Evaluación de ingreso Terapia Ocupacional Infantil

I. Antecedentes Personales.
Nombre: Mateo González.
Fecha de Nacimiento: 01/05/2018.
Edad: 4 años y 12 días.
Comuna: Los Lagos.
Fono: +56968556633.
Escolaridad: Medio Mayor B
Adulto responsable: Nelson González
Motivo de consulta: TEA.
II. Historia Clínica.
Anamnesis remota: Mateo fue diagnosticado a los 6 meses con epilepsia
posteriormente, no tuvo episodios por ende se le retira medicamento en el
2021 según menciona la madre.
Anamnesis actual: Actualmente asiste al CECOSF por sospecha de TEA,
derivada por neuróloga. Tiene terapias con Fonoaudióloga y Terapeuta
ocupacional.
Historia del desarrollo:
 Embarazo: planificado, sin complicaciones, de termino, diabetes
gestacional.
 Antecedentes del parto: parto normal, pesó: 1,350 midio:53cm
 Lactancia: leche materna 2 años y medio.
 Desarrollo psicomotor: marcha adquirida 1 año y 4 meses control de
esfínter aún no logrado.
III. Antecedentes Familiares.

Mateo vive con ambos padres Nelson González (49), Sandra Sepúlveda (40). Su hermano
mayor Byron Vera (22), no vive en el hogar actualmente. Madre menciona que tienen
excelente relación con Mateo y un ambiente familiar saludable para su desarrollo y
crecimiento.

IV. Proceso de evaluación.

Se realiza evaluación con fecha 17/03/2022 en sala PIE del establecimiento Soñando y
Creando, se aplica Test de jugueteo de Bundy para observar el juego libre del niño con
otros. También mediante el juego se realiza una evaluación integral para evaluar
motricidad gruesa, manejo de materiales, construcción, propósito durante la actividad,
simbolismo, participación y lenguaje etc. Por otra parte, se realiza entrega de SPM
preescolar de 2-5 años y SPM hogar a docente Daniela Molina para evaluar el
procesamiento sensorial del niño y su adaptación al entorno tanto escolar como dentro el
hogar. A demás se hace entrega a los padres de evaluación Portage para evaluar
Actividades básicas de la vida diaria acorde a la edad del niño de 3 a 4 años, identificando
su desempeño en alimentación, vestuario e higiene.

Resultado de Evaluaciones.
Evaluación de AVDB Portage.

ALIMENTACIÓN

ACTIVIDADES SI NO A VECES
Come por sí solo toda la comida. X
VESTUARIO

ACTIVIDADES SI NO A VECES
Se pone camisas cerradas y X
ropa que tiene broches, si se le
ayuda.
Se viste y desviste X
completamente, pero no se
abrocha el 75% de las veces.
Se abrocha los ganchos y X
broches de las ropas.
Cuelga el abrigo en un gancho y X
en una barra baja cuando se le
da instrucciones.
Se pone los guantes. X
Desabotona botones grandes en X
un tablero o una chaqueta sobre
la mesa.
Abotona botones grandes en un X
tablero o en una chaqueta
colocada sobre la mesa.
Se pone las botas X
HIGIENE

ACTIVIDADES SI NO A VECES
Se limpia la nariz cuando se le X
recuerda.
Se despierta seco 2 de cada 7 X
mañanas.
Si es varón orina de pie en el X
baño
Se suena cuando se le recuerda X
Se cepilla los dientes cuando se X
le da instrucciones.
AUTOCUIDADO
Evita peligros comunes X

Evaluación de integración sensorial SPM.

 Evaluación de Integración Sensorial – SPM: Pre-escolar 2-5 años.

 Mateo González.
  Fecha: 21-03-2022.

Ítems Puntuación total Interpretación de rango

Participación social 27(68) Presenta algunos problemas.

Visión 32(80) Presenta problemas.

Audición 28 (77) Presenta problemas.

Tacto 25 (73) Presenta problemas.

Conciencia corporal 27 (74) Presenta problemas.

Equilibrio y movimiento 19 (77) Presenta problemas.

Planificación e ideas 29 (77) Presenta problemas.

Puntaje corporal total 146 (79) Funcionamiento inadecuado.

Observaciones: Según señala la docente, muestra un niño negativo, se irrita y

descompensa frente a canciones o ruidos fuertes tapándose los oídos, es muy
estructurado y usa pañales.
De acuerdo a lo señalado por la pauta sensorial, Mateo presenta dificultades en
el procesamiento sensorial. Tiene Híper sensibilidad visual, auditiva, táctil y
en gusto y olfato. Estos aspectos se pueden observar por ejemplo en; reclamar
o cubrirse los ojos con luces de la sala de clases, se distrae fácilmente con
objetos, choca con otros niños jugando constantemente, Expresa llanto e
irritabilidad con sonidos fuertes, cadena de baño, gritos etc., Expresa molestia al
contacto con texturas como pegamento, pintura, comida y rechazo de comidas o
alimentos nuevos.
Por otro lado, tiene hipo- responsivo a nivel propioceptivo y vestibular,
teniendo dificultades en la conciencia corporal y equilibrio-movimiento,
esto se puede observar en; poca fluidez de los movimientos, aplicar fuerza
inapropiada en objetos o acciones, dificultades para mantener atención, regular
el nivel de actividad, busca sensaciones como girar excesivamente.
En relación a la planificación e ideas presenta problemas en dificultades
para cambiar de actividad, imitación de otros juegos, intereses
restringidos jugando repetidamente a un juego, dificultad para expresar
gestos en canciones etc.
Lo mencionado le genera algunos problemas en la participación social,
teniendo dificultades para esperar su turno en clases, seguir instrucciones,
reglamentos y rutinas en la sala de clases e interactuar con pares en el juego
imaginario de forma frecuente.
  Evaluación de Integración Sensorial – SPM: Hogar 2-5 años.
 Mateo González.
 21/03/2022

Ítems Puntuación total Interpretación de rango

Participación social 16(59) No presenta problemas.

Visión 17 (58) No presenta problemas.

Audición 13 (58) No presenta problemas.

Tacto 22 (62) Presenta algunos problemas.

Conciencia corporal 11 (50) No presenta problemas.

Equilibrio y movimiento 15 (62) Presenta algunos problemas.

Planificación e ideas 19  (71) Presenta problemas.

Puntaje corporal total 113 (73) Funcionamiento inadecuado.

Observaciones:  Sus padres mencionan que Mateo es un niño con sospecha

de TEA, inquieto y emocionalmente estable, le molestan algunos ruidos y
música. A veces le cuesta relacionarse con sus pares, pero es creativo y muy
cariñoso.
En el contexto del hogar Mateo presenta dificultades en su funcionamiento
sensorial, pero existe una mejor adaptación del niño en su ambiente habitual.
Sin embargo, se destacan problemas o algunos problemas principalmente
relacionados a su híper- sensibilidad e hipo- respuesta a estímulos externos.
Principalmente la pauta indica dificultades en su planificación e ideas,
teniendo problemas para organizar una actividad o acción, seguir secuencias,
completar tareas múltiples, flexibilidad cognitiva para generar nuevas ideas en el
juego, intereses restringidos repitiendo los mismos juegos de interés.
TEST DE JUGUETEO ADAPTADO DE BUNDY

Nombre: Mateo González

Edad:

Fecha: 17-03-2022 Curso: Medio Mayor B.

Ítems Duración Intensidad Habilidad Comentarios

Se involucra 1 1 1
activamente

Se muestra auto- 3 3 3
dirigido. Decide que
hacer y cómo
hacerlo.

Se ve seguro. 3 3 3

Demuestra obvia 2 2 2
exuberancia
manifiesta alegría.

Trata de superar 3 3 3 Es persistente con

dificultades, barreras actividad de su
u obstáculos para interés,
persistir con una específicamente
actividad. autos.

Activamente 1 1 1
modifica la
complejidad y/o
demandas de la
actividad.

Se involucra en 1 1 1
travesuras o comete
una infracción
menor de las reglas
implícitas o
explícitas.

Repite acciones, 2 2 2
actividades, se
queda con el mismo
tema básico.

Se involucra en los 1 1 1 Se involucra en el

aspectos del proceso de un juego,
proceso de la pero en general se
actividad. centra en la utilización
del objeto. Realiza
más un juego
funcional con este.

Actúa. 1 1 1 Actúa sonidos de

Síntesis Ocupacional.

En relación a las AVDB, De acuerdo a la pauta respondida por la madre de actividades

básicas de la vida diaria, se puede indicar que Mateo requiere asistencia principalmente
en actividades de alimentación en ocasiones y en actividad de vestuario. Por otra
parte, logra realizar actividades de higiene y autocuidado de forma independiente en su
mayoría, pero no ha logrado control de esfínter.

Descanso y Sueño, 09:00 se levanta y duerme a las 22:00, pero tiene dificultades para
dormir en ocasiones.

En relación a las AVDI no presenta mayor participación.

En relación al juego, se observa su interés inusual en los autos o medios de transporte,

se encuentra presente el juego funcional y simbólico solo en ocasiones, se le dificulta
involucrarse espontáneamente en el juego del otro o compartir de forma recíproca, pero lo
realiza cuando es guiado. El uso del material durante el juego es limitado, dice
constantemente la palabra “no”. Sin embargo, se puede observar expresión de gestos,
contacto visual y disfrute durante el juego, además de mostrarse auto dirigido y seguro.

En su Educación se encuentra en Medio mayor B, presenta aprendizajes cognitivos

óptimos de acuerdo a su edad, sin embargo, tiene dificultades en la participación social
mostrando desregulación emocional.

Problemática Ocupacional.

Mateo presenta sospecha de TEA, tiene alteraciones a nivel sensorial de Híper e Hipo
respuesta a estímulos de su entorno y en sus funciones ejecutivas principalmente para
planificar, organizar, seguir una acción, además de observarse inflexibilidad cognitiva y
conductual, lo que repercute en su participación social, interacción y comunicación
reciproca con sus pares durante el juego y actividad cotidianas básicas de vestuario y
alimentación.

Modelos de intervención.

- Marco AOTA.
- Modelo cognitivo conductual.
- Técnicas de Integración sensorial.
- Técnicas de Modelo psicomotriz.

Propuesta de intervención.

Objetivo General: Favorecer habilidades de interacción social en el juego y actividades

cotidianas.

Objetivos específicos:
  Potenciar juego simbólico.
 Mejorar atención conjunta.
 Favorecer funciones ejecutivas en el juego y actividades cotidianas básicas.
 Favorecer organización y respuesta sensorial.

Sugerencias.

 Se sugiere realizar juegos de contar cuentos o narraciones simples, ordenando

historias o secuencias, recrear con objetos o títeres, para ir desarrollando la
simbolización y flexibilidad durante las historias.
 Se sugiere potenciar planificación de tareas, organización etc. Permitiendo que el
niño sea participe de actividades cotidianas como, por ejemplo; poner cubiertos en
la mesa, realizar tareas simples y múltiples en el día a día.
 Regular tono de voz y verbalizar instrucciones que sean simples, cortas y claras.
 Realizar juegos o actividades sensorio motoras de forma constante, potenciando la
regulación de sentido propioceptivo (músculos, articulaciones, conciencia corporal
ertc) y vestibular, además de generar juegos como amasar, pintar con las manos y
pies, realizando movimientos amplios para favorecer motricidad gruesa y fina,
utilizar caja de semillas etc.
 Realiza actividades de adivinanzas, encontrar objetos, rompecabezas acordes a
su edad, para el desarrollo de funciones ejecutivas, atención, memoria de trabajo,
flexibilidad, simbolismo etc.
 Anticipar mediante pictogramas clases de psicomotricidad, instrucciones y
disminuir o adaptar sonido de parlante a uno moderado en actividades recreativas.
 Potenciar control de esfínter con imágenes de paso a paso, para mejorar
comprensión.

Katherine Patiño Reyes

Terapeuta Ocupacional

REG.MINSAL 663701.