UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

Facultad de Medicina Hiplito Unanue

Seccin de Post grado

IN

Trabajo Monografico
INFERTILIDAD FEMENINA: FACTOR TUBARICO"
Autor: ALMIRO PACORA MORALES
Especialidad: Ginecologa y Obstetricia

Sede: HOSPITAL SAN BARTOLOM

2015
INDICE

Pg
.
INTRODUCCIN..................................................................................................
EPIDEMIOLOGA .............................................................................................
ANATOMA DE LA TROMPA...........................................................................
FISIOLOGA DE LA TROMPA ........................................................................
FISIOPATOLOGA DE LAS LESIONES TUBRICAS ..................................
ETIOLOGA ........................................................................................................
Infecciosas ......................................................................................................
Endometriosis ............................................................................................. .
Quirrgicas ..................................................................................................
Otras causas ................................................................................................ .
DIAGNSTICO CLNICO ................................................................................
Interrogatorio ..............................................................................................
Examen fsico ...............................................................................................

DIAGNSTICO PARACLNICO ......................................................................

Histerosalpingografa ..................................................................................
Laparoscopia ...............................................................................................
Otros mtodos endoscpicos ....................................................................
Titulacin de anticuerpos para Chlamydia trachomatis .......................
Ultrasonido ................................................................................................. .
Sonohisterosalpingografa .........................................................................
OPCIONES TERAPUTICAS ............................................................................
Enfermedad inflamatoria plvica .............................................................
Endometriosis ............................................................................................. .
Tuboplastias ....................................................................................................
Tcnicas de reproduccin asistida .............................................................
REFERENCIAS ...................................................................................................

INTRODUCCION
La esterilidad se define como la incapacidad de uno o ambos miembros de la pareja para
la concepcin natural en un plazo razonable. Se asume que un

80% de la poblacin en

edad frtil lograr la gestacin en el plazo de 12 meses y cerca de un 85% en 18 meses. Si

tras un ao de relaciones sexuales sin proteccin no se consigue embarazo, se debe iniciar
el estudio bsico de infertilidad. Se dan situaciones especiales en las que se recomienda
adelantar dicho estudio al cabo de los seis meses de bsqueda gestacional sin xito, sera
el caso de mujeres mayores de 35 aos, ciclos
de

ciruga

endometriosis)

plvica
o

menstruales

irregulares,

antecedentes

previa (sospecha de patologa uterina, patologa tubrica o

de varones con riesgo de subfertilidad1. En un estudio bsico de

esterilidad se debe investigar simultneamente a los dos miembros de la pareja.

El primer objetivo del estudio de la pareja estril se acab de definir en el ESHRE Capri
Workshop del ao 2.000: evitar las pruebas innecesarias que demoran el diagnstico y
encarecen el proceso.
Existen tres parmetros diagnsticos que presentan una marcada correspondencia con
la posibilidad de conseguir un embarazo:
Confirmar la existencia de Ovulacin.
Confirmar la PERMEABILIDAD TUBRICA.
Confirmar la presencia de una proporcin suficiente de espermatozoides
morfolgica y funcionalmente normales.
La valoracin de la integridad tubrica es fundamental, ya que las trompas pueden verse
afectadas en el 40% de las parejas con problemas de fertilidad. Su evaluacin se incluye en
uno de los primeros escalones diagnsticos dentro del estudio bsico de fertilidad, ya que
en funcin de los resultados obtenidos, se decidirn las TRA en cada pareja. No obstante,
no debemos olvidar que no todas las mujeres sern candidatas a realizarse pruebas de
permeabilidad tubrica para indicar la TRA a seguir, ya que en ciertas situaciones como en
los casos de haber sido diagnosticado un factor masculino
preservacin

de

la

fertilidad,

severo,

edad

avanzada,

etc sabemos, que la tcnica de eleccin es la

fecundacin in vitro (FIV) y por tanto no se precisa la informacin sobre el estado de las
trompas y no tendremos que someter a la mujer a ms pruebas innecesarias como
antes hemos mencionado.
Las trompas tienen un papel fundamental en varias etapas del proceso reproductivo
porque la parte distal de la fimbria se encarga de captar el vulo liberado por los ovarios y
en su interior transcurren los primeros 5 das de vida embrionaria (ver cap. 3). Estos das
son fundamentales en el proceso reproductivo porque gracias a las clulas secretoras de la
trompa se nutre el embrin, y por las clulas ciliadas y el peristaltismo tubrico se logra el
transporte desde la parte distal del oviducto, donde ocurre la fertilizacin, hasta la cavidad
uterina, donde tiene lugar la implantacin.
La trompa es una estructura muy sensible a las infecciones, endometriosis y ciruga, por
el dao a la fisiologa tubrica que producen los grmenes patgenos y las adherencias que

suelen ocurrir como secuela. De all que el factor tuboperitoneal (FTP) constituye, en
algunas series, la causa ms comn de infertilidad (ver cap. 6). La incidencia ha variado
poco, a pesar de los progresos en prevencin y tratamiento.
Las tcnicas de reproduccin asistida (TRA) se usan cada vez con mayor frecuencia
porque, en el curso de los aos, se ha logrado aumentar la tasa de embarazos y los
procedimientos se han simplificado. Sin embargo, tiene el inconveniente de que, adems de
ser costoso y por tanto asequible a estratos de poblacin de elevados recursos econmicos,
slo permite lograr el embarazo en un nico ciclo. Mientras que con la ciruga tubrica,
cuando es exitosa, se puede restablecer la fertilidad por tiempo prolongado (Aller y col.,
2001).

EPIDEMIOLOGIA
Segn la poblacin estudiada, la frecuencia del FTP como causa de infertilidad puede
variar entre 25% y 70% (SART, 1992; FIVNAT, 1993). En algunas series se ha sealado que
cuando en el estudio de la pareja infrtil se efecta la laparoscopia, la trompa es el rgano
ms comprometido tanto en patologa nica como mltiple, asociada a otras alteraciones
(Hurtado y col., 1983; Espinoza y col., 1992).
Entre los factores de riesgo para patologa tubrica se encuentran los siguientes:
antecedente o sospecha de enfermedad inflamatoria

plvica (EIP), endometritis, legrado

uterino, infecciones de transmisin sexual (ITS) como clamidiasis y gonorrea, uso de

dispositivo intrauterino, endometriosis, embarazo ectpico y de ciruga plvica, sobre todo
cuando sta es repetida. Esta ltima es la causa ms importante, y de las intervenciones
quirrgicas sobre la pelvis, la miomectoma es la que ms adherencias produce (ver cap.
16).

ANATOMIA DE LAS TROMPAS

Las trompas uterinas, tambin conocidas como trompas de Falopio, en honor al
anatomista italiano que las describi Gabriel Falopio (1523-1562), son dos conductos
msculo-membranosos que miden de 10 a 15 cm y tiene dos segmentos:
Proximal, constituido por la porcin intersticial o intramural, que est dentro del msculo
uterino, y por el istmo.

Distal, constituido por la ampolla y el infundbulo.

La trompa limita con el ligamento ancho por delante y el ligamento tero-ovrico por

detrs, y transcurre lateral y posteriormente desde su origen en el cuerno uterino, hasta las
proximidades del ovario al cual se encuentra unido en su porcin inferior y distal (fig. 11-1).

Figura 11-1.
Imagen laparoscpica de la fimbria.
Porcin intramural.- En la porcin intrauterina de la trompa, atraviesa el miometrio en 1
a 2 cm y se abre hacia el tero a travs del ostium. Aunque no se observa ningn esfnter

anatmico, porque las fibras mus- culares son prolongacin de las uterinas, en la
histerosalpingografa (HSG) el ostium se puede distinguir como una muesca circular.
Istmo.- Mide de 2 a 4 cm y constituye la porcin extrauterina ms estrecha del oviducto. Se
extiende desde el cuerno del tero hasta la unin istmo-ampular. Tiene una pared muscular
ampliamente

desarrollada

una

porcin

intraluminal

estrecha

por

lo

que,

fisiolgicamente, se comporta como un esfnter que puede ocasionar espasmo durante la

HSG y confundir una trompa anatmicamente normal, con una obstruccin tubrica
proximal.
Ampolla.- Mide 4 a 6 cm de largo y su dimetro va aumentando progresivamente hasta
llegar al infundbulo. Se considera la porcin ms ancha y larga de la trompa y en su parte
distal ocurre generalmente la fertilizacin (fig. 11-2).
Infundbulo.- En esta zona la trompa cambia drsticamente de grosor y de aspecto. La capa
muscular es ms delgada y da origen a entre 20 y 25 extensiones, de aspecto digital,
llamadas fimbrias, que rodean el ostium tubrico. La franja ovrica es la porcin ms larga de
la fimbria y une la parte inferior de la trompa con el ovario.

Figura 11-2.
Fimbria durante la ovulacin y sitio de fertilizacin.
Histolgicamente los oviductos se encuentran constituidos por tres capas: mucosa,
muscular y serosa. La mucosa, conocida como endoslpinx, es continuacin del endometrio y
tiene cuatro tipos de clulas: secretoras, ciliadas, de sostn y las indiferenciadas. La muscular es continuacin del tero y tiene una capa inter- na longitudinal, una intermedia circular
y una externa longitudinal. La serosa es continuacin del ligamento ancho, que recubre los
oviductos en su porcin anterior, posterior y superior.
La irrigacin llega a travs del mesoslpinx por la arteria uterina, que asciende por la cara
lateral del tero y tiene una rama tubrica, la cual irriga los dos tercios internos y se
anastomosa con la rama tubrica de la arteria ovrica, que irriga el tercio externo.

FISIOLOGIA DE LA TROMPAS
La importancia de la trompa en el proceso reproductivo radica en las mltiples funciones
que desempea esta estructura en los procesos iniciales de ese proceso: captacin del
vulo, transporte de gametos y del vulo fertilizado, mantenimiento del medio necesario
para el proceso de fecundacin y nutricin del cigoto (Hunter et al., 2002). La captacin del
vulo expulsado por el ovario requiere de un pabelln amplio, libre de adherencias y mvil.
Esta condicin de ausencia de adherencias tambin se debe cumplir en el ovario, para que
ocurra la capta- cin del vulo en todos los ciclos ovulatorios. La mayor cantidad de
clulas ciliadas se encuentran en la fimbria y el infundbulo, para garantizar el transporte
del vulo y luego del cigoto.

La fimbria y el ovario se aproximan en el momento de la ovulacin, la primera recorre la

superficie ov- rica y con la ayuda de contracciones del mesoovario y mesoslpinx, favorece
la liberacin y captacin del vu- lo. Esta aproximacin y la actividad ciliar subsecuente
constituyen el mecanismo ms importante para la en- trada del vulo en el interior de la
trompa (fig. 11-2). Mientras ms amplia sea la fimbria, ms posibilidades de captacin del
vulo tiene.
Es frecuente ver cmo pacientes de elevada fertilidad tienen una fimbria amplia, capaz
de abrazar el ovario en gran parte de su superficie y captar el vulo, sin importar en qu
parte del ovario ocurri la ruptu- ra folicular. Por otro lado, es comn ver pacientes de baja
fertilidad con una fimbria poco desarrollada a la cual se le escapan muchos de los vulos
que libera el ovario.
Cada porcin de la trompa de Falopio tiene una funcin en el proceso de fertilizacin y
transporte del vulo, pero la integridad de la ampolla y su mucosa, rica en clulas ciliadas,
son factores determinantes en las fases iniciales del proceso reproductivo. El ambiente
hormonal, mediado por receptores de las hormonas femeninas y prostaglandinas, influye
en la estructura y actividad secretora, muscular y ciliar de la trompa. El conocimiento del
efecto de las hormonas sobre las funciones tubricas se ha utilizado para promover tan- to la
fertilidad como la anticoncepcin.
El lquido tubrico se forma por las secreciones de los oviductos como un trasudado
srico selectivo y, en menor proporcin, por los lquidos foliculares, uterinos y peritoneales.
Este lquido ha sido objeto de numero- sas investigaciones, con el propsito de crear medios
de cultivo en TRA, que tengan una composicin simi- lar al lquido natural (Leese et al.,
2001).cio distal las primeras 30 a 45 horas siguientes a la ovulacin. La fecundacin se lleva a
cabo en la partedistal y luego el cigoto debe permanecer 5 das en la trompa antes de
trasladarse al tero. Durante este perodo, el se convierte en blastocisto, que es la forma como
se implanta en el endometrio (fig. 11-3). Si por alguna razn, el embrin pasa ms de 5 das en
la trompa, la implantacin puede ocurrir de manera ectpica.

Etapas del desarrollo

embrionario.

Es importante destacar que la fisiologa de la trompa es sumamente compleja y

fundamental en el proceso reproductivo; por eso en muchas de las tuboplastias no se logra un
nacimiento. Restaurar quirrgicamente la permeabilidad tubrica es relativamente sencillo,
pero si la fisiologa de la trompa qued afectada por la causa que origin la patologa
tubrica, es posible que ocurra la captacin del vulo y la fertilizacin, pero el resto del
proceso no contina porque la alteracin de la fisiologa tubrica no tiene solucin quirrgica
(Aller y col., 2001). All es donde las TRA tienen un papel importante al tratar de simular
en el laboratorio las condiciones fisiolgicas de la trompa.

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES TUBARICAS

Las lesiones de las trompas uterinas pueden ser intrnsecas, con destruccin de
la mucosa, o extrnse- cas, con adherencias periovricas y/o peritubricas (fig. 114). En ambas puede o no haber obstruccin y sta puede ser parcial o total.
Cuando se inicia un proceso inflamatorio, bien sea secundario a una infeccin del
tracto genital superior, por endometriosis o causado por una intervencin
quirrgica, ocurren modificaciones celulares a expensas de macrfagos y linfocitos,
as como secrecin de prostaglandinas y citoquinas, que generan depsitos de fibrina
y colonizacin por los fibroblastos. Esta cas- cada inflamatoria lleva a la sntesis de
colgeno, con destruccin de las clulas de la mucosa y de la musculatura tubrica.

Figura 11-4. Adherencias plvicas.

Este proceso genera la aglutinacin de las fimbrias y la prdida de las clulas
ciliadas que no se suelen regenerar. Todos estos fenmenos producen obliteracin
de las trompas uterinas, que puede ser parcial o total, proximal o distal, multifocal,
bifocal o unifocal (fig. 11-5).

A: sactoslpinx.

B: hidroslpinx.
Obliteracin de las trompas de Falopio.

El segmento proximal puede presentar adherencias y estar obstruido por completo o en

forma parcial con conservacin de la permeabilidad tubrica. En algunos casos, esta
obstruccin se debe a la acumulacin de detritus celulares o secreciones y se puede corregir
cuando se hace la HSG, de all el conocido efecto teraputico que puede tener este estudio
radiolgico cuan- do se hace con medio de contraste liposoluble (ver cap.
7). Las lesiones del segmento distal de la trompa son las ms comunes y las que ms dao
causan a la anatoma y fisiologa tubricas, de all la baja incidencia de embarazos en casos
de salpingostoma (ver cap. 16).
ETIOLOGIA
Las patologas que pueden alterar el factor tubope- ritoneal son numerosas y, a pesar de
que con frecuen- cia se consideran las enfermedades infecciosas como las ms frecuentes,
hay estudios que sealan que el factor ms importante es la historia de ciruga plvica, en
especial las miomectomas y ooforectomas (ver cap.
16). Es de hacer notar que esta comparacin se hace con base en nmeros iguales de
casos, o sea, compa- rando igual nmero de infecciones, miomectomas, ooforectomas,
etc., porque la causa ms frecuente de problemas tubricos lo constituyen las infecciones. A
continuacin, se describen las causas ms comunes de FTP de infertilidad (Behamondes et
al., 1994).

INFECCIOSAS
Los procesos infecciosos son una causa frecuente de dao al oviducto. Estas infecciones
suelen ascender por va genital y pueden ser microorganismos de transmisin sexual o
patgenos provenientes de la flora vaginal. La inflamacin de las trompas de Falopio y/u
otros rganos plvicos se conoce como EIP y constituye una causa frecuente de lesin
tubrica, sobre todo de su porcin distal. Se seala que la tasa de infertilidad luego de un
episodio de EIP es de 12%; luego de 2 episodios, de 35%; y luego de 3, de 75% (Collins et

al.,1983). En general, las EIP son responsables del 32% de las causas de adherencias capaces
de producir infertilidad (Grainger, 1994).
Segn las caractersticas de la lesin, la EIP se ha clasificado en cuatro estadios:
La infeccin se localiza solamente en la trompa y la paciente presenta dolor plvico o a la
palpacin de los anexos.toneal.
Se forma un absceso tuboovrico, la paciente presenta dolor plvico severo y se puede
palpar un tumor parauterino por tacto o visualizarlo mediante ultrasonido transvaginal.
Cuando el absceso se rompe, se produce un cuadro de peritonitis generalizada, que
representa una emergencia mdica que requiere de ciruga.
Los mecanismos fisiopatolgicos del dao a la trompa son el aplanamiento de la
mucosa del oviducto por prdida de los cilios, y la degeneracin de las clulas secretoras
(fig. 11-6). Los microorganismos implicados en esta patologa son bsicamente la Neisseria gonorrhoeae, la Chlamydia trachomatis y bacterias anaerbicas, aunque se seala
que de 30% a 40% de las infecciones son polimicrobianas (Eschenbach et al., 1975) (ver cap.
7).

A: epitelio normal.

B: epitelio de un hidrosalpinx.

Figura 1-6. Histologa de la trompa.

La Neisseria gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo con un ciclo celular rpido

de 20 a 40 minutos, que explica su activa proliferacin en el endometrio y las trompas, con
respuesta inflamatoria intensa causante de un cuadro agudo con formacin de pus que,
despus de ceder el proceso, puede producir alteraciones en la permeabilidad tubrica pero
con salida del contraste a la cavidad uterina cuando se hace una HSG y que se conoce con el
nombre de sactoslpinx. Cuan- do el material purulento no puede drenar a la cavidad
plvica, se acumula en la trompa y produce dilatacin, lo que se conoce como pioslpinx. Si
el proceso infeccioso cede, es posible que la trompa quede obstruida y se conoce como
hidroslpinx, en este caso hay retencin del contraste radiolgico en la porcin distal sin
salida a la pelvis (fig. 11-7).
El endometrio es ms resistente que el epitelio de la trompa, debido a que el primero se
descama todos los meses, as que son raros los casos de endometritis y parametritis, que es
cuando el proceso infeccioso in- filtra los parametrios; si el proceso se consolida es posible
que se forme un absceso parauterino (fig. 11-8).
El ovario tambin es resistente a los procesos infecciosos porque su superficie se
mantiene intacta la mayor parte del ciclo menstrual, pero si estos procesos coinciden con
una ovulacin, donde se rompe la integridad de la superficie ovrica, es posible que el
material infeccioso drene hacia el folculo roto y se produzca una ooforitis (fig. 11-9). Si el
proceso contina, puede evolucionar hacia un absceso ovrico.
El absceso ovrico se puede romper y generar una peritonitis, que requiere de una
intervencin quirrgica, o evolucionar crnicamente hasta la formacin de un plastrn
donde quedan incluidos el ovario, la trompa y el lado afectado del tero (fig. 11-10). Tambin
es posible que el intestino y el epipln queden englobados en el proceso.

Figura 11-7.
HSG con hidroslpinx bilateral.

Figura 11-8. Absceso parauterino.

Figura 11-9.
Inicio de una
ooforitis.

Figura 11-10. Plastrn tuboovrico.

Los quistes inflamatorios mesoteliales de la pelvis constituyen una entidad frecuente que
se ve en pacien- tes con historia de procesos inflamatorios plvicos cr- nicos, cirugas a
repeticin, endometriosis grado III- IV, etc. Estos quistes son benignos, provienen del peritoneo, no se malignizan ni producen problemas de sa- lud importante, no suelen cambiar de
tamao en el tiempo y se originan de un peritoneo afectado por el proceso infeccioso,
quirrgico o por la endometriosis. Su principal inconveniente es que pueden adquirir un
aspecto ecogrfico que hace sospechar de un quiste patolgico de ovario (fig. 11-11) y, con
frecuencia, es- tos casos son sometidos a procedimientos quirrgicos que favorecen su
reaparicin.

Figura 11-11.
Quiste inflamatorio mesotelial de la pelvis.
El diagnstico es difcil y se hace por descarte de que no se trata de un quiste de ovario.
La historia cl- nica, ausencia de elevacin de marcadores tumorales, un ecosonograma de la
pelvis que revela una estruc- tura sin refringencia ni papilas, de bordes finos, a ve- ces
tabicada, un Doppler donde no se ven signos de neovascularizacin y la experiencia del

observador son los factores que pueden hacer que el mdico se absten- ga de practicar una
ciruga innecesaria, que no suele solucionar el problema sino que lo puede empeorar.
Para descartar que no se trate de un quiste patol- gico es preferible practicar la puncin
transvaginal del quiste, con el fin de enviar el lquido para estudio cito- lgico. Este
procedimiento no suele solucionar el pro- blema porque con el tiempo reaparece, pero sirve
para excluir una patologa que necesite ciruga.
Adems de las lesiones mecnicas que el proceso infeccioso ocasiona sobre la integridad
de la relacin tuboovrica, el patgeno provoca lesiones tisulares que alteran el medio
ambiente local y permiten que micro- organismos anaerbicos y aerbicos de la flora vaginal
y cervical asciendan al tracto genital superior y parti- cipen en el mecanismo fisiopatolgico
con mltiples agentes patgenos.
La gonorrea es ms frecuente en mujeres jvenes, de clase social baja y con mltiples
compaeros sexua- les. Se puede localizar en el tracto genital inferior y producir cervicitis;
tambin en las trompas y producir EIP o como enfermedad diseminada y producir
manifestaciones sistmicas. La mujer con historia de gonorrea tiene 2,4 ms posibilidades de
sufrir infertilidad por patologa tuboperitoneal y las posibilidades au- mentan si la infeccin
se repite (Grodstein et al., 1993). Se ha sealado que 30% a 50% de las pacientes en las que
se asla la Neisseria gonorrhoeae como el germen causal de la infeccin, tambin
presentan infeccin por Chlamydia trachomatis (Khalaf, 2003).
La Chlamydia trachomatis es el patgeno ms no- civo para las trompas porque,
adems del dao que causa a su funcin y estructura, entre el 50% y 70% de los casos es
asintomtico, lo que impide que se instaure el tratamiento precoz, que favorece las secuelas; de
all que tambin se la conozca como la enfermedad silen- te. Segn la Organizacin
Mundial de la Salud, existen cerca de 90 millones de personas infectadas por Chlamydia

trachomatis en el mundo, lo que hace que sea la enfermedad de transmisin sexual

bacteriana de mayor prevalencia.
Este germen es un coco Gram negativo, anaerbico, intracelular, que requiere de clulas
vivas para multi- plicarse y que tiene un ciclo de vida de entre 40 y 72 horas, lo que explica
la naturaleza insidiosa de la in- feccin (Debattista et al., 2003). Este microorganismo, solo o
asociado a otros, est presente en ms del 60% de los casos de EIP, el 25% de las pacientes
que han presentado un embarazo ectpico y el 60% de las pa- rejas que presentan infertilidad
(Paavonen and Eggert- Kruse, 1999).
Algunos

grmenes de la flora

vaginal, como Escherichia coli, estreptococos,

estafilococos y bacte- rias anaerbicas, pueden ser causantes de EIP. Se ha sealado que las
mujeres que sufren de vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis, que ocasiona un
desequilibrio en la flora vaginal normal, tienen mayor posibilidad de presentar lesiones
tubricas que las que no la padecen (Sweet, 1995). Otros agentes causales menos frecuentes
son: Mycoplasma hominis, Ureaplas- ma urealyticum y Actinomyces israeli, que aunque
es una causa rara de salpingitis aguda, se ha relacionado con el uso de dispositivo
intrauterino.
La salpingitis stmica nodosa es un proceso infla- matorio de etiologa controversial,
producido por infecciones a repeticin; se caracteriza por engrosamiento nodular de la capa
intersticial e stmica de la trompa, en el 50% de los casos es bilateral y se ha asociado con
infertilidad y embarazo ectpico (fig. 11-12) (Jenkins et al., 1993).
Se ha observado un aumento de los casos de tuberculosis pelviana, la cual
generalmente se localiza en el endometrio y se manifiesta con amenorrea. Los casos de
salpingitis aguda son poco frecuentes y, general- mente, son secundarios a un foco
primario

pulmonar o gastrointestinal. Esta enfermedad tiene especial re- levancia en

mujeres infectadas con HIV, en las que exis- te una disminucin de la respuesta
inmunolgica.

Figura 11-12. Salpingitis stmica nodosa.

ENDOMETRIOSIS
La incidencia de infertilidad en pacientes con esta patologa oscila entre 20% y 70%,
comparada con la incidencia en la poblacin general de 8% a 15% (Pritts and Taylor, 2003).
El origen de la infertilidad en pacientes con endometriosis vara de acuerdo al
estadio de la enfer- medad, en casos avanzados las adherencias y la alte- racin de la
anatoma plvica son la causa principal (fig. 11-13).
Pero en pacientes con endometriosis mnima o moderada, se seala que existe una
alteracin en el sis- tema inmunolgico de la cavidad peritoneal que crea un ambiente hostil
para la adecuada interaccin de los gametos y el desarrollo precoz del embrin.

Tambin se ha sealado que en estas pacientes exis- te una alteracin de la receptividad

endometrial, que podra explicar la infertilidad de causa desconocida y, por ltimo, son
frecuentes las alteraciones del proceso ovulatorio (ver cap. 18) (Surrey ans Schoolcraft, 2003).

Figura 11-13.
Lesiones severas de endometriosis.

QUIRURGICAS

Quizs el enemigo ms importante del cirujano de la pelvis y su influencia sobre la

futura fertilidad del paciente, lo constituyen las adherencias. Boys escribi lo siguiente:
...las adherencias peritoneales han sido reconocidas como una entidad por ms de 150
aos, su etiologa y fisiopatologa se conocen por ms de 50 aos y, a pesar de eso, no se ha
conseguido una profilaxis adecuada...
Pero lo ms increble de esta aseveracin, es que fue escrita en 1942 (Boys, 1942) y, hoy
en da, a pesar de los grandes avances de la ciencia, es poco lo que se ha logrado en este
importante campo de la medicina.

Las adherencias

se pueden definir como conexiones fibrosas anormales que

contienen canales vasculares y que unen superficies tisulares en localizaciones anmalas,

lo que contribuye a que se altere la anatoma y la fisiologa de los rganos. Cuando afectan
las estructuras de la pelvis, se altera el proceso de reproduccin, con la consecuente
infertilidad.
Las adherencias son la consecuencia de una alteracin en la cascada de la cicatrizacin
(fig. 11-14). El peritoneo est formado por dos capas: una externa mesotelial y una
interna que tiene tejido conectivo, vasos sanguneos, linfticos y macrfagos. Cuando
existe un trauma peritoneal la capa interna queda ex- puesta, se produce una liberacin
inmediata de quininas e histamina y los macrfagos incrementan la permeabilidad local, por
lo que se genera un exudado que contiene clulas inflamatorias y fibrina, que acta como un
tapn o cogulo para la superficie traumatizada.

Figura 11-14. Cascada de la cicatrizacin.

La disolucin de este depsito de fibrina, llamada fibrinolisis, (da 3) con la regeneracin

de la capa in- terna (da 5), produce una cicatrizacin normal sin formacin de adherencias.
La fibrinolisis

depende de la conversin de plasmingeno en plasmina, por la accin

enzimtica del activador del plasmingeno tisular. Si no ocurre la fibrinolisis, la matriz de

fibrina se infiltra de clulas inflamatorias y fibroblastos que resulta en la formacin de
adherencias. La poblacin celular presente en estos tejidos vara con el tiempo, los prime- ros
3 das predominan los leucocitos polimorfonucleares y entre los das 5 y 7 predominan los
fibroblastos.
La etiologa de las adherencias

es variada pero las postquirrgicas son las ms

frecuentes y una de las causas ms importantes de infertilidad femenina (Diamond and

Freeman, 2001). El estudio ms demos- trativo de la importancia de las adherencias fue el
que se hizo en una serie de 752 autopsias (336 mujeres y
416 hombres) con los siguientes resultados (Weibel and Majno, 1973):
La frecuencia de adherencias en pacientes con his- toria de ciruga previa fue similar
en hombres y mujeres.
El 25% de los pacientes sin historia de ciruga pre- sentaron adherencias.
Las adherencias fueron ms frecuentes en mujeres, pero no result estadsticamente
significativo. El autor plantea la hiptesis de que las mujeres tienen ms tendencia a
las adherencias espontneas, por la ruptura de la cpsula ovrica y el sangrado que
ocurre durante la ovulacin.
El 60% de los pacientes tenan historia de laparo- toma; 47%, de apendicectoma;
74%, historia de laparotoma ginecolgica y el 93% tenan mltiples intervenciones.
El 69% de las adherencias tenan reaccin de cuer- po extrao a polvo de guantes,
fibras de gasas y suturas. La ms frecuente fue la reaccin a cuerpo extrao por fcula
de maz con la que se polvorean los guantes quirrgicos, que se present en el 47% de
los casos.

El principal mecanismo por el que las adherencias producen infertilidad, es por la

alteracin mecnica de la relacin tuboovrica normal, que impide que el vulo sea
capturado por la fimbria y transportado a travs de la trompa.
Las adherencias pueden ser laxas, que son fciles de corregir quirrgicamente, o
densas, que pueden causar obstruccin tubrica y que, usualmente, requieren de una TRA.
Se ha sealado que otros mecanismos por los que las adherencias producen una
disminucin de la fertilidad, son por alteracin del desarrollo y maduracin del oocito y por
la inadecuada liberacin de gonadotropinas y factores de crecimiento foliculares, debido a
una disminucin en su irrigacin sangunea (Cheong et al., 2001).
Al analizar la etiopatogenia de la formacin de adherencias, resulta sencillo entender
que la prevencin se logra con las siguientes medidas:
Evitar el trauma de las estructuras de la pelvis mediante tcnicas de microciruga.
Evitar la entrada de cuerpos extraos como el polvo de maz, con que se polvorean los
guantes qui- rrgicos, las fibras de tejido que liberan las gasas y compresas, etc.
Usar materiales de sutura a base de cido poligli- clico (Dexon, Johnson and
Johnson Medical, Inc. New Jersey, NJ; Vycril Ethicon, Inc. Sommerville, NJ) porque
se disuelven por hidrlisis. El uso de catgut se debe evitar en las cirugas de la
pelvis donde se desee preservar la fertilidad porque se disuelven por fagocitosis, con
reaccin de cuerpo extrao que favorece las adherencias. El dimetro de las suturas
debe ser el menor posible.
Utilizar instrumentos finos que disminuyan el trau- ma de las estructuras.
Evitar la deshidratacin del tejido con irrigacin continua de la zona operatoria con
soluciones sali- nas o de Ringer.
Disminuir el proceso inflamatorio mediante la ad- ministracin
antibiticos, antihis- tamnicos, etc.
Evitar la formacin de cogulos con la administra- cin de heparina.

de esteroides,

 Mantener separadas las estructuras lesionadas mediante el uso de barreras

lquidas o slidas.
Un anlisis ms detallado de la forma en que es posible evitar las adherencias. En la
figura 11-15, se detallan los factores causales de adherencias en orden de importancia.

Fig. 11-15 Causas de

adherencias plvicas
(Grainger, 1994).
Miomectoma.- De todas las patologas o procedimien tos ginecolgicos, la miomectoma
es la que ms se acompaa de adherencias con una incidencia promedio, en 14 series, de
82% (Grainger, 1994). Se ha sea- lado que cuando la miomectoma se realiza en la cara
posterior, se genera una mayor incidencia de adhe- rencias cuando se compara con las

practicadas en la de cara anterior. En una serie de 26 pacientes con miomectoma seguida de

laparoscopia de segunda mirada, la incidencia de adherencias cuando la operacin se realiz
en la pared posterior del tero fue de 94%, comparado con 55% de adherencias cuando
la miomectoma fue en la cara anterior (Tulandi et al.,1993). En el captulo 9 se hace un
anlisis detallado de cmo realizar una miomectoma con tcnicas de microciruga con el
fin de prevenir las adherencias.

Cistectoma de ovario.- Debido a que la superficie mesotelial del ovario es muy sensible al
trauma (Gillet, 1991), esta operacin es la segunda, despus de la miomectoma, que
favorece la formacin de adherencias, con una incidencia promedio en 14 series de 52%
(Grainger, 1994). La cua de ovario, que se haca con mucha frecuencia en el pasado para el
tratamiento del sndrome de ovarios poliqusticos, se acompaa con una incidencia de
adherencias importante que hace que esta ope- racin no tenga vigencia. Recientemente, se
ha introducido la tcnica de la electropuncin mltiple de ovario, que tiene los mismos
beneficios pero con una incidencia de adherencias menor (Dabirashrafi et al., 1991)
La cistectoma de ovario, sobre todo por endometriosis, tiene una incidencia de
neoformacin de adherencias del 21% y de reformacin de 82% (Canis et al., 1992). Varios
estudios en animales y humanos han sealado que la sutura del ovario es la que ms
induce adherencias y, por eso, existe una tendencia universal a no suturar los ovarios
luego de la cistectoma o reseccin en cua (Wiskind et al., 1990; Nezhat and Luciano,
1992).
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Embarazo ectpico.- El antecedente de esta patologa sugiere la presencia de un FTP de
infertilidad, no slo porque el proceso adherencial pudo haber favorecido la implantacin
ectpica, sino porque cuando se resuel- ve por ciruga, sta suele inducir adherencias. En el
promedio de 14 series, 42% de las pacientes con adhe- rencias tenan historia de embarazo
ectpico (Grainger, 1994). En otro estudio de 1.043 casos operados de esta patologa, el 39%
de las pacientes desarrollaron adhe- rencias (Lunddorff et al., 1990). Sin embargo, en una
evaluacin de 44 pacientes operadas de ectpico, se encontr que el 45% tenan
adherencias al momento de la ciruga inicial y que, en la laparoscopia de segun- da mirada,
la incidencia de adherencias fue de 52%, diferencia que no fue estadsticamente
significativa (Mecke et al., 1989).

OTRAS CAUSAS
La patologa tumoral benigna, maligna o metastsica y las alteraciones congnitas como
agenesia to- tal o segmentaria, atresias, duplicaciones, estenosis, torsiones, divertculos y

orificios accesorios, pueden producir compromiso de la funcin tubrica y ser causa de

infertilidad, aunque con menor frecuencia. Las ms importantes de destacar son las
siguientes:
Infertilidad de causa desconocida (ICD).- La ICD es la primera causa no quirrgica de
adherencias, con una incidencia promedio en 14 series de 52% (Grainger, 1994). Las
pacientes sin causa de infertilidad con frecuencia presentan, como nico hallazgo,
adherencias plvicas sin historia quirrgica

previa o de enfermedades de transmisin

sexual. En un estudio de 88 laparoscopias realizadas en pacientes con ICD, en 39% de los

casos el nico hallazgo fueron las adherencias (Rapkin, 1986). Sin embargo, muchos
consideran que el trmino de ICD se debe reservar a aquellas parejas con infertilidad, a las
cuales se les ha realizado un estudio completo, incluyendo laparoscopia. Si la laparoscopia
revela adherencias, se trata de un factor tuboperitoneal (FTP) de infertilidad y no de una ICD.
Dolor plvico.- Se ha sealado que 45% de las pacientes con historia de dolor plvico
presentan adherencias (Grainger, 1994). Sin embargo, existe controversia sobre la
etiopatogenia del dolor porque se han conseguido casos de pacientes con adherencias
extensas que no presentan el sntoma y, por otra parte, se han encontrado pacientes con
adherencias mnimas que tienen dolor plvico severo (Corfman and Badran, 1994).
El dolor plvico es una enfermedad de las mujeres debido a que pocas veces el hombre
presenta esta sintomatologa, aun teniendo adherencias plvicas. Se ha especulado que la
causa del dolor en las mujeres con adherencias plvicas, puede estar relacionado con la
naturaleza dinmica de la pelvis femenina (Kligman et al., 1993) porque los ovarios crecen y
se rompen en el momento de la ovulacin y las trompas y el tero tienen actividad contrctil
durante casi todo el ciclo menstrual, sobre todo durante la ovulacin y la menstruacin.
Tambin se ha sealado que las adherencias pueden tener un efecto mecnico en el proceso
de ovulacin, al limitar el crecimiento y evitar la ruptura de los folculos, en casos de
induccin de ovulacin (Mahadevan et al., 1985).

DIAGNOSTICO CLINICO
INTERROGATORIO
Se debe orientar principalmente hacia los ante- cedentes de infecciones genitales altas,
sobre todo si son recidivantes, complicaciones posteriores a legrado o parto, endometriosis,
uso de dispositivo intrauterino y antecedente de ciruga plvica, como miomectoma y
ooforectoma.

EXAMEN FISICO
Forma parte de la evaluacin integral de la mujer infrtil y se debe orientar a la deteccin de
cicatrices plvicas, endometriosis en cuello o tabique rectovaginal, as como de indicios de
infecciones genitales.
Aunque el ultrasonido es el mtodo ideal del estudio de la pelvis, siempre se debe realizar
el tacto bimanual porque con ste se puede valorar si hay dolor a la palpacin o si existen
alteraciones sugestivas de endometriosis en el fondo de saco de Douglas, que no son visibles
con el ecosonograma.

DIAGNOSTICO PARACLINICO
Los exmenes complementarios ms importantes en el estudio de la patologa tubrica son la
HSG y la laparoscopia. Estos estudios no son solamente diagnsticos, adems permiten
establecer el pronstico para establecer el tipo de tratamiento. La laparoscopia tiene la ventaja
adicional de que permite hacer un tratamiento quirrgico simultneamente con el diagnstico.
HISTEROSALPINGOGRAFIA
Es la prueba inicial ms simple para la investigacin tanto de la cavidad uterina como
de la morfo- loga y permeabilidad de las trompas. Se realiza en la fase folicular precoz, 2-3
das despus de que haya ter- minado la menstruacin, mediante la inyeccin de un material
de contraste radioopaco hidrosoluble u oleo- so a travs del cuello uterino. Lo ideal es

hacerlo bajo control fluoroscpico; sin embargo, se puede realizar con radiologa
convencional. Se le puede indicar a la paciente antibiticos profilcticos, antiprostaglandinas
o antiespasmdicos previos al procedimiento, con el fin de disminuir el dolor y los falsos
positivos ocasionados por el espasmo del ostium de las trompas (ver cap. 7).
La HSG constituye un mtodo eficaz de diagnstico de oclusin proximal y distal de
las trompas, as como la movilidad tubrica y, a pesar de todos los avances en ginecologa
endoscpica, este estudio no ha cado en desuso debido a que es sencillo, poco invasivo
y econmico. Tambin puede servir para de- tectar alteraciones uterinas estructurales como
plipos endometriales, miomas, tabiques y otras anomalas de los conductos de Mller.
Los resultados de una HSG normal incluyen cavidad uterina de forma triangular, cuyo
tamao vara de acuerdo a la paridad y caractersticas de cada individuo. Los bordes deben
ser regulares, sin defectos de llenado o excesos laterales. En la trompa normal se observan
los siguientes segmentos: la porcin inters- ticial, que tiene 2 cm de longitud; la porcin
stmica, de 8 cm de longitud, que es mvil y presenta sinuosi- dades; la ampolla, de 5 cm de
longitud, la cual abraza al ovario y es la parte ms ancha de la trompa con plie- gues
longitudinales. El derrame peritoneal del contraste, conocido como prueba de Cotte o barrido
peritoneal, demuestra la presencia de contraste libre en cavidad, que comienza en la fosa
ovrica del peritoneo y se ex- tiende al resto de la pelvis (fig. 11-16).
La evidencia indirecta de enfermedad peritubrica se obtiene de acuerdo al patrn de
distribucin del contraste cuando se derrama a travs del extremo de la trompa, dentro de
la cavidad peritoneal. Si el agente de contraste fluye libremente alrededor de las asas
intestinales, se puede asumir que no existe una enfermedad plvica importante; por el
contrario, si el contraste permanece como imgenes que dibujan la trompa o el intestino, a
pesar de poner a la paciente en decbito dorsal, se debe sospechar de adherencias
peritubricas o plvicas, aunque el porcentaje de falsos positivos de este hallazgo es muy
elevado para considerarlo de utilidad diagnstica.

En pacientes en las que se realiz una laparoscopia posterior a HSG, se ha sealado una
tasa de falsos ne- gativos de 3,4%, un valor predictivo positivo de 70% y negativo de 97%.
Cuando la HSG es sospechosa, 53,9% tienen patologa plvica de moderada a severa; y cuando la HSG es anormal, 93,5% tienen alteraciones plvicas (Opsahl et al., 1993).
Se ha sealado una alta incidencia de falsos positi- vos en los casos de obstruccin
tubrica proximal uni- lateral por HSG, esto se puede explicar porque existe una pequea
estenosis de una de las trompas, que per- mite un escape del contraste a la trompa
contralateral, lo que disminuye la presin intracavitaria y no permi- te el paso a la otra
trompa. En estos casos es frecuente un falso diagnstico de obstruccin tubrica proximal
unilateral (Inagaki et al., 1999).
Algunos autores recomiendan repetir una nueva HSG al mes, si se encuentra
obstruccin tubrica unilateral o bilateral o hacerlo en un centro que cuente con equipos
radiolgicos modernos. De esta manera, disminuye

el porcentaje de falsos positivos

porque muchas de estas obstrucciones son debidas a adherencias laxas que al exponerse
a una presin hidrosttica elevada ceden y permiten permeabilizar la trom- pa (Dessole et
al., 2000).
La HSG es un mtodo antiguo que todava tiene vigencia, sobre todo para el
diagnstico de lesiones intrauterinas y del interior de la trompa, pero hay que tomar en
cuenta que tiene una alta tasa de falsos negativos en casos de obstruccin proximal, y no es
buena para el diagnstico de lesiones externas de la trompa como las adherencias.

Figura 11-16. Prueba de Cotte.

LAPAROSCOPIA
La laparoscopia constituye el patrn oro para evaluar el factor tuboperitoneal de
infertilidad porque per- mite visualizar en forma directa todas las estructuras de la
pelvis. Con esta tcnica se tiene una posibilidad cercana al 100% de lograr un
diagnstico correcto, inclusive en patologas en las que otras tcnicas no pue- den
lograrlo, como sucede cuando la paciente presenta quistes de Morgagni que pueden
producir factor tuboperitoneal por alteracin mecnica en el proceso de captacin
del vulo por la fimbria (fig. 11-17).

Figura 11-17. Quiste de Morgagni.

A toda paciente que por el estudio de fertilidad o por los antecedentes presente
sospecha de factor tubo- peritoneal, se le debe practicar una laparoscopia. Por otro
lado, si resultados de los estudios tradicionales son normales y la pareja tiene ms de

dos aos de infertilidad, tambin se debe realizar este estudio para descartar
patologas como endometriosis o adherencias.
En mujeres mayores de 35 aos, en las que el trata- miento del factor
tuboperitoneal de infertilidad es una TRA, cabe preguntar si se justifica el riesgo y el
costo de una laparoscopia para llegar a un diagnstico cuan- do el tratamiento ya
est programado. Por otro lado, existen unidades de reproduccin humana donde,
de rutina, toda paciente que va a ser sometida a reproduccin asistida debe tener
una laparoscopia previa. Lo ideal es individualizar cada caso y usar como primera
lnea de diagnstico de factor tuboperitoneal de infertilidad una HSG.
Tiene la desventaja de que es un procedimiento quirrgico, requiere de una
curva de aprendizaje alta, adems es costoso y no est cubierto por la mayora de
los seguros mdicos.

OTROS METODOS ENDOSCOPICOS

Entre otras alternativas diagnsticas se encuentran las siguientes: hidrolaparoscopia
transvaginal, salpingoscopia, microsalpingoscopia, faloscopia y fertiloscopia, que
actualmente estn en estudio y no forman parte de los exmenes rutinarios (figs. 11-18 y
11-19).

Figura 11-18.
Mucosa tubrica en una salpingoscopia.

Figura 11-19. Plipo tubrico

TITULACION DE ANTICUERPOS PARA CHLAMYDIA TRACHOMATIS

La infeccin genital por Chlamydia trachomatis es reconocida en la actualidad como la
causa ms comn de dao tuboperitoneal. Cuando ocurre esta infeccin, se forman
anticuerpos que se pueden detectar median- te exmenes de laboratorio. Es una tcnica no
invasiva, simple y rpida de realizar que permite sospechar un factor tuboperitoneal de
infertilidad.
Para propsito de la prctica clnica, la serologa para clamidiasis se usa principalmente
como una prueba para conocer la probabilidad de dao tubrico en mujeres infrtiles y
pudiera facilitar las decisiones con respecto a cules pacientes deben someterse sin demora a
una laparoscopia. Las pacientes que tengan ttulos >1:256, dependiendo de la prueba
usada, tienen mayor riesgo de dao tubrico. En aquellos casos con ttulos <1:256, se
justifican otros exmenes solamente si se acompaan de antecedentes de ciruga abdominal,
infeccin plvica, etc. (Den Hartog et al., 2005).

ULTRASONIDO

Las trompas no son visibles con el ultrasonido a menos que exista fluido en el fondo de
saco de Douglas o presenten alguna patologa como un hidroslpinx grande, en el que hay
lquido dentro de las trompas, lo cual permite que se puedan delinear claramente e inclusive
ver los pliegues mucosos en su interior, aun por cirujanos con experiencia moderada (ver
cap. 14).

SONOHISTEROSALPINGOGRAFIA
Las pruebas ms usadas para la confirmacin de la permeabilidad tubrica son la HSG o
la laparoscopia con cromopertubacin. El desarrollo de la sonohisterografa (SHG)
permiti

disponer de una nueva tcnica alternativa a los mtodos mencionados

anteriormente,

llamada

sonohisterosalpingografa,

que

combina

una

prueba

de

permeabilidad tubrica con la evaluacin plvica con ultrasonido. Se ha sealado que esta
tcnica es menos dolorosa, no conlleva ningn riesgo quirrgico y tiene menor costo que la
laparoscopia. Sin embargo, presenta el inconveniente de que slo, en raras ocasiones, es
posible visualizar la longitud total de la trompa de Falopio en un nico plano de exploracin,
por lo que se ha sugerido el uso del Doppler y el ultrasonido tridimensional

de alta

resolucin, con los cuales se podra obtener una imagen tridimensional de la trompa y al
mismo tiempo se confirmara el derrame intraperitoneal del material de contraste
(Strandell et al., 2000).

OPCIONES TERAPEUTICAS
El tratamiento del factor tuboperitoneal depende de la causa que lo origina; sin embargo,
resulta primordial tomar medidas preventivas para evitar lesiones en los casos de
infecciones, impedir las complicaciones que alteran la morfologa tubrica mediante
tratamiento mdico, y en el de cirugas, adoptar medidas de prevencin de adherencias en
intervenciones quirrgicas de la pelvis. Cuando el dao tubrico ya est establecido se puede
recurrir a una tuboplastia o a una TRA.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

El tratamiento de la EIP tiene dos objetivos principales: eliminar

los sntomas de

inflamacin aguda y prevenir las secuelas.

Una vez que se establece el diagnstico, se debe iniciar el tratamiento con antibiticos
y decidir si se hospitaliza a la paciente para tratamiento endovenoso o si se indica el
tratamiento ambulatorio por va oral (tabla 11-1).
Las recomendaciones del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades de
Estados Unidos para hospitalizacin y tratamiento endovenoso son las siguientes (CDC,
2002):

Embarazo.

Imposibilidad de excluir una emergencia quirrgica, como apendicitis.

Mala respuesta al tratamiento ambulatorio por va oral.
Mala tolerancia a la terapia oral.
Enfermedad severa, como peritonitis.
Presencia de absceso tuboovrico.
Cuando se evidencia la presencia EIP crnica, el tratamiento quirrgico se debe realizar
despus del tratamiento con antibiticos y que haya certeza de una remisin completa de la
enfermedad por parmetros clnicos y de laboratorio.
Tabla 11-1 Tratamiento de EIP

RECOMENDACIONES PARA EL
TRATAMIENTO ORAL DE LA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

RECOMENDACIONES PARA EL
TRATAMIENTO ENDOVENOSO DE LA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

ENDOMETRIOSIS
El tratamiento de la infertilidad asociada a endometriosis tiene varias opciones que
dependen de las caractersticas de cada paciente y la disponibilidad de recursos del
mdico y de la paciente (ver cap. 18).

TUBOPLASTIAS
El tratamiento quirrgico se considera exitoso slo cuando la funcin tubrica est
conservada y se practica una microciruga para eliminacin de adherencias y evitar su
neoformacin. Las tcnicas de microciruga han aumentado las tasas de embarazo; sin
embargo, la reoclusin de las trompas y la neoformacin de adhe- rencias sigue siendo una
causa importante de falla (ver cap. 16).
A pesar de que con la tuboplastia se puede lograr una tasa de xitos superior a la
lograda con fertilizacin in vitro con transferencia de embriones (FIV-TE), cada da se
abandona ms su prctica por las siguientes razones:

 Con la FIV-TE se puede tener xito de inmediato, mientras que con la ciruga hay que
esperar varios meses y, en algunos casos, varios aos para que ocurra el embarazo
(ver cap. 16).
La pareja infrtil usualmente tiene mucha ansiedad y con la FIV-TE se puede lograr
en menos de 6 meses con una tasa acumulativa de embarazos muy superior a la que se
obtiene con ciruga (ver cap. 20).
Existe un nmero cada vez mayor de mujeres por encima de los 35 aos que
solicitan tratamientos de infertilidad y que no pueden esperar varios aos para lograr
el embarazo, por la declinacin natural de la fertilidad.
La curva de aprendizaje de la tuboplastia es alta y el cursante de postgrado tiene cada
vez menos po- sibilidad de lograr un adecuado entrenamiento en este tipo de ciruga.

TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA

En los casos de FTP de infertilidad existe la alternativa de una tuboplastia o una TRA. Los
factores que influyen en la decisin del tratamiento, son los siguientes:
o Tipo de patologa: la tuboplastia no se debe practicar cuando la patologa tubrica es
muy severa, como en casos de hidroslpinx grande que sea visible al ultrasonido.
o Tiempo de esterilidad: en pacientes con infertilidad de ms de 2 aos se recomienda
realizar una TRA, aunque se debe individualizar cada paciente.
o Patologa asociada: cuando existe otro factor que influye sobre la fertilidad, como por
ejemplo un factor masculino, se debe realizar una TRA.
o Edad de la paciente: en mujeres mayores de 35 aos se debe realizar una TRA porque a
partir de esa edad comienza una declinacin de la reserva ovrica y la paciente puede
tardar de varios meses a varios aos en lograr un embarazo luego de una tuboplastia.

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