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Dolor Abdominal en Pediatra

Dr. Hernn Adrianzn Ronceros


Mdico Pediatra Neumlogo Pediatra
Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra
Hospital Nacional Luis N. Senz de la PNP

Introduccin
Conjunto de signos y sntomas inherentes a
enfermedades intraabdominales.

De comienzo sbito.
Requieren atencin inmediata.
Predomina el dolor.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

GASTROENTERITIS INFECCIOSA
APENDICITIS AGUDA
VOLVULOS DE INTESTINO DELGADO
INVAGINACION INTESTINAL
PURPURA DE HENOCH-SCHOLEIN
PANCREATITIS
ENFERMEDAD ACIDOPEPTICA
HEPATITIS

DOLOR ABDOMINAL AGUDO


CAUSAS MAS FRECUENTES

9. ENFERMEDAD DE LA VIAS BILIARES


10. HERNIA INGUINAL ENCARCELADA
11. ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO(ITU Y LITOS)
12. ENFERMEDADES DE LAS VIAS REPRODUCTIVAS
13. NEUMONIA(NBD)
14. FARINGITIS ESTREPTOCOCCICA
15. CETOACIDOSIS DIABETICA
16. CRISIS DREPANOCITICA

DOLOR ABDOMINAL AGUDO


CAUSAS MAS FRECUENTES

DOLOR ABDOMINAL AGUDO


CAUSAS MAS FRECUENTES

16. CRISIS DREPANOCITICA

17.ENFERMEDAD FUNCIONAL
18.SIMULACION DE UNA ENFERMEDAD

Importante

La causa mas
comn

Causa medica

Gastroenteritis

Causa
quirrgica

Historia clnica
Antecedentes
Cronologa del dolor
Grupo etario
Examen Fsico
Pruebas complementarias

Apendicitis

Examen seriado por el mismo clnico y consulta temprana al cirujano

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Sntoma inespecfico,


comn a mltiples procesos intraabdominales,
extra abdominales o enfermedades sistmicas

ABDOMEN AGUDO: Sd. Clnico de instauracin


reciente, carcter importante, requiere rpido
diagnstico y tratamiento

Dolor de instauracin reciente


Constante
Intenso
Sntomas acompaantes frecuentes
vmitos
afectacin estado general

Palpacin abdominal dolorosa

Abdomen agudo

Antecedentes
Edad
Caractersticas del dolor
Sntomas acompaantes
Hallazgos exploratorios
Exploraciones complementarias

Diagnstico

Edad
Dolor persistente, agudo, localizado y
evolucionado que no permite dormir
La presencia de fiebre, vmitos biliosos, adems
de clnica especfica
Signos de irritacin peritoneal
Datos de laboratorio alterados
Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con
contraste)

Datos que orientan a origen


orgnico

Dolor visceral: difuso y mal localizado , expresado como


quemazn o incomodidad. Frecuentemente asociado a
sntomas vegetativos . No se encuentra postura antlgica.
Dolor somtico: bien localizado y punzante. Produce
inquietud, originando una posicin antlgica que intenta
evitar cualquier movimiento.
Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al
que se origina. El dolor referido a escpula sugiere origen
en la va biliar, el percibido en el hombro origen
diafragmtico, en genitales origen ureteral y gonadal y en
regin lumbar, uterino.

Caractersticas

Dolor

Visceral

Transmisin lenta, se
percibe con poca
precisin, mal
localizado y difuso.

Somtico o peritoneal

Receptores del
peritoneo parietal,
piel y msculos. De
transmisin rpida.

De acuerdo a grupo etario

RN a 1 ao

2 a 5 aos

6 a 11 aos

12 y mas

Clico intestinal
Gastroenteritis
UTI
Intususcepcin
Vlvulo
Hernia encarcelada
Hirchsprung

Gastroenteritis
Apendicitis
Constipacin
UTI
Intususcepcin
Vlvulo
Trauma
Linfadenitis
mesentrica

Gastroenteritis
Apendicitis
Constipacin
Dolor funcional
UTI
Trauma
Neumona
Linfadenitis
mesenterica

Apendicitis
Gastroenteritis
Constipacin
Dismenorrea
EPI
Embarazo ectpico
Torsin de ovario o
testculo

Tipos:
Quirrgico:
Sd. Peritoneal,
Sd, oclusivo,
Sd.perforativo,
Sd. Hemorrgico,
Sd. De torsin
No quirrgico
Diagnstico: Anamnesis, Examen Fsico y Exmenes Auxiliares

Dolor Abdominal Agudo

Dolor Abdominal Crnico


Dolor Abdominal Recurrente
Dolor Abdominal en relacin con la alimentacin

El dolor abdominal agudo constituye uno de los motivos de


consulta ms frecuentes en los Servicios de Urgencia
peditricos.
En su gran mayora los dolores abdominales agudos son
secundarios a causas que no revisten gravedad como pueden
ser las transgresiones alimentarias, los clicos comunes, los
cuadros febriles por infecciones leves, anginas, otitis,
gastroenteritis leves, etc.
En otros casos pueden ser secundarios a enfermedades un
poco ms complejas como las Hepatitis, Neumonas de la base
derecha del pulmn, Infecciones urinarias, gastroenteritis
moderadas y graves, traumatismos abdominales, episodios
convulsivos, cefaleas migraosas, etc.

Dolor Abdominal Agudo

Dolor Abdominal Agudo


Uno de los objetivos fundamentales al
abordar el dolor abdominal en los Servicios
de Urgencia, es distinguir el dolor abdominal
tributario de tratamiento mdico de aquellas
patologas abdominales de evolucin rpida,
que necesitan para su tratamiento una
intervencin quirrgica de urgencia.

Abdomen Agudo Quirrgico


Sndrome peritoneal
Sndrome oclusivo
Sndrome perforativo
Sndrome hemorrgico
Sndrome de torsin

Patogenia: irritacin o inflamacin del peritoneo.


Causas: apendicitis aguda (la ms frecuente),
diverticulitis de Meckel, peritonitis primaria (en
neonatos)
Sntomas: dolor abdominal, vmitos y fiebre.
Exploracin fsica: taquicardia, dolor con defensa,
descompresin y percusin dolorosas.

Sindrome Peritoneal

Diverticulitis de Meckel

Peritonitis apendicular

Patogenia: Imposibilidad de trnsito del contenido


intestinal. Puede ser alto, medio o bajo , segn la
localizacin de la obstruccin (a nivel del ngulo de
Treitz, entre el ngulo de Treitz y la vlvula ileocecal o
por debajo de sta, respectivamente) la obstruccin
puede ser dinmica o paraltica y mecnica. La nica
obstruccin paraltica subsidiaria de tratamiento
quirrgico es el megacolon aganglinico.
Causas:
Neonatos: megacolon aganglinico, malformaciones anorectales, atresia intestinal, estenosis intestinal, hernia
diafragmtica, malrotacin intestinal.
>28 das: bridas, invaginacin intestinal, malrotacin,
tumores, hernia inguinal estrangulada

Sindrome Oclusivo

Sntomas: vmitos, dolor abdominal clico y ausencia de


expulsin de gas o heces por recto.
Exploracin fsica: abdomen distendido y doloroso , con
posible defensa. Ruidos hidroareos aumentados. Ampolla
rectal vaca o con masas fecales. Puede haber taquicardia y
signos de deshidratacin

Sindrome Oclusivo

Rx de abdomen con contraste

Rx: Megacolon aganglinico.

Invaginacin intestinal

Malrotacin Intestinal

Patogenia: irritacin peritoneal al ponerse en contacto con jugo


gstrico, contenido intestinal o bilis.
Causas:
Neonato: enteritis necrotizante, perforacin gstrica espontnea,
lcera de estrs, iatrogenia.
>28 das: lcera pptica, perforacin traumtica, lcera de estrs,
iatrogenia.

Sntomas: intenso dolor abdominal, fiebre y afectacin del


estado general . No suele haber vmitos , porque el contenido
intestinal pasa al peritoneo.
Exploracin fsica: taquicardia, abdomen en tabla, percusin
dolorosa con prdida de la matidez en el rea heptica y
descompresin dolorosa.
Pruebas complementarias: gas libre en la radiografa simple en
bipedestacin.

Sindrome Perforativo

RX Enterocolitis necrotizante

Patogenia: irritacin del peritoneo por la presencia de sangre


libre en la cavidad abdominal.
Causas:
Neonato: rotura heptica, esplnica o de glndula suprarrenal
por trauma obsttrico.
>28 das: rotura heptica, esplnica o renal de causa traumtica,
lesin de vasos mesentricos.

Sntomas: palidez, sudoracin , afectacin del estado general y


posible shock hipovolmico .
Exploracin fsica: taquicardia, hipotensin arterial, signos
externos de traumatismo, dolor y defensa a la palpacin con
descompresin dolorosa.
Pruebas complementarias: extraccin de sangre en la puncin
abdominal. Engrosamiento de asas intestinales y opacidad en
zonas de declive en la radiografa simple de abdomen.

Sindrome Hemorrgico

Hematoma subcapsular heptico secundario a


rotura heptica Rotura esplnica

Patogenia: torsin de tumor u rgano pediculado


Causas: torsin de quiste de ovario
Sntomas: dolor abdominal brusco e intenso y vmitos.
Exploracin fsica: tumoracin dolorosa en hipogastrio o
fosa iliaca.
Tacto rectal: palpacin de la masa.

Sindrome de Torsin

CAUSAS:
<
2
aos
Clicos
del
lactante
(<3
meses),Gastroenteritis aguda, Virosis Vlvulo, Alergiaintolerancia Intoxicaciones, dficit de disacaridasas
2-5 aos Gastroenteritis aguda, infeccin urinaria,
neumona, asma, virosis, estreimiento Prpura de
Schlein- Henoch, Fibrosis Qustica, sndrome
Nefrtico. Sndrome hemoltico urmico, hepatitis,
diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal, Porfirias
> 5 aos Gastroenteritis aguda, infeccin urinaria,
neumona y asma, sndrome de clulas falciformes,
virosis, estreimiento. Fibrosis qustica, lcera pptica,
diabetes, embarazo, dolor menstrual Clculos renales,
fiebre reumtica.

Dolor Abdominal No Quirrgico

Edad y sexo: en nias adolescentes es importante recoger


los antecedentes ginecolgicos u obsttricos.
Forma de presentacin:
Brusco en casos de perforacin, invaginacin o embarazo
ectpico.
Gradual en procesos inflamatorios como apendicitis o
pancreatitis.
Crnico en estreimiento, EII, fibrosis qustica o anemia de clulas
falciformes.

Tiempo transcurrido: dolor abdominal severo de ms de seis


horas de duracin sugiere patologa quirrgica.
Caractersticas:
Dolor constante que se exacerba con los movimientos sugiere
peritonitis.
Dolor clico cuando hay afectacin de vsceras huecas o
situaciones que aumentan el peristaltismo

Anamnesis

Vmitos : se asocian a patologa quirrgica, sobre


todo si son persistentes, de contenido bilioso o
fecaloideo o si son posteriores al dolor. En nios
pequeos, la anorexia y nuseas tienen el mismo
significado que los vmitos.
Diarrea : junto con dolor abdominal clico sugiere
gastroenteritis. Puede darse en apendicitis por
irritacin peritoneo visceral.
Fiebre desde el inicio del cuadro sugiere origen
infeccioso.
Sntomas respiratorios : descartar neumona de
lbulos inferiores.
Sntomas genitourinarios
Sntomas ginecolgicos

Sintomas Acompaantes

1: Epigastrio
2: Regin umbilical
3: Hipogastrio
4: Hipocondrio derecho
5: Hipocondrio izquierdo
6: Flanco derecho
7: Flanco izquierdo
8: FID
9: FII

Cuadrantes Abdominales

Hipocondrio derecho : En donde se localizan el hgado, la


vescula biliar, el ngulo heptico del colon y profundamente
el rin derecho.
Epigastrio : En donde se localizan el estmago, el duodeno, el
pncreas y plexo solar.
Hipocondrio izquierdo : en donde se localizan la cola del
pncreas, el bazo, el ngulo esplnico del colon y ms
profundamente el rin izquierdo
Flanco derecho : En donde se localizan el colon ascendente y
asa delgadas intestinales.

Regin umbilical : En donde se encuentran asas


delgadas intestinales.
Flanco izquierdo : En donde se encuentran el colon
descendente y asas delgadas intestinales.
Fosa ilaca derecha : En donde se ubican el ciego, el
apndice cecal y los anexos derechos en la mujer.
Hipogastrio : En donde se ubican el epipln mayor,
asas delgadas intestinales, vejiga y el tero en la
mujer.
Fosa ilaca izquierda : En donde se localizan el colon
sigmoides y los anexos izquierdos en la mujer.

General : observar la actitud del paciente y la adopcin de


posturas antilgicas . Bsqueda de causas
extraabdominales: infecciones ORL, neumona,
meningitis.
Abdominal :
Inspeccin : cicatrices de ciruga, exantemas o petequias,
signos obstructivos como distensin abdominal y
peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias.
Auscultacin : borborigmos o ruidos hidroareos en
gastroenteritis aguda. Ruidosmetlicos en obstruccin
intestinal. Silencio auscultatorio en leo paraltico.
Peristaltismo disminuido en peritonitis.
Percusin : valora la existencia de matideces o timpanismos
en localizacin anmala. El timpanismo generalizado
sugiere obstruccin o perforacin.

Exploracin Fsica

Palpacin : inicialmente superficial y comenzando por la zona


ms alejada al punto de mximo dolor. Comprobar los
orificios inguinales. Realizar las maniobras ms dolorosas en
ltimo lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc)
Tacto rectal : no de forma rutinaria, slo en aquellos casos
que pueden ayudar al diagnstico (fecaloma, sospecha de
apendicitis retrovesical o patologa anexial)
Maniobras activas: sentarse desde posicin de tumbado,
saltar o levantar las piernas, se encuentran lmitadas en caso
de irritacin peritoneal.
Genitales externos: exploracin sistemtica

Exploracin Fsica

Analtica de sangre
- Hemograma, frmula y recuento
Leucocitosis con desviacin izquierda: apendicitis aguda,
gastroenteritis, colecistitis y obstruccin intestinal.
Anemia: hemorragia digestiva, anemia de clulas
falciformes
Trombopenia: junto con esquistocitos, muy sugestivo de
sndrome hemoltico urmico.

- Reactantes de fase aguda : se elevan en el dolor


abdominal de causa inflamatoria.
- Bioqumica y gasometra : sobre todo en pacientes
con abundantes prdidas de lquido por vmitos y
diarrea.
- Coagulacin: solicitar de forma rutinaria ante la
sospecha de patologa quirrgica.

Pruebas Complementarias

Anlisis de orina
Rutinario en el diagnstico diferencial.

Test de embarazo
En toda adolescente con actividad sexual. Descartar
embarazo antes de realizar pruebas radiolgicas.

Pruebas de imagen
Radiologa simple: valoracin de la distribucin del aire
intestinal y la existencia de aire ectpico. Imgenes
clcicas (apendicolito, litiasis biliar o renal, ganglios
calcificados, tumores)
Enema opaco: diagnstico y tratamiento de la invaginacin
intestinal.
Ecografa abdominal: es la prueba diagnstica ideal, por su
alta sensibilidad y especificidad y ausencia de radiacin.

Pruebas Complementarias

Evaluacin general y estabilizar si hay hipovolemia, sepsis,


shock
Con estado general conservado, la historia y la exploracin
dan el diagnstico en la mayora de los casos.
La causa ms frecuente es el dolor abdominal agudo
inespecfico (que cede espontneamente sin tratamiento),
o una causa mdica susceptible de seguimiento en
consulta.
Se remitir al domicilio recomendando reevaluacin si
aumenta el dolor, se prolonga ms de 8 horas o aparecen
nuevos sntomas.

Manejo del Dolor Abdominal Agudo en


Nios

Si se sospecha causa quirrgica , interconsulta


a
ciruga
tras
realizar
exmenes
complementarios; mantener al nio en ayunas
y sin analgesia.
Indicaciones de ingreso hospitalario : shock
hipovolmico, afectacin del estado general,
patologa quirrgica, invaginacin revertida
con enema (24 horas), deshidratacin, masa
abdominal
para
estudio,
pancreatitis,
colecistitis, traumatismo abdominal con
alteracin clnica o analtica, pielonefritis,
vmitos hemticos

Manejo del Dolor Abdominal Agudo en


Nios

Se conoce desde hace varias dcadas, afecta entre el 10% al


18% de los nios en edad escolar , y constituye una consulta
frecuente a pediatras y gastroenterlogos infantiles.
Se han dado las siguientes definiciones de este sndrome:
Presencia de dolor localizado en el abdomen, de intensidad
suficiente como para interrumpir la actividad del nio,
presentando 3 o ms episodios en un perodo de 3 meses ;
dolor abdominal funcional; dolor abdominal psicgeno;
dolor abdominal persistente asociado a riesgo considerable de
padecer algn trastorno psiquitrico en la edad adulta

Sindrome de Dolor
Abdominal Recurrente

El trmino DAR se emplea con frecuencia


indistintamente para el dolor abdominal orgnico ,
para el disfuncional y el psicgeno .
Debido a que estudios previos en general han
demostrado que el 90% al 95% de los nios con DAR
no tienen causa orgnica de su trastorno,
frecuentemente se sugiere que el DAR es un
desorden psicosomtico primario, a menudo
asociado a un nivel de estrs y ansiedad
significativamente aumentados.

Sindrome de Dolor Abdominal


Recurrente

Psicognico: Fobia Escolar, Reaccin de Adaptacin, Depresin


Trastorno orgnico
Esofagitis
Ulcera Pptica
Infeccin Urinaria
Litiasis Biliar
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enteroparasitosis (Ascaridiasis, Giardiasis...)
Porfiria
Malrotacin Intestinal
Obstruccin Intestinal Recurrente
Pancreatitis
Litiasis del Arbol Urinario
Dolor Msculo-esqueltico referido
Disfuncional (cambio o alteracin funcional de un rgano no enfermo)
Intolerancia a Lactosa Constipacin Dismenorrea

El intestino del nio tiene un complicado sistema de


nervios y msculos que ayuda a mover los alimentos y
llevar a cabo la digestin. En algunos nios, los nervios se
hacen demasiado sensibles y producen dolor an durante
las actividades intestinales normales (Hiperactividad del
sistema nervioso autnomo). El dolor puede hacer que el
nio llore, palidezca o enrojezca el rostro y empiece a
sudar.
Los nervios intestinales se pueden tornar ms sensibles
debido a una infeccin causada por virus o bacterias,
situaciones estresantes o simplemente cansancio. Otros
miembros de la familia pueden tener un problema similar.

Sindrome de Dolor Abdominal


Recurrente

El DAR tiene una mayor incidencia en las nias, especialmente durante la


adolescencia (11-15 aos) y los episodios de dolor se relacionan
estrechamente con estrs escolar o familiar.
Los nios con DAR suelen ser descritos como ansiosos, sensitivos,
perfeccionistas, inhibidos, excesivamente controlados o aislados
socialmente.
Generalmente los nios que lo padecen son hijos de padres solteros,
tienen rivalidad entre hermanos, presentan fobia escolar, enuresis
nocturna, viven en familias inestables donde presencian discordias
paternas con frecuencia, tienen una excesiva rigidez paterna en cuanto a
educacin y hbitos, viven una indiferencia a sus problemas y situaciones
vitales, son vctimas de sus compaeros de escuela, proceden de un nivel
socio-econmico bajo y es probable que otros miembros de la familia
presenten el mismo problema.

Para un correcto diagnstico del DAR, es fundamental la historia


clnica del paciente. Se debe descartar cualquier causa de tipo
orgnico , siendo motivo de alarma el dolor alejado de la zona
periumbilical que se irradia a otras partes del cuerpo, sangre en
heces o cambios en el ritmo o calidad de las deposiciones.
Cuando las causas del DAR son psicognicas, la ubicacin del dolor
es vaga , el paciente presenta una actitud teatral, la duracin de la
crisis suele ser breve y de intensidad moderada o leve.
Generalmente el dolor se alivia espontneamente con el reposo o
con antiespasmdicos (lo cual sugiere un efecto placebo).
Usualmente los dolores se agravan ante acontecimientos
importantes o que producen estrs como exmenes, fiestas, viajes
o situaciones inesperadas.
Los pacientes con DAR de origen no orgnico lucen saludables y
activos , en contraste con pacientes con enfermedades
inflamatorias intestinales u otras afecciones orgnicas que lucen
con aspecto enfermo y presentan prdida de peso.

Diagnstico

El DAR genera ansiedad en los padres , temiendo que el dolor


encubra una enfermedad orgnica abdominal.
Si todo apunta que el paciente presenta un DAR psicognico, el
doctor debe explicar claramente a la familia que el dolor
aunque no est ligado a alguna enfermedad del estmago, s
produce un dolor real , para que no se malinterprete como
simulacin.
Conviene que el nio regrese al colegio lo antes posible, para
normalizar la vida del paciente y que los padres bajen el perfil
al dolor del nio.
Luego debera ser solo cuestin de tiempo, con un seguimiento
peridico y con la ayuda del mdico frente a situaciones de
crisis.
Si se fracasa en este intento o si aparecen signos de alteracin
psicolgica importantes o existe un ambiente familiar
disfuncional, es recomendable la interconsulta con el psiquiatra
y/o psiclogo infantil.

Diagnstico DAR

Cuanto ms lejos est el dolor de la zona


periumbilical, ms probable ser que se
deba a una enfermedad orgnica.
Un dolor abdominal que interrumpe el
sueo nocturno se va a relacionar tambin
con enfermedad orgnica ms que con
simple dolor funcional.

Consejos Prcticos

Recin nacido y lactante


En el recin nacido y lactante, lo primero en que habr que
pensar, ante el llanto inconsolable, es si estamos utilizando una
correcta tcnica de alimentacin : en la lactancia natural , habr
que revisar la correcta puesta al pecho y vigorosa succin de
pezn y areola mamaria, sin inadecuada ingestin de aire, as
como comprobar que la cantidad de leche producida por la
madre es suficiente para satisfacer el apetito del beb. Hambre y
meteorismo (gases en intestino), quedarn descartados como
causa de dolor abdominal y llanto.

Dolor abdominal en relacin a la


alimentacin

En la lactancia artificial no se dejar de comprobar la


idoneidad del agujerito de la tetina , que puede impedir la
cmoda alimentacin del nio, requiriendo un esfuerzo
molesto e innecesario. Tetina que siempre debe estar
llena de leche , evitando la ingestin de gases por succin
en vaco.
Otra causa de grave dificultad en la alimentacin, tanto
natural como artificial, en los primeros meses de la vida,
tambin causa de dolor y llanto, es la inadecuada
permeabilidad de las fosas nasales , muy estrechas y
frecuentemente ocupadas por secreciones: el lavado y
aspirado de mucosidades nasales ser una de las primeras
habilidades a desarrollar por los jvenes padres.

Dolor abdominal en relacin a la


alimentacin

Durante los tres primeros meses de vida tendremos en


cuenta la posibilidad, ante unos episodios repetidos y
duraderos de llanto inconsolable a lo largo del da, de
encontrarnos ante el clico del lactante , cuadro molesto,
aunque benigno y autolimitado, que va a desaparecer
espontneamente hacia el cuarto mes de vida.
Atribuido a meteorismo, ligera intolerancia a las protenas
de la leche de vaca contenidas incluso en la leche
materna -, pero que no suele exigir el cambio a frmulas
lcteas con las protenas vacunas hidrolizadas
(predigeridas), e incluso a un cierto componente de
reflujo gastroesofgico.
Que el momento de la toma se haga en un ambiente
tranquilo, madre e hijo solos, sin ansiedad y siguiendo
una rutina alimentaria bien pautada, son elementos
fundamentales para una feliz alimentacin.

Dolor abdominal en relacin a la


alimentacin

Pre-escolar y escolar
En el pre-escolar y escolar van a ser las
transgresiones alimenticias, empachos gstricos, el
estreimiento por mala organizacin de la rutina
defecatoria diaria, y la posible apendicitis con
implicacin quirrgica urgente los cuadros ms
destacados.

Dolor abdominal en relacin a la


alimentacin

Apendicitis Aguda

APENDICITIS AGUDA

Urgencia quirrgica ms comn.


Afecta por igual a ambos sexos.
Ms frecuente en la adolescencia.
Dolor epigstrico o periumbilical, continuo y
progresivo.
Desplazamiento del dolor a FID al cabo de 6-8
horas.
Nuseas, vmitos, anorexia, leucocitosis y fiebre.
Blumberg (+); Psoas (+) en las retrocecales.
Rx simple Abdomen; U.S; TAC ante duda
diagnstica.
Tto quirrgico, precedido de profilaxis ATB

Tiempo evolucin
Sntomas inespecficos que en
ocasiones confunden
Escaso rendimiento datos de
laboratorio
Rendimiento estudios de imagen
Enfermos especiales

Problemas en el Diagnstico de
Apendicitis

Dolor no iniciado en FID


Irradiado y localizado en FID
12-24h de evolucin, progresivo, constante
Inapetencia (Nuseas + vmitos)
Generalmente deposiciones escasas o nulas
Febrcula o no
Aumenta con los movimientos
No episodios similares

Orientacin diagnstica

Apendicitis-Cuadro tpico
Dolor epigstrico o
centro- abdominal
Irradiacin del dolor
a FID; palpacin
dolorosa

Anorexia, naseas
y vmitos

Febrcula

Leucocitosis

Clnica-Apendicitis
Apendicitis

Otros cuadros

Afebriles

48%

55%

NS

> 38C

13%

10%

NS

Dolor selectivo
FID
Signos irritacin
peritoneal

91%

68%

< 0,01

90%

26%

< 0,01

Diagnstico-Apendicitis
Hallazgo

Dolor en
FID

Palpacin
dolorosa FID

Leuc >
10.000/mm3

T > 38C

Normal

95%

95%

62%

25%

A.Aguda

97%

98%

89%

18%

A.Perforada 94%

95%

93%

55%

Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

En el diagnstico de
apendicitis y en la mayor
parte del resto de cuadros de
abdomen agudo, los datos de
laboratorio juegan un papel
muy secundario!

La PCR slo indica cuadro muy evolucionado

40
35

PCR > 40 mg/l


VPP = 90%
VPN = 75%

30
25

A.Flegmonosa
A.Gangrenada

20
15
10
5
0
< 20

21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60

> 61

La cifra de Leucocitos tiene escaso poder


discriminador
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Apendicitis
Otros cuadros

< 10.000

10 - 15.000 15 - 20.000

> 20.000

Leuc. > 14.000


VPP = 74%
VPN = 78%

Existe controversia
en que estudios de
imagen realizar y en
que orden!

Temas controvertidos

Orden y eleccin de estudios de imagen


Uso de contraste en la TAC en
apendicitis
Tipo de enema a utilizar para el
diagnstico y tratamiento de la
invaginacin
Uso de sedacin en la invaginacin
Tratamiento quirrgico de la apendicitis

Rx en apendicitis

Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%)


Limitaciones:
no se visualiza el apndice
apendicitis focal (reas no afectas)
apndice retrocecal (aire interpuesto)
apndice perforada (vaciado)

Apendicitis-Ecografa

Ecografa en apendicitis

Rendimiento cercano al 90%


No indicado como estudio inicial en
nios
Muy til para el diagnstico de
complicaciones
Seguimiento evolutivo de flemones y
abscesos (tratamiento mdico)

Apendicitis-TAC

No hay tcnica de TAC definitiva para


apendicitis
TAC abdominal total con contraste oral o i.v.
TAC cuadrante inferior derecho con contraste oral o
i.v.
(Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001)

TAC cuadrante inferior con contraste va rectal


(Garca Pea BM. JAMA 1999; Rao PM. Radiology 1997)

TAC cuadrante inferior sin contraste

Eco versus TAC


Eco
accesible
no radia
fiabilidad
bajo precio

TAC
ms fiable
menos
dependiente de
la experiencia
rpido
menos doloroso

Estrategias diagnsticas en cuadros dudosos

Rx simple

Eco

HG

Observacin

TAC

Sospecha de
abdomen agudo

Observacin

TAC

TAC

Complicaciones-Apendicitis
Complicacin

Normal
n = 157 (12%)

A.Aguda
n=930 (68%)

A.Perforada
n=279 (20%)

Total
(n=1366)

Abceso
(drenaje
quirrgico)
Abceso
(drenaje
percutneo)
Flemn

4 (0,4%)

7 (2,5%)

11 (0,8%)

2 (0,2%)

2 (0,1%)

5 (0,5%)

11 (3,9%)

16 (1,2%)

Total

11 (1,2%)

18 (6,4%)

29 (2,1%)

Estancia media 3,2 das

2,9 das

7,3 das

Estancia > 7 d.

1,6%

40%*

3,8%

Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

Evolucin apendicitis
Complicaciones postoperatorias %
14,7

15
10

5
0

1,9

Blanca No perforada Perforada

La inflamacin aguda del pncreas es una


entidad potencialmente grave, por lo que es
de sumo inters llegar a diagnosticarla
En la mayora de las ocasiones se trata de PA
leves

Pancreatitis Aguda

Cuando se conoce la existencia de litiasis biliar y el paciente


consulta por cuadro compatible con:
-Clico heptico
-Colecistitis
-Pancreatitis biliar
ES ASUMIDO DIRECTAMENTE POR CIRUGA

Pancreatitis biliar

Anamnesis, tal como se ha expuesto.


IMPRESCINDIBLE QUE CONSTE:
Ingesta alcohol aguda o habitual ( y otros txicos y
frmacos)
-Conocimiento de litiasis biliar o no
-Otros episodios similares
-Tiempo de evolucin desde el inicio del dolor (mx a
los 15-60 min)
-Tolerancia oral

Pancreatitis aguda

Dolor abdominal de predominio en epigastrio,


irradiado a hipocondrio/s, en cinturn o difuso
Vmitos
------------------------------------ Cuadro confusional
Shock
Disnea

Pancreatitis aguda: Clinica

Mucha atencin a las constantes, el aspecto


(estigmas enolismo, hiperlipemia), coloracin
(ictericia), sensorio
Abdomen:
ante
todo
destacaremos
la
INCONGRUENCIA entre el grado de dolor y
afectacin del paciente y los escasos hallazgos en
nuestra exploracin abdominal
Auscultacin Cardiorespiratoria

Pancreatitis.Exploracin

Analtica :Perfil de dolor abdominal de hemiabdomen


superior (bsico+lipasa+bili T/D+GOT+coagulacin)

-Lipasa (ms especfica que la amilasa,


sensibilidad similar; se elevan a las 2-3h, pico a
las 24h)
Remarcar :Existe el perfil

heptico indicado

para cirrticos, hepatitis(Bsico+Bili


total+GOT+GPT+TP)

Pancreatitis: Exmenes

ECG: IMPRESCINDIBLE, si hay alteraciones


inespecficas completar analtica
RX :TORAX 2P y abdomen

Pancreatitis: Exmenes

Dieta absoluta en UCIAS siempre. Se reinicia cuando cede el


dolor y se tolera
SNG en declive o aspiracin suave si VMITOS incohercibles
Sueroterapia abundante .Si no hay contraindicaciones :3l de
S.fisiolgico 500cc/8h+S. Glucosado 5% 500cc/8h

Tratamiento en UCIAS

Analgesia generosa: Metamizol, dexketoprofeno, Tramadol,


cloruro mrfico
Metoclopramida
Omeprazol
ClK
Enoxaparina
Medicacin habitual ev
No ATB

Tratamiento

Control de glicemia
Control posible distrs respiratorio
Control diuresis
Control de constantes
Reevaluacin del dolor y evolucin

Tratamiento

Situaciones Especiales

Causas abdomen agudo en nios


inmunodeprimidos

Propia enfermedad maligna


Infiltracin leucmica
Enfermedad injerto contra husped
Ulcera gastroduodenal y perforacin intestinal

Infeccin - Tiflitis
Todas las dems causas en nios inmunocompetentes

Falta una respuesta inflamatoria


normal !

Caractersticas especiales de nios con incapacidad


neurolgica

Historia poco fiable que retrasa el diagnstico


(mortalidad 10% versus 2-5%)
Exploracin difcil
La obstruccin intestinal es una causa frecuente
de abdomen agudo
las mismas causas que resto de poblacin
frecuentes antecedentes quirrgicos
mayor frecuencia de cuadros de pseudoobstruccin
por estreimiento

Actuacin en casos especiales


(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)
Incapacidad
neurolgica

Incapacidad
inmunolgica

Sin capacidad Disfuncin espinal?


verbal?
*Historia
*Historia
fiable
poco fiable
*Exploracin
*Exploracin
poco fiable
fiable

NO

*Historia poco
fiable
*Exploracin
fiable

Se confirma abdomen
quirrgico?

NO

SI

Se sospecha
obstruccin
intestinal?

Laparotoma
SI

Rx abdomen
simple

Se sospecha
infeccin
intraabdominal?
SI

Actuacin en casos especiales


(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)
Rx abdomen
simple
Se confirma
enfermedad

Se confirma
obstruccin?

quirrgica?
NO

NO

TAC

ECO o
TAC

SI
Se confirma
enfermedad

Se confirma
obstruccin?

quirrgica?
NO

NO

Estreimiento o
pseudobstruccin
SI

SI
SI

Tratamiento
mdico

Laparotoma

Sospecha
enfermedad
quirrgica o
ausencia de
respuesta al
tratamiento mdico
SI

Laparoscopia

El Dolor Abdominal Agudo(DAR) suele estar


autolimitado y tiene graves consecuencias
pasar por alto cuadros de Abdomen Agudo(AA)
El Mdico debe utilizar el examen fsico para
decidir si es probable que el nio tenga un AA

En estos casos se debe consultar de inmediato


al Cirujano

DOLOR ABDOMINAL AGUDO


Conclusiones

Todo vmito bilioso es de resolucin quirrgica hasta


demostrar lo contrario
Si tiene dudas sobre la etiologa del dolor abdominal
agudo del paciente es conveniente ingresarlo a un rea
de observacin

Consulte con un colega de mayor experiencia o con un


Especialista

DOLOR ABDOMINAL AGUDO


Conclusiones