Universidad de Costa Rica

Escuela de Medicina
HCG: Internado de Ginecología y Obstetricia

Dolor Pélvico Crónico y

Endometriosis
Verónica Morales Vindas
Tutores: Dr. Danilo Medina y Dra. Adriana Pérez
V Bloque IU 2020
Dolor Pélvico Crónico
 Definición

Dolor persistente Misma Incapacidad

(>6 m) localización funcional o Tx
 Etiología

• Regulación a la alza de la respuesta del SNC a Alodinia Hiperalgesia

estímulos periféricos
• Plasticidad y alteraciones en el procesamiento
de la señal implicados en el mantenimiento del
estado de dolor crónico Amplificación Respuesta
del campo refleja anómala
receptivo en musculatura
Abordaje
Debemos evaluar

• Genital
• Entero-cólico
• Musculoesquelético
• Neuropático
• Urológico
• Psicológico
• Examen Físico
 Datos curiosos

• LOS TRASTORNOS GINECOLÓGICOS MÁS

HABITUALES EN EL MOMENTO DE LA
LAPAROSCOPÍA REALIZADA POR DPC SON
LA ENDOMETRIOSIS Y LAS ADHERENCIAS.
• 60-80% de las pacientes con DPC sometidas a
una laparoscopía por DPC no tienen una
alteración intraperitoneal.
Ginecológico No Cíclico
 WAIT FOR IT
Endometriosis
 • Se localizan en el foco del dolor
Adherencias • Laparoscopía
• Lisis en caso de obstrucción intestinal
 • Tejido residual ovárico que queda in situ tras
resección
• Dolor lateralizado, en ocasiones cíclico con
ovulación o fase lútea, agudo, punzante, sordo y no
Síndrome del irradiado.

remanente • Patognomónico: Tumoración dolorosa en región

lateral de pelvis
ovárico • Ecografía: confirma la tumoración.
• Tratamiento: Progestágenos en dosis altas o ACOs.
Cirugía.
Ginecológico Cíclico
 • 60% con menstruación
• Dolor menstrual SIN alteraciones pélvicas.
• Prostanoides  contracciones uterinas.
Dismenorrea • Dolor > Menstruación > hasta 48-72h.
primaria • Similar al del parto.
• NO hay al EF dolor intenso con movilización cervical
o palpación de anexos.
• AINEs es el tratamiento de elección.
 • Dolor periovulatorio (mitad del ciclo)
• Asociado con la ovulación

Mittelschmerz • Unilateral, recurrente, de pocas horas

• Puede acompañarse de sangrado vaginal leve
• Tratamiento: analgesia en casos de dolor intenso
prolongado
 • Congestión o dilatación de plexos venosos uterinos
y/u ováricos.
• Se da en edad reproductiva.
Síndrome de
• Síntomas típicos: dolor abdominal bilateral bajo y
congestión lumbar que inicia con ovulación y dura hasta el final
de la menstruación.
pélvica • Dx: venografía transuterina.
• Tx: supresión hormonal, TCC, embolización de vena
ovárica o histerectomía con ovariosalpingectomía.
Gastrointestinal
 • Responsable de 60% de las derivaciones al
ginecólogo por DPC.
Síndrome del • Presenta dolor abdominal con: distención,
Intestino flatulencia, diarrea/estreñimiento, alivio
posterior a movs intestinales.
Irritable • Educación, tratamientos sintomáticos como
antiespasmódicos y antidepresivos.
 Al menos 3 días al mes de dolor
abdominal recurrente o molestias
durante al menos los 3 meses anteriores,
CRITERIOS con dos o tres hallazgos asociados:
ROMA III PARA • Se alivia con la defecación y/o
EL SII • El inicio se asocia con un cambio en la
frecuencia de las heces y/o
• El inicio se asocia con un cambio en la
forma (apariencia) de las heces
 • Dolor intenso en CII
• Fiebre, escalofríos y estreñimiento
• La exploración abdominal revela distención con
hipersensibilidad a la palpación y dolor de rebote
localizado; puede haber una masa a la exploración
Diverticulitis abdomino-pélvica poco móvil, inflamatoria en el CII.
• Se puede realizar TC.
• Tx: líquidos IV, restricción de ingesta y ATB de
amplio espectro.
• Cx: absceso diverticular, obstrucción, fístula o
perforación abierta.
Genitourinario
 • Snd: dolor suprapúbico relacionado al llenado
vesical con aumento de frecuencia, ausencia de
infección u otra alteración.
Cistitis • Cistitis: SVD + hallazgos citoscópicos o histológicos.
intersticial / • Entre 40-60 años.

Síndrome de • Tx multidisciplinar

Vejiga 2 de los siguientes:

Dolorosa 1.Dolor al llenado vesical aliviado al vaciarse

2.Dolor en región suprapúbica, pélvica, ureteral, vaginal o perineal.
3.Glomerulaciones en cistoscopía, disminución de la capacidad en
cistografía.
 Neuro-
Musculoesquelético
 • Se debe explorar con la punta del dedo para
localizar el sitio de mayor sensibilidad o dolor.
• Series de bloqueo nervioso semanales
Compresión
• Medicamentos como antidepresivos pueden
nerviosa ayudar
• Terapia física
 • Presentan numerosos puntos gatillo
• Zonas hipersensibles
• Suele aumentar con fase premenstrual o estímulos
Dolor que desencadenen dolor en el dermatoma.

miofascial • Masajes terapéuticos, AINEs, gabapentina,

pregabalina, ADT a dosis bajas e incluso BZD.
• Bupicaína al 0,25% IM puede ser de utilidad.
Sistémico
 Para su diagnóstico la paciente debe tener puntos
dolorosos en los cuatro cuadrantes.
Tx: información, cambios en estilo de vida, ejercicio,
estiramientos, TCC y uso de AINEs, ADT, ISRS, y
Fibromialgia Benzos.

Triada

1.Dolor difuso
2.Debilitamiento
3.Sueño no reparador
 Tratamiento
• El abordaje de una mujer con dolor crónico debe ser
terapéutico, optimista, de apoyo y empático.
• Debe instruirse a la paciente para que complete
evaluaciones diarias del dolor después de su primera
visita a la consulta.
• Es mejor concertar visitas de revisión regulares que
decirle a la paciente que vuelva a la consulta sólo si
persiste el dolor, puesto que esto último refuerza la
conducta de dolor.
 Multidisciplinar temprano si:
• Sin alteración evidente
• Alteración con un papel equívoco en la producción del dolor
• Escasa respuesta al tratamiento tradicionalmente efectivo,
médico o quirúrgico
• Más de una estructura visceral o somática implicada en la
producción del dolor
• Estrés significativo, ansiedad, trastorno por estrés
postraumático o depresión
• Historia actual o pasada de trauma emocional, físico o sexual
 Importante
• Cualquier paciente con dismenorrea o dolor que empeore durante la fase lútea o menstrual
debe recibir fármacos hormonales para suprimir la ovulación y/o la menstruación.
• Las pacientes con dolor neuropático o aquellas con evidencia de sensibilización central o
dolor miofascial se benefician de fármacos que alteren el proceso neural. Se combinan
dosis bajas de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos o inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina/noradrenalina con el TCC.
• Los anticonvulsivos, como la gabapentina y la pregabalina, son útiles para el tratamiento
del dolor pélvico crónico.
• La función del tratamiento con opioides para el dolor crónico es controvertida y hacen falta
estudios aleatorizados y controlados.
• La fisioterapia es un componente importante del tratamiento de pacientes con dolor
miofascial en la pared abdominal, el suelo pélvico o la zona lumbar
 Importante

• Las mujeres con dolor cíclico incapacitante, asociado o no a la menstruación, que no

respondan a los antiinflamatorios no esteroideos o a los anticonceptivos orales, deben ser
evaluadas por laparoscopia.
• La laparoscopia diagnóstica se ha convertido en la técnica estándar para el estudio de las
pacientes con dolor pélvico crónico no cíclico, pero no debe realizarse hasta que se hayan
excluido otras causas somáticas o viscerales, no ginecológicas de dolor.
• A pesar de que el 19 % de las histerectomías se realizan para curar el dolor pélvico, el 30
% de las pacientes que acuden a una clínica por dolor han sufrido una histerectomía y
todavía lo padecen. Es por esto que es importante saber que se requieren al menos 6
meses de dolor pélvico sin que el trastorno pueda corregirse de otra forma antes de
realizar una histerectomía.
Endometriosis
Definición

• Enfermedad inflamatoria, estrógeno-dependiente, caracterizada por la

presencia y proliferación de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
• Puede llevar a: hemorragia del tejido, formación de adherencias, fibrosis,
destrucción, endometriomas e infertilidad.
 Localización

Uterina Ovario (quistes Lig. Ancho Lig.

(adenomiosis) de chocolate) Posterior Uterosacros

Intestino,
uréteres, vejiga, Tabique Fondo de Saco Lig. Ancho
pulmones y Rectovaginal de Douglas Anterior
pericardio.
 • Tercer y cuarto decenio de vida
• 10-25% en población en edad reproductiva
• Prevalencia es difícil de determinar.

Características • Se estima que afecta 6-10% de las mujeres en edad

reproductiva.
• Entre 50-60% de las mujeres y adolescentes con dolor
pélvico.
• 50% de las mujeres que sufren infertilidad.
 Teoría de trasplante/ implantación/ siembra:

• Menstruación retrógrada con infiltración y proliferación en

peritoneo
• Ovárica: por flujo linfático o retrógrado

Teorías de la Metaplasia (transformación) celómica a partir

de tejido que se diferencia de endometrio:

patogenia • Las lesiones pueden surgir por un proceso de diferenciación

metaplásico inducido por la activación de un alelo K-RAS
oncogénico.

Teoría de la inducción:

• Propone que un factor bioquímico endógeno (indefinido)

induce a células indiferenciadas del peritoneo a diferenciarse
en tejido endometrial.
El riesgo de tener endometriosis es 7 veces
mayor en personas con parientes de primer
grado afectados por endometriosis

Factores
No hay un patrón mendeliano establecido
genéticos
para la herencia y se cree que hay
polimorfismos genéticos como factores
contribuyentes.
 Factores inmunológicos e inflamación

Hipótesis de que la endometriosis puede ser causada por una baja en la actividad de las células NK y de
secreción de factores quimiotácticos, que permite que las células endometriales se perpetúen en los
sitios ectópicos.

Hay respuesta inflamatoria que produce aumento en el líquido pleural y crecimiento del tejido.

Inflamación explica el proceso de infertilidad, especialmente el TNF (destruye los óvulos antes de que
sean fecundados).
 Factores de Riesgo

Menarquia
Esterilidad Polimenorrea Menorragia Hipermenorrea
temprana

Anomalías de Embarazo
Nuliparidad Estatura alta BPN
Müller gemelar

Endometriosis Tratamiento
Exposición a Antecedente
en familiar de 1 médico para
dietilbestrol Qx
grado endometriosis
 Multiparidad

Dieta rica en
Exposición IU
frutas y
a nicotina
vegetales
Factores
protectores Ejercicio
Aumento del
IMC

Aumento del
Lactancia
índice Cintura-
materna
Cadera
 • Asintomática (20%)
• DPC
• Dismenorrea progresiva (19 a)
• Infertilidad (40%)
Cuadro clínico • Otros: diarrea, distensión, disuria, n/v, dolor al
tacto vaginal/rectal, nódulos Uterosacros,
desplazamiento lat o cervical, quiste ovárico
unilateral…
• Especuloscopía: nL
 Exploración física
• Lesión temprana: predominio de sangrado,
macrófagos cargados de hemosiderina.
• Lesión intermedia (rosada): reacción inflamatoria
con congestión por el aumento de factores
angiogénicos.
• Lesión tardía (blanca): reacción de predominio
fibrótico.
• También: el cérvix puede presentarse doloroso al
movimiento, estar lateralizado por las adherencias y ser
difícil de movilizar.
Clasificación
(American Society for
Reproductive Medicine)
Abordaje Dx

• La ecografía Doppler permite valorar las características

de la pelvis, y es útil para el seguimiento.
• No hay exámenes de sangre específicos para el
diagnóstico.
• Glicoproteína CA 125 en algunos casos se encuentra
elevado (III y IV). Y presenta una sensibilidad <30% en
etapas tempranas.
• El Diagnóstico histológico: requiere presencia de
glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad
uterina. Depósitos de hemosiderina y metaplasia
fibromuscular.
 Laparoscopía

• Lesiones que tienen aspecto de quemadura

de pólvora
En Ovario y Peritoneo
En Tórax
 DDx

Absceso tubo-
EPI Salpingitis Endometritis
ovárico

Torsión Tumores Síndrome de Infección

ovárica ováricos Colon irritable urinaria

EII Diverticulitis Cálculo renal

• Resolver: dolor pélvico e infertilidad.
• Por medio de la laparoscopía se puede dar
vaporización láser, escisión de las lesiones o electro-
fulguración
Tratamiento
• Otros: ACOs monofásicos, agonistas de la GnRH,
danazol e inhibidores de la aromatasa.
 Conclusión

• El dolor pélvico crónico es una patología que se presenta con frecuencia en la consulta
ginecológica de las pacientes. Al realizar el abordaje de este es importante tener en
cuenta que además de tener muchas posibles causas, puede ser multifactorial (incluyendo
factores psicológicos y sociales) por lo cual, requiere de un estudio extenso iniciando por
una anamnesis correcta del dolor y un EF complementario. Varias de las causas de DPC
son de exclusión, por lo cual realizar los estudios complementarios es necesario para la
realización de un diagnóstico certero. En la mayoría de los casos, se requiere un manejo
multidisciplinario, además de explicarle a la paciente que en muchos casos no hay una
cura definitiva, por lo que debe cumplir con las diferentes terapias (física, emocionales,
farmacológicas) indicadas.
 Conclusión

• Por su parte, la endometriosis es parte de las enfermedades que podrían

causar DPC en las pacientes. Esta es una patología con una prevalencia de
hasta 25% en la población reproductiva por lo que es necesario conocer su
amplio espectro clínico, así como las características que presenta para la
sospecha diagnóstica. Tanto el diagnóstico como el tratamiento definitivo se
realiza por laparoscopía, para lo cual es necesario tener la sospecha, y la
experiencia clínica para su abordaje.
 1. Schenken R. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis
[Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 3 November 2020]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-
features-and-diagnosis?
search=endometriosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=
default&display_rank=1#H1Berek J. Berek & Novak's Gynecology. 15th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
2. Quintanar L, Rodríguez L, Cavazos M, Valente B. Manual de Médico Interno de
Pregrado. 2da ed. México, D.F.: Intersistemas, S.A. de C.V.; 2016.
Referencias 3. Berek J. Berek & Novak's Gynecology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2012. p. 926-969.
4. Taramino N, Gómez M, García A, Marañón G. Manual Amir de Ginecología y
Obstetricia: Endometriosis. 12va edición. Academia de Estudios MIR, S. L, 2019.
5. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of
Endometriosis. Practice Bulletin No. 114. Obstetrics & Gynecology. 2010;116(1):
223-236.
6. Durón R, Bolaños P. Endometriosis. Med. leg. Costa Rica. 2018; 35(1): 23-29.
 Actividad: Caso Clínico

• Una mujer de 42 años G2P2 se queja de dolor abdominal “del lado izquierdo”,
intenso, punzante y no irradiado en los últimos 3 años, que está empeorando.
Declara que a veces se intensifica con la menstruación, pero no siempre. Niega
dispareunia y no presenta problemas médicos conocidos. En la exploración
física, su presión sanguínea (BP) es de 100/60 mmHg, la frecuencia cardiaca
(HR) de 78 latidos por minuto (bpm) y la temperatura de 37.2°C. La exploración
de corazón y pulmones es normal. La exploración ginecológica no muestra
hipersensibilidad o puntos desencadenantes, y la prueba de embarazo es
negativa.
 Preguntas

• ¿Cuáles síntomas recalcarían del dolor? ¿Por qué?

• ¿Cuáles son algunos de los diagnósticos diferenciales? ¿Qué preguntas
faltan de realizar?
• ¿Qué falta en el examen físico? ¿Por qué haría la diferencia?
• ¿Cuál es el diagnóstico más probable con la información dada?
• ¿Cuál es el método para realizar el diagnóstico definitivo de su sospecha y
tratamiento definitivo?