uso de soluciones de albúmina y las soluciones cristaloides (p. Ej.,
Solución salina normal, lactato de Ringer) en el tratamiento de la sepsis o el shock séptico, pero
identificaron posibles daños por el uso Pentastarch o hidroxietil almidón [ 20-29 ]. No hay ningún papel
para la solución salina hipertónica [ 30 ].

En nuestra práctica, generalmente usamos una solución cristaloide en lugar de una solución
de albúmina debido a la falta de beneficios claros y al mayor costo de la albúmina. Sin embargo, algunos
expertos administran la albúmina como aditivo o fluido de mantenimiento si se percibe la necesidad de
evitar o tratar la hipercloremia que se produce cuando se administran grandes volúmenes de cristaloides,
aunque los datos que respaldan esta práctica son débiles.

Los datos que analizan la elección de FIV entre pacientes con sepsis incluyen los siguientes:

●Cristaloide versus albúmina : entre los pacientes con sepsis, varios ensayos aleatorizados y
metanálisis no informaron diferencias en la mortalidad cuando se comparó la albúmina con los
cristaloides, aunque un metanálisis sugirió beneficios en los pacientes con shock séptico
[ 21,28,29 ]. En el ensayo de Evaluación de fluidos con solución salina versus albúmina (SAFE)
realizado en pacientes en estado crítico, la albúmina no fue beneficiosa en comparación con la
solución salina incluso en el subgrupo con sepsis grave, que comprendía el 18 por ciento del grupo
total [ 20 ]. Entre los cristaloides, no hay pautas que sugieran que una forma es más beneficiosa que
la otra.
●Cristaloide versus hidroxietil almidón (HES) : en el ensayo de Almidón escandinavo para sepsis
grave y shock séptico (6S), en comparación con el acetato de Ringer, el uso de HES produjo un
aumento de la mortalidad (51 versus 43 por ciento) y terapia de reemplazo renal (22 contra 16). por
ciento) [ 22 ]. Se encontraron resultados similares en ensayos adicionales de pacientes sin sepsis.

●Crystalloid versus pentastarch : la eficacia de la sustitución por volumen y la terapia con insulina
en la sepsis grave (VISEP) comparó pentastarch con el lactato de Ringer modificado en pacientes
con sepsis grave y no encontró diferencias en la mortalidad a los 28 días [ 23 ]. El ensayo se detuvo
temprano porque hubo una tendencia hacia un aumento de la mortalidad de 90 días entre los
pacientes que recibieron pentastarch.

●Soluciones salinas equilibradas : un estudio retrospectivo en el servicio de urgencias de 149


pacientes con sepsis, el uso de soluciones salinas equilibradas se asoció con una menor probabilidad
de mortalidad en comparación con la solución salina normal [ 31 ].

Los datos que analizan la elección de FIV (incluida la discusión adicional sobre soluciones salinas
equilibradas) en pacientes no sépticos se proporcionan por separado. (Consulte "Tratamiento de la
hipovolemia o shock hipovolémico en adultos", sección "Elección del líquido de reemplazo" .)

Tratamiento de la acidosis metabólica : se discute por separado si la acidosis metabólica asociada


con la sepsis debe tratarse con bicarbonato. (Ver "Terapia de bicarbonato en la acidosis láctica" .)

Tratamiento antibiótico empírico (primera hora) : la principal intervención terapéutica es la


identificación y el tratamiento oportunos del sitio o los sitios de la infección, y la mayoría de las demás
intervenciones son puramente de apoyo.

Identificación de la fuente sospechosa : los antibióticos empíricos deben dirigirse a la fuente o fuentes
de infección sospechosas, que generalmente se identifican a partir de la breve historia inicial y los
hallazgos preliminares de laboratorio y las imágenes ( tabla 1 ) (consulte "Investigaciones iniciales"
más arriba). Sin embargo, es posible que se requieran pruebas de diagnóstico adicionales o
intervenciones para identificar el (los) sitio (s) anatómico (s) de infección. (Consulte 'Identificación de foco
séptico y control de fuente' a continuación.)

Cronometraje : una vez realizado el diagnóstico presunto de sepsis o shock séptico, deben iniciarse las
dosis óptimas de la terapia antibiótica intravenosa apropiada, preferiblemente dentro de una hora después
de la presentación, después de que se hayan obtenido los cultivos (consulte "Investigaciones iniciales"
másarriba). La administración temprana de antimicrobianos es desafiante con varios factores relacionados
con pacientes e instituciones que influyen en el retraso [ 32 ]. Los protocolos institucionales deben abordar
la puntualidad como una medida de mejora de la calidad [ 33]. De acuerdo con esta ideología, la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) criticó a la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
(SCCM) por los plazos rígidos para el uso de antibióticos y la falta de especificidad respecto al punto de
partida. La IDSA favorece la eliminación de marcos de tiempo específicos para la administración de
antibióticos, lo que indica que la administración rápida una vez que el médico tratante ha realizado un
supuesto diagnóstico de sepsis o shock es más apropiado [ 5 ].

Aunque no se ha evaluado la viabilidad de un objetivo de una hora, la razón para elegirlo se basa en
varios estudios observacionales que informan resultados deficientes con retraso (incluso más de una
hora), dosificación inadecuada o inadecuado (es decir, tratamiento con antibióticos a los cuales Más tarde
se demostró que el patógeno es resistente in vitro) terapia antimicrobiana [ 34-44 ].

●En un análisis retrospectivo de más de 17,000 pacientes con sepsis y shock séptico, el retraso en la
primera administración de antibióticos se asoció con un aumento de la mortalidad hospitalaria con un
aumento lineal en el riesgo de mortalidad por cada hora de retraso en la administración de
antibióticos [ 42 ]. Se informaron resultados similares en una cohorte del departamento de
emergencias de 35,000 pacientes [ 44 ].
●Un estudio de cohorte prospectivo de 2124 pacientes demostró que la selección inadecuada de
antibióticos era sorprendentemente común (32 por ciento) [ 38 ]. La mortalidad aumentó
notablemente en estos pacientes en comparación con los que habían recibido los antibióticos
apropiados (34 versus 18 por ciento).

Elección de un régimen : la elección de los antimicrobianos puede ser compleja y debe considerar el
historial del paciente (p. Ej., Antibióticos recibidos recientemente, organismos previos), comorbilidades (p.
Ej., Diabetes, fallas orgánicas), defectos inmunes (p. Ej., Virus de la inmunodeficiencia humana), clínica
contexto (p. ej., adquirido en la comunidad o en el hospital), lugar sospechoso de infección, presencia de
dispositivos invasivos, datos de tinción de Gram y prevalencia local y patrones de resistencia [ 45-
49 ]. Los principios generales y los ejemplos de posibles regímenes empíricos se proporcionan en esta
sección, pero la elección de los antimicrobianos debe adaptarse a cada individuo .

Para la mayoría de los pacientes con sepsis sin shock, recomendamos la terapia empírica de amplio
espectro con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los patógenos probables. La cobertura debe
dirigirse contra las bacterias grampositivas y gramnegativas y, si está indicado, contra los hongos (p.
Ej., Candida ) y raramente los virus (p. Ej., La influenza). El amplio espectro se define como agente (s)
terapéutico (s) con actividad suficiente para cubrir un rango de organismos gram negativos y positivos (por
ejemplo, carbapenem, piperacilina-tazobactam).). Muchos pacientes con shock séptico, particularmente
aquellos que se sospecha que tienen sepsis gram negativa, deben recibir terapia de combinación con al
menos dos antimicrobianos de dos clases diferentes (es decir, terapia de combinación) dependiendo de
los organismos que se consideran probables patógenos y susceptibilidades a los antibióticos locales. La
terapia de combinación se define como antibióticos múltiples administrados con la intención de cubrir un
patógeno conocido o sospechado con más de un agente.

Entre los organismos aislados de pacientes con sepsis, los más comunes incluyen Escherichia
coli , Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae, de modo que se debe
tener en cuenta la cobertura de estos organismos al elegir un agente [ 50 ].

Sin embargo, cuando se desconoce el organismo, el médico debe tener en cuenta otros patógenos
potenciales cuando existen factores de riesgo y considerar lo siguiente:

●S. aureus resistente a la meticilina : existe un creciente reconocimiento de que S. aureus resistente
a la meticilina (SARM) es una causa de sepsis no solo en pacientes hospitalizados, sino también en
personas que viven en comunidades sin una hospitalización reciente [ 51,52 ]. Por estas razones,
sugerimos que la vancomicina intravenosa empírica (ajustada para la función renal) se agregue a los
regímenes empíricos, particularmente en aquellos con shock o en riesgo de MRSA. Los agentes
alternativos potenciales a la vancomicina (p. Ej., Daptomicina para MRSA no pulmonar, linezolid )
deben considerarse para pacientes con MRSA refractario o virulento, o con una contraindicación a la
vancomicina. (Ver"Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en adultos: Tratamiento
de bacteriemia", sección sobre 'Bacteriemia por MRSA' y "Tratamiento de la neumonía adquirida en el
hospital y asociada a ventilador en adultos", sección sobre 'Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina' .)

En nuestra práctica, si Pseudomonas es un patógeno poco probable, favorecemos la combinación


de vancomicina con uno de los siguientes:

•Cefalosporina, tercera generación (p. Ej., Ceftriaxona o cefotaxima ) o cuarta generación


( cefepima ), o

•Inhibidor de beta-lactama / beta-lactamasa (p. Ej., Piperacilina-tazobactam , ticarcilina-


clavulanato ), o

•Carbapenem (por ejemplo, imipenem o meropenem )


●Pseudomonas : alternativamente, si Pseudomonas es un patógeno probable, favorecemos la
combinación de vancomicina con dos de los siguientes, dependiendo de los patrones locales de
susceptibilidad a los antibióticos (consulte "Principios del tratamiento antimicrobiano de las
infecciones por Pseudomonas aeruginosa" ):

•Cefalosporina antipseudomonal (por ejemplo, ceftazidima , cefepima ), o

•Carbapenem antipseudomonal (por ejemplo, imipenem , meropenem ), o

•Inhibidor antipseudomonal de beta-lactama / beta-lactamasa (p. Ej., Piperacilina-


tazobactam , ticarcilina-clavulanato ), o

•Fluoroquinolona con buena actividad anti-pseudomonal (por ejemplo, ciprofloxacina ), o

•Aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina , amicacina), o

•Monobactam (por ejemplo, aztreonam )

●Organismos gramnegativos no pseudomonales (p. Ej., E. coli , K. pneumoniae ): los patógenos


gramnegativos se han cubierto históricamente con dos agentes de diferentes clases de
antibióticos. Sin embargo, varios ensayos clínicos y dos metanálisis no han podido demostrar una
eficacia general superior de la terapia de combinación en comparación con la monoterapia con una
cefalosporina de tercera generación o un carbapenem [ 38,53-57 ]. Además, un metanálisis encontró
que la doble cobertura que incluía un aminoglucósido se asoció con una mayor incidencia de eventos
adversos (nefrotoxicidad) [ 56,57]. Por esta razón, en pacientes con sospecha de patógenos gram
negativos, recomendamos el uso de un solo agente con eficacia probada y la menor toxicidad
posible, excepto en pacientes neutropénicos o cuya sepsis se debe a una infección
de Pseudomonas conocida o sospechada , donde la combinación La terapia puede ser considerada
[ 55 ]. (Consulte "Pseudomonas aeruginosa bacteriemia y endocarditis" y "Principios de la terapia
antimicrobiana de infecciones por Pseudomonas aeruginosa" .)

●Infecciones fúngicas invasivas: la administración de rutina de la terapia antifúngica empírica no está


generalmente garantizada en pacientes críticamente no neutropénicos . Las infecciones micóticas
invasivas ocasionalmente complican el curso de la enfermedad crítica, especialmente cuando están
presentes los siguientes factores de riesgo: cirugía, nutrición parenteral, tratamiento antimicrobiano
prolongado u hospitalización (especialmente en la unidad de cuidados intensivos), quimioterapia,
trasplante, insuficiencia hepática crónica o renal, diabetes , cirugía abdominal mayor, dispositivos
vasculares, shock séptico o colonización multisitio con Candida spp. Sin embargo, los estudios no
apoyan el uso rutinario de antifúngicos empíricos en esta población:

•En un metaanálisis de 22 estudios (la mayoría de las veces se compara fluconazol con placebo,
pero también se usa ketoconazol , anidulafungina , caspofungina , micafungina y anfotericina B),
la terapia antifúngica empírica no dirigida posiblemente redujo la colonización de hongos y el
riesgo de infección micótica invasiva, pero sí No reduce la mortalidad por todas las causas [ 58 ].

•En un estudio de pacientes en estado crítico con ventilación durante al menos cinco días, el
tratamiento antifúngico empírico (principalmente fluconazol ) no se asoció con una disminución
del riesgo de mortalidad o la aparición de candidiasis invasiva [ 59 ].

•En un ensayo aleatorizado multicéntrico (EMPIRICUS) de 260 pacientes en estado crítico no


neutropénicos con colonización por Candida (en múltiples sitios), insuficiencia multiorgánica y
sepsis adquirida en la UCI, el tratamiento empírico durante 14 días con micafungina no produjo
una mejor infección - supervivencia libre a los 28 días, pero disminuyó la tasa de nuevas
infecciones por hongos [ 60 ].
Sin embargo, si se sospecha la presencia de Candida o Aspergillus o si hay neutropenia, la
equinocandina (para Candida ) o el voriconazol (para Aspergillus ) suelen ser
adecuados. (Consulte "Tratamiento y prevención de la aspergilosis invasiva" y "Manejo de la
candidemia y la candidiasis invasiva en adultos" .)

●Otros: otros regímenes deben considerar la inclusión de agentes para organismos específicos
como Legionella (macrólido o fluoroquinolona) o organismos difíciles de tratar (p.
Ej., Stenotrophomonas ), o para afecciones específicas (p. Ej., Bacteriemia neutropénica)

Dosificación : los médicos deben prestar atención a maximizar la dosis en pacientes con sepsis y shock
séptico utilizando una dosis de carga completa "high-end" siempre que sea posible. Esta estrategia se
basa en el aumento conocido del volumen de distribución que puede ocurrir en pacientes con sepsis
debido a la administración de líquido [ 61-63 ] y que se han informado mayores tasas de éxito clínico en
pacientes con concentraciones máximas más altas de antimicrobianos [ 64-66] ]. Las infusiones continuas
de antibióticos en comparación con los regímenes de dosificación intermitente siguen siendo de
investigación en este momento [ 67].

Lugar de ingreso : no está claro si los pacientes deben ser admitidos en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) o en una sala, y es probable que varíe según las características de presentación
individuales, así como los servicios y políticas institucionales disponibles, que varían de estado a estado y
de país a país. Por ejemplo, los pacientes con shock séptico que requieren ventilación mecánica y
vasopresores requieren claramente el ingreso en la UCI, mientras que aquellos sin shock que responden
rápidamente al líquido y los antibióticos pueden transferirse de forma segura al piso. Para quienes se
encuentran entre estos extremos, es prudente observar de cerca y un umbral bajo para admitir en la UCI.

Se ha estudiado el uso de un enfoque sistemático para el ingreso en la UCI. Un estudio de 3037


pacientes franceses críticamente enfermos de 75 años o más, asignó al azar a hospitales que
promovieron un enfoque sistemático para el ingreso en la UCI (grupo de intervención) o a hospitales que
no utilizaron este enfoque (atención habitual) [ 68]. A pesar de la duplicación de la tasa de ingreso en la
UCI y un mayor riesgo de muerte hospitalaria, no hubo diferencias en la mortalidad a los seis meses
después del ajuste por edad, gravedad de la enfermedad, diagnóstico clínico inicial, antigüedad del
médico del servicio de urgencias, tiempo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos, estado funcional
de referencia, situación de vivienda y tipo de asistencia domiciliaria. Sin embargo, varias fallas, entre ellas,
una mayor gravedad de la enfermedad en el grupo de intervención, la falta de cegamiento y una
estrategia con poca potencia para detectar una diferencia de mortalidad pueden haber influido en estos
resultados. Además, las diferencias internacionales en la atención de los pacientes con sepsis también
pueden explicar un resultado opuesto informado por una cohorte estadounidense [ 69 ].

RESPUESTA DEL MONITOR : después de administrar líquidos y antibióticos empíricos, la respuesta


terapéutica debe evaluarse con frecuencia. Sugerimos que se sigan los parámetros clínicos,
hemodinámicos y de laboratorio como se describe en las secciones a continuación. En nuestra
experiencia, la mayoría de los pacientes responden dentro de las primeras 6 a 24 horas a la terapia de
líquidos inicial, sin embargo, la resolución puede ser prolongada y demorar días o semanas. La respuesta
influye principalmente en el manejo de fluidos, pero también puede afectar la terapia antimicrobiana y el
control de la fuente.

Monitoreo de catéteres : para muchos pacientes, se colocan un catéter venoso central (CVC) y un
catéter arterial, aunque no siempre son necesarios. Por ejemplo, se puede insertar un catéter arterial si la
presión arterial es lábil, las lecturas del esfigmomanómetro no son confiables, se espera que la
restauración de la perfusión sea prolongada (especialmente cuando se administran vasopresores), o se
seleccionan medidas dinámicas de respuesta del fluido para seguir la respuesta hemodinámica. Se puede
colocar un CVC si se anticipa la infusión de grandes volúmenes de fluidos o vasopresores, el acceso
periférico es deficiente, o la presión venosa central (CVP) o la saturación venosa central de
oxihemoglobina (ScvO 2 ) se eligen como métodos de monitoreo de la respuesta hemodinámica.
. (Ver"Técnicas de cateterización arterial para la monitorización invasiva" y "Nuevas herramientas para la
monitorización hemodinámica en pacientes críticos con shock"y "Descripción general del acceso venoso
central" .

Creemos que los catéteres de la arteria pulmonar (PAC) no deben utilizarse en el tratamiento de rutina de
los pacientes con sepsis o shock séptico, ya que no se ha demostrado que mejoren el resultado [ 70-
72 ]. Los PAC pueden medir la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) y la saturación venosa
mixta de oxihemoglobina (SvO 2 ). Sin embargo, la PAOP ha demostrado ser un mal indicador de la
respuesta del fluido en la sepsis y la SvO 2 es similar a la ScvO 2 , que se puede obtener de un CVC
[ 73,74 ]. (Consulte "Cateterización de la arteria pulmonar: indicaciones, contraindicaciones y
complicaciones en adultos" .)

Clínico : todos los pacientes deben seguirse clínicamente para mejorar la presión arterial media (MAP),
la producción de orina, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, el color de la piel, la temperatura,
la oximetría de pulso y el estado mental. Entre estos, un MAP ≥65 mmHg (MAP = [(2 x diastólica)
+ sistólica] / 3) ( calculadora 1 ), y la producción de orina ≥0.5 mL / kg por hora son objetivos comunes
utilizados en la práctica clínica. No se han comparado entre sí ni se ha demostrado que sean superiores a
cualquier otro objetivo o a la evaluación clínica. Los datos que apoyan su uso se discuten más
arriba. (Consulte "Terapia de reanimación inicial" más arriba).

El objetivo ideal para MAP, es desconocido. Un ensayo que asignó al azar a los pacientes a un MAP
objetivo de 65 a 70 mmHg (MAP objetivo bajo) u 80 a 85 mmHg (MAP alto objetivo) no informó un
beneficio de mortalidad al apuntar a un MAP mayor [ 75,76 ]. Los pacientes con un MAP más alto
tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (7 versus 3 por ciento), lo que sugiere que
apuntar a un MAP> 80 mmHg es potencialmente dañino. Otro ensayo piloto aleatorizado que
comparó un objetivo MAP más bajo (60-65 mmHg) con un objetivo más alto (75-80 mmHg) informó
que entre los pacientes de 75 años o más, un objetivo MAP más alto se asoció con una mayor
mortalidad hospitalaria (60 versus 13 porcentaje) [ 76]. Un análisis de los datos de ambos ensayos
informó que el objetivo de un MAP más alto no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad, pero se asoció
con un mayor riesgo de arritmias cardíacas supraventriculares [ 77]. Otro metaanálisis de los mismos
ensayos informó un aumento de la mortalidad en aquellos dirigidos a un MAP mayor que también
fueron tratados con vasopresores durante más de seis horas [ 78 ].

Hemodinámica : deben emplearse predictores estáticos o dinámicos de la capacidad de respuesta del


fluido para determinar un mayor manejo del fluido. Las pautas establecen una preferencia por las medidas
dinámicas [ 3 ], ya que son más precisas que las medidas estáticas (p. Ej., CVP) para predecir la
capacidad de respuesta del fluido. Sin embargo, aún no se ha probado si su uso mejoró los resultados
clínicamente impactantes, como la mortalidad.

●Estático : tradicionalmente, además del MAP, se utilizaron las siguientes mediciones estáticas de
CVC para determinar el manejo adecuado del fluido:

•CVP a un objetivo de 8 a 12 mmHg

•ScvO 2 ≥70 por ciento (≥65 por ciento si la muestra se extrae de un PAC)

Si bien un ensayo inicial de pacientes con shock séptico informó un beneficio de mortalidad con estos
parámetros en una terapia basada en un protocolo, los ensayos publicados desde entonces
(ProCESS, ARISE, ProMISe) no informaron ningún beneficio de mortalidad en asociación con su uso
[ 8-11 ]. (Consulte "Terapia de reanimación inicial" más arriba).

●dinámico- Los cambios respiratorios en el diámetro de la vena cava, la presión del pulso de la
arteria radial, la velocidad pico del flujo sanguíneo aórtico, la integral de velocidad-tiempo del tracto
de salida del ventrículo izquierdo y la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria braquial se
consideran medidas dinámicas de la respuesta del fluido. Existe una evidencia creciente de que las
medidas dinámicas son predictores más precisos de la capacidad de respuesta del fluido que las
medidas estáticas, siempre que los pacientes estén en ritmo sinusal y ventilados de forma pasiva con
un volumen tidal suficiente. Para los pacientes que respiran activamente o aquellos con ritmos
cardíacos irregulares, un aumento en el gasto cardíaco en respuesta a una maniobra pasiva de
levantamiento de la pierna (medida por ecocardiografía, análisis de la forma de onda del pulso arterial
o cateterización de la arteria pulmonar) también predice la respuesta del fluido. La elección entre
estos depende de la disponibilidad y la experiencia técnica, pero una maniobra de elevación de la
pierna pasiva puede ser la más precisa y amplia disponible. Se necesitan estudios futuros que
informen resultados mejorados (p. Ej., Mortalidad, días sin ventilador) en asociación con su uso. Más
detalles se proporcionan por separado. (Ver"Nuevas herramientas para la monitorización
hemodinámica en pacientes críticos con shock" .)

Laboratorio

●Aclaramiento de lactato : aunque se desconoce la frecuencia óptima, seguimos el lactato sérico


(por ejemplo, cada seis horas) en pacientes con sepsis hasta que el valor del lactato haya descendido
claramente. Si bien las pautas promueven la normalización del lactato [ 3 ], la reanimación guiada por
lactato no se ha asociado de manera convincente con mejores resultados.

El aclaramiento de lactato se define mediante la ecuación [(lactato inicial - lactato> 2 horas más
tarde) / lactato inicial ] x 100. El aclaramiento de lactato y el cambio de intervalo en el lactato durante
las primeras 12 horas de reanimación se han evaluado como un posible marcador de eficacia.
Reanimacion [ 14,79-83 ]. Un metaanálisis de cinco ensayos de baja calidad informó que la
reanimación guiada por lactato produjo una reducción de la mortalidad en comparación con la
reanimación sin lactato [ 3 ]. Otros metanálisis informaron un beneficio de mortalidad moderado
cuando se utilizaron estrategias de eliminación de lactato en comparación con la atención habitual o
la normalización de ScvO 2 [ 82,83]. Sin embargo, muchos de los ensayos incluidos contienen
poblaciones heterogéneas y diferentes definiciones de aclaramiento de lactato, así como variables
adicionales que pueden afectar el resultado.

Además, después de la restauración de la perfusión, el lactato es un marcador pobre de la perfusión


tisular [ 84 ]. Como resultado, los valores de lactato generalmente son inútiles después de la
restauración de la perfusión, con una excepción de que un aumento en el nivel de lactato debería
impulsar la reevaluación de la perfusión. (Consulte "Gases en sangre venosa y otras alternativas a
los gases en sangre arterial" .)

Los analizadores más recientes de puntos de atención están disponibles comercialmente y pueden
permitir a los médicos seguir los niveles de lactato en la cabecera con mayor facilidad [ 85-87 ].

●Gases en sangre arterial: es prudente seguir los parámetros de gas en sangre arterial, incluida la
presión arterial parcial de oxígeno: fracción de oxígeno inspirado, así como la gravedad y el tipo de
acidosis (resolución de la acidosis metabólica y prevención de la acidosis hiperclorémica). El
empeoramiento del intercambio de gases puede indicar edema pulmonar por resucitación con
líquidos u otras complicaciones, como neumotórax por colocación de catéter central, síndrome de
dificultad respiratoria aguda o tromboembolismo venoso.

●Laboratorios de rutina: a menudo se realizan estudios de laboratorio de seguimiento, en particular el


recuento de plaquetas, las químicas del suero y las pruebas de función hepática (por ejemplo, cada
seis horas) hasta que los valores alcanzan el valor normal o el valor inicial. Se debe evitar la
hipercloremia, pero si se detecta, se puede indicar el cambio a soluciones con bajo contenido de
cloruro (es decir, tamponadas). (Ver "Tratamiento de la hipovolemia o shock hipovolémico en
adultos", sección sobre 'Cristaloide tamponado versus solución salina isotónica' ).

●Microbiología: también se indican los índices de seguimiento de la infección, incluido el hemograma


completo y cultivos adicionales. Los resultados deben inducir la alteración de la elección del
antibiótico si se puede sustituir un mejor régimen y / o las investigaciones dirigidas hacia el control de
la fuente. (Consulte 'Identificación de foco séptico y control de fuente' a continuación.)

IDENTIFICACIÓN DE FOCO SEPTICO Y CONTROL DE FUENTE : en nuestra experiencia, un historial


y un examen centrado es el método más valioso para la detección de fuentes. Después de las
investigaciones iniciales y la terapia antimicrobiana empírica, se deben realizar esfuerzos adicionales para
identificar y controlar la (s) fuente (s) de la infección en todos los pacientes con sepsis. Además, para
aquellos que fracasan a pesar de la terapia o aquellos que fallan al haber respondido inicialmente a la
terapia, se deben considerar investigaciones adicionales dirigidas a la adecuación del régimen
antimicrobiano o la súper infección nosocomial.

●Identificación : se deben considerar las investigaciones adicionales dirigidas a las fuentes


sospechosas en pacientes con sepsis, dentro de las primeras 12 horas. Esto puede incluir imágenes
(p. Ej., Tomografía computarizada, ecografía) y adquisición de muestras (p. Ej., Lavado
broncoalveolar, recolecciones de líquido aspirante o articulaciones), y puede incurrir en riesgo si se
trata de una intervención y el paciente permanece inestable. Si se sospecha una infección
por Candida o Aspergillus invasiva , los ensayos serológicos para los anticuerpos beta-D-glucano,
galactomanano y anti-manano, si están disponibles, pueden proporcionar una evidencia temprana de
estas infecciones por hongos. Estos ensayos se discuten por separado. (Ver"Manifestaciones clínicas
y diagnóstico de candidemia y candidiasis invasiva en adultos", sección "Métodos sin
cultivo" y "Diagnóstico de aspergilosis invasiva", sección "Detección de antígeno de
galactomanano" y "Diagnóstico de aspergilosis invasiva", sección "Beta- Ensayo de D-glucano ' .)

●Control de la fuente: el control de la fuente (es decir, las medidas físicas para erradicar un foco
de infección y eliminar o tratar la proliferación e infección microbiana) debe realizarse ya que los
focos de infección no drenados pueden no responder solo a los antibióticos ( tabla 2 ). Como
ejemplos, los dispositivos de acceso vascular potencialmente infectados deben eliminarse (después
de que se haya establecido otro acceso vascular). Otros ejemplos incluyen la eliminación de
otros dispositivos / equipos implantables infectados , cuando sea factible, drenaje de abscesos
(incluido empiema torácico y articulación), nefrostomía percutánea, desbridamiento o amputación de
tejidos blandos, colectomía (por ejemplo, para Clostridium difficile fulminante - colitis asociada) y
colecistostomía.

Se desconoce el momento óptimo para el control de la fuente, pero las pautas sugieren no más de 6
a 12 horas después del diagnóstico, ya que la supervivencia se ve afectada negativamente por un
control de la fuente inadecuado [ 3 ]. Aunque la regla general es que el control de la fuente debería
ocurrir lo antes posible [ 88-90 ], esto no siempre es práctico o factible. Además, la decisión debe
tener en cuenta el riesgo de la intervención y sus complicaciones (p. Ej., Muerte, formación de
fístulas) y la probabilidad de éxito, especialmente cuando existe una incertidumbre diagnóstica con
respecto a la fuente.

Los pacientes que no terapia inicial - Los pacientes que tienen hipoperfusión persistente a pesar de la
reanimación adecuada de líquidos y tratamiento antimicrobiano deben ser reevaluados para la respuesta
de fluidos (ver 'hemodinámica' arriba) adecuación del régimen antimicrobiano y el control de foco séptico
(véase 'de control de identificación enfoque y la fuente de fosa séptica' anteriormente ) así como la
precisión del diagnóstico y la posibilidad de que hayan ocurrido complicaciones inesperadas o problemas
coexistentes (p. ej., neumotórax después de la inserción del CVC) (ver "Evaluación y abordaje inicial del
paciente adulto con hipotensión y shock no diferenciados"). En esta sección se analizan otras opciones
que incluyen vasopresores, glucocorticoides, terapia inotrópica y transfusión de sangre.

Vasopresores : los vasopresores intravenosos son útiles en pacientes con hipotensión a pesar de la
reanimación con líquidos adecuados o que desarrollan edema pulmonar cardiogénico. Sobre la base de
los metanálisis de ensayos aleatorios pequeños y estudios observacionales, se ha producido un cambio
de paradigma en la práctica, de modo que la mayoría de los expertos prefieren evitar la dopamina en esta
población y favorecen a la norepinefrina como agente de primera elección ( tabla 3 y tabla 4 ). Aunque las
pautas sugieren agentes adicionales que incluyen vasopresina (hasta 0.03 unidades / minuto para reducir
la dosis de norepinefrina) o epinefrina(para la hipotensión refractaria), la práctica varía
considerablemente. Las directrices establecen una preferencia por el acceso venoso y arterial central,
especialmente cuando la administración de vasopresores es prolongada o en dosis altas, o si se
administran vasopresores múltiples a través del mismo catéter [ 3 ]; Si bien esto es apropiado, la espera
de la colocación no debe demorar su administración y los riesgos de la colocación del catéter también
deben tenerse en cuenta.

●Primer agente: los datos que respaldan a la norepinefrina como agente único de primera línea en el
shock séptico se derivan de numerosos ensayos que han comparado un vasopresor con otro [ 91-
97 ]. Estos ensayos incluyeron norepinefrina versus fenilefrina [ 98 ], norepinefrina versus
vasopresina [ 99-102 ], norepinefrina versus terlipresina [ 103,104 ], norepinefrina
versus epinefrina [ 105 ] y vasopresina versus terlipresina [ 106 ]. Si bien algunas de las
comparaciones no encontraron una diferencia convincente en la mortalidad, la duración de la
estancia en la UCI o en el hospital, o la incidencia de insuficiencia renal [ 102,107]], dos metaanálisis
de 2012 informaron un aumento de la mortalidad entre los pacientes que recibieron dopamina
durante el shock séptico en comparación con los que recibieron norepinefrina (53 a 54 por ciento
versus 48 a 49 por ciento) [ 94,108 ]. Aunque las causas de muerte en los dos grupos no se
compararon directamente, ambos metanálisis identificaron eventos arrítmicos con el doble de
frecuencia con dopamina que con norepinefrina.

Sin embargo, creemos que la elección inicial de vasopresor en pacientes con sepsis suele ser
individualizada y determinada por factores adicionales que incluyen la presencia de afecciones
coexistentes que contribuyen al shock (p. Ej., Insuficiencia cardíaca), arritmias, isquemia de órganos
o disponibilidad de agentes. Por ejemplo, en pacientes con taquicardia significativa (p. Ej., Fibrilación
auricular rápida, taquicardia sinusal > 160 / minuto), los agentes que carecen completamente de
efectos beta adrenérgicos (p. Ej., Vasopresina) pueden ser preferibles si se cree que el
empeoramiento de la taquicardia puede provocar una mayor descompensación. De manera similar, la
dopamina (DA) puede ser aceptable en aquellos con bradicardia significativa; pero la dosis baja de
DA no debe usarse para los propósitos de "protección renal".

El impacto de la disponibilidad de agentes se destacó en un estudio de casi 28,000 pacientes de 26


hospitales, que informó que durante los períodos de escasez de norepinefrina , la fenilefrina fue el
agente alternativo más frecuente elegido por los intensivistas (el uso aumentó de 36 a 54 por ciento)
[ 109 ]. Durante el mismo período, las tasas de mortalidad por shock séptico aumentaron de 36 a 40
por ciento. Se desconoce si esto se relacionó directamente con el uso de fenilefrina.

●Agentes adicionales: se puede requerir la adición de un segundo o tercer agente a


la norepinefrina (por ejemplo, epinefrina , dobutamina o vasopresina) con pocos datos para apoyar la
selección del agente.

•Para los pacientes con shock distributivo de sepsis, se puede agregar vasopresina. En un
metanálisis de 23 ensayos, la adición de vasopresina a los vasopresores de catecolamina (p.
Ej., Epinefrina , norepinefrina ) dio como resultado una tasa más baja de fibrilación auricular
(riesgo relativo 0,77; IC del 95% 0,67 a 0,88) [ 110]. Sin embargo, cuando se incluyeron solo
estudios con bajo riesgo de sesgo, no se informaron beneficios de mortalidad, se redujo la
necesidad de terapia de reemplazo renal o la tasa de lesión miocárdica, accidente
cerebrovascular, arritmias ventriculares o la duración de la estancia hospitalaria. Aunque no se
ha estudiado, este efecto es probablemente debido a una menor necesidad de catecolaminas
que aumentan el riesgo de arritmias cardíacas. Este análisis es coherente con otros metanálisis
que no han demostrado beneficios de mortalidad por la vasopresina en pacientes con shock
séptico [ 111,112 ].
•Para pacientes con shock séptico refractario asociado con un bajo gasto cardíaco, se puede
agregar un agente inotrópico. En una serie retrospectiva de 234 pacientes con shock séptico,
entre varios agentes vasopresores agregados a la norepinefrina ( dobutamina ,
dopamina, fenilefrina , vasopresina), el apoyo inotrópico con dobutamina se asoció con una
ventaja de supervivencia ( no se estudió la epinefrina ) [ 113 ]. (Consulte "Uso de vasopresores e
inótropos", sección "Epinefrina" y "Uso de vasopresores e inotrópicos", sección sobre
"Dobutamina" .)

Se proporciona por separado información adicional sobre el uso de vasopresores, incluida la angiotensina
II. (Ver "Uso de vasopresores e inótropos" .)

Terapias adicionales : la mayoría de los médicos están de acuerdo en que las terapias adicionales,
como los glucocorticoides, los agentes inotrópicos o la transfusión de glóbulos rojos (glóbulos rojos) no
están justificadas de manera rutinaria en aquellos que presentan sepsis o shock séptico, pero pueden
reservarse para casos refractarios o circunstancias especiales.

Glucocorticoides : las recomendaciones recomiendan el uso rutinario de glucocorticoides en pacientes


con sepsis. Sin embargo, la terapia con corticosteroides es apropiada en pacientes con shock séptico que
es resistente a la reanimación con líquidos adecuados y la administración de vasopresores. Este tema se
discute en detalle por separado.

Los ensayos de laboratorio de la concentración de cortisol en plasma y la respuesta a la estimulación


de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) probablemente no sean confiables en pacientes en
estado crítico. Con esta advertencia en mente, las guías internacionales apoyan el uso de un cambio
en el cortisol basal a los 60 minutos de <9 mcg / dL después de la administración de cosyntropin (250
mcg) y un cortisol al azar de plasma de <10 mcg / dL . Sin embargo, en general, la mayoría de los
clínicos no confían en las pruebas de laboratorio para seleccionar la terapia de reemplazo de
glucocorticoides. (Consulte 'Evaluación de la reserva suprarrenal' más arriba).

●La producción subóptima de cortisol durante el shock séptico se ha denominado insuficiencia


suprarrenal "funcional", insuficiencia suprarrenal "relativa" o "insuficiencia de corticosteroides
relacionada con una enfermedad crítica (CIRCI)". Se carece de un consenso ampliamente aceptado
sobre los criterios de diagnóstico para esta entidad. (Consulte 'Insuficiencia suprarrenal relativa'
más arriba).

●En pacientes sin shock, o pacientes con shock séptico menos grave (definidos como aquellos en los
que la reanimación con líquidos y la terapia presora han restablecido la estabilidad hemodinámica), el
tratamiento con corticosteroides no parece ser beneficioso.

●Algunos estudios sugieren que la terapia con glucocorticoides es más probable que sea beneficiosa
en pacientes con shock séptico grave (definido como una presión arterial sistólica <90 mmHg durante
más de una hora a pesar de la reanimación adecuada con líquidos y la administración de
vasopresores). Aún se desconoce si hay subgrupos de pacientes con shock séptico que podrían
beneficiarse de la terapia con glucocorticoides. (Ver 'Evidencia clínica' más arriba).

●La prueba de estimulación con ACTH no ha logrado identificar sistemáticamente a los pacientes con
shock séptico que se benefician del uso de glucocorticoides. Esto, junto con la falta de fiabilidad de
los ensayos de cortisol en plasma disponibles, sugiere que las pruebas de estimulación con ACTH no
son clínicamente útiles para distinguir a los respondedores de los que no responden. (Ver 'Evidencia
clínica' más arriba).

Recomendaciones

●Para la mayoría de los pacientes adultos con shock séptico, sugerimos no usar rutinariamente la
terapia con glucocorticoides intravenosos como parte de la terapia inicial ( Grado 2B ).
●Utilizamos la terapia con glucocorticoides caso por caso en pacientes seleccionados con shock
refractario (definido como una presión arterial sistólica <90 mmHg durante más de una hora luego de
una reanimación adecuada con líquidos y la administración de vasopresores). Los ensayos
aleatorizados y los metanálisis han demostrado consistentemente que la terapia con glucocorticoides
conduce a una resolución más rápida del shock; sin embargo, parece haber un efecto mínimo o nulo
en la mortalidad. Cuando se toma la decisión de usar la terapia con glucocorticoides,
sugerimos hidrocortisona sola (<400 mg por día en dosis divididas) en lugar de la terapia combinada
con fludrocortisona ( Grado 2C). Sin embargo, la adición de fludrocortisona (50 mcg por vía gástrica
una vez al día) es una alternativa razonable basada en un único ensayo clínico que mostró un
beneficio de mortalidad. (Consulte "Tratamiento con glucocorticoides" más arriba).

●Los efectos adversos potenciales asociados con la administración de esteroides en esta población
incluyen hipernatremia, hiperglucemia y debilidad neuromuscular. El riesgo de superinfección no
parece ser constantemente elevado entre los estudios.

● Larespuesta a la prueba de ACTH no debe utilizarse para seleccionar pacientes para la terapia con
glucocorticoides. Dado que no existe una prueba única para seleccionar pacientes adecuados para la
terapia con glucocorticoides, se utilizan criterios clínicos. (Ver 'Evidencia clínica' más arriba).

●Por lo general, administramos hidrocortisona durante al menos tres días (generalmente entre cinco y
siete días) y disminuimos la dosis según las indicaciones de la respuesta clínica. Se justifica la
observación cercana de aquellos pacientes cuyo tratamiento con esteroides se detiene sin ser
disminuidos. No agregamos fludrocortisona a nuestro régimen.

Tratamiento inotrópico - Un ensayo de terapia inotrópica puede estar justificada en pacientes que no
responden a los líquidos adecuados y vasopresores, en particular aquellos que también han disminuido el
gasto cardíaco ( tabla 4 ) [ 8,114-116 ]. La terapia inotrópica no debe utilizarse para aumentar el índice
cardíaco a niveles supranormales [ 117 ]. La dobutamina es un agente adecuado de primera elección; La
epinefrina es una alternativa adecuada. (Ver "Uso de vasopresores e inótropos", sección sobre
'Dobutamina' .)

Transfusiones de glóbulos rojos : según la experiencia clínica, los estudios aleatorizados y las
directrices sobre transfusión de hemoderivados en pacientes críticos, por lo general reservamos
transfusiones de glóbulos rojos para pacientes con un nivel de hemoglobina ≤7 g por decilitro. Las
excepciones incluyen la sospecha de shock hemorrágico concurrente o isquemia activa del miocardio.

El apoyo para una estrategia de transfusión restrictiva (hemoglobina objetivo> 7 g / dL) se deriva de
la evidencia directa e indirecta de estudios aleatorios de pacientes con shock séptico:

●Un estudio multicéntrico aleatorizado de 998 pacientes con shock séptico no informó diferencias en
la mortalidad a los 28 días entre los pacientes que se transfundieron cuando la hemoglobina era ≤7 g
/ dL (estrategia restrictiva) y los pacientes que se transfundieron cuando la hemoglobina era ≤9 g /
dL (estrategia liberal) [ 118 ]. La estrategia restrictiva resultó en un 50 por ciento menos de
transfusiones de glóbulos rojos (1545 versus 3088 transfusiones) y no tuvo ningún efecto adverso en
la tasa de eventos isquémicos (7 versus 8 por ciento).

●Un ensayo aleatorio informó inicialmente un beneficio de mortalidad de un protocolo que incluía la
transfusión de pacientes a un objetivo de hematocrito> 30 (nivel de hemoglobina 10 g / dL) [ 8 ]. Sin
embargo, estudios de diseño similar publicados desde entonces no informaron beneficios para esta
estrategia [ 9-11 ]. Estos estudios se discuten a continuación.

Como apoyo adicional de un enfoque restrictivo de la transfusión en pacientes con shock séptico, el
consenso entre los expertos es que la transfusión a una meta de> 7 g / dL también se prefiere en
pacientes críticos sin sepsis [ 119-121 ], cuyos detalles son proporcionado por separado.
PACIENTES QUE RESPONDEN A LA TERAPIA : una vez que los pacientes han demostrado una
respuesta al tratamiento, se debe dirigir la atención hacia continuar controlando el foco séptico y la
reducción de líquidos y antibióticos, según corresponda. Esto puede ocurrir en horas o días, dependiendo
de los indicadores de respuesta y del paciente individual. (Consulte 'Clínica' arriba
y 'Hemodinámica' arriba y 'Laboratorio' arriba).

Identificación y control del foco séptico : después de las investigaciones iniciales y la terapia empírica
antimicrobiana, se deben realizar esfuerzos adicionales para identificar y controlar la fuente de infección
en todos los pacientes con sepsis.

Líquidos de desescalada : los pacientes que responden a la terapia (es decir, se cumplen los objetivos
clínicos hemodinámicos y de laboratorio; generalmente de horas a días) deben reducir o suspender la
administración de líquidos, destetar el apoyo vasopresor y, si es necesario, administrar diuréticos. Si bien
la terapia de fluidos temprana es apropiada para la sepsis, los líquidos pueden ser inútiles o dañinos
cuando la circulación ya no responde a los líquidos. El monitoreo cuidadoso y frecuente es esencial
porque los pacientes con sepsis pueden desarrollar edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico (es
decir, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]).

En pacientes con SDRA o sepsis, se ha demostrado que un enfoque restrictivo de la administración de


líquidos por vía intravenosa disminuye la duración de la ventilación mecánica y la permanencia en la UCI,
en comparación con un enfoque más liberal [ 122,123 ]. Además, pequeños estudios retrospectivos han
informado que la sobrecarga de líquidos es común en pacientes con sepsis y se asocia con el aumento
del rendimiento de las intervenciones médicas (p. Ej., Diuresis, toracentesis); el efecto de la sobrecarga
de líquidos y tales intervenciones sobre la mortalidad y la recuperación funcional en la sepsis no está claro
[

Desescalada y duración de los antibióticos : es apropiado que la escalada y la duración de los


agentes antimicrobianos se evalúen diariamente [ 127 ]. Cuando no esté seguro, también es apropiado
obtener una consulta de enfermedades infecciosas para facilitar una buena administración antimicrobiana.

●Desescalada : una vez que los datos de identificación y susceptibilidad de patógenos regresan y / o
los pacientes mejoran clínicamente, recomendamos que se reduzca la terapia antimicrobiana
(generalmente unos pocos días). Cuando sea posible, la terapia antimicrobiana también debe ser
dirigida a patógenos y susceptibilidad (también conocida como terapia dirigida / definitiva ). Sin
embargo, dado que no se identifica ningún patógeno en aproximadamente el 50 por ciento de los
pacientes, la reducción de la terapia empírica requiere un componente del juicio clínico. Por ejemplo,
la vancomicina generalmente se suspende, si no se cultiva Staphylococcus .

Si bien no existe un consenso sobre los criterios de reducción de la escalada, la mayoría de los
expertos utilizan el seguimiento clínico (signos vitales mejorados), datos de laboratorio e imágenes y
un curso fijo de terapia de amplio espectro (por ejemplo, de 3 a 5 días).

No hay ensayos de alta calidad que prueben la seguridad de la reducción de la terapia con
antibióticos en pacientes adultos con sepsis o shock séptico [ 128-131]. Sin embargo, la mayoría de
los ensayos observacionales informan resultados equivalentes o mejorados con esta estrategia.

●Duración : la duración de los antibióticos debe ser individualizada. Para la mayoría de los
pacientes, la duración del tratamiento suele ser de 7 a 10 días [ 132-135 ]. Sin embargo, los cursos
más largos son apropiados en pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, un foco de infección
que no se puede curar, bacteriemia con S. aureus , algunos hongos (por
ejemplo, infecciones profundas por Candida ) o infecciones virales (por ejemplo, herpes o
citomegalovirus), endocarditis, osteomielitis , abscesos grandes, patógenos gramnegativos altamente
resistentes con sensibilidades marginales o limitadas, neutropenia o deficiencias inmunológicas [ 136-
141]. De manera similar, los cursos más cortos pueden ser aceptables en pacientes con cultivos
negativos y resolución rápida de sepsis y estudios de laboratorio. En pacientes neutropénicos, el
tratamiento con antibióticos debe continuar hasta que la neutropenia se haya resuelto o el curso de
antibióticos planeado esté completo, lo que sea más prolongado. En pacientes no neutropénicos en
los que la infección está completamente excluida, los antibióticos deben interrumpirse tan pronto
como sea posible para minimizar la colonización o infección con microorganismos resistentes a los
medicamentos y la sobreinfección con otros patógenos. En ocasiones, pueden ser apropiados los
cursos más cortos (por ejemplo, pacientes con pielonefritis, sepsis urinaria o peritonitis que tienen
una resolución rápida del control de la fuente) [ 142-145 ].

●Papel de la procalcitonina : aunque muchas instituciones y directrices apoyan el uso de la


procalcitonina para limitar el uso de antibióticos (empíricos o terapéuticos) en pacientes críticos con
sospecha de infección o infección documentada, la evidencia para respaldar esta práctica es
limitada. Si bien un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta de pacientes críticamente enfermos con
infección informó un beneficio de mortalidad cuando la duración del uso de antibióticos se guió por la
normalización de los niveles de procalcitonina [ 146 ], varios ensayos aleatorios y metanálisis
encontraron que el uso de algoritmos guiados por procalcitonina para guiar la desescalada
antimicrobiana no produjo ningún beneficio de mortalidad [ 147-152]. Sin embargo, la mayoría de los
ensayos informan una reducción en la duración de la terapia con antibióticos (en promedio, un
día). Otro análisis retrospectivo sugirió que el uso de procalcitonina se asoció con una menor estancia
hospitalaria y UCI, pero en este estudio no se midieron resultados clínicamente significativos
[ 153 ]. Otros estudios sugieren que la procalcitonina puede distinguir las condiciones infecciosas de
las no infecciosas y, por lo tanto, puede facilitar la decisión de disminuir la terapia empírica [ 147,154-
156 ]. Sin embargo, la mayor utilidad de la procalcitonina es guiar la interrupción de los antibióticos en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y bronquitis aguda; por lo tanto, medir la
procalcitonina en estas poblaciones es apropiado. (Ver "Uso de la procalcitonina en infecciones del
tracto respiratorio inferior".)

TERAPIAS DE APOYO : los detalles sobre las terapias de apoyo necesarias para la atención de
pacientes en estado crítico, incluidos aquellos con sepsis, se proporcionan por separado:

●Infusión de productos sanguíneos

●Nutrición (ver "Apoyo nutricional en pacientes críticos: una visión general" )

●Profilaxis de úlceras por estrés

●Agentes bloqueadores neuromusculares (

●Profilaxis del tromboembolismo venoso

●Terapia intensiva con insulina (

●Enfriamiento externo o antipiréticos ●Ventilación mecánica, sedación, destete (●terapias de


investigación para la sepsis y síndrome de dificultad respiratoria aguda (por ejemplo, por vía
intravenosa de inmunoglobulina , antitrombina, trombomodulina, heparina, de citoquinas y de toxina
inactivadores, así como de hemofiltración, las estatinas, agonistas beta-2, el bloqueo beta, y la
vitamina C / tiamina / hidrocortisona combinación

MANEJO DE VOLUMEN

TASA DE REPLECIÓN DEL FLUIDO : no es posible predecir con precisión el déficit total de líquido en
un paciente dado con shock hipovolémico, particularmente si la pérdida de líquido continúa (p. Ej.,
Sangrado persistente o secuestro del tercer espacio). En general:

●Inicial: al menos uno o dos litros de cristaloides isotónicos se administran lo más rápido posible en
un intento por restaurar la perfusión tisular.
La corrección temprana del déficit de volumen es esencial en el shock hipovolémico para evitar que la
disminución en la perfusión tisular se vuelva irreversible. El shock irreversible se asocia con la
pérdida del tono vascular, una disminución de la resistencia vascular sistémica, la acumulación de
sangre en los capilares y tejidos y una respuesta deficiente a los medicamentos
vasoactivos. (Ver "Definición, clasificación, etiología y fisiopatología del shock en adultos" .)

●Mantenimiento: la reposición de líquidos debe continuar a la velocidad rápida inicial siempre que la
presión arterial sistémica permanezca baja en el contexto de la hipovolemia. Los signos clínicos,
incluida la presión arterial (p. Ej., Presión arterial media de 65 a 70 mmHg, no superior a 70 mmHg),
producción de orina, estado mental y perfusión periférica, suelen ser adecuados para guiar la
reanimación. El desarrollo de edema periférico a menudo se debe a la hipoalbuminemia por dilución
aguda y no debe utilizarse como marcador para la reanimación adecuada de líquidos o la sobrecarga
de líquidos. (Consulte "Mantenimiento y reemplazo de la terapia de fluidos en adultos" .)

●Monitoreo de la reposición de líquidos: el monitoreo adicional es apropiado en pacientes que no


responden a la reanimación inicial con líquidos en las primeras dos horas. En tales pacientes, la
medición de la presión venosa central puede ayudar a dirigir la terapia.

Si no se dispone de control de la presión venosa central, no se puede realizar o se obtienen datos


confusos, se puede utilizar la variación respiratoria en el trazado de la presión arterial para estimar la
adecuación de la reanimación con líquidos [ 3-7 ]. Las grandes variaciones respirofásicas en la presión
sistólica arterial y la presión del pulso están vinculadas cualitativamente a la hipovolemia persistente y al
llenado insuficiente del ventrículo derecho [ 4,6,8 ]. La variación de la presión respiratoria del pulso
respiratorio proporciona información sobre la probabilidad de que el gasto cardíaco aumente en respuesta
a un aumento en la precarga del ventrículo izquierdo; no proporciona una evaluación absoluta del estado
del volumen [ 5,6]. El uso de la variación de la presión del pulso para evaluar la capacidad de respuesta al
volumen solo es válido en pacientes con ventilación mecánica y no es confiable para predecir la
capacidad de respuesta del volumen de los pacientes que respiran espontáneamente [ 9-11 ]. Hay poco
valor agregado de la medición de la presión de enclavamiento capilar pulmonar, a menos que el paciente
tenga una enfermedad cardiopulmonar subyacente.

Los vasopresores (p. Ej., Norepinefrina ) generalmente no deben administrarse, ya que no corrigen el
problema principal y tienden a reducir aún más la perfusión tisular [ 2 ]. (Ver "Uso de vasopresores e
inótropos" .)

La reanimación con líquidos en pacientes con shock hipovolémico debido a lesiones por arma de fuego,
puñaladas y lesiones en la cabeza se discute por separado.

ELECCIÓN DEL LÍQUIDO DE REEMPLAZO : para los pacientes con shock hipovolémico, las tres
clases principales de líquidos de reemplazo son:

●Soluciones cristaloides: incluyen soluciones salinas, soluciones tamponadas (que restringen el


cloruro) (p. Ej., Lactato de Ringer, solución de Hartmann, Plasma-lita, solución salina tamponada con
bicarbonato al 0,45%)

●Soluciones que contienen coloides: incluyen soluciones de albúmina, almidón hiperoncótico,


dextrano, gelatina

●Productos sanguíneos o sustitutos: incluye glóbulos rojos empaquetados, sustitutos sanguíneos

La elección del fluido de reemplazo depende en parte del tipo de fluido que se ha perdido [ 1 ]. Como
ejemplo obvio, los componentes sanguíneos están indicados en pacientes que están sangrando. En esta
situación, el hematocrito por lo general no debe apuntarse por encima del 30 por ciento porque los
aumentos excesivos no son esenciales para el transporte de oxígeno y pueden aumentar la viscosidad de
la sangre, lo que podría provocar una estasis en la circulación capilar ya comprometida. Los cristaloides
isotónicos son generalmente preferidos para el tratamiento de pacientes con un agotamiento grave del
volumen, no debido a sangrado. .

Coloide versus cristaloide

Descripción general : tanto los cristaloides (p. Ej., Solución salina isotónica, lactato de Ringer) como las
soluciones que contienen coloides (p. Ej., Solución de albúmina , almidón hiperoncótico) se han utilizado
para reemplazar el déficit de líquido extracelular. En general, los cristaloides, generalmente soluciones
salinas, son preferibles a las soluciones que contienen coloides para el manejo de pacientes con una
disminución de volumen grave no debida a sangrado. Las soluciones salinas parecen ser tan efectivas
como otras soluciones cristaloides y soluciones que contienen coloides, y son mucho menos costosas
[ 12-16 ]. Deben evitarse las soluciones de almidón hiperoncótico ya que aumentan el riesgo de lesión
renal aguda, la necesidad de terapia de reemplazo renal y la mortalidad [ 17-21 ].

Los cristaloides y, en particular, las soluciones salinas son igual de efectivos que los coloides para
expandir el volumen plasmático, aunque se deben administrar 1,5 a 3 veces más de solución salina
debido a su distribución extravascular [ 12,22-25 ]. Sin embargo, esto no es necesariamente perjudicial, ya
que la pérdida de líquido también conduce a un déficit de líquido intersticial que se repara con la
administración de solución salina.

Las soluciones que contienen coloides no son más efectivas para preservar la función pulmonar
[ 12,22,26,27 ]. Esta falta de protección se debe, al menos en parte, a la relativamente alta permeabilidad
de los capilares alveolares a la albúmina, lo que conduce a una mayor presión oncótica intersticial que en
el tejido subcutáneo [ 28]. A medida que se produce la hipoalbuminemia, hay una reducción paralela en la
concentración de proteína intersticial alveolar, ya que se mueve menos albúmina a través de la pared
capilar. El efecto neto es poco o ningún cambio en el gradiente de presión oncótica transcapilar y, por lo
tanto, poca tendencia al desarrollo de edema pulmonar [ 29,30 ]. En comparación, la hipoalbuminemia
inducida por una solución salina aguda puede conducir a un edema periférico, que es un problema
estético pero no mortal.30].

Sin embargo, el apoyo renovado para el uso de coloides para el tratamiento del shock hipovolémico (que
no se debe a sangrado) proviene de un ensayo abierto, multicéntrico, de nueve años (CRISTAL) [ 16]. En
CRISTAL, 2857 pacientes con shock hipovolémico debido a cualquier causa fueron asignados
aleatoriamente a reanimación con soluciones cristaloides o coloides intravenosas. No hubo diferencias en
la mortalidad a los 28 días ni en la necesidad de terapia de reemplazo renal entre los grupos. Sin
embargo, los pacientes tratados con coloides tuvieron más días sin ventilación mecánica (13.5 versus
14.6 días) y tratamiento con vasopresores (15.2 versus 16.2 días), así como una mortalidad menor de 90
días (31 versus 34 por ciento). El diseño abierto, el largo período de estudio y la heterogeneidad de los
fluidos que se compararon entre los grupos, limitan la confianza en el beneficio aparente de las soluciones
coloidales en esta población.

Albúmina : algunos médicos abogan por la administración de solución de albúmina debido a dos
posibles ventajas sobre la reposición de líquidos con una solución salina isotónica: (1) expansión más
rápida del volumen de plasma, ya que la solución coloide permanece en el espacio vascular (en contraste
con la solución salina, tres cuartos) de los cuales ingresa al intersticio), y (2) menor riesgo de edema
pulmonar, ya que no se producirá hipoalbuminemia dilucional [ 31 ]. Los ensayos aleatorios y los
metanálisis no han podido demostrar los beneficios del uso de la albúmina [ 12-14,22,26,27,32-37 ]:

●Un ensayo multicéntrico bien ejecutado asignó al azar a casi 7000 pacientes de UCI médicos y
quirúrgicos hipovolémicos a reanimación con líquidos usando una solución de albúmina al 4 por
ciento o solución salina normal [ 12 ]. La mortalidad por todas las causas a los 28 días (el punto final
primario del estudio), el fallo multiorgánico, la duración de la hospitalización y el efecto sobre el pH
sistémico fueron similares en ambos grupos [ 38 ]. No se observaron diferencias en los análisis de
subgrupos de pacientes con y sin sepsis [ 39 ]. Sin embargo, en pacientes con traumatismo
craneoencefálico, la reanimación con albúmina se asoció con una mayor mortalidad que la
reanimación con solución salina [ 40 ].

●Un metanálisis de 55 estudios, publicado antes del ensayo anterior, agrupó y analizó los datos de
casi 3000 pacientes en estado crítico asignados al azar al tratamiento con solución de albúmina o
cristaloide [ 33 ]. No hubo evidencia de mejoría de los resultados o aumento de la mortalidad en los
pacientes que recibieron albúmina. El análisis de subconjuntos no identificó ningún grupo de
pacientes, incluidos aquellos con traumatismo, quemaduras, hipoalbuminemia o ascitis, que
obtuvieran beneficios o daños estadísticamente significativos de la transfusión de albúmina.

Almidón hiperoncótico : se ha expresado preocupación por los riesgos asociados con el uso de
soluciones de almidón hiperoncótico. El uso de soluciones de almidón hiperoncótico se ha asociado con
un mayor riesgo de lesión renal aguda y, en algunos estudios, un aumento de la mortalidad [ 17-20,37,41-
46 ]. La falta de beneficio y los posibles efectos adversos de las soluciones de almidón para pacientes en
estado crítico, incluido el subgrupo con shock séptico, se ilustran a continuación:

●En un ensayo aleatorizado, se asignó a 7000 pacientes de UCI para que recibieran un 6 por ciento
de hidroxietil almidón (HES) o solución salina isotónica para la reanimación con todo el líquido hasta
el alta de la UCI [ 44 ]. En comparación con los pacientes reanimados con solución salina, hubo un
mayor riesgo de que la IRA requiera terapia de reemplazo renal en el grupo con HES (7 versus 5,8
por ciento), pero no un mayor riesgo de mortalidad.

●En dos metanálisis posteriores, uno de los cuales excluyó siete ensayos que se retractaron debido a
una mala conducta científica de un investigador, en comparación con los regímenes convencionales
de reanimación con líquidos, el HES se asoció con un mayor riesgo de mortalidad (riesgo relativo que
oscila entre 1,08 y 1,09), y tratamiento con terapia de reemplazo renal (riesgo relativo que varía de
1,09 a 1,25) [ 19,20 ].

●De manera similar, en el ensayo 6S aleatorizado que comparó HES con lactato de Ringer para la
expansión de volumen en pacientes con sepsis grave y shock séptico, los pacientes que recibieron
HES tuvieron una mayor mortalidad y una mayor probabilidad de necesitar terapia de reemplazo renal
[ 46 ]. Este ensayo se discute en más detalle por separado.

Sustitutos sanguíneos : los fluidos de reanimación que transportan oxígeno acelular pueden mejorar
los resultados del shock hemorrágico cuando la transfusión de sangre no está disponible de inmediato o
cuando los pacientes rechazan los productos sanguíneos debido a creencias religiosas. Esto está
respaldado por datos en animales que indican que el resultado del choque hemorrágico se correlaciona
con la hipoxia tisular. Solución salina cristaloide tamponada versus solución salina
isotónica : muchas de las soluciones intravenosas utilizadas para la reanimación con líquidos en
pacientes en estado crítico son hiperclorémicas (p. Ej., Solución salina isotónica) en relación con el
plasma, por lo que la reanimación de gran volumen con solución salina isotónica puede estar asociada
con el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica [ 47-49 ]. Esto ha llevado a sugerir que los fluidos
isotónicos con menor concentración de cloruro (también conocidos como cristaloides tamponados o
balanceados que incluyen solución de Ringer lactato, solución de Hartmann lactada, solución salina al
0.45 por ciento con 75 mmol / L de bicarbonato de sodio), o Plasma-lyte) en lugar de solución salina
isotónica para la reanimación de grandes volúmenes. Sugerimos que la elección entre soluciones
equilibradas y solución salina normal sea individualizada e informada por factores como la química del
paciente, el volumen estimado de reanimación (que puede ser difícil de predecir) y los posibles efectos
adversos de la solución utilizada (por ejemplo, hiponatremia [lactato de Ringer] y acidosis hiperclorémica
[solución salina normal], así como preferencia institucional y del médico. El médico debe tener un umbral
bajo para volver a evaluar el tipo de líquido administrado en función de la respuesta del paciente y el
desarrollo de efectos adversos. El fundamento de esta recomendación se basa en la falta de una solución
de reanimación estándar ideal,
Los primeros estudios fueron contradictorios sobre los beneficios de los cristaloides equilibrados en
comparación con la solución salina isotónica:

●Un estudio inicial de 2012 y 2015 informó una reducción en la incidencia de lesión renal aguda y
terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente en los que se utilizó una estrategia restrictiva
del cloruro (p. Ej., Solución de Hartman, albúmina pobre en cloruro, Plasma-Lyte 148) en
comparación con Fluidos intravenosos estándar (típicamente solución salina isotónica) [ 50,51 ]. De
manera similar, un metaanálisis de 2015 de 21 pequeños estudios aleatorizados o abiertos
informaron una reducción similar en la incidencia de lesión renal aguda sin una diferencia en la
mortalidad [ 52 ].

●En contraste, un ensayo aleatorio posterior que incluyó a 2278 pacientes críticamente no
traumatizados (en su mayoría postoperatorios) no encontró diferencias en el riesgo de lesión renal
aguda o terapia de reemplazo renal [ 53 ]. Sin embargo, los pacientes en este ensayo no estaban
gravemente enfermos y no requirieron resucitación de gran volumen (el volumen promedio
administrado fue de 2 litros o menos). Otro ensayo aleatorizado grupal de un solo centro de 2017 que
comparó solución salina isotónica con soluciones cristaloides equilibradas entre 974 adultos
críticamente enfermos tampoco encontró diferencias en el compuesto de muerte, diálisis o disfunción
renal persistente dentro de los 30 días [ 54 ]. Sin embargo, el resultado compuesto se produjo con
mayor frecuencia en pacientes asignados a recibir solución salina isotónica cuando se administraron
grandes volúmenes de cristaloides isotónicos.

Sin embargo, dos ensayos grandes de 2018 informaron un posible beneficio del uso de cristaloides
balanceados en pacientes críticamente enfermos y no críticamente enfermos:

●Un ensayo que incluyó a 15,802 adultos en cinco unidades de cuidados intensivos en una institución
encontró que los cristaloides balanceados (solución de Ringers lactados o Plasma-Lyte A) resultaron
en una reducción moderada en un resultado compuesto de muerte por cualquier causa a los 30 días,
nuevo reemplazo renal La terapia o la disfunción renal persistente, en comparación con la solución
salina isotónica (14.35 versus 15.4 por ciento), pero no se encontraron diferencias significativas en
las tasas de los componentes individuales del resultado [ 55]]. Un análisis preespecificado de
pacientes con sepsis (que recibieron volúmenes más altos que la mediana de aproximadamente 1 l)
encontró que la infusión de cristaloides balanceados se asociaba con una menor mortalidad a los 30
días (25.2 versus 29.4 por ciento; odds ratio ajustado 0.8, 95% IC 0,67 a 0,94). No se informaron
diferencias en los días de muerte intrahospitalaria, días de UCI sin ventilación ni vasopresores, tasas
de IRA en estadio 2 o superior o niveles de creatinina antes del alta hospitalaria. Otro ensayo paralelo
que incluyó a 13,347 pacientes no críticamente enfermos tratados en el servicio de urgencias y
posteriormente hospitalizados fuera de la UCI encontró que, en comparación con la solución salina
isotónica, los cristaloides balanceados no afectaron el número de días sin hospitalización, pero dieron
como resultado una reducción modesta resultado de muerte por cualquier causa, nueva terapia de
reemplazo renal o disfunción renal persistente (4.56 ]. Aunque bien realizados, ambos de estos
estudios fueron criticados por problemas que incluyen pequeños volúmenes medianos de infusión,
heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y una respuesta en un resultado compuesto que fue
marginal [ 57 ]. No obstante, es poco probable que se realicen ensayos mejor diseñados en un futuro
próximo para ayudar al médico a elegir una solución salina isotónica o cristaloides balanceados para
la reanimación con líquidos.

Otros : los pacientes con hipoperfusión marcada pueden desarrollar acidosis láctica, lo que lleva a una
reducción del pH extracelular por debajo de 7.10. Se ha agregado bicarbonato de sodio al líquido de
reemplazo en este contexto, en un intento por corregir tanto la acidemia como el déficit de volumen. Sin
embargo, la eficacia de dicha terapia alcalina en la acidosis láctica es incierta y su uso sigue siendo
controvertido. (Ver "Terapia de bicarbonato en la acidosis láctica" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●La recuperación rápida de volumen está indicada en pacientes con hipovolemia grave o shock
hipovolémico. La terapia tardía puede provocar lesiones isquémicas y, posiblemente, un shock
irreversible y un fallo del sistema multiorgánico. (Vea 'Introducción' arriba).

●Inicialmente, al menos uno o dos litros de cristaloides isotónicos se administran lo más rápido
posible para intentar restaurar la perfusión tisular. La corrección temprana del déficit de volumen es
esencial en el shock hipovolémico para evitar que la disminución en la perfusión tisular se vuelva
irreversible. La reposición de líquidos continúa a la velocidad rápida inicial mientras la presión arterial
sistémica permanezca baja.

●Los signos clínicos, incluida la presión arterial, la producción de orina, el estado mental y la
perfusión periférica, suelen ser adecuados para guiar la reanimación. Con frecuencia, se coloca un
catéter venoso central en pacientes que no responden rápidamente a la reanimación inicial con
líquidos. Si el monitoreo de la presión venosa central no está disponible o no se puede realizar, se
puede usar la variación respiratoria en el trazado de la presión arterial para estimar la adecuación de
la reanimación con líquidos.

●Para pacientes con hipovolemia grave no hemorrágica o shock hipovolémico no hemorrágico:

•Recomendamos el reemplazo inicial de líquidos con una solución cristaloide isotónica en lugar
de una solución de almidón hiperoncótico (por ejemplo, hidroxietil almidón [ Hetastarch ]) ( Grado
1A ). (Vea 'Coloide versus cristaloide' arriba).

•Sugerimos el reemplazo inicial de líquidos con una solución cristaloide isotónica en lugar de una
solución que contiene albúmina ( Grado 2B ). (Vea 'Coloide versus cristaloide' arriba).

•Entre los cristaloides, la elección entre soluciones equilibradas y solución salina normal está
individualizada e informada por factores que incluyen la química del paciente, el volumen
estimado de reanimación, el posible efecto adverso de la solución utilizada (p. Ej., Hiponatremia
[lactato de Ringer] y acidosis hiperclorémica [solución salina normal) El médico debe tener un
umbral bajo para reevaluar el tipo de líquido administrado en función de la respuesta del paciente
y el desarrollo de efectos adversos. El fundamento de esta recomendación se basa en la falta de
una reanimación cristaloide estándar ideal. Solución, datos de ensayos aleatorios que son
contradictorios, pero pueden sugerir un beneficio potencial de los cristaloides equilibrados en
aquellos en los que se administran grandes volúmenes de líquidos (por ejemplo,> 2 litros).(

●Para los pacientes con hipovolemia hemorrágica grave o shock hemorrágico, las transfusiones de
glóbulos rojos son una opción adecuada para la reanimación de volumen inicial. ).

●Los pacientes con hipoperfusión marcada por hipovolemia pueden desarrollar acidosis láctica. La
eficacia de la terapia alcalina (p. Ej., Bicarbonato intravenoso) en esta situación es incierta.