Evaluación de ingreso Terapia Ocupacional Infantil

I. Antecedentes Personales.
Nombre: Martin Zambrano Farías.
Fecha de Nacimiento: 09/11/2018
Edad: 3 años y 4 meses.
Comuna: Los Lagos.
Fono: +56998560465.
Escolaridad: Medio Mayor B
Adulto responsable: Anita Farías Ocares
Motivo de consulta: TEL mixto, dificultades en procesamiento sensorial,
TDAH.
II. Historia Clínica.
Anamnesis remota: Martín anteriormente asistía a controles en CECOSF,
donde fue evaluado por enfermera quien le aplicó TEPSI, fonoaudióloga,
terapeuta ocupacional y médico general quien realiza derivación a neuróloga.
Anamnesis actual: Actualmente Martín continúa asistiendo a terapias en
CECOSF con fonoaudióloga y Terapeuta ocupacional, debido a sus
dificultades relacionadas al procesamiento sensorial.
Historia del desarrollo:
 Embarazo: fue un embarazo planificado a los 26 años, madre menciona
que tuvo diabetes gestacional y fue un embarazo estresante la mayor
parte del tiempo, porque estuvo trabajando.
 Antecedentes del parto: parto por cesárea y de termino pesó: 3,960 kg
y midió: 52cm
 Lactancia: 3 años y 4 meses, leche materna.
 Desarrollo psicomotor: control de cabeza normal, sedente normal,
gateo previo, marcha 1 año y dos meses, control de esfínter a los 3
años.
III. Antecedentes Familiares.

Martín vive con ambos padres, Juan Zambrano Rivera (28), Anita Farías Ocares (28) y su
hermano David Zambrano Farías (10). Mantienen relaciones interpersonales y ambiente
familiar óptimo para el crecimiento del niño.

IV. Proceso de evaluación.

Se realiza evaluación con fecha 17/03/2022 en sala PIE del establecimiento Soñando y
Creando, se aplica Test de jugueteo de Bundy para observar el juego libre del niño con
otros. También mediante el juego se realiza una evaluación integral para evaluar
motricidad gruesa, manejo de materiales, construcción, propósito durante la actividad,
simbolismo, participación y lenguaje etc. Por otra parte, se realiza entrega de SPM
preescolar de 2-5 años y SPM hogar a docente Daniela Molina para evaluar el
procesamiento sensorial del niño y su adaptación al entorno tanto escolar como dentro el
hogar. A demás se hace entrega a los padres de evaluación Portage para evaluar
Actividades básicas de la vida diaria acorde a la edad del niño de 3 a 4 años, identificando
su desempeño en alimentación, vestuario e higiene.

Resultado de Evaluaciones.

Evaluación de AVDB Portage.

ALIMENTACIÓN

ACTIVIDADES SI NO A VECES

Come por sí solo toda la comida. X

VESTUARIO

ACTIVIDADES SI NO A VECES

Se pone camisas cerradas y X

ropa que tiene broches, si se le
ayuda.

Se viste y desviste X
completamente, pero no se
abrocha el 75% de las veces.

Se abrocha los ganchos y X

broches de las ropas.

Cuelga el abrigo en un gancho y X

en una barra baja cuando se le
da instrucciones.

Se pone los guantes. X

Desabotona botones grandes en X

un tablero o una chaqueta sobre
la mesa.

Abotona botones grandes en un X

tablero o en una chaqueta
colocada sobre la mesa.

Se pone las botas X

HIGIENE

ACTIVIDADES SI NO A VECES
 Se limpia la nariz cuando se le X
recuerda.

Se despierta seco 2 de cada 7 X

mañanas.

Si es varón orina de pie en el X

baño

Se suena cuando se le recuerda X

Se cepilla los dientes cuando se X

le da instrucciones.

AUTOCUIDADO

Evita peligros comunes X

Evaluación de integración sensorial SPM.

 Evaluación de Integración Sensorial – SPM: Pre-escolar 2-5 años.

 Martin Zambrano.
 Fecha: 21-03-2022.

Ítems  Puntuación total  Interpretación de rango 

Participación social  32 (74) Presenta problemas.

Visión  32(80) Presenta problemas.

Audición  20 (72) Presenta problemas.

Tacto 19 (69) Presenta algunos problemas.

Conciencia corporal  40 (80) Presenta problemas.

Equilibrio y movimiento  29 (80) Presenta problemas.

Planificación e ideas  31 (79) Presenta problemas.

Puntaje corporal total  149 (79) Funcionamiento inadecuado.

Observaciones: Docente Daniela Molina indica que estudiante es inquieto, no

logra seguir instrucciones y tiene la necesidad de estar de pie corriendo y
escalando muebles.
Martín presenta alteraciones en su procesamiento sensorial principalmente se
observan híper sensibilidad auditiva, táctil, percepción visual y sensibilidad
en gusto y olfato; niño se distrae fácilmente, dificultad para mantener atención,
presenta algunas molestias al ruido, pero han ido disminuyendo, le molestan las
texturas y es selectivo en sus alimentos.
Por otro lado, tiene una baja respuesta en el sentido propioceptivo y
vestibular por ende, salta excesivamente, busca estímulos para estar en
movimiento constante como correr, utilizar demasiada fuerza al manipular
objetos o lápices, gira de forma excesiva, repercutiendo en su atención,
concentración, seguimiento de instrucciones, planificar, organizar una tarea,
tareas de múltiples pasos y seguir rutinas escolares.

 Evaluación de Integración Sensorial – SPM: Hogar 2-5 años.

 Martin Zambrano.
 21/03/2022

Ítems  Puntuación total  Interpretación de rango 

Participación social  17 (63) Presenta algunos problemas.

Visión  22 (67) Presenta algunos problemas.

Audición  24 (73) Presenta problemas.

Tacto 33 (74) Presenta problemas.

Conciencia corporal  22 (74) Presenta problemas.

Equilibrio y movimiento  18 (67) Presenta algunos problemas.

Planificación e ideas  12  (55) No presenta problemas.

Puntaje corporal total  127(72) Funcionamiento inadecuado.

Observaciones: Madre indica que es un niño alegre, le gusta correr descalzo

por el patio, saltar, le gustan los animales, pero suele apretarlos demasiado y
los ruidos fuertes le molestan.
Según la respuesta de la madre en la pauta, Martín de igual forma que el
contexto escolar tiene dificultades en su procesamiento sensorial
generando Híper- respuestas a estímulos táctiles y auditivo principalmente
y una baja respuesta propioceptiva y vestibular que se relaciona con su
escasa conciencia corporal, generando dificultades en la planificación de
movimientos, tareas, organización y repercutiendo de la misma forma en su
comportamiento conductual.
TEST DE JUGUETEO ADAPTADO DE BUNDY

Nombre: Martín Zambrano

Edad:

Fecha: 17-03-2022 Curso: Medio Mayor B.

Ítems Duración Intensidad Habilidad Comentarios

Se involucra 2 1 2
activamente

Se muestra auto- 2 2 2
dirigido. Decide que
hacer y cómo
hacerlo.

Se ve seguro. 2 2 2

Demuestra obvia 1 1 1
exuberancia
manifiesta alegría.

Trata de superar 0 0 0
dificultades, barreras
u obstáculos para
persistir con una
actividad.

Activamente 1 1 1 Realiza
modifica la modificaciones para
complejidad y/o poder desarrollar
demandas de la juegos motrices y
actividad. praxias gruesas.

Se involucra en 1 1 1
travesuras o comete
una infracción
menor de las reglas
implícitas o
explícitas.

Repite acciones, 1 1 1
actividades, se
queda con el mismo
tema básico.

Se involucra en los 3 3 3
aspectos del
proceso de la
actividad.

Actúa. 2 2 2
Síntesis Ocupacional.

En relación a las AVDB, madre menciona que puede realizar actividades de vestuario,
higiene y alimentación de manera independiente, sin embargo, ella realiza asistencia en
varias actividades principalmente de vestuario. En la alimentación madre indica que
presenta selectividad de varios alimentos y frutas solo como plántanos y manzanas.

Descanso y Sueño, tiene una adecuada higiene de sueño se levanta a las 08:00 de la
mañana y se duerme generalmente a las 21:00.

En relación a las AVDI no presenta mayor participación.

En relación al juego, se observa un niño sin dificultades cognitivas durante el juego, pero
con complicaciones para ejecutar juegos de motricidad gruesa y fina, por ejemplo; patear
o atrapar una pelota, también para involucrarse socialmente durante el juego. Se puede
señalar que Martin presenta juego funcional y su juego simbólico está presente de forma
leve, existe reciprocidad, pero no espontánea además le cuesta seguir instrucciones,
respetar turnos, pedir o compartir. También se le dificulta expresar emociones durante el
juego (no se desborda emocionalmente), pero se enoja fácilmente.

En su Educación se encuentra en Medio mayor B, presenta aprendizajes cognitivos

óptimos de acuerdo a su edad, sin embargo, en participación social es un estudiante con
dificultades para seguir instrucciones y mantener atención en actividades e involucrarse
con pares de manera óptima.

Problemática Ocupacional.

Martín presenta alteraciones en el procesamiento sensorial principalmente

Hipersensibilidad táctil y auditiva e Hipo- responsividad vestibular y propioceptiva, esto
conlleva a que tenga dificultades en la participación social escolar y en el juego.

Modelos de intervención.

- Marco AOTA.
- Modelo cognitivo conductual.
- Técnicas de Integración sensorial.
- Técnicas de Modelo psicomotriz.
Propuesta de intervención.

Objetivo General: Mejorar participación social de Martín en contexto escolar.

Objetivos específicos:

 Favorecer organización táctil, propioceptiva y vestibular en el juego.

 Favorecer desarrollo de juego simbólico.
 Potenciar juego sensorio motriz.
 Potenciar funciones ejecutivas.

Sugerencias.

 Realizar juegos que involucren el contacto con diferentes texturas mediante los
alimentos, para trabajar selectividad alimentaria de manera lúdica con el niño y
rechazo sensorial.
 Desarrollar juegos donde pueda crear historias, cuentos, personajes y que sean
creativos o en movimiento para permitir desarrollo de juego simbólico o de roles,
favoreciendo además la reciprocidad.
 Potenciar funciones ejecutivas mediante juegos motores o deportes, ya que, de
esta forma potenciamos motricidad, propiocepción, sentido vestibular y a la vez
estas actividades exigen atención, seguimiento de instrucciones, control de
impulsos, planificar, memoria, flexibilidad etc.
 Realizar masajes o juegos que estimulen el contacto propioceptivo como apretar,
juegos lúdicos de almohadas, tirar la cuerda, presionar etc.
 En clases se pueden intensificar tareas como encontrar las diferencias para
potenciar la anticipación, atención, planificación, observación etc.
 Se sugiere evitar en sala de clases demasiados estímulos visuales o auditivos que
puedan generar una alteración en la reacción del niño.

Katherine Patiño Reyes

Terapeuta Ocupacional

REG.MINSAL 663701.