ENTIDADES RELACIONADAS

CON LA MORBILIDAD
MATERNO - FETAL

Dra. Rocío Román Pleins.

Especialista 1er grado Medicina General Integral
Profesor Asistente
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA GRAVIDICA.
 HTA Y EMBARAZO
1. T.A. mayor o igual a 140/90mmhg (dos tomas consecutivas con
intervalo de 6 horas o más).
2. Incremento de tensión arterial sobre los niveles básales (TA
diastólica: 15mmhg, TA sistólica: 30mmhg).
3. Tensión arterial media mayor o igual a 105mmhg.
PAM = T.A sistólica + 2 T.A diastólica
3
4. Una sola toma de TA ≥ 160 /110mmhg.
FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo Mayor de Preeclampsia:
 Enfermedad hipertensiva durante el embarazo previo.
 Hipertensión Crónica.
 Enfermedad Renal Crónica.
 Enfermedad Autoinmune como LES o Síndrome 1 Factor de los de Alto
Ac Antifosfolipídicos. Riesgo o más de un
factor de los de
 Diabetes Tipo I o 2.
moderado es indicación
Factores de Riesgo Moderado: del uso de Aspirina
 Nulípara. antes de las 16
 Mayor de 40 años. semanas. Tienen
indicación para
 Periodo Intergenésico mayor de 10 años. medición frecuente de
 IMC mayor de 28,6 Kg/m2 en la primera visita. la Tensión arterial y de
 Historia familiar de Preeclampsia. indicar proteinuria
 Embarazo Múltiple.
CRITERIOS PARA USO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN
LAS GESTANTES CON HTA
 Si presión arterial sistólica (PAS) alcance 150 mm de Hg o la
diastólica (PAD) sea 100 mm de Hg.

 Evitar la hipotensión el objetivo es lograr TAS 130 a 150mm de Hg

y la TAD e/ 80 – 105 mm de Hg.

 En caso de comorbilidad con afectación a órganos dianas debe

permitirse una TAS e/ 130-145 mm de Hg. y TAD e/ 80- 95 mm de
Hg.

 Usar desde la dosis mínima e ir incrementando hasta las dosis

máximas se considera no controlada cuando necesite hasta un 3er
hipotensor.
CRITERIOS PARA REMITIR A LA ATENCIÓN
SECUNDARIA
 Eclampsia.

 T A en 100 de diastólica tomada por el medico de guardia.

 T A 160/110 ó más aunque sea referida.

 T A elevada y signos de gravedad.

 H T A con afectación del bienestar fetal.

 Diagnóstico de Pre eclampsia.

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
(RCIU)
Evaluación de Factores de Riesgos a la Captación del
Embarazo.

Factores de Riesgo Menores: Factores de Riesgo Mayores:

Edad Materna > 35 años. Edad Materna > 40 anos.

Fumadora > 11 cigarrillos/día.
Embarazo Único FIV. Antecedentes Maternos de RCIU.
Nulípara Uso de Drogas.
IMC < 18 kg/m2 Antecedente de Fetal Tardía.
IMC > 28 Kg/m2 HTA crónica.
Fumadora de 1 a 10 cigarrillos / día Diabetes con Enfermedad Vascular.
PIC < 6 meses. Síndrome Antifosfolipidico (SAF)
PIC > 5 años. Sangramiento primer trimestre
Condiciones socioeconómicas deficientes Enfermedad Renal.
 FLUJOGRAMA DE MANEJO EN LA APS DE LA PACIENTE CON
RIESGO DE RCI.

Ecografía
con Peso
Doppler Normal Fetal
Arteria Y Doppler
Factores de Uterina a de
24 sem. Umbilical
Riesgos 3 o más 3er
3 o más IP> p 95
Menores. Trimestre
Muesca
de la Art. Alterado Ecografía
Uterina
Seriadas
c/15 días
Factores de con
Riesgo Biometría y
1 factor
Cálculo de
Mayores 1 factor
Peso Fetal y
Doppler de
la arteria
Umbilical
desde las
26 a 28 sem.
 DIAGNÓSTICO
Se considera crecimiento bajo cuando:
1. El peso fetal estimado (PFE) es < percentil 10 para la edad gestacional.
2. La circunferencia abdominal (CA) es < percentil 10 (o< 2 DE) para la edad
gestacional.

Riesgo de RCIU
•Identificar las gestantes con FR 1 Mayor o 3 o Mas
Menores. (+ importante antecedente de CIUR)

Sospecha de RCIU
•Discordancia entre la AU y la EG (Signo de menos< 4 cm)
•Escasa Ganancia de peso
•Disminución Clínica del LA

Probable RCIU
•Discordancia entre la EG y la biometría fetal.
 PARÁMETROS ÚTILES.

 VPP 99%
 Se altera en ambos tipos de RCI.

 Vigilancia estricta con crecimiento menor

de 10mmm en 15 días y valor de CA
menor del 10 pc.
 Después de las 25 sem predice el RCI
con una tasa de falsos negativos menor
de 10%
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PREVENCION DE LA
PREMATURIDAD
CLASIFICACION

Prematuro extremo < de 28 semanas

Gran prematuro de 28 a 32 semanas
Prematuro moderado de 32 a 34 semanas
Prematuro tardío de 34 a 35 semanas

FACTORES DE RIESGO FUERTEMENTE ASOCIADOS A LA

PREMATURIDAD

- Partos pretérmino espontáneos anteriores. Si es < 35 semanas: 1 Riesgo de

15%, 2 partos 41% y si antecedente de 3 partos 67%. Si < 28 semanas el riesgo
se multiplica por 10.
- Abortos espontáneos previos sobre todo en el segundo trimestre
- Malformaciones uterinas
- Embarazos múltiples
- La anemia incrementa el riesgo por 2.
- Edades extremas el riesgo se multiplica por 10.
.
 30 mm y más
29 – 25 mm
24 – 21 mm Es la medición del canal cervical
Longitud cervical
20 - 16 mm entre los orificios interno y externo

15 mm y menos

Menos de 5mm Es la dilatación del orificio cervical

Permeabilidad del
De 5 a 9 mm interno, cuyo vértice se encuentra
orificio cervical interno
10 mm y más en el canal cervical
Positiva Acortamiento cervical de o más al
Prueba de estrés
Negativa realizar presión fúndica uterina

Protrusión de Es la protrusión de las membranas

Sí
membranas amnióticas en el canal cervical
Características
0 1 2 3 4
cervicales
30 mm y 20 –16 15 mm y
Longitud cervical 29 - 25 mm 24 – 21 mm
más mm menos
10 mm y
Permeabilidad Cerrado 5 – 9 mm
más

Prueba estrés Negativa Positiva

Protrusión de
Ausente Presente
membranas
Puntuación para la profilaxis de la prematuridad.

•Bajo riesgo para la prematuridad que responde al puntaje de cero a uno.

•Riesgo incrementado para la prematuridad dos puntos.

•Alto riesgo de prematuridad de tres a cinco puntos.

•Inminencia de prematuridad responde al puntaje de seis ó más puntos.

 Pesquisa Universal

Ultrasonido transvaginal entre las 20 -22 semanas

Estratificación del riesgo según escala de puntuación

Riesgo Alto Inminencia de

Bajo riesgo
incrementado riesgo prematuridad

Seguimiento Reposo en casa, Ingreso Hogar

habitual actividad física materno u
ligera (Ingreso Ingreso hospitalario.
hospitalario.
domiciliario) Reposo relativo.
Reposo relativo,
Ver protocolo de
actividad física
pesario/uso de la
ligera
progesterona de
depósito

Inductores de la
madurez
pulmonar

Algoritmo de manejo según estratificación de riesgo

 Gestaciones simples

Antecedentes de parto pretérmino

espontáneo.

Progesterona 250 mg desde 16-

18 semanas.

US TRANSVAGINAL 22 a 23 semanas.

LC< 25mm
LC> 25mm

Colocar pesario cervical y Continuar tratamiento

Progesterona 250 hasta 36 semanas .

US evolutivo entre 26 ,28 y 30

semanas.
COMO COLOCAR EL PESARIO
 ALGORITMO PARA EL USO DEL PESARIO CERVICAL EN GESTACIONES SIMPLES Y MÚLTIPLES

•Abortadora habitual de origen EVALUAR RIESGO DE PREMATURIDAD EN LA CAPTACIÓN

anatómico (IIC).
•Uso de pesario en gestación anterior.
•Uso de cerclaje en gestación anterior

RIESGO DE PARTO PRE TÉRMINO?

•US en la semana 16 para tener una

cervicometria de referencia y valorar
evolución.
•Colocación de pesario cervical
(semana 16).
ANTECEDENTES DE PARTO PRE TÉRMINO ESPONTANEO
•Progesterona de depósito (semana 16) solo a embarazos
NO ANTECEDENTES DE PARTO PRE TÉRMINO
simples.

Embarazo simples US 2do trimestre con cervicometría (22 sem), Embarazo múltiple a las 20
semanas. Cervicometría transvaginal.
PESQUIZA UNIVERSAL POR MÉTODO ULTRASONOGRÁFICO DEL RIESGO DE
PREMATURIDAD

Simple. Cervicometría: Longitud cervical menor de

SI 25 mm. OCI mayor o igual a 5 mm. Tunelización
mayor de 6 mm.
SI
Múltiple. Cervicometría: Longitud cervical menor de
CONTINUAR TTO Progesterona 250mg/ 38 mm
sem. Hasta las 36 semanas. Colocación de pesario cervical (embarazos
Colocación de pesario cervical (embarazos simples y gemelares).
simples y gemelares). Hasta 37 sem. Maduración pulmonar fetal si
Maduración pulmonar fetal si corresponde. corresponde.
NO

US 26, 28, 30 semanas US 28, 30 semanas

SI MODIFICACIÓN CERVICAL

NO

Atención Prenatal
Establecida
 PRECISAR
• EL parto pre término anterior es el factor de riesgo de mas fuerte asociación con
la ocurrencia de un nuevo parto pre término.

• El uso de progesterona de deposito queda solo para pacientes con gestaciones

simples y parto pre término anterior. No será usada en hallazgo por
ultrasonografía de longitud del cérvix menor a 25mm sin antecedentes de parto
pre término.

• Se incorpora cervicometría a las 20 semanas en los embarazos múltiples, si

longitud del cérvix menor a 38 mm se colocará pesario vaginal.

• En embarazos simples si longitud del cérvix menor a 25 mm se colocará pesario

vaginal.

• Los inductores de la maduración pulmonar (Betametasona) a partir de la semana

26 de la gestación solo serán usados:
 ante la inminencia de parto pre término
 en los embarazos múltiples
MEDIDAS QUE SE INCLUYEN EN VARIAS CAUSAS:
 Todo caso que al evaluarse se detecte riesgo de Preclampsia, Prematuridad o
RCIU, debe ser Interconsultada a las siguientes semanas: 18-24- 26 -30 y 32.
 En el caso de riesgo de Preeclampsia debe tener perfil de hipertensión y
hepático en cada uno de los controles señalados anteriormente.
 Evaluación por Medicina Interna, Nutrición y otras especialidades antes de
las 18 semanas estableciendo plan de conducta y manejo.
 Indicar la Aspirina a dosis bajas ante toda paciente con riesgo de RCIU y/o
Preeclampsia antes de las 16 semanas, así como el carbonato de calcio.
 Toda paciente con riesgo social debe ser ingresada en el hogar Materno.
 Las pacientes con riesgo de Preeclampsia y RCIU debe indicarse
Ultrasonido Doppler de la Arteria Uterina entre las 23 a 24 semanas y de
ser patológico debe enviarse a las consulta de HTA y Bajo Peso de los
Hospitales para mayor evaluación e indicar perfil de Hipertensión incluido
hepático y hematológico y seguimiento por el nivel secundario.
 Las pacientes con riesgo elevado de RCIU, Preeclampsia y /o Doppler de la
arteria uterina patológico debe iniciarse desde las 28 semanas evaluación
ecográfica con cálculo de peso y doppler de la umbilical c/15dias.
 Las pacientes con Doppler de la arteria uterina alterado y factores de
riesgo de preeclampsia debe tener evaluación de la tensión arterial
3v/semanas hasta las 32 semanas y posteriormente 2 veces/ semana.
 Paciente que después de las 20 semanas comience con cifras de tensión
arterial > 140/90 debe ingresarse para estudio y evaluación y definir si
continua de forma ambulatoria en consulta del Hospital , Ingresa en Hogar
Materno o se mantiene ingresada al confirmarse el diagnostico de
preeclampsia.
SINDROME DE FLUJO VAGINAL
INFECCION URINARIA EN EL
EMBARAZO
 INDICACIONES TÉCNICAS PARA AL MANEJO DE LA EMBARAZADA CON
SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL.

1) Se mantiene vigente el protocolo de actuación para el Síndrome de Flujo Vaginal

normado en el manual “Infecciones de Transmisión Sexual pautas para su
tratamiento” páginas 43 a la 48. (Anexo I)
2) Se introducen cambios en el protocolo de actuación en gestantes que después de
haberse aplicado correctamente el flujograma de manejo sindrómico para el flujo
vaginal y reconsultada a los 7 días de concluido el tratamiento persiste el flujo
vaginal (Anexo II)
3) La indicación de exudado vaginal para cultivo y/o estudio de Clamidia y
Mycoplasma la hará el especialista en ginecología y obstetricia y la toma de
muestra se realizará en los hospitales maternos donde serán procesadas dichas
muestras. (ANEXO III)
4) En todos los casos que se atiendan por síndrome de flujo vaginal se cumplirán las
buenas prácticas de atención para casos de ITS, las que incluyen: notificación en
hoja de cargo (sólo la primera vez), consejería en ITS, tratamiento completo,
control y tratamiento de parejas sexuales y promoción del uso de condones, mostrar
cómo se usan, entregar alguno e informar dónde pueden adquirirse.
PROPORCIÓN DE GESTANTES CON FLUJO VAGINAL
POR PROVINCIAS. AÑO 2013-2016

50.0

45.0

40.0

35.0

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0
PR AR LH MY MT VC CF SS CA CM LT HO GM SC GT IJ

2013 2014 % Fujo Vag Gestantes 2015 % Fujo Vag Gestantes 2016
 Protocolo para el manejo del Síndrome de Flujo Vaginal en gestantes

Re-evaluar a la paciente a los 7 días de haber concluido el tratamiento.

Protocolo para el manejo del Síndrome de Flujo Vaginal persistente en gestantes ya
tratadas sindrómicamente.
 Esquemas de tratamiento recomendados. SFV

Tratamiento de la cervicitis Tratamiento de la vaginitis

(Incluye tratamiento. para Neisseria y (Incluye tratamiento. para vaginosis
Chlamidias de la gestante y su pareja bacteriana,
sexual) trichomoniasis y candidiasis)

Ceftriaxona 250 mg IM Metronidazol 250 mg VO 3 v/dia x 7 dias

(Para trichomoniasis y vaginosis
dosis única bacteriana)
+ (Las parejas sexuales de gestantes
Azitromicina 1 g VO dosis única con vaginitis deben recibir tratamiento
para trichomoniasis con:
Eritromicina se retira del cuadro básico Metronidazol 250 mg VO 3v/día x 7 días
de medicamentos. o
Metronidazol 2 gr VO un solo día (1 g c/ 12
horas)

Clotrimazol 500 mg vag dosis única

Nistatina 100 000 U vag 1 v/día x 14 días
PRECISAR
El medico de familia tiene que reportar el Síndrome de Flujo vaginal en
gestantes en la hoja de cargo.

Se mantiene el flujograma para manejo del síndrome de flujo vaginal.

Para el diagnóstico y tratamiento hay que basarse en el puntaje de la

evaluación de riesgo más el examen físico de la gestante.

En el tratamiento medicamentoso desaparece la presentación de Eritromicina

y el Clotrimazol ovulo en presentación de 500 mg se indica en dosis única.

El exudado vaginal con cultivo solo está indicado si persiste la infección al
reevaluar a los 7 días a la paciente.

Tiene que indicar VDRL. VIH, Antígeno de superficie para hepatitis B y

anticuerpo para hepatitis C en la gestante con síndrome de flujo vaginal.
INFECCION URINARIA
 FORMAS CLINICAS
 BACTERIURIA ASINTOMATICA

 INFECCION URINARIA BAJA (CISTITIS AGUDA)

 INFECCION URINARIA ALTA (PIELONEFRITIS AGUDA)

*UROCULTIVO: Único complementario que define el diagnostico
aunque debe evaluarse clínicamente y tomar decisiones oportunas
en caso de no contar con el mismo. Nunca desestimar la clinica.
Fármacos utilizados en el tratamiento.
Amoxicilina 2 -4 g/24 hrs x 10 días
Trimetropin/ Sulfametoxazol (solo en el 2do trimestre) 160 – 800
mg c/12 horas x 10 días
Cefalexina 2- 4 g/ 24 hrs
Nitrofurantoina 50 – 100 mg c/6 horas x 10 días
GRACIAS