P R O G R E S O S D E

Obstetricia y

Revista Oficial de la Sociedad Española

de Ginecología y Obstetricia
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol 2019;62(4):379-383
Práctica Clínica

Síndrome de HELLP posparto tras cribado de preeclampsia positivo y óbito

fetal: sFlt-1/PIGF
Postpartum HELLP syndrome after positive preeclampsia screening and fetal death: sFlt-1/PIGF
Mariano Laguna Olmos, Cristina Fernández García, Ana Cristina Ruiz Peña, Sara Arrieta Bretón, E. Álvarez Suberviola,
Carmen Salvador Ballada, María Gómez Valdemoro
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Pedro. Logroño

Palabras clave:
Preeclampsia. Resumen
Síndrome de
HELLP. Factores Presentamos el caso de una gestante que desarrolló un síndrome de HELLP a las 48 horas posparto tras la
angiogénicos. inducción del mismo en la semana 27 por óbito fetal. La paciente se encontraba en seguimiento estricto ante
Prevención. un cribado contingente de preeclampsia positivo iniciado en la semana 21 con doppler positivo de las arterias
Diagnóstico. uterinas y un marcador angiogénico (ratio sFlt-1/PIGF) elevado desde la semana 26.

Key words:
Abstract
Preeclampsia.
HELLP Syndrome. We expose the case of a pregnant woman who developed a HELLP syndrome at 48 hours post-delivery, after
Angiogenic factors. labour induction in 27 week due to stillbirth. The patient was being rigorously monitorized because of a positive
Prevention. contingent screening of preeclampsia. The study started at 21 week with positive uterine arteries doppler and
Diagnosis. an angiogenic marker (ratio sFlt-1/PIGF) elevated from 26 week.

Recibido: 02/04/2019 Correspondencia:

Aceptado: 16/04/2019 Mariano Laguna Olmos
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Laguna Olmos M, Fernández García C, Ruiz Peña AC, Arrieta Bretón S, Álvarez Suberviola Hospital San Pedro
E, Salvador Ballada C, et al. Síndrome de HELLP posparto tras cribado de preeclampsia Calle Piqueras, 98
positivo y óbito fetal: sFlt-1/PIGF. Prog Obstet Ginecol 2019;62(4):379-383. DOI: 10.20960/j. 26006 Logroño. La Rioja
pog.00220 e-mail: mlaguna@riojasalud.es
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INTRODUCCIÓN
En nuestro hospital se lleva a cabo un cribado contin-
gente de preeclampsia que consiste en la clasificación
de nuestras gestantes en la consulta de primer trimestre
en gestantes de "bajo riesgo a priori" o "alto riesgo a
priori" en función de una serie de factores epidemioló-
gicos descritos en la guía NICE (Tabla I). A las pacientes
consideradas de "alto riesgo" se les pautará tratamiento
con ácido acetilsalicílico 150 mg cada 24 horas desde
antes de la semana 16 hasta la semana 36 de gestación
como prevención de preeclampsia (1). Posteriormente,
en la ecografía morfológica en torno a la semana 21 se
evaluará el doppler de arterias uterinas (AU) a todas las
pacientes. Puesto que el rendimiento del índice de pul-
satilidad medio de las arterias uterinas (IPm-AUt) es infe-
rior en gestantes con factores de riesgo predisponentes,
en nuestro centro utilizamos diferente punto de corte de
este basados en los valores de referencia en función del
riesgo "a priori" determinado por la historia clínica en la
primera visita del embarazo (mayor o igual para percen-
til 75 para gestantes de alto riesgo "a priori" y mayor o
igual para el percentil 95 para gestantes de bajo riesgo
"a priori"). Dada la baja especificidad del IPm-AUt entre
la semana 19-22, se reevalúa de nuevo a las gestantes
de bajo riesgo, y solamente se considera candidatas para
la aplicación de biomarcadores y seguimiento intensivo
a aquellas en las que persista la elevación del IPm-AUt
en la semana 26.
Aquellas mujeres con bajo riesgo que presenten un
IPm-AUt superior al percentil 95 en semana 26 y con
"alto riesgo a priori" superior a percentil 75 se les apli-
cará en semana 26 un seguimiento intensivo que con-
sistirá en la realización de ecografía de crecimiento fetal
y doppler de arteria umbilical, toma de tensión arterial,
medición ratio proteínas/creatinina y la medición del
cociente sFlt 1/PIGF entre la semana 26-28. Los valores
del ratio nos orientarán a:
Tabla I.
Factores de riesgo de preeclampsia en 1er trimestre
Criterios mayores
Preeclampsia previa
Hipertensión crónica
Enfermedad renal crónica
Diabetes mellitus pregestacional
Trombofilia
Lupus eritematoso sistémico
Ovodonación
Se define como paciente de "alto riesgo a priori" aquella que cumple 1 criterio mayor o 2 criterios menores.
M. Laguna Olmos et al.
–– Si su valor se sitúa por debajo del punto de corte de
máxima sensibilidad establecido (< 33) se seguirá un
control obstétrico convencional adaptado a las carac-
terísticas de la paciente.
–– Si su valora alcanza unos valores intermedios (33-85)
se propone una nueva revisión con nueva detección
de los biomarcadores en un intervalo de dos semanas.
–– Si su valor supera el punto de corte de máxima espe-
cificidad (> 85) se recomienda el mismo manejo al
de una paciente diagnosticada de preeclampsia
por el método tradicional, y reevaluar el cociente
cada 48-96 horas para ayudar al manejo clínico.
En cuanto a la aplicabilidad de los marcadores angio-
génicos, en concreto del ratio sFlt-1/PlGF, se ha demos-
trado su utilidad en el diagnóstico diferencial con otras
entidades y la consecuente exclusión de preeclampsia,
en la predicción de efectos adversos asociados a la enfer-
medad y en su propio diagnóstico, en tanto que para
este último se muestra incluso superior a su capacidad
predictiva. Dos estudios recientes han demostrado que
el ratio sFlt-1/PlGF tiene una sensibilidad y especificidad
superior al 95% para el diagnóstico de la preeclampsia
temprana (2,3).
La certeza diagnóstica que aporta la elevación del ratio
sFlt-1/PlGF puede resultar de gran utilidad para el manejo
de algunas situaciones clínicas. Por ejemplo, en los casos
de síndrome de HELLP que pueden cursar inicialmente
sin hipertensión y/o proteinuria, el ratio sFlt-1/PlGF se
muestra muy elevado.
El síndrome de HELLP presenta una incidencia de
un 4-15% en las embarazadas con preeclampsia grave
y 0,2-0,6% en las gestaciones normales. El 70% de los
casos son anteparto y el 30% restante posparto, general-
mente de características más graves. Su fisiopatología se
considera común a la de la preeclampsia y la eclampsia
con sustrato etiológico en el primer trimestre y el desarro-
llo clínico a partir de la semana 20. Las iniciales de este sín-
drome corresponden a las características bioquímicas que
Criterios menores
Edad materna > 40 años
Nulípara o más de 10 años desde el último parto
Índice de masa corporal > 35 al inicio del embarazo
Madre o hermana con preeclampsia
[Prog Obstet Ginecol 2019;62(4):379-383]
SÍNDROME DE HELLP POSPARTO TRAS CRIBADO DE PREECLAMPSIA POSITIVO Y ÓBITO FETAL: SFLT-1/PIGF
lo definen: hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas
(elevated liver enzymes) y plaquetopenia (low platelets).
Los criterios más ampliamente aceptados para identificar
este síndrome son los propuestos por Sibai y cols:
–– Hemólisis: anemia hemolítica microangiopática con
esquistocitos, bilirrubina > 1,2 mg/ml y LDH > 600 U/l.
–– Enzimas hepáticas elevadas: GOT > 70 U/l y LDH >
600 U/l.
–– Plaquetas < 100.000/ml
También se pueden observar un aumento de ácido úrico
y creatinina en suero así como proteinuria hasta en un
85-95% de los casos.
CASO CLÍNICO
Primigesta de 40 años, gestación espontánea, capta-
ción tardía en semana 18, sin antecedentes personales
de interés salvo diagnóstico de diabetes gestacional en
1er trimestre bien controlada con dieta y ejercicio. Debido
a la captación tardía de la paciente no se pauta tratamien-
to con ácido acetilsalicílico (150 mg) por ser mayor de 16
semanas gestacionales pese a presentar dos factores de
riesgo menores en el cribado epidemiológico de 1er  tri-
mestre (nulípara y > 35 años). En la ecografía morfológica
en semana 21 + 2 se objetiva un crecimiento fetal dentro
de la normalidad (percentil 12) con un IPm-AUt > 95%
para su edad gestacional. Según nuestro protocolo de des-
pistaje de preeclampsia se cita a la paciente en semana
26 + 3 para repetir control doppler y biometrías fetales.
En semana 26 ecográficamente se observa un feto situa-
do en un percentil 0, peso fetal estimado (PFE) de 636 gra-
mos, con el siguiente estudio doppler: IP arteria umbilical
normal, IP arteria cerebral media (ACM) 2,98 e índice cere-
bro-placentario (ICP) > 1, istmo aórtico con flujo anterógra-
do en todo el ciclo cardiaco, ductus venoso (DV) normal y
un IPm-AUt de 2,76 (> p99), por lo que se cataloga de un
feto con retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) precoz
grave, tipo I por percentil de peso y uterinas patológicas.
Siguiendo con el protocolo de nuestro servicio se deriva a la
paciente a la consulta de Alto Riesgo Obstétrico de nuestro
hospital y se inicia un seguimiento intensivo de la paciente
de forma ambulatoria consistente en: realización de eco-
grafía de crecimiento fetal y doppler AU cada 7 días, control
de tensión arterial diaria, medición del cociente proteínas/
creatinina (negativo) y la medición del ratio sFlt-1/PIGF.
Tras solicitar el ratio sFlt-1/PIGF, el resultado de este
en semana 26 + 4 es de 525,4 (> 85) (Tabla II) (Fig. 1),
compatible con diagnóstico de preeclampsia. Se repite
dicho ratio a las 72 horas siendo de 565,3, ante la esta-
bilidad del marcador se decide adoptar una actitud con-
servadora y repetir de nuevo en 72 horas, 1996,6. Tras
este último resultado se decide ingreso de la paciente
en nuestro servicio (semana 27 + 3) para maduración
pulmonar y monitorización materno-fetal. Al ingreso la
[Prog Obstet Ginecol 2019;62(4):379-383]
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paciente se encuentra asintomática, constantes dentro
de la normalidad, incluida su tensión arterial. Analítica
de sangre: creatinina 1,00 mg/dl (0,5-0,9), urea 59 mg/dl
(10-50), GOT 33 U/l (0-40), GPT 28 U/l (0-40), LDH 158 U/l
(120-250), hemoglobina 13,9 g/dl (12-16), hematocrito
39,1% (36-46), plaquetas 158 x 1.000 (150-425), coagu-
lación sin alteraciones. Durante el ingreso las constantes
maternas permanecen dentro de la normalidad y la moni-
torización fetal, realizada cada 12 horas, traduce un patrón
reactivo, acorde con la prematuridad (Fig. 2).
Ante los niveles del marcador angiogénico se comenta
el caso con el servicio de pediatría y la familia para sopesar
la posibilidad de una actitud activa frente a una actitud
conservadora valorando los beneficios y prejuicios que
la prematuridad extrema conlleva; finalmente, de forma
consensuada (obstetras, pediatras y familia), se decide
mantener una actitud conservadora. Se repite nuevo con-
trol a las 48 horas: ratio (2.422,7) y control ecográfico:
PFE 675 g, estudio doppler (IP AU 1,43 (p84), IP ACM 1,62
(p12), ICP 1,1 (p3), istmo aórtico con flujo anterógrado
en todo el ciclo, DV normal con oligoamnios moderado.
Se cataloga de un RCIU Tipo I por peso e ICP junto con
oligoamnios moderado.
A las 12 horas del control ecográfico la paciente baja a la
sala de partos para realización de registro cardiotocográ-
fico; ante la dificultad para encontrar foco de frecuencia
cardiaca fetal la matrona avisa al ginecólogo de guardia
quien diagnostica el óbito fetal. La paciente se encuentra
asintomática con constantes mantenidas en todo momen-
to, no presenta sangrado vaginal y en el control ecográfico
no se objetivan signos de desprendimiento ni causa que
justifique el diagnóstico de la muerte fetal.
Se inicia inducción de parto mediante misoprostol vagi-
nal (4 comprimidos de 200 mg) alcanzando dilatación
completa bajo analgesia epidural. Mediante parto eutó-
cico, nace un feto varón sin latido cardiaco, APGAR 0/0 y
680 gramos sin hallazgos macroscópicos reseñables. Se
solicita la autorización de los padres para la realización de
necropsia y se envían muestras de placenta al servicio de
anatomopatología y microbiología.
Tras la inducción de parto, la paciente permanece asin-
tomática y continúa con constantes normales durante las
siguientes 48 horas, por lo que se decide alta.
A las 8 horas de recibir el alta la paciente acude de nue-
vo al servicio de urgencias ginecológicas refiriendo sensa-
ción distérmica en domicilio con malestar general y dolor
a nivel de epigastrio irradiado a hipocondrio derecho con
una toma de tensión arterial en su domicilio de 170/100.
Se extrae analítica de sangre urgente con hemograma,
coagulación y bioquímica con función hepática y renal
(Tabla III) y se monitoriza a la paciente que presenta: ten-
sión arterial de 180/110, temperatura de 37,5ºC y resto de
constantes mantenidas. Se administra una primera dosis
de captopril vía oral como tratamiento antihipertensivo
en el servicio de urgencias.
382 M. Laguna Olmos et al.

Tras el resultado de la analítica, y ante la clínica de la
paciente, se diagnostica de síndrome de HELLP posparto, se
inicia perfusión de sulfato de magnesio, precisando ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). A su ingreso pre-
senta tensión arterial de 150/90 por lo que se inicia perfu-
sión intravenosa de urapidilo alcanzando dosis de hasta 10
ml/hora. A las 24 horas del ingreso en UCI, tras el descenso
de la perfusión de urapidilo correlativamente al descenso
de las cifras tensionales, este se sustituye por doxazosi-
na oral 4 mg cada 12 horas. Analítica de sangre: urea 44,
creatinina 1,03, Na 135, K 4,3, Cl 99, LDH 732, GOT 562,
GPT 1278, TP 117%, INR 0,87, APTT 27, dímero D 2.676,
hemoglobina 14,9, hematocrito 41,1%, plaquetas 101.000,
leucocitos 23.600, N 78,8%. Proteína C reactiva 45.
Tras 48 horas la paciente evoluciona favorablemente,
con normalización de las cifras tensionales y mejoría de
la función hepática y plaquetopenia, siendo dada de alta
a la planta de hospitalización y a los 7 días a su domicilio.
El resultado de la autopsia fetal demostró la presencia
de un feto con peso de órganos y desarrollo inferior para la
edad gestacional, signos de hipoxia fetal e infartos placen-
tarios, trombosis y cambios isquémicos con alteraciones
histológicas compatibles con vasculopatía trombótica a
nivel placentario.
pacientes con preeclampsia continúan siendo un reto. En
la actualidad se recomienda el manejo expectante de la
preeclampsia temprana siempre que no haya una compli-
cación que suponga un riesgo inminente para la salud de
la madre y/o el feto. Esta actitud permite la prolongación
del embarazo y la consiguiente mejora del pronóstico del
recién nacido, pero siempre se ve amenazada por la posi-
ble instauración de una complicación grave de la pree-
clampsia que en ocasiones se presenta de forma súbita e
impredecible. Así ocurrió en el caso que se expone, en el
que ni la clínica (constantes vitales en rangos normales)
ni los parámetros analíticos ni ecográficos (RCIU tipo I)
evidenciaron el riesgo de muerte fetal inminente.
La aplicación del ratio sFlt-1/PlGF en pacientes con alto
riesgo de desarrollar preeclampsia permite la predicción
de complicaciones. Se ha establecido un valor del ratio
superior a 655 en las gestaciones menores de 34 semanas
como compatible con la aparición de complicaciones, la
necesidad de finalizar la gestación a corto plazo, una moni-
torización intensiva y la administración de corticoides para
la maduración pulmonar. En nuestro caso la objetivación

DISCUSIÓN

Las decisiones clínicas en cuanto a cómo llevar a cabo

el control maternofetal y la finalización de la gestación en

Tabla II.
Evolución de los niveles de ratio sFlt-1/PIGF
Niveles de sFlt-1/PIGF Edad gestacional
Figura 2. Registro cardiotocográfico 24 horas previas al óbito fetal.
525,4 26 + 4 semanas

565,3 27 semanas Tabla III.

Analítica en el momento de reingreso
1.996,6 27 + 3 semanas
Valor Rango normalidad
2.422,7 27 + 5 semanas
Bioquímica
650,5 48 horas tras óbito fetal
Urea 44 10-50

Creatinina 1,03 0,5-0,9

2.422,7
Lactato deshidrogenasa 732 120-250
1.996,6
GOT/AST 562 0-40

GPT/ALT 1278 0-40

525,4 Hemograma
565,4 650,5 Hemoglobina 14.9 12-16
26 4
| 27 27 3
| 27 5
| 48 horas post Hematocrito 41,1 36-46

Plaquetas 101 150-425

Figura 1. Evolución de los niveles del ratio sFlt-1/PIGF.

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SÍNDROME DE HELLP POSPARTO TRAS CRIBADO DE PREECLAMPSIA POSITIVO Y ÓBITO FETAL: SFLT-1/PIGF
de este ratio elevado supuso la indicación del ingreso de
la paciente, la realización de la maduración pulmonar fetal
y permitió identificar la necesidad de iniciar una monito-
rización materno-fetal exhaustiva.
La experiencia descrita hasta el momento indica que el
ratio sFlt-1/PlGF se eleva especialmente antes de la apa-
rición de las complicaciones más graves de preeclampsia.
En nuestro caso, el nivel del ratio sF1t-1/PIGF fue alto des-
de la primera determinación, con un drástico ascenso que
se correlacionó con la aparición de una complicación muy
grave, el óbito fetal.
En gestaciones con una prematuridad importante debe
establecerse un balance entre el riesgo de que aparezcan
complicaciones graves que condicionen morbimortalidad
materno-fetal y el beneficio de prolongar la gestación, con
el objetivo de minimizar las secuelas derivadas de la pre-
maturidad. La decisión en estos casos debe hacerse de
forma individualizada y consensuada entre el obstetra,
el ecografista y el neonatólogo. Es importante informar
adecuadamente a los padres y hacerles partícipes en la
toma de decisiones.
En nuestro caso, que debutó con RCIU y ratio sF1t-1/PIGF
alto a las 26 semanas y 3 días de amenorrea, en una gestan-
te clínica y analíticamente por lo demás estable, se decidió
de forma consensuada tomar una conducta expectante.
Según la literatura, en uno de cada tres casos de preeclamp-
sia temprana fracasa la actitud expectante, y es necesario
finalizar la gestación de forma inmediata.
Si bien en estos casos la elevación del índice sFlt-1/PIGF
permite intensificar el control materno-fetal, se requieren
más estudios que avalen su fiabilidad en la toma de deci-
siones sobre la finalización de la gestación, en casos de
prematuridad extrema. Esto es especialmente importante
en los casos, como el presentado en este artículo, en los
que la elevación del marcador no se acompaña de ninguna
otra alteración clínica o analítica que se correlacione con
complicaciones graves inminentes de la preeclampsia. En
[Prog Obstet Ginecol 2019;62(4):379-383]
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el caso expuesto, si bien la paciente desarrolló un síndro-
me de HELLP, este no debutó hasta el posparto precoz,
permaneciendo estable y con analíticas y monitorización
dentro de la normalidad, en el momento del óbito fetal.
El objetivo principal del artículo es transmitir la dificul-
tad en el manejo de un ratio sFlt-1/PIGF elevado en ausen-
cia de otros predictores de complicaciones añadiendo una
situación de prematuridad extrema como la que ocupa
el texto.
Como conclusiones finales podríamos destacar:
–– El manejo expectante de los casos de preeclampsia
grave precoz que debuta antes de la semana 34 de
gestación puede mejorar el pronóstico fetal. Para ello
se necesita una selección adecuada de las pacientes
evitando poner en riesgo la seguridad materna.
–– La relación sFlt-1/PlGF es adecuada para la toma de
decisiones con respecto al seguimiento cercano de
pacientes de alto riesgo y la necesidad de maduración
pulmonar. Sin embargo, para la planificación de la
inducción del parto en sí todavía hay una experiencia
incipiente en la rutina clínica diaria en los hospita-
les de nuestro entorno sobre el uso de estos nuevos
marcadores angiogénicos. Se requieren más estudios
de carácter prospectivo para definir su función como
predictor de resultados.
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