SEPSIS

CODIGO
AMARILLO EN
OBSTETRICIA

Dr. Ramón Morales

Dra. Jennifer Yánez
Dra. Maria Hernandez

Febrero 2024
 Sepsis
Es un trastorno multisistémico que puede
causar daño

• Se considera la principal causa de

enfermedades críticas en los países industrializados

• Órganos
• La principal causa de muerte materna en el mundo
• insuficiencia
multiorgánica

• mortalidad

SOMANZ GUIDELINES FOR THE

INVESTIGATION AND MANAGEMENT OF
SEPSIS IN PREGNANCY
2017
SEPSIS MATERNA
Enfermedad
potencialmente grave.

• Embarazo
• Parto
• Postparto
AÑO 2001

(MAP) ≥ 65 mmHg
SIRS
SEPSIS CHOQUE
GRAVE SEPTICO CHOQUE
SEPTICO
lactato sérico> 2 mmol REFRACTARIO

PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL

HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA
SEPSIS
La sepsis es una complicación que tiene lugar cuando el organismo produce una
respuesta inmunitaria

• Daño Irreversible A Los Tejidos

• choque séptico
• insuficiencia orgánica

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EPIDEMIOLOGIA
585.000
85.000

62%

7%

30%

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 65,79 % en la mortalidad materna

2015, a 756 muertes maternas registradas

Zulia que agrupa 107

Carabobo, con 76 casos

Lara con 62
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
Apartado 2008- 2016, San martin
FACTORES DE RIESGO EN EL EMBARAZO
Procedimientos invasivos:

• amniocentesis y cerclaje cervical.

• Inducción del parto.
• Ruptura prolongada de membranas.
• Parto instrumentado o cesárea.

• Laceraciones perineales complejas.

• Falta de atención prenatal.
• Mastitis.

• Preeclampsia.
• Hemorragia posparto.
• Retención de productos de la concepción.
• Uso de antibióticos dentro de las 2 semanas posteriores al nacimiento,
incluida la profilaxis para cesáreas; y hematoma de herida.

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FACTORES RELACIONADOS
CON LA PACIENTE:
• Anemia.
• Hipertensión crónica.
• Diabetes mellitus.
•Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica.

• Inmunosupresión.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Insuficiencia hepática o renal crónicas.

• Lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades

del tejido conectivo.
• Obesidad.
• Pobreza.
• Mala alimentación.

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ETIOLOGÍA
• Infección por estreptococos del grupo A
• Antecedentes de infección por estreptococos B
ETIOLOGÍAComunes
• scherichia colI
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter sp
• Enterococcus faecalis
• Bacterias anaerobias.

SOMANZ GUIDELINES FOR THE

INVESTIGATION AND MANAGEMENT OF
SEPSIS IN PREGNANCY
2017
ETIOLOGÍA

SOMANZ GUIDELINES FOR THE

INVESTIGATION AND MANAGEMENT OF
SEPSIS IN PREGNANCY
2017
 • Resistencia Vascular P.
• Extravasación de
líquidos al 3er espacio
• Palidez
Microrganismo • Pulso enlentecido
Toxinas endo y exo • Disminución del
llenado capilar
• Fiebre
• Respuesta inflamatoria • Vasodilatación • Hipotensión Arterial
• Citoquinas (FNT,IL1,6,8) • Daño endotelial • Respuesta adrenérgica
• Cascada de Coagulación • Coagulopatia • Catecolaminas
• Oxido Nítrico
• Taquicardia
• Disnea o Taquipnea

Shock séptico
• Neutrófilos, Monocitos
• citoquinas, oxido nítrico
• vasodilatación, degradación celular
• Lesión tisular, miocardiomiocitos

(Medicina intensiva volumen 46 01 de mayo 2022 pagina 1-13) Fisiopatología del shock séptico Fisiopatología del shock séptico/ the obstetric y
gynecolia volumen 22 https://www.youtube.com/watch?v=8kJrQLBWU_E&t=1341s
Dra. Jennifer
DAÑO A ORGANOS CAUSADO POR SEPSIS

Sistema De Órganos Características Clínicas

SNC Alteración del Estado mental

Hipotensión por vasodilatación extravasación de liquido al tercer espacio,

Cardiovascular
disfunción miocárdica

Pulmonar Síndrome de Distres Respiratorio Agudo

Gastrointestinal Íleo paralitico

Hepático Transaminasa aumentadas

Urinario Oliguria o injuria renal aguda

Hematológico Trombocitopenia, y coagulopatia intravascular diseminada

Endocrino Disfunción suprarrenal y aumento de la resistencia a la insulina

Sociedad de Medicina Materno Fetal. Sepsis durante el Embarazo y el Puerperio. Am J Obstet Gynecol 2019.
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA SEPSIS
• Fiebre
• Inestabilidad de la temperatura >38,0 ° C o <36,0 ° C
• Taquicardia (frecuencia cardíaca >110 x’
• Taquipnea >25x’
• Diaforesis
• Piel fría y húmeda o marmórea
• Náuseas o vómitos
• Hipotensión o shock
• Oliguria o anuria
• Dolor
• Alteración del estado mental

Datos de laboratorio:
• Leucocitosis o leucopenia
• Cultivo positivo
• Hipoxemia
• Trombocitopenia
• Acidosis metabólica
• Aumento del lactato sérico
• pH arterial bajo
• Creatinina sérica elevada
• Enzimas hepáticas elevadas
• hiperglucemia en ausencia de diabetes
GUÍA CLÍNICA DE FLASOG. SÉPSIS Y EMBARAZO. GC, 2013: № 1 • Coagulación intravascular diseminada
DIAGNÓSTICO
Si se trata de una paciente gestante-puérpera hay que aplicar la escala q-SOFA rápida modificada obstétricamente.

Puntuación SOFA rápida modificada obstétricamente (omqSOFA)

Parámetros Puntuación
0 1

Presión arterial sistólica >90mmHg <90mmHg

La frecuencia respiratoria menos de 25 25 respiraciones/min o mas

respiraciones/min

Estado Mental Alerta no alerta (somnolencia/estupor)

1 criterio o ninguno: Baja sospecha de sepsis. Monitorización clínica y revalorar.

2 o más criterios: Alta sospecha de sepsis
Paciente no embarazada

SOMANZ Sepsis Guidelines 2017

DIAGNÓSTICO
Posterior a la aplicación de la escala (omqSOFA) y obteniendo una sospecha de sepsis procedemos a utilizar la escala SOFA modificada obstétricamente para
confirmar el Diagnostico.

SOFA (Evaluación secuencial de falla orgánica).

El diagnostico se confirmara cuando se obtiene una puntuación mayor o igual a 2 en la escala SOFA

SOMANZ Sepsis Guidelines 2017

DIAGNÓSTICO SEPSIS Y DE SHOCK SÉPTICO SEGÚN HISTORIA CLÍNICA

Diagnostico Hallazgos

DIAGNOSTICO • Infección documentada, o alta sospecha, y presencia de criterios (SOFA)

VARIABLES • Fiebre >38.3º C o hipotermia, T° < 36º C

GENERALES: • Frecuencia cardiaca superior a 100 lpm.
HALLAZGOS • Alteración del estado mental.
• Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20 ml/kg en 24 h).
• Hiperglicemia (glucemia > 140 mg/dl) en ausencia de diabetes. FLASOG.

VARIABLES • Leucocitosis (recuento de leucocitos > 12.000/l).

INFLAMATORIAS • Leucopenia (recuento de leucocitos menor a 4000 12.000/l).
• Proteína C reactiva por encima de 2 DS del valor normal.
• Procalcitonina por encima de 2 DS del valor normal.

VARIABLES • Hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg, descenso de PAS habitual más de 40 mmHg o 2 DS).
HEMODINÁMICAS • Saturación venosa mixta de oxígeno > 70%.
• Índice cardíaco > 3.5 l/min.

Manual Nacional de Normas de Atención de las Principales Patologías Obstétricas

Ministerio De Salud Pública y Bienestar Social 2018 • Primera Edición Paraguay
DIAGNÓSTICO SEPSIS Y DE SHOCK SÉPTICO SEGÚN HISTORIA CLÍNICA

Diagnostico Hallazgos

VARIABLES DE • Hipoxemia arteria (PaO2/FiO2 <300).

DISFUNCIÓN • Oliguria (<0.5 ml/kg/h durante al menos 2 horas).
ORGÁNICA • Incremento de creatinina.
• Alteraciones de la coagulación (INR > 1.5 o TTPa > 60 segundos).
• Íleo.
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/l).
• Hiperbilirrubinemia

VARIABLES DE • Hiperlactatemia (> 1mmol/l).

PERFUSIÓN • Disminución del relleno capilar
TISULAR:

SIGNOS PRECOCES • T° más de 38° o menos de 36°

DE SEPSIS • FC mayor a 100
• FR mayor a 20 o PA de CO2 menor a 32
• Foco de infección si es reconocible

Manual Nacional de Normas de Atención de las Principales Patologías Obstétricas

Ministerio De Salud Pública y Bienestar Social 2018 • Primera Edición Paraguay
SHOCK SÉPTICO
Es un subconjunto de progresión de la sepsis en el que se dañan profundamente los sistemas circulatorio, celular y Las anomalías
metabólicas aumentan sustancialmente la mortalidad.

Hipotensión
persistente que
requiere
vasopresores para
mantener una PAM
Los criterios validos para pacientes no ≥ 65mmHg.
embarazadas que confirman el shock séptico
incluyen: SHOCK
SÉPTICO

Lactato >2mmol/L o
>18 mg/dL a pesar
de una adecuada
reposición de la
volemia.

PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemograma + perfil hepatorrenal (con bilirrubina) + pruebas de coagulación + PCR

• Lactato en sangre

• Valorar gasometría arterial en caso de disnea o SatO2 < 95%

• Equilibrio acido-base venoso

• La procalcitonina.

• Hemocultivos HC

• Urocultivo (UC)

PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL

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PRUEBAS DE IMAGEN:
Según la sospecha del foco infeccioso según evolución clínico-analítica.

Ecografía renal

Ecografía ginecológica

Radiografía de tórax A/P

TAC abdomino-pélvico con contraste

TAC o RM cerebral si hay alteración del nivel de

conciencia.

Ecografía, TAC: foco renal y biliar y valorar si hay

obstrucción de vías. (Actitud intervencionista)
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL
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 1 6
MANEJO Se realizara
TRASLADO A UCI
HORA DORADA Monitorización básica Criterios: 1 mayor o 3
menores

2 5
Antibioticoterapia:
reevaluar a las 2 Amplio espectro
horas valorar drenaje en las
primeras 12h.

3 4
Sueroterapia
Oxigenoterapia Puérperas: 30mL/kg Gestantes:
20 ml/kg
Ringer lactato

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MONITORIZACIÓN FETAL

Sepsis por corioamnionitis Foco extrauterino: se evaluará

el caso de forma
finalizar gestación. individualizada.

Monitorización fetal: si edad

Finalizar la gestación
gestacional >28 semanas
maduración pulmonar fetal.
(cada 24h).

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DROGAS VASOACTIVAS:
Servicio de Anestesiología.

Pacientes hipotensas que no responden a fluidoterapia

Dobutamina Noradrenalina
Dosis ev. 2,5 - 10 DOSIS: ev. 0,5
µg/Kg/min µg/Kg/min

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ANTIBIOTICOTERAPIA

LINEZOLID MEROPENEM
600mg/12h ev 1-2 g/6-8h ev

DAPTOMICINA
(10mg/kg/dia con 700mg
dosis máxima.

PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL

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Si hay alergia a la penicilina:

EN EL POSTPARTO
TIGECICLINA 200mg la primera dosis seguida de
FOSFOMICINA 100mg/12h
2gr/6h AZTREONAM 1-
+DAPTOMICINA 2 g/6-8h
(10mg/kg/dìa

AMIKACINA 1gr/24h En cuanto se conozca la etiología de la infección es necesario

reevaluar el tratamiento antibiótico para indicar el óptimo de
manera dirigida.

PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL

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OTRAS MEDIDAS

Profilaxis

Anemia

• Administrar si
• HBPM de elección • Hemoglobina <7g/dl <10.000/mm3

Tromboembolia Plaquetopenia

Control glicemia: insulina rápida, si glicemias >180mg/dL

Profilaxis úlcera estrés: Pantoprazol 40mg/24h iv.

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CRITERIOS: TRASLADO A UCI
-Frecuencia respiratoria > 30rpm
-Necesidad de ventilación mecánica
invasiva/edema pulmonar.
3

Mayores
.PaO2/FiO2 <250.
-Shock sin respuesta inicial al tratamiento con
vasopresores. -Infiltrados multilobares.

-Hiperlactemia persistente a pesar de -Confusión/desorientación/disminución del

fluidoterapia (>2mmoL o >18mg/dL). nivel de conciencia.

-Fallo multiorgánico. -Uremia (BUN>20mg/dL).

-Insuficiencia renal aguda/oligoanuria. -Leucopenia < 4.000 cel/mm3.

-Disminución del estado de conciencia a pesar - Trombocitopenia <100.000 cel/mm3.

de una correcta oxigenoterapia y fluidoterapia.
-Hipotermia/Ta central < 36ºC.

Menores
No mejoría clínica a las 3-6 horas de iniciar
tratamiento.
-Hipotensión con necesidad de administración
agresiva de fluidos.

1
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL
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Fuente: Gibbs, et al. Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit. Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative; 2020: p. 16. Disponible en: https://paclac.org/wp-
content/uploads/2020/03/CMQCC_SepsisToolkit.pdf
Fuente: Gibbs, et al. Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit. Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative; 2020: p. 16. Disponible en: https://paclac.org/wp-
content/uploads/2020/03/CMQCC_SepsisToolkit.pdf
GRACIAS POR
SU
ATENCIÓN…!!