Caso clínico Formativo

Nombre alumna en práctica: Ana Vargas Medina.

Profesional guía: T.O. Joselyn Castro.
Profesional supervisor: T.O. Carolina Brown.
 I. Anamnesis
Antecedentes Personales: Motivo de consulta:

 Nombre: F. K. C. C.  HCVB: Heteroagresividad percibida desde los 2

 años e, Trastorno del Espectro del Autismo y
Fecha de nacimiento: 31 de Julio de 2013.
Trastorno de Déficit Atencional con
 Edad: 5 años. Hiperactividad.
 Escolaridad: Kínder Colegio Cenine (Cerro
Barón).  Padres: Conductas disruptivas.
 Domicilio: Calle Acharan #39, Cº Esperanza,
Valparaíso, V Región.
 Adulto responsable: Michelle Contreras (Mamá)
 Antecedentes Clínicos
 Eje I: Trastorno del Espectro del Autismo, Trastorno
de Déficit Atencional con Hiperactividad.
 Eje II: Discapacidad intelectual no especificada, en
observación.
 Eje III: Estrabismo unilateral convergente, Miopía.
 Eje IV: No se evidencia VIF física, pero se sospecha
de VIF psicológica, en observación.
 27 de Junio de 2018: es derivada al HDS-UIJ
ambulatorio por neurología infantil del HCVB.
 9 de agosto de 2018: es ingresada a la UIJ
ambulatorio del HDS.
 Medicamentos

Medicamento Posología Acción Efectos secundarios

terapéutica
Risperidona 1-1-1 -Antipsicótico Aumento del apetito,
atípico, ansiedad, agitación,
control de dificultad para
hetero-
permanecer domido, etc.
agresividad
Metilfenidato 1-1-1 Estimulante Agitación, cambios de
del S.N.C humor, somnolencia, etc.
Melisa 1-0-0 Tranquilizant Náuseas y vómitos
e.
 Periodo perinatal: Anemia e hipotiroidismo.  Antecedentes mórbidos:
 2013: Luego de 6 días de nacida es
 Periodo neonatal: Nace a las 39 semanas, por hospitalizada por Ictericia Perinatal.
cesárea de urgencia, con hematoma fronto-
 Desarrollo psicomotor
parietal en la zona izquierda y derecha,
quedando hospitalizada durante 3 días.  Control cefálico: 4-5 meses.
 Sedestación: 12 meses.
 Periodo postnatal: displasia de caderas a los 3

meses, utilizó correas hasta los 12 meses. Gateo: 13 meses.
 Marcha: 24 meses.
 Antecedentes mórbidos Familiares:
 Control de esfínter vesical: 3 años, solo diurno.
 Madre: Dificultad de aprendizaje. Hace 2  Control de esfínter anal: 3 años.
meses asiste a Psicólogo en el Cesfam de  Alimentación materna: 3 días.
Esperanza.  Incorporación de solidos: 12 meses (puré, pollo,
 Tía materna: Problemas de aprendizaje y pescado, frutas y verduras).
 1º palabra: 3 años (papá).
conducta.
 Mamadera: desde el día 3 de nacida.
 Abuela materna: Problemas de aprendizaje.
 Dificultad para comer: No presenta.
Antecedentes familiares
 II. EVALUACIÓN DE TERAPIA
OCUPACIONAL
1. FUENTES DE INFORMACIÓN:

 Observación en las sesiones de Terapia Ocupacional.

 Revisión ficha clínica.
 Visita domiciliaria.
 Entrevista semi-estructurada con padres.
 Entrevista semi-estructurada con equipo profesional (T.S – enfermería – Secretaria).

2. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:

 Edad de desarrollo para las actividades de la vida diaria (PORTAGE).

 Perfil Sensorial de Winnie Dunn.
 Pauta para observación Clínica de Integración Sensorial UIJ.
 Taxonomía de Juego de Takata.
3. Impresión General
 F. asiste a la sesión con su madre y se
evidencia un alto nivel de alerta.
 Sigue instrucciones simples de 1 o 2
comandos, sin embargo, requiere de
constantes repeticiones para realizarlas.
 Mantiene una atención por breves períodos,
ésta aumenta de forma gradual cuando las
actividades son de su interés.
 conductas disruptivas, si bien siguen presentes, ya
No se observan habilidades sociales básicas
de manera espontánea, pero al señalarle que
debe saludar, lo realiza sin dificultades.
 No presenta contacto visual aún cuando éste
se intenciona.
 Intención comunicativa escasa, realizándola
a través de gritos o gestos simples.
4. Entrevista a Equipo
Profesional
 Al conversar sobre F. explican que es una niña
muy disruptiva, que tiende a golpear las puertas y
pelear con los otros niños que se encuentran
esperando para ser atendidos (quitarle las cosas y
golpearlos).
 En esos momentos la madre no realiza ninguna
acción más que decirle “no” y tomarla en brazo y
llevarla hacia afuera.
 Desde que llego hasta ahora han disminuido las
no son con tanta intensidad.
 5. Área Cognitiva.

Atención. Logra mantener su atención de 1 a 2

minutos en actividades de interés
Presenta dificultad para atender a
periodos mayores de 30 segundos. Resolución de Logra resolver problemas
Problemas. simples
Permanencia en la Presenta dificultad para permanecer
Actividad. cortos periodos en actividades que no
son de su interés. Orientación Espacial. Identifica nociones básicas:
arriba, abajo, al lado, atrás y
Seguimiento de Logra seguir instrucciones simples
la ubicación del cuerpo en el
Instrucciones. con bastante apoyo verbal.
espacio.
Memoria. Corto plazo: logra recordar 2
Flexibilidad Cognitiva Tolera cambios de actividad,
imágenes .
pero de objetos no, que
Largo plazo: No recuerda circuitos ya
conlleva a cambios en el
vistos.
comprotamiento
 7. Área Motriz

Motricidad Gruesa
Aspectos sensorio- -Muestra interés e
motor intención por explorar Motricidad fina
el entorno, aunque de
manera desorganizada Subir/bajar Escaleras Sube y baja escaleras de
y monótona. manera erguida con
-Dificultad ideatoria y apoyo externo de
planificadora. extremidad superior en
Marcha Marcha independiente pared o baranda, sin
y funcional alternancia de pies
Trasferencias Realiza transferencias
Sedente Logra posicionarse sin ayuda.
adecuadamente en silla
de manera espontánea y
dirigida
 8. ÁREA DE COMUNICACIÓN E INTERACCIÓN SOCIAL:

 En un inicio no establece contacto visual, sin embargo, éste aumenta esporádicamente en la tercera sesión.
 Presenta intención comunicativa con gestos básicos de Sí (alza pulgar) y No (bajar pulgar) cuando se le
pregunta, además, de expresar a través de quejidos cuando algo no es de su agrado o le molesta.
 Bajo repertorio de palabras como, papá, mamá, guagua.
 En un comienzo Florencia no involucró a otros en su juego, pero en la tercera sesión logró involucrar
espontáneamente a la interna, compartiendo elementos de interés.
 No presenta habilidades sociales básicas de saludar y despedirse de manera espontánea, pero si se
intenciona, logra realizarlas.
 Comparte y participa en juegos con adultos cercanos, y compañeros de colegio.
 No respeta turnos.
 En grupos mayores a 6 personas, Florencia se irrita y tienden a manifestar conductas disruptivas de
heteroagresividad y arrancar del lugar
 9. ÁREA PERCEPTIVA – SENSORIAL.

 Presenta estrabismo unilateral convergente del ojo izquierdo y miopía.

 De acuerdo a Pauta para observación Clínica de Integración Sensorial UIJ:
-Reacción positiva a movimientos lineales suaves, pues la calman. La respuesta ante estímulos táctiles es
normal, no existe rechazo a texturas.
-Presenta rechazo a los movimientos bruscos, rápidos y desorganizados, manifestado por la expresión de miedo
en su rostro al momento de realizarlos.
-No presenta problemas al pasar de sedente a decúbito supino, no se incomoda cuando los pies no tocan el piso
ni cuando salta de una silla a los brazos.
-En relación a la integración bilateral, no es capaz de saltar con los pies juntos, tirar a un blanco, recibir una
pelota en línea media y a los lados cuando es lanzada.
 De acuerdo al Perfil Sensorial de Winnie Dunn:

-Funcionamiento típico: Baja resistencia, sensibilidad/sensación oral y sedentario.

-Diferencia definitiva: Búsqueda sensorial, emocionalmente reactivo, inatención/distracción, sensibilidad

sensorial, percepción motora fina.
 10. ÁREAS DE DESEMPEÑO:
AbVD:
PORTAGE ALIMENTACIÓN. 3-4 AÑOS, logra comer de manera independiente
en su colegio y semi-independiente en el hogar
con supervisión directa. Emplea los cubiertos
apropiados.

VESTUARIO. 3-4 AÑOS, se pone poleras cerradas de forma

independiente. En vestuario con botones y/o
cierres necesita ayuda y supervisión para
abotonar y subir cierres, no así para desabotonar
y bajar cierres. También, logra dejar el abrigo en
algún lugar si se le indica y se pone las botas con
ayuda ocasional.

HIGIENE. 3-4 AÑOS, se limpia y suena la nariz cuando se

lo recuerdan, amanece seca 2 de cada 7 días, va al
baño a tiempo, se baja los pantalones, descarga el
baño y se viste sin ayuda. En la observación
domiciliaria, cada vez que necesitaba ir al baño
se bajaba los pantalones y permanecía de esa
forma, hasta que alguien le dijera “al baño” (ahí
se dirigía sola).

RESPONSABILIDAD 4-5 AÑOS, mediante indicaciones verbales busca

un trapo en caso de que derrame algo. Ayuda a
poner la mesa de forma espontánea, pero recibe
ayuda para colocarla de manera adecuada. Por
otra parte, lleva un plato a la cocina de forma
independiente.
 Educación
 2015: En marzo ingresa al jardín “Tía Ximena”. Sin embargo, en abril es retirada debido a la presencia de una
bronquitis que no desaparecía. Es por esto, que no retomó el jardín.
 2016: Ingresa en marzo a la “Escuela de Lenguaje Nahuel” hasta Julio, donde es retirada por cambio de
domicilio.
 2016: Ingresa en julio a la “Escuela de Lenguaje Palabrita” hasta agosto, por el decreto Nº 85 y 87.
 2017: Ingresa en agosto a la Escuela Luz de Esperanza, donde permaneció hasta marzo de 2018. No obstante,
fue retirada debido a maltrato escolar (la amarraban en la silla, corría solo con polera y ropa interior por el
patio), el cual fue observado por la madre.
 2018: Ingresa en abril a la Escuela Especial San Juan de Dios durante todo el año escolar. Allí contó con apoyo
fonoaudiológico, psicológico y de trabajo social. Es preciso mencionar, que la escuela realizó la denuncia de
maltrato escolar de su anterior establecimiento. Sin embargo, la retira del colegio debido a que las demandas de
la niña eran mayores a las que la escuela podía atender (escuela especializada en el área motriz).
 2019: Ingresa en marzo a escuela Lord Cochrane, donde permaneció solo 2 semanas producto de violencia
escolar
 Actualmente se encuentra en el Colegio Cenine, donde cursa Kínder y cuenta con el apoyo del Programa de
Integración Escolar (PIE). Asiste de lunes a viernes, desde las 14:00 pm hasta las 17:15 pm.
 Juego y Participación Social: Según Taxonomía de Juego de
Takata.

 Se encuentra en la etapa simbólico y constructivo simple (2-4 años).

 En casa utiliza los objetos para representar eventos (dar té a las muñecas).
 Énfasis en juego paralelo e inicio de compartir.
 Bajo desarrollo imaginativo y creativo, juego simbólico simple y uso construccional simple de materiales
aún sin un objetivo funcional. Presenta dificultad en actividades de equilibrio, saltar en dos pies, arrojar y
atrapar pelotas, dibujar y garabatear.
 En la participación, es capaz de jugar con otra persona, sin respetar turnos y reglas, toma las cosas en vez
de pedirlas, ríe cuando se está divirtiendo en un juego y no comunica ideas pero sí elecciones de juego.
 Sueño y descanso
 Florencia duerme aproximadamente 10-
11 horas diarias, debido a que despierta 2
o 3 veces durante la noche. Cuando
despierta la madre debe levantarse e ir a
verla para nuevamente hacerla dormir.
En la visita domiciliaria, el padre refiere
que cuando él se encuentra en la casa no
despierta en la noche. Normalmente no
toma siestas, puesto que estudia en la
tarde.
Ocio y tiempo libre:
 Florencia invierte la mañana para su ocio
y tiempo libre (06:00 am hasta las 12.30
pm), donde juega con bloques, muñecas
o pinta, ayuda a su madre en los
quehaceres simples de la casa y
regularmente van de paseo a la plaza
cercana a donde viven.
 11. DESEMPEÑO OCUPACIONAL
Rutina:

VOLICIÓN Hora ACTIVIDAD

Valores N.A 06:20 Levantarse – Bañarse.
Intereses Le gustan las muñecas, cubos, figuras de superhéroes, ver 07:00 Ayuda su madre a preparar el desayuno (coloca la mesa).
vídeos de Peppa Pig y del Perro Chocolo.

08:00 Desayuna junto a sus padres.

Causalidad Personal N.A. 09:00 Ocio con el padre.
10:30 Salida a plaza de juegos.
11:15 Ocio en casa.
12:00 Se alista para el colegio y almuerza.
HABITUACIÓN
13:30 Se va al colegio.
Hábitos: Están incorporados en su rutina, el ayudar a poner la mesa
14:15 Ingresa al establecimiento.
en el desayuno y once. Esto lo realiza sin indicaciones
verbales, solo recibe ayuda para las posiciones de los 17:40 Llega a casa.
utensilios 18:00 Once.
18:30 Escucha música y ve vídeos desde el celular.
19:30 Duerme.
Roles: Hija, hermana, estudiante.
 12. Ambiente

 Se encuentra en un ambiente inadecuado en cuanto a hogar- familia se refiere, pues no actúa como
facilitador para la exploración y demandas que presenta.
 Los padres no presentan las habilidades parentales apropiadas para el manejo de las conductas.
 Los padres no presentan las habilidades parentales apropiadas para el manejo

Conclusión:
 PLAN DE INTERVENCIÓN

 Modelos y/o Marcos de referencia utilizados:

-Modelo de Atención Integral de Salud Familiar Comunitaria.
-Modelo Dir
-Modelo Integración Sensorial (como estrategias)

OBJETIVO TRANSVERSAL: Modular Aspectos Sensoriales.

 OBJETIVO GENERAL: Aumentar habilidades cognitivas en conjunto a la madre/padre durante el juego .

OBJETIVO ACTIVIDAD

1. Aumentar atención sostenida y A. Cuando Florencia quiera subir al vestibulador, se realizaran movimientos organizados y uniformes.
Al detener el vestibulador la mamá le mostrará dos pelotas de diferente color (ej.: rojo-verde) y le
permanencia en actividades de interés debe decir: –“lanza la pelota roja, a la tía”. La interna (tía) estará en diferentes posiciones: al frente, a
cada lado, en sedente y decúbito supino. Cada vez que lance hacia el lugar donde se encuentre la
sobre el vestibulador. interna se aplaudirá, la mamá la abrazará diciendo –“Muy bien” y volverá el movimiento del
vestibulador.
*Si no lo realiza a la primera se debe mostrar para que lo imite.

B. Cuando esté jugando con las muñecas, introducirse en su juego y realizar un –Guión de Juego
“Tomar el té”, donde se tendrá todo lo necesario en una caja (Para que no se pare a buscar cosas que
falten), y se hará como si se estuviera conversando entre las muñecas.
Guardar los juguetes que no se ocuparan, para evitar distractores.

1. Aumentar seguimiento de instrucciones
respecto a turnos en el juego.
Mientras se esté jugando con las muñecas, se le dirá que construya junto a la mamá una casa
para éstas.
Por lo que la mamá colocara un bloque y le dirá: -“Ahora tú”, luego la mamá dirá -·ahora yo”,
después –“ahora tú”, cuando lleven la mitad de la torre armada la interna se introducirá en el
juego y deberán darle un turno. La mamá debe decir: -“Flo ahora tú” (que coloque el bloque),
luego yo (que coloque el bloque) y ahora la tía. Después crear una historia para que se permita
interactuar con las muñecas, la casa y las personas.

Cada vez que coloque un bloque para la casa se deberá reforzar con aplausos y diciendo:
-“Muy bien”.
 OBJETIVO GENERAL: Favorecer relación vincular con la madre en AVD
durante la sesión.

OBJETIVO ACTIVIDAD

Vestir a una muñeca-peluche, con la ropa de Florencia, decir –“La muñeca quiere ir al baño” y
1. Aumentar autonomía en AVDb: avisar/ir al -

hacer el simbolismo de que la lleve al baño y ahí le baje la ropa la misma Florencia y explicarle
baño y Favorecer conducta adaptativa de que el pantalón se baja solo cuando se está en el baño.
-Mostrar video de la secuencia de ir al baño, donde se demuestre que el pantalón solo se baja
bajado de pantalón. dentro del baño y no antes.

-Estar jugando y decir –“Oh quiero ir al baño” –“me dieron ganas de hacer pipí” para ir en
conjunto a Florencia y así se baje los pantalones en el baño y no en cualquier lado. (esto se
puede realizar cada 30-45 min)

*Reforzar siempre con –“Muy bien” y aplausos con abrazos.

Realizar actividad con Peluches y muñecas, donde tendrá que vestirlos con chalecos o chaquetas
1. Aumentar independencia en AVDb: (ropa de ella) que tengan para abotonar/desabotonar y subir/bajar cierres con la finalidad de ir a
vestuario. tomar el té. Una vez que logre abotonar 1 botón, se le reforzará aplaudiendo y diciendo –“Muy
bien” seguido de los pulgares alzado, por mientras la mamá la abrazará como señal de que o está
haciendo bien.
OBJETIVO GENERAL: Favorecer Participación Social de
Michelle.

OBJETIVO ACTIVIDAD

1. Favorecer redes de apoyo para
Michelle
-Trabajar con la mamá de Michelle para que sea un
apoyo para ella, por lo que se deberá trabajar la relación
vincular, y se hará entrega de estrategias para el manejo
de Florencia.

1. Aumentar instancias de -A través de la junta vecino averiguar sobre actividades

que realicen para que Michelle pueda participar en ella e
participación en actividades
interactuar con otras personas.
de interés.
-Estar al tanto de los nuevos talleres que se impartirán
en la UIJ para que pueda asistir a los grupos de “Auto-
ayuda”
OBJETIVO GENERAL: Desarrollar Competencias Parentales.

OBJETIVO ACTIVIDAD

1. Aumentar prácticas en manejo -Asistir a proximo taller de Vinculación.

de conductas de Florencia en -Entregar folletos donde declarado lo que tiene
Michelle. que realizar en cada conducta.

1. Aumentar prácticas en manejo -Que el padre asista a una o dos sesiones de

de conductas de Florencia en intervención para que aprenda el manejo de
Carlos. conductas en casa circunstancias.
-Entregar folletos declarativo de conductas.
 RECOMENDACIONES

 Hablar con madre y padre, sobre el trabajo que se lleva a cabo en las sesiones con tal de que pueda
reforzar las actividades en la casa. Entregar folleto explicativo de lo que deben y como lo deben realizar
en la casa.
 Mencionarles de que no deben existir castigos ni retos por parte de los adultos ante cualquier error por
parte de Florencia.
 Deben darse el tiempo de jugar 20 min. todos los días y a la misma hora (ambos padres), sin
interrupciones (celulares, quehaceres).
 Anticipar cada vez que se saldrá y o vendrán a visitarla para que no quiera abrir la puerta y salir
corriendo.
 Trabajar en sesiones individualizadas y en conjunto a los padres.
 Tener a la madre en lista para un taller de habilidades parentales.