a caries dental puede ser definida como una dolencia infectocontagiosa que determina,

inicialmente, una disolución localizada de componentes inorgánicos de los dientes, debido

a los ácidos orgánicos provenientes del metabolismo bacteriano de los carbohidratos
fermentados de la alimentación. Como resultado del proceso, ocurre una disolución de
minerales de la dentina y desnaturalización del colágeno.
El concepto arriba descrito se basa en la comprobación científica de la teoría químico-
parasitaria descrita en 1890 por Miller.
La caries dental es una dolencia progresiva que puede culminar en pérdida de dien-
tes.
En el proceso carioso, varios factores están involucrados, siendo esta característica
de suma importancia en el momento de su prevención o tratamiento. Si tal característica
multifactorial no fue considerada, la fragmentación del conocimiento nos llevará a lo
inesperado.
Para trabajar, por tanto, en la prevención de la caries dental, necesitamos conocer
los factores involucrados en su aparición. Para el lector que se está iniciando en este
estudio, recomendamos otros textos específicos de cariología, pues detallar tal asunto
no es el objetivo de este capítulo. Comentaremos sucintamente los factores etiológicos
para mantenemos en una línea de razonamiento que permita comprender la exposición
de los métodos de prevención que pueden ser aplicados.

,ifí¿TOgla
--.--- - -. ----.---.- - --'--'-'-'--""-

El tratamiento de una infección podrá ser definido a partir del conocimiento del agente
infeccioso y los factores correlacionados, para poder intervenir eficazmente.

2 ODONTOLOGíA
No es objetivo de ningún área de la Biología tan sólo
reparar daños. Minimizar secuelas es, principalmente,
prevenir la aparición de dolencias y al menos debería ser
la primera preocupación de los profesionales de la salud.
En esta línea de pensamiento, se debe trabajar sobre
la definición de agentes causales. Se sabe que existe la
necesidad de límites presentes; indispensablemente, tres
factores que interactuando entre sí en un determinado
tiempo generan un desequilibrio en el ambiente bucal,
Higiene Oral
Morfología
Contenido de
Carbonato Flúor
IP.
~.
~
8;¡¡1... --
Representación esquemática
marios y principales factores secundarios involucrados en la etiología
de la caries. (Adaptado de C. NlKIFORUK, 198561).
Para discutir respecto al factor primario, huésped
susceptible, analizaremos los factores que predisponen a
esa susceptibilidad.
-------
1- Huésped
-- susceptible
La caries dentaria, como dolencia multifactorial, hace
necesaria la exploración del paciente en lo que respecta a
los ítem que puedan contribuir a su existencia. Es indispen-
sable, por tanto, una evaluación a través de la anamnesis
,
¡
RESTAURADORA y ESTÉTICA
creando una situación favorable para la aparicióndela
canes.
Abajo tenemos la representación esquemática(Fi-
gura 1.1) de los factores esenciales en el desarrollode
la caries, o sea, factores primarios de la cariesquere-
ciben influencia de factores secundarios (saliva,higiene
bucal, flúor, etc.), moduladores de la actividadde la
caries, por su capacidad de intervenir en la aparicióno
desarrollo de la dolencia.
Sustrato
Higiene Oral
Flúor
Composición de los alimentos
Tipo y frequencia de Carbohidratos
Higiene Oral
de la interrelación entre los factores pri-
y del examen clínico, complementado por el examen
radiográfico y, en algunos casos, exámenesde laborato-
rio. Se puede así extraer datos (factoressecundarios)
que
configuran el cuadro de susceptibilidadesde losresiduos
dentales de la caries.
Saliva
La saliva ejerce una actuación importante sobreel
huésped (diente) a través de sus funciones:
 CARIESDENTAL
- Limpieza de la cavidad bucal: Ayuda en la re-
moción de restos alimenticios y microorganismos
no adheridos a la superficie dentaria. Obviamente,
ese potencial de limpieza es relativo en términos de
prevención de la caries, en vista de que los microor-
ganismos cariogénicos se adhieren a superficies no
descamativas y los alimentos pegajosos necesitan
de acción mecánica para su remoción. Entretanto,
se debe resaltar que la velocidad de acumulación
de placa será mayor en pacientes con bajo flujo
salival y que no cuentan, por tanto, con este poder
de "limpieza" de la saliva. Es lo que sucede con
los pacientes sometidos a xerostomia, por razones
diversas, como la radiación terapéutica, portadores
del síndrome de Sjogren, pacientes diabéticos, con
estrés, etc.
Se sabe también que los usuarios de algunos medi-
camentos como antidepresivos, antieméticos, anticonvul-
sivos, antihistamínicos, descongestionantes, etc., pueden
tener su flujo salival disminuido.
El valor del flujosalival considerado normal en adultos
varía entre 1 y 2 mUmin, a partir de la estimulación por
métodos específicos.
- Capacidad de tapón grande: Capacidad de la saliva
de neutralizar los ácidos presentes en la placa, y en
situaciones donde ésta es muy espesa, en la interfaz
placa/diente. Los principales sistemas de tapones de
la saliva son el fosfato y el bicarbonato. El conjunto
de dos tapones salivales determina valores entre 6,2
y 7,4 para el pH salival en adultos.
- Remineralización: Los contenidos de calcio y fos-
fatos presentes en la saliva desempeñan un papel
fundamental en el proceso de remineralización, man-
teniendo equilibrada la pérdida de minerales del
diente.
- Acción antibacteriana: Están presentes en la saliva
algunos agentes antibacterianos como la lactoferrina
(inviabiliza nutrientes para la bacteria), la lisosima
(destruye las paredes de ciertos microorganismos), la
lactoperoxidasa (inhibe la formación de ácidos) y la
inmunoglobulina A (IgA secretora), interfiriendo la
adherencia de microorganismos a la superficie denta-
nao
El papel de estos antibacterianos sería impedir o difi-
cultar la supervivencia de los microorganismos, creando
un medio bucal menos accesible.
Resumiendo, esto significa que los pacientes que
poseen un bajo flujo salival y/o capacidad de saliva
disminuida se toman susceptibles a desarrollar lesiones
cariosas.
3
Higiene Bucal
Respecto a la discusión en cuanto al valor de la
remoción de la placa para prevenir la caries dental, es
importante recordar que tal dolencia no se desarrolla
sin los microorganismos cuyo hábitat es la placa dental.
Pacientes con dificultad de remover mecánicamente la
placa de determinados nichos tienden a desarrollar caries
en esas localizaciones, es decir, la misma es obviamente
cariogénica.
Morfología
Cuanto más pronunciados fueron los accidentes
anatómicos de los dientes, más propensos están a la acu-
mulación de placa y más difícil se hace la remoción de
ésta por la acción de la saliva y el flúor. Este factor es
selectivo al desarrollo de colonias patogénicas, sumando
a esto si está en regiones de difícil acceso a nutrientes
para la supervivencia de los microorganismos que tienen
potencial cariogénico y que hacen de ésta una ventaja para
su crecimiento.
Carbonato
Los dientes con mayor contenido de carbonato son
más susceptibles a la caries, perdiéndose este componente
generalmente durante la destrucción cariosa del esmalte.
Cuando está presente en grandes cantidades, a partir de su
alta solubilidad, hace al esmalte dentario más permeable
a los productos ácidos.
Flúor
El flúor ejerce un papel decisivo en la suscepti-
bilidad del diente a la caries, fundamentalmente por su
presencia en la placa o en los fluidos que humedecen a
los dientes. Tales mecanismos serán discutidos posterior-
mente.
La predisposicióndel diente al ataquecariogénicovaría
mucho. Cuantos más factores negativos están presentes al
mismo tiempo, mayor susceptibilidad del diente (huésped
del proceso carioso), de sucumbir a la infección por mi-
croorganismos cariogénicos y desarrollar caries.
-=-:-rl- -=...=---=.~p:=...:'
- Mlcroorgamsmos
~
2 especiflcos
Fue a partir de los trabajos de Orland y colaboradores,
en 1954, que comprobamos la sospecha de la necesidad del
límite de los microorganismo s presentes para el desarrollo
!

de lesiones de caries. El investigador utilizó ratones que
fueron mantenidos libres de microorganismos desde su
nacimiento, sometiéndolos a una dieta cariogénica por 90
días, período al final del cual no se verificó ninguna lesión
cariosa. En contrapartida, otros animales que recibían la
misma dieta estaban contaminados y desarrollaronca-
nes.
En 1960, Keyes ratificó lo anteriormentecitado,
adicionando el conocimiento de que los microorganismos
cariogénicos son transmisibles (Figura 1.2)

Esquema

¿5 ¿;~
Hamsters Hamsters
Asépticos Contaminados

~
+

Dieta
Cariogénica
/
~
~ ~
Hamsters Hamsters
Sin Caries ConCaries

Misma
Jaula

Con Con
Caries Caries

HG. 1.2 -- - -
Demostración esquemática de la transmisión de microorganismos
cariogénicos.(P.KEYES,1960).

En un primer momento, hámsters libres de microorga-
nismos fueron aislados y mantenidos sin caries, recibiendo
una dieta cariogénica. Otro grupo, de animales contami-
nados, fue aislado (separado) recibiendo la misma dieta.
Luego el autor reunió ambos ~rupos en una misma jaula y
encontró que animales que anteriormente no tenían caries
ahora presentaban ese tipo de lesión.
Está establecido entonces el principio de que la caries
es una dolencia infectocontagiosa.
Los microorganismos necesitan de sitios para su insta-
lación. En la cavidad oral, las colonias microbiológicasse
encuentran sobre diferentes superficies dentarias, quepor
el hecho de no ser descamativas favorecen su adhesión.
La placa dental sufre variaciones en su composición
microbiana en función de las condiciones que losmicroor-
ganismos encuentran para su supervivencia en cadamedio
(mayor o menor aporte de sustrato, cantidad de oxígeno,
etc.)
 CARIES DENTAL
A partir del conocimiento producido por Miller, de
que los microorganismos presentes en la placa serían los
responsables de la caries, los trabajos de prevención de
esta dolencia se volcaron casi exclusivamente en la eli-
minación de la placa. Deduciéndose que cuanta más placa
más caries, sin considerar la investigación microbiológica
de la misma, admitiendo que todas las especies bacteria-
nas localizadas en la superficie dentaria son capaces de
producirataqueácidosobreel esmalte(HPI- hipótesis de
placa inespecífica). De acuerdo con la hipótesis de placa
específica (HPE), existiría un tipo de placa con caracte-
rísticas odontopatológicas, capaz de producir caries den-
taria. Ambas hipótesis tienen fundamentos diferentes que
influyen básicamente en el tipo de tratamiento preventivo
a ser implementado.
Entre las especies bacterianas que componen la placa,
algunas tienen mayor identificación con el proceso cario-
génico que otras; existiendo equilibrio entre ellas, no habrá
efectos patológicos en el huésped.
A partirde un desequilibriogeneradopor una condición
patogénica, se favorece la multiplicación de determinadas
especies, entre las cuales algunas poseen potencial cario-
génico.
Las investigaciones en ese sentido apuntan hacia
algunos microorganismos que, aumentados en número, la
placa bacteriana, acelerarían el surgimiento de la caries.
Entre éstos están, principalmente, Streptococcus mutans,
Lactobacillus casei y Actinomyces.
S. mutans: De todas las bacterias bucales, han sido
los microorganismos más exhaustivamente estudiados y
también han recibido la mayor relevancia, dado que son
capaces de colonizar superficies dentarias y desarrollar
caries en humanos, siendo responsables inclusive del inicio
del proceso carioso.
Forman parte de la flora bucal normal, pudiendo ser
encontradas sobre superficies dentarias sin desarrollar
caries.
Los S. mutans son capaces de sintetizar polisacáridos
extracelulares a partir de sacarosa, responsable del meca-
nismo de adhesión que garantiza la fijación de los micro-
organismos a las estructuras dentarias. Poseen también la
capacidad de producir polisacáridos intracelulares, que
sirven como sustratos de reserva para continuar la pro-
ducción de ácidos, en el mismo período en el que no hay
nutrientes disponibles en el medio. Los microorganismos
que poseen esta habilidad garantizan una ventaja selectiva
del ecosistema.
Los S. mutans también poseen un potencial metabó-
lico para la producción de ácido (capacidad acidogénica),
principalmente del ácido láctico.
Sumándose a tal capacidad de crecer y continuar
produciendo ácido un pH bajo (capacidad acidúrica), o
S
que es adjetiva o de carácter estratégico del pH, junto
con los lactobacilos; que presentan la misma caracte-
rística.
No son muy exigentes, siendo capaces de metaboli-
zar amonio que utilizan como fuente de nitrógeno, o que
configura una ventaja ecológica, ya que continúan en su
crecimiento en la profundidad de las placas donde hay
dificultad en la llegada de nutrientes exógenos.
Otra característica de los S. mutans es que ellos no
colonizan todas las superficies dentarias uniformemente,
siendo más frecuente en las fisurasy superficiesproximales.
El trabajo de Loesche y colaboradores demostró que los
S. mutans pueden ser transportados de un lado de la boca
donde habían sido artificialmente implantados a otro, a
través del explorador dental.
Lactobacillus: Fue el microorganismo responsabili-
zado en principio por el inicio de las lesiones de caries,
ya que eran acidogénicos, acidúricos y estaban presentes
en mayor número sobre sitios cariados que en sitios no
cariados. Entretanto, estudios posteriores mostraron que
esos microorganismos estaban presentes en mayor número
de lesiones avanzadas, ya horadadas, desempeñando por lo
tanto un papel más importante en el desarrollo del proceso
carioso.
Actinomyces: Predominan en la florade la placa dental
sobre lesiones cariosas radiculares. Como su capacidad de
producción de ácido es limitada no serían causantes del
surgimiento de la caries, aunque sí son buenos formadores
de placa, capaces de formar depósitos firmes sobre la raíz,
que pueden ocasionar caries en esa región.
3. Dieta caríogénlca
Antes de abordar el carácter cariogénico que deter-
minadas dietas pueden asumir, es interesante hacer varias
consideraciones.
La ingesta de alimentos es capaz de producir dos
efectos sobre la dentición:
- Efecto nutricional: A través de la acción sistémica
que esos alimentos desempeñan en el organismo, conse-
cuentemente en la formación de los dientes.
- Efecto dietético: Cuando consideramos el paso de
esos alimentos por la cavidad bucal (acción local).
3.1 Efecto nutricional
Algunos estudios han señalado que no hay relación
entre nutrición y caries, esto significaría que las deficien-
cias nutricionales no influirían en la incidencia de caries.
6 ODONTOLOGíA RESTAURADORA y ESTÉTICA
No se quiere decir que la nutrición no ejerza influencia
en la composición de la estructura dentaria. Si estos
dientes fueran deficientes en el contenido mineral, y
no entraran en contacto con un sustrato local cariogé-
nico, no serían más susceptibles a la caries que aquellos
dientes que están bien formados desde el punto de vista
mineral.
Entretanto existen en la literatura relatos de estudios
que señalan no sólo un retardo en la erupción dentaria en
niños mal nutridos, sino también un significativo aumento
en la presencia de caries.
Bowen presenta una reciente discusión respecto a la
influencia de los componentes de los alimentos en la caries
dentaria, concluyendo que algunos alimentos contienen
sustanciasque pueden influiren la composición de la saliva,
interfiriendo en la formación y actividad metabólica de la
placa.
3.2. Efecto dietético
Si sobreel efecto sistémico de los alimentosen relación
con la caries no se han hecho estudios más esclarecedores,
no quiere decir respecto al efecto local que los datos son
más conclusivos. Una frecuente dieta rica en carbohidratos
proporciona sustratos para la supervivencia de los micro-
organismos bucales, a partir de su metabolización. En el
recorrido de este metabolismo, el pH del sitio-placa de
estas bacterias produce la disolución mineral del diente.
Ese proceso ya fue demostrado en 1940, cuando Stephan
demostró que luego de la ingesta de azúcar el pH de la
placa dentaria alcanza su valor mínimo en el lapso de diez
minutos, permaneciendo bajo en un pH crítico (pH 5.5,
bajo el cual ocurre la desmineralización del esmalte) por
cerca de quince a veinte minutos, luego la placa retorna
a su valor original de pH, transcurridos entre cuarenta y
cinco y sesenta minutos.
Queda resaltada la preponderancia de este efecto local
sobre el efecto sistémico.
Por la característica multifactorial de la caries, es no-
torio el conocimiento de que la dieta, aisladamente, sería
incapaz de inducir a la aparición de caries.
También se hace imprescindible la presencia del mi-
croorganismo que metaboliza en un huésped susceptible de
sus efectos deletéreos. La dieta debe poseer características
que apunten como cariogénicas (adaptado de Theilade, E
y Birkhed, D.):
- Tipo y consistencia de carbohidratos desfavorables:
Alimentos con carbohidrato s fermentables como la
sacarosa, glucosa y fructosa pueden ser considerados
de alto potencial cariogénico. En el factor de consis-
tencia, considerando que los alimentos de consistencia
pegajosa son los más difíciles de remover naturalmente
por la saliva o por la acción mecánica de la lengua,
exhibiendo mayor cariogenicidad que aquellos que
son rápidamente eliminados.
La lactosa, generalmente, ha mostrado una baja cario-
genicidad.
- Frecuencia impropia de ingestión: La reducción enel
consumo de azúcar es muy importante en la disminu-
ción de la incidencia de caries, no tanto por la cantidad
total de azúcar consumida sino principalmente porla
cantidad de veces que se ingiere.
STEPHAN desarrolló un trabajo en 1966, probando
varios alimentos y concluyendo que las propiedades físicas
de esos alimentos son factores determinantes para el desa-
rrollo de la caries, además de indicar que muchos alimentos
contribuyen a tal problema cuando son consumidos entre
comidas.
- Ausencia de elementos protectores: Algunos elemen-
tos como el calcio, fosfatos y lípidos presentes en la
dieta pueden disminuir el potencial cariogénico de la
misma.
El fosfato ha tenido este papel, resaltado tanto en
investigaciones en animales y humanos como su actua-
ción, basada fundamentalmente en un efecto local en
boca:
a) lones de fosfato son capaces de disminuir la velocidad
de disolución de la hidroxiapatita del esmalte;
b) Soluciones sobresaturadas de \ fosfato de calcio son
capaces de redepositar minerales en áreas previamente
desmineralizadas.
c) Fosfatos bloquean los ácidos orgánicos formadospor
fermentación de la microflora de la placa;
d) Fosfatos son capaces de bloquear ácidos orgánicos
provenientes de la metabolización de alimentos.
JENKYNS y HARGREAVES demostraron quelos
quesos cuando son ingeridos al final de las comidas
pueden aumentar el contenido de calcio de la placa,
pudiendo así promover el efecto de reducción decaries
dental.
Respecto a los lípidos, a pesar de que no seha inves-
tigado bien su papel, parece que las dietas ricasengrasas
tienen menor potencial cariogénico. Inclusive algunos
lípidos (ácidos oleicos por ejemplo) serían efectivosenla
reducción de los S. mutans.
Así, se observa que algunos carbohidrato s presentan
mayor cariogenicidad que otros.
Obviamente, en los alimentos grasosos acidocados
estaría descartada una posibilidad real de proteccióna
caída del pH.
 La sacarosa está presente en una gama variada de ali-
mentos (galletas, bebidas, frutas, lácticos y salsa de tomate,
etc.). Más allá de eso, es una molécula pequeña y sin carga
eléctrica, difundiéndose con facilidad por la placa; actúa
como sustrato para la formación de polisacáridos extra e
intracelulares, para permitir la formación de ácidos; fa-
vorece la formación de placas voluminosas que facilitan
la fijación de microorganismos.
La sacarosa causa aproximadamente cinco veces más
cariesque las arnido.Éste es el menos cariogénicode los car-
bohidratos, dos veces menos que la glicosa y la fructosa.
Los alimentos que contengan un carbohidrato cario-
génico como la sacarosa, sumado a una consistencia que
dificulte la solubilización y remoción de la boca por la
saliva, presentan un potencial de inducción a la caries.
Especialmente si fueron ingeridos en una frecuencia
elevada y por un huésped con otros factores negativos
presentes, como la baja capacidad de bloqueo de la sali-
va, una cantidad elevada de S. mutans, ausencia de flúor,
etc.
Estudios mencionados en la literatura respaldan al-
gunos de los conceptos descritos arriba, respecto al papel
de la dieta. Son clásicos, algunos difíciles de ser repetidos
por cuestiones éticas, mas ellos cumplirán el papel de
esclarecimiento de algunas tesis.
Estudios en poblaciones
,--- humanas controladas
Estudio de Vipeholm: Desarrollado por GUSTAFS-
SON y colaboradores. Es presentado en 1954. Realizado
en una institución del mismo nombre, situada al sur de
Suecia, para pacientes adultos con deficiencias mentales.
Inicialmente los pacientes recibieron durante varios años
una dieta adecuada desde el punto de vísta nutricional.
Posteriormente se dividieron los pacientes en 9 grupos,
donde serían aplicadas dietas diferentes en lo que respecta
a cantidades, forma física y frecuencia de sacarosa. Se
verificó que:
- El aumento local en el consumo de azúcar por sí solo
no llevó a un aumento en la actividad de caries.
- La frecuencia en el consumo de azúcar fue fundamen-
tal en el crecimiento de nuevas lesiones cariosas. El
azúcar consumido entre comidas aumentó la actividad
carlOsa.
- La forma física de los aliI1!entostambién influyó en el
aumento de lesiones cariosas, cuando los alimentos
tenían tendencia a adherirse a la superficie dentaria se
elevaba la actividad de la caries, ya que se aumentaba
el tiempo de eliminación de la cavidad bucal.
- Se percibieron variaciones individuales, algunos in-
dividuos consumían grandes cantidades de sacarosa
frecuentemente y en una forma pegajosa, pero no
desarrollaron caries.
Estudio de Hopewood House: Desarrollado por HA-
RRIS en un orfanato en Australia, donde vivían desde su
nacimiento o desde sus primeras semanas de vida. La dieta
consistía básicamente en pan, diversos cereales, conservas,
frutas, derivados de leche, vegetales y nueces, consumidos
entre o durante las comidas. Igualmente con un contenido
insuficiente de flúor en el agua (0,1 ppm) e higiene bucal
deficiente, los niños de entre 5 y 13 años presentaron
apenas un 10% de la prevalencia de caries de la población
con la misma fase etaria, mientras que e175% presentaban
gingivitis.
Estudio de Turku: Este estudio fue realizado en
Turku, Finlandia, donde 127 personas se sometieron a
una experiencia en la que un grupo consumía una dieta
rica en sacarosa y otro grupo una dieta donde la sacarosa
era sustituida por fructosa. En otro grupo la sustitución se
hizo con xilitol. A través del examen clínico y radiográfico
se comprobó que en los grupos que consumían los carbo-
hidratos fermentables (sacarosa y fructosa) el aumento de
la caries fue significativamente mayor que en el grupo que
consumió xiIital.
15Jñáñ1lcaaefaíente
,-, -
en eT~lflén'fe
--.-.-
nuca1
Durante mucho tiempo se trató al diente como un
órgano estático, sin capacidad de reacción con su medio
ambiente.
Actualmente se sabe que el esmalte realiza constantes
cambios químicos con su medio ambiente, la cavidad
bucal.
En cuanto a su composición química, se sabe que
el contenido inorgánico alcanza de 96 a 97% del total,
representado por los cristales de hidroxiapatita-HA- (CalO
(P04)6(OH2.El restante está distribuido entre agua y ma-
terialorgánico.
En la composición estructural, los componentes inor-
gánicos están distribuidos en cristales en una organización
prismática con material orgánico yagua intermediando
entre estos cristales y los prismas.
Esta organización viabiliza el dinamismo entre el
esmalte y su medio, por favorecer la existencia de micro-
poros para entrada y salida de elementos minerales yagua,
configurando los procesos de desmineralización o remi-
8 ODONTOLOGíA
neralización dentaria que traducen esta relación dinámica
entre dientes versus cavidad bucal.
El proceso de desmineralización se caracteriza por
la pérdida de minerales del diente en el momento cuando
ocurre una baja de pH en el medio. Se produce la remine-
ralización y reposición de estos minerales cuando ocurre
una neutralización de este pH ácido.
Cuando existe una situación de equilibrio dinámico,
esto es, DES=RE, tenemos que la cantidad de iones per-
didos es igual a la de iones repuestos, sin caracterizar, por
tanto, el predominio de una situación.
A partir del surgimiento de un elemento nuevo, por
ejemplo, el consumo de carbohidratos, en el que por su
degradación hay liberación de ácidos que lleven a alterar
el pH cercano al diente (pH de la placa), está configurado
un desequilibrio en el medio bucal. Esos ácidos también
penetran en los poros del esmalte, ocasionando uniones
moleculares, lo que determina la liberación de iones
minerales del diente, disminuyendo el diámetro de los
cristales de hidroxiapatita y, consecuentemente, alargando
los poros.
Este proceso repetido y no seguido de redisposición de
minerales perdidos significa que hay desmineralización a
nivel "ultraestructural". Está presente la enfermedad y aun-
que no existan manifestaciones clínicas puede representar
el inicio de un proceso destructivo, que podrá evolucionar
hacia el "estado clínico" de la caries, representado por la
opacidad del esmalte, en la forma llamada mancha blanca.
El proceso de destrucción podrá continuar, culminando con
Pérdida Mineral
~ J
(UE) Disolución de los cristales de hidroxiapatita; (M) Diferencias en las concentraciones de minerales perdidos por el esmalte atacado
por la caries; (VC) opacidad del esmalte, determinando
más superficial de esmalte atacado por la caries; (DT) la no intervención en ningún momento de ese proceso puede llevar a la pérdida
del diente.
RESTAURADORA y ESTÉTICA
la pérdida de estructura dentaria, conformando el diagrama
inferior (Figura 1.3).
Este proceso podrá ser interrumpido. Cuando es bas-
tante precoz, en la fase de ultraestructura, puede ocurrirla
reposición de los minerales perdidos o que se garanticela
ocurrencia de una remineralización.
En un estado más avanzado, con manchas blancasfor-
madas, podemos conseguir la interrupción de la progresión
de la lesión y así garantizar la reposición del contenidototal
de minerales perdidos.
Así, a partir de la neutralizacióndel pH ácidoy estando
el esmalte "ávido" de minerales, ocurrirá el retornode esos
elementos al diente: Eso ocurrirá más libremente si el diente
estuviera sin placa. Se debe resaltar que cuanto más espesa es
la placa, mayor es la dificultad para la neutralizaciónde los
ácidos.
En este fenómeno de remineralización, el flúor ejerce
un papel importante, reaccionando con el esmalte desdeque
éste está presente en la cavidad bucal en forma iónica.
Así, cuando se presenta en baja concentración enlaplaca
o saliva (0,02 a 0,05 ppm), a medida que ocurre la reminera-
1ización, podrá unirse al esmalte en la forma de flúorapatiíta,
sustituyendo el radical hidróxilo de cristal original.La flúor
apatiíta es mantenida por una unión extremadamentefuerte,
que se toma menos soluble frente a los ácidos del ambiente
bucal. Durante la remineralización, el flúor tambiéntranspor-
tará calcio y fosfato al interior del esmalte, que ocuparánlos
"espacios" en el esmalte creados por la desmineralización,
pudiendo aumentar el diámetro de los cristales (Figura 1.4).
Tiempo
la aparición de una mancha blanca; (FC) se inicia con la aparición de una capa
 CARIES DENTAL
Carbohidratos fermentables
+ microorganismo =
ÁCIDO
pH < 5,5
Disolución
de HA 10Ca + 6 PO.+ 20H
Diente
HG. 1.4
Proceso Des-Res.
Resumiendo, después del consumo de alimentos que
luego de metabolizados por microorganismos lleven a la
liberación de ácidos que causen que se mantenga el pR, la
acidez del medio permanecerá hasta que haya un bloqueo o
taponamiento de la saliva. Durante el tiempo en que el po-
tencial de hidrógeno sea alto (pR < 5,5) estará ocurriendo la
disolución de los cristales de hidroxiapatita, promoviendo
la desmineralización. La proyección de esa consecuencia
será más negativa cuanto mayor es el tiempo de duración,
intensidad y frecuencia con que esa desmineralización
ocurre.
Cuando la interrupción de ese proceso se presenta lue-
go de la formación de la lesión (sea por la remineralización
o por la paralización de manchas blancas o de cavidades)
significaque hubo la preservación de la estructura dentaria
remanente, que recibirá un tratamiento, restaurador o no,
después del análisis de cada caso.
Cuando está establecido un conjunto de acciones en el
sentido de impedir que ocurra un desequilibrio del medio
bucal llevando a una desmineralización, allí sí estaremos
en el área de prevención de la dolencia.
Méf~os preve,;t{vos éJé1~~~iies aenTarTa
Siguiendo lo que expusimos en esta primera parte,
es importante dejar claro la comprensión de lo que
significa prevención, que sería las diferentes maneras
para evitar que algo suceda. Por lo tanto, la prevención
dentro del área de la salud sería el conjunto de acciones
para evitar la instalación de una condición favorable a
la ocurrencia de una dolencia.
9
+ r2 pH < 5,5 Ca,o(PO J.(OH)2
U ~~ Ca,o(POJJF2
Diente
En Brasil una de las dolencias más comunes es la
caries dentaria, alcanzando índices alarmantes.
Datos del MINISTERIO DESALUDde 1986 señalan un
CPOD de 6,65 a los 12 años de edad, lo que contribuye
a una alarmante realidad de que a los 60 años 3 de cada
4 brasileños no poseerán ningún diente. Tal vez la razón
para que esté presente este índice alarmante sea el factor
de que Brasil abriga el 11% del total de odontólogo s
en el mundo, identificando el tipo de intervención pre-
dominante en nuestros agentes de salud (la dolencia)
bucal.
En el trabajo realizado comparando los índices CPOD
y CPOS entre 89 niños de poder adquisitivo alto y 91 niños
pobres de 12 años de edad en PortoAlegre (RS), se encontró
en el grupo de niños pobres un CPOS mayor.Los resultados
mostraron el 96% de superficies restauradas en los niños
ricos contra el 50% en los niños pobres, concluyéndose que
el acceso a los cuidados dentarios en ambas poblaciones
puede influir en el valor de CPOS.
Estos factores colocan en ""jaque" a las institu-
ciones gubernamentales responsables de la gerencia
de atención a la salud así como también la actuación
de las instituciones de enseñanza. Las universidades,
de modo general, no han respondido a las necesidades
de la población, tanto en la organización de los currí-
culos como en las líneas de investigación. Se forman
profesionales poco comprometidos con la condición de
combatir la calamidad pública que es la pérdida de la
salud bucal de la población y que le dan un mayor enfo-
que al tratamiento quirúrgico restaurador. Los pacientes
que no padezcan problemas de caries o periodontales y
que no presenten una necesidad protésica, endodóntica
o quirúrgica son, muchas veces, excluidos de la aten-
10 ODONTOLOGíA RESTAURADORA y ESTÉTICA
ción a nivel universitario porque se dice que no sirven
didácticamente. Esto representa una gran equivocación
y lleva a valorar sólo la situación de dolencia, dejando
de lado a la salud. Los pacientes saludables necesitan
recibir orientación o ser monitoreados para permanecer
sanos.
Dentro del amplio concepto de salud establecido
por la VIII Conferencia Nacional de Salud, realizada
en 1986, se determina que "La salud es la resultante de
las condiciones de alimentación, habitación, educación,
medio ambiente, trabajo, transporte, empleo, descanso,
libertad, acceso a la posesión de la tierra y acceso a los
servicios de salud".
Estamos participando del proceso político-social que
busca la conquista de esas condiciones, estamos trabajan-
do dentro de la promoción de la salud. Considerando la
prevención de una dolencia en particular que es la caries
dental, trabajaremos en la protección específica, o sea,
actitudesque pueden ser tomadas específicamenterespecto
a cada factor que está involucrado en la caries.
Hay que resaltar que cada medida podrá interferir en
más de un factor.Como ejemplo, la higiene bucal empleada
para la remoción de placa que contiene microorganismos y
es vehículo de flúor,que aumentará la resistencia del hués-
ped y podrá ser bacteriostático, llevando a la disminución
de la producción de ácidos.
El lector deberá hacer la unión entre todas o cualquier
acción que aquí fue expuesta sobre uno o más componentes
del proceso canoso.
.-
":r : Accroñ-._"~-s¡¡Ei¡'~
- -- ~ñ1ué;p;d
-
1 Saliva
..-
Comentadas las acciones de la saliva en la cavidad
oral, en esta parte se resaltará su capacidad bloqueadora y
la importancia del volumen exagerado... la deficiencia en
esos aspectos implica un aumento del riesgo de caries.
Un factor siempre importante es la determinación del
diagnóstico de causa de un determinado problema. Así, a
través de la anamnesis, investigar si el paciente hace uso
de algún medicamento que lleve a la disminución del flujo
salival, como anticonvulsivos, antieméticos, antihistamí-
nicos, antihipertensivos, moderadores del apetito, descon-
gestionantes y sedativos. Junto al medico responsable del
paciente, se debe evaluar la viabilidad de sustitución de
tal medicamento. Si no fuera posible, hay que alertar en
cuanto al aumento de riesgo de caries y evaluar medidas
para atenuar este problema.
Asimismo en pacientes diabéticos, pacientes sometidos
a radiaciones en cabeza y cuello, portadores del síndrome
de Sjogren, ansiedad y estrés son situaciones que pueden
causar xerostomia.
A todos estos pacientes les debemos informar medidas
que puedan atenuar los riesgos a causa del flujo salival bajo,
en lo que respecta al aumento del índice de caries.
Así, el uso de goma de mascar (no endulzada con
sacarosa) y la masticación vigorosa de alimentos fibrosos
lleva a la estimulación del flujo saliva!.
Otra medida importante en este contexto para prevenir
la caries es la administración de fluoruros.
2 - Higiene bucal
La remoción mecánica de la placa a través del cepillo
dental realizada por el paciente puede ser efectiva en los
individuos suficientemente motivados e instruidosparatal
procedimiento.
Algunos trabajos indican que cuando la remoción
de placa es realizada por el paciente, tiene un efecto
reducido en la prevención de la caries, al contrario de
cuando es realizada por un profesional. Se debe buscar
como resultado, además de disminuir el espesor de la
placa, agregar el efecto del flúor incorporado al dentí-
frico utilizado.
La higiene de la cavidad bucal (cómo es, cuándoini-
ciar, cómo hacer, con qué frecuencia) deberá ser discutida
con todos los individuos. La importancia de iniciar este
cuidado precozmente lleva a la necesidad de incluido en
un esquema integrado en las orientaciones del prenatal.
La madre debe ser orientada a limpiar la cavidad bucaldel
niño desde sus primeras semanas de vida, utilizandouna
gasa humedecida en agua, pasada por el reborde gingival
mínimo una vez al día.
Al erupcionar los primeros dientes, normalmente
los anteriores, se puede continuar con el mismo ins-
trumento de limpieza, friccionando la gasa sobre las
superficies vestibulares y linguales o palatinas de los
dientes después de alimentar al bebé, mínimo una vez
al día. La introducción del cepillo se hace necesaria en
el momento de erupción de los molares que, en función
de la anatomía, propicia la acumulación de placa, nece-
sitando de la acción mecánica de las cerdas del cepillo
en la superficie oc1usal. Es en este momento, cerca
del año o año y medio, que se debe iniciar el uso de la
crema dental una vez al día como mínimo, intercalando
el cepillado con el agua. La cantidad debe ser reducida.
Estudios indican que los niños de entre 2 y 4 años de
edad se comen un tercio del dentífrico.
 CARIES DENTAL
En niños con higiene bucal y dieta controladas, el uso
de crema dental podrá hacerse en días alternados.
Si hubiere caras proximales en íntimo contacto, el uso del
hilo dental debe ser enseñado.
Una observación importante: no existe regla única.
Privael criteriodelprofesionaly la discusiónconlos respon-
sables de la crianza del niño sobre cualquier alteración que
sejuzgue necesaria. Comopor ejemplo aplicar algún agente
fluoradoen la gasa que será utilizada para la limpieza de los
dientes anteriores en niños con lesiones cariosas precoces
al mismo momento del inicio del cepillado de los dientes
posteriores. Así como retardar la introducción del uso de
crema dental en los hábitos de higiene del niño puede ser
una opción, siempre que no haya riesgo de caries (básica-
mente, dieta controlada y bajo nivel de contaminación por
microorganismos cariogénicos).
Los cuidados para evitar o disminuir al máximo la
ingesta de flúor deben estar muy esclarecidos y serán
discutidos más adelame.
En cuanto al tipo de cepillo a ser utilizado, se destacan
los de cabeza pequeña y cerdas suaves.
Los individuos deben ser entrenados en cuanto a una
mejor técnica que cada uno, individualmente, adapte para
la remoción de mayor cantidad de placa, también deben
ser orientados en cuanto a la relación del horario de la
alimentación versus horario de cepillado. El hábito de
cepillar los dientes perderá su efecto si no es transferido
o repetido luego del café en la mañana. También como
última higiene, hecha antes de dormir, ya que deberá ser
prestada mayor atención, teniendo en cuenta el beneficio
de dormimos con las superficiesdentarias y tejido gingival
limpios, principalmente debido a una disminución en el
flujo salival cuando dormimos.
El hilo dental es efectivo en la remoción de la placa
interproximal cuando es bien utilizado y existen estudios
quepruebanesta efectividadcuando hay presencia de caries
en esa región.
El cepillado y el uso del hilo dental representan un
papel importante en los programas de prevención de la
caries y de las dolencias periodontales.
Son medidas simples, que pueden ser aplicadas fá-
cilmente por los pacientes, siempre que éstos estén bien
instruidos y muy motivados. La supervisión periódica es
importante.
3 - Morfología
A pesar de los comentarios que se harán más adelante
sobre la colonización inicial de las fisuras, en algunas situa-
ciones podemos estar frente a la necesidad de un "auxiliar"
11
para la protección de la superficie oclusal de los dientes
que, por la característica de la anatomía rica en surcos,
fosas y fisuras, presenta mayor riesgo de caries.
Muchas veces recibimos un paciente de 6 años de edad,
justamente en el momento cuando ocurre la erupción del
primer molar permanente y se constata una gran cantidad
de placa sobre una corona parcialmente erupcionada, con
dificultad de acceso para el cepillo.
Por la dificultad en controlar la placa y el consumo de
alimentos cariogénicos (que puede ser difícil en esta fase
etaria): las fisurasque no han sido colonizadaspodrán servir
para la aparición de una flora cariogénica. Se identifica un
paciente con dificultad en alterar hábitos dietéticos y nos
concientizamos sobre la importancia de la higiene bucal,
podemos servimos de una barrera mecánica para proteger
un sitio que esté en riesgo de tomarse cariogénico,que sería
el sellante oclusal. Existen en el mercado varias marcas
comerciales de sellantes, debiendo seguir las indicaciones
del fabricante en cuanto a la forma de aplicación. La com-
posición de estos sellantes es variada, algunos inclusive
tienen flúor en su formulación. El comportamiento de cada
sellante puede ser evaluado en las investigaciones específi~
cas disponibles en la literatura. Los cementos de ionómero
de vidrio también pueden ser utilizados para este fin.
Lo más importante es desarrollar el criterio para la
utilización de los sellantes. Por ejemplo, si recibimos un
paciente en la misma situación de dieta e higiene que el
anterior, con 11 años y con las fisuras del primer molar
permanente ya colonizadas, diente madurado y libre de
caries, no está configurando un cuadro de indicación típico
para el sellado de la cara oclusal de este primer molar. Otras
medidas podrán ser tomadas.
El sellado oclusal puede llevar al riesgo de estar se-
llando superficies cariadas. Entretanto se ha demostrado
que los microorganismos que se fijan sobre el sellado en
lesiones cariosas incipientes no consiguen sobrevivir.
Las cavidades selladas existentes mostrarán poco
o ningún cambio hacia su profundidad, además de la
eliminación o una notable disminución de los microor-
ganismos sobre los sellantes, conforme a los hallados
en otros estudios.
A pesar de eso, no recomendamos el hábito de sellar
a propósito una fosa cariada que fue detectada clínica o
radiográficamente como rutina.
Tambiénsellartodas las superficiesoclusalessincriterio
de selecciónpuede constituirun sobretratarniento,o sea,una
intervención innecesaria en ese paciente, a medida que los
controles de los factores etiológicos de la caries son sufi-
cientes para que los dientes se mantengan libres de ella.
La necesidad de la utilización de los sellantes debe,
por tanto, ser analizada desde el punto de vista de la sus-
ceptibilidad de la superficie oclusal:
12 ODONTOLOGíARESTAURADORAy ESTÉTICA
- Morfología: surcos y fisuras profundas.
- Contaminación por microorganismos cariogénicos del
medio bucal en que un diente está insertado.
- Tiempo de vida en boca: dientes que están en la ca-
vidad bucal hace 2 o 3 años tienen menor chance .de
desarrollar caries si eso no ocurrió hasta entonces.
La necesidad de usar sellante puede representar una
falla en todo el esquema de prevención en su concepción
más pura, o sea, se está asumiendo que el paciente posee
una flora cariogénica, y que podría haber sido evitada su
aparición si hubiese habido control para evitar la transmi-
sión, si se hubiese controlado la dieta para hacer poco viable
la supervivencia de estos microorganismos, si el paciente
hubiese sido motivado e instruido suficientementeen cuanto
a los métodos de higiene bucal para protección contra la
caries, etc.
4 - Flúor
Con certeza, este es el método más empleado en la
prevención de la caries hasta hoy.
El precursor de los hallazgos de la relación flúor y
caries fueEAGER en 1901,cuandoidentificómanchasblan-
cas en individuos que vivían en Nápoles, Italia, sugiriendo
que tales manchas podrían ser atribuidas a un elemento
presente en el agua de beber. McKAY y BLACK, en
1916, también determinaron que las manchas de dientes
de individuos examinados en 26 comunidades en los
Estados Unidos se debían a la composición del agua
bebida durante el período de mineralización de los
dientes. En 1931, CHURCHILL analizó químicamente
el agua y encontró flúor, denominando esas manchas en
los dientes como fluorosis. Posteriormente, McKAY y
DEAN realizaron un nuevo estudio que reafirmó esa
hipótesis. En 1945 y 1954, DEAN presentó un estudio
analizando dientes de niños que vivían en comunidades
con y sin flúor en las aguas de abastecimiento, con-
cluyendo que la presencia de este elemento no inhibía
totalmente la caries dental, pero había una reducción
de cerca del 60%. Estos datos llevaron a la aceptación
de que el flúor establecía un efecto cariostático a partir
de su ingestión. Entretanto, a partir del trabajo de RUS-
SELL en 1949, en donde examinaba niños que vivían
en una comunidad con agua fluorada a 1 ppm y que se
mudaron a otra región donde el agua contenía apenas
un 0,1 ppm F, se constató una disminución en los
efectos cariostáticos del flúor, estableciéndose que la
exposición continua al flúor a través de las aguas de
consumo, era imprescindible para mantener sus efectos
cariostáticos.
Hoy en día se sabe que los efectos benéficos del flúor
en cuanto a la disminución en la incidencia de caries se
deben mucho más a su acción local, esto es, a través del
contacto directo con los dientes, que por el efecto sistémico
a partir de su metabolización luego de ingerido.
El flúor puede llegar a los individuos:
- Por la vía sistémica: incorporado a las aguas de
abastecimiento, leche, sal, azúcar (entendiéndoseaquí
también como una acción local).
- Por la vía tópica: dentífricos, solucionespara enjua-
gues, geles, barnices, sellantes y algunos materiales
restauradores.
Vías sistémicas del flúor
1 - Aguas fluoradas
La fluoración de las aguas de abastecimientopuede
ser un método barato, eficaz y democrático de ádministrar
flúor en un grupo grande de personas. Pocos métodos
preventivos de salud fueron tan analizados.
En 1945, se inició en los Estados Unidos un estudio
sobre la fluoración de las aguas de tres localidades.El
éxito alcanzado fue bastante grande, tanto que en varias
localidades de ese país y en muchos otros se empezaron
a implementar programas de prevención con base en la
fluoraCÍón de las aguas de abastecimiento. En 1990,el
CPOD medio a los 12 años en Estados Unidos era de
2,4.
En Brasil, en 1954, la ciudad de Bajo Guanduinstaló
el primer programa de fluoración de las aguas, queluego
se expandió a otras ciudades. Entretanto, la reglamen-
tación de las aguas de abastecimiento fluoradas se dio
apenas en el año 1975, a través de la Ley 6.050 del 24
de mayo de 1974. Es en 1989, a través de la Circular
N° 613/GM (13/06/1989) expedida por el Ministeriode
Salud, cuando se fija y define la fluoración de las aguas
de abastecimiento como método para la prevenciónen
masa de la caries dentaria, ya que es biológicamente
seguro, asimilable con los gustos y tradiciones del país
y con dominio de la tecnología.
Respecto a Brasil, no es un país con muchosestudios
estadísticos, tenemos datos de algunas ciudadesquenoin-
terrumpieron la fluoración de las aguas durante 10años:
- Bajo Guandu (ES): CPOD medio a los 12añosdismi-
nuyó 57%.
- Barretos (SP): CPOD medio a los 12 añosdisminuyó
55%.
 País CPOD Anterior CPOD Actual
Estados Unidos 3,8 (1974) 2,6
Australia 4,8 (1975) 2,0
Inglaterra 4,7 (1973) 3,1
Suecia 4,8 (1972) 6,7
Brasil 8,3 (1968) 2,9
Holanda 7,5 (1973) 2,4
I
Irlanda 8,0 (1961) 2,9
Finlandia 6,9 (1975) 2,8
Noruega 7,4 (1978) 2,9
Dinamarca 6,3 (1978) 3,0
I
Colombia 7,1 (1980) 4,8

GLASS, R.L. Y cols. 7982. En: BASTOS, j.R.M. Y cols.

TABLA 1.1

Descenso de caries dentaria en algunos países donde el uso del fIúor, por diversos métodos, han sido incrementados en
los últimos 20 años (CPOD a los 72 años de edad).

Un importante trabajo evaluando la prevalencia de
caries en escolares de ciudades con y sin agua fluorada y
asistencia odontológica fue realizado en 1992 en Brasil. En
ese trabajo se encontró una diferencia significativa en el
decrecimiento del índice CPOD en las ciudades que tenían
aguas fluoradas (Piracicaba y Paulinia) en relación con una
que añadía flúor a las aguas hacía apenas un año (Limeira).
Además de los beneficios en términos de disminución de
la caries dental, tal trabajo evaluó (brillantemente) que la
fluoración de las aguas aisladamente no es una medida sufi-
ciente para resolver las diferencias sociales existentes entre
las poblaciones del centro y la periferia de una ciudad.
La fluoración de las aguas obedece a cuidados que van
desde la escogencia del flúor más conveniente para ser
agregado al agua hasta el mantenimiento constante de los
niveles óptimos de flúor. La interrupción de ese proceso
no garantiza los beneficios. Esta afirmación está basada
en la necesidad de tener los iones de flúor presentes en los
procesos químicos dinámicos que suceden entre dientes
y medio bucal. Los fluoruros que pueden ser empleados
para la fluoración de las aguas son: fluoruro de sodio, flúor
silicato de sodio y ácido hidrofluorsilicílico, que influirá
en el tipo de equipo a ser utilizado, según el gusto de cada
uno. El primero es la fuente más cara de flúor, siendo el
fluorsilicato de sodio el más barato. El ácido hidrofluor-
silicílico es un poco más caro que el anterior, mas como
es un subproducto de las industrias de fertilizantes, en las
regiones donde existe esa actividad este producto se puede
tornar bastante asequible.
El nivel del flúor que debe mantenerse en las aguas de
abastecimiento sufre una variación basada en el consumo
de agua de cada población, esto es que en regiones donde
el consumo de agua es menor en función de bajas tempe-
raturas (lO°C - 12,1°C) se fijaría entre 1,1 y 11,2 ppm F, y
en las regiones donde el consumo es mayor (26,3°C - 32,5°
C), sería entre 0,7 Y0,9 ppm F.

Temperatura Media Anual Máxima (°C) Nivel Recomendado (ppm)

10.0 - 12,1 1,2
12,2 - 14,6 1,1
14,7 - 17,7 1,0
17,8-21,4 0,9
21,5-26,2 0,8
26,3 - 32,5 0,7
Niveles de flúor recomendados por el Public Helath Service Drinking Water Standards de los Estados Unidos
en: BASTOS, j.R.M. Ycolaboradores.

.TABLA
- 1.2
~-- ~-. , ..
Relación entre temperatura y nivel óptimo de flúor.
r
14 ODONTOLOGíARESTAURADORAy ESTÉTICA
Su valor se pierde cuando el agua utilizada en la pre-
paración de los alimentos es hervida.
Una vez ingerido el flúor, el mismo es rápidamente
absorbido casi totalmente por el estómago, cuando la
ingestión la hace un individuo en ayunas, a los 30 minutos
se puede alcanzar la concentración máxima en plasma.
Cuando la ingesta es realizada junto con los alimentos,
este tiempo aumenta. Después que es absorbido, es rápi-
damente distribuido entre los tejidos y órganos. Parte de
este flúor es incorporado a los huesos, y después de algún
tiempo luego que la ingesta se interrumpe se alcanza un
equilibrio entre la cantidad de flúor en los huesos y en la
sangre.
La excreción del 40 al 60% del total ingerido será por
vía renal.
En cuanto a la adquisición de flúor por los dientes a
través de las aguas fluoradas (u otras vías sistémicas), se
sabe que el esmalte dentario puede adquirir flúor durante
el período de su mineralización. En los individuos que
ingieren aguas fluoradas en concentraciones óptimas du-
rante esta etapa, cuando sus dientes erupcionan, pueden
tener una media de 100 a 3.000 ppm F en la capa más
superficial del esmalte, no siendo compuesto, por tanto,
por fluorapatita y sí por una apatiíta fluorada. Entretan-
to, la atrición natural sufrida por el esmalte luego de la
erupción hace que se tenga una capa de esmalte rica en
flúor.
Es sabido también que cuando se ingiere una fuente
fluorada, después de absorbido, este flúor retorna reciclado
a la cavidad bucal, a través de la saliva y el fluido crevicular.
No es fácil medir la concentración de flúor en la saliva.
Métodos modernos apuntan a niveles de entre O,Oly0,05
ppm F.
2 - Sal Fluorada
Otra forma de administración sistémica de flúor es su
incorporación en las sales utilizadas en la preparación de
alimentos.
La de la sal fue una propuesta hecha en la década de
los años cincuenta en Suiza. En estudios posteriores se
demostró que una reducción de la caries puede llegar a
niveles semejantes a los alcanzados por las aguas de con-
sumo fluoradas. En Hungría, en un estudio presentado en
1976, se registró una reducción del 39% en niños de 6 años
de edad en una comunidad experimental cuando fueron
utilizados 250 mg de F/kg de sal. En Colombia también
se realizó un import ante estudio clínico comparando la
fluoración de las aguas con adición de NaF o CaF2 en la
sal, encontrando que el método de fluoración en la sal es
tan eficaz como en el agua.
I
Sería una propuesta interesante para las regiones sin
estación central de tratamiento de las aguas de la zonarural.
Actualmente, también México, Francia y Costa Rica están
empleando esta técnica.
1 - Fluoración de la leche
La fluoración de la leche tiene sus primeros estudios
desarrollados en Estados Unidos, en 1962, y en Suecia,
en 1964, mostrando una reducción significativa de la ca-
ries luego de períodos prolongados de consumo de leche
fluorada a 1,0 ppm F. Entretanto, la literatura no presenta
aún la fluoración de la leche como una alternativa parala
comunidad en general, teniendo en cuenta las muestras
presentadas por los estudios, que hasta ahora no han sido
significativas.
4 - fluoración del azúcar
En 1969, GRAF abre el camino para otra posibilidad
de acción del flúor, cuando percibe que ha quedadounpH
de la placa luego del contacto con una solucióndesacarosa
al 10% y ésta es disminuida por la adición de 1,0ppmFy
que el pH final no bajaba de 5,5.
LUOMA propone que la adición de flúor en el azúcares
justamente para activar un agente protector contra la caries
en el momento cuando está ocurriendo la desmineralización
del esmalte. Según el mismo autor, el efecto del flúorbene-
ficiaría principalmente a aquellos individuos que exponen
sus dientes a alto riesgo por el consumo de azúcar. El costo
de este proceso no sería alto, especialmente contando con
la reducción de la caries en un 40% para niños que por 3
años utilizaron flúor asociado con sacarosa.
Entretanto, cuando se tengan estudios más conclu-
sivos sobre las ventajas de adoptar la adición de flúoren
el azúcar, es válida la reflexión de LUOMA, que señala
la conveniencia de evitar la ingesta excesiva de flúoren
consumidores de alimentos azucarados, con el riesgo de
aumentar el consumo de azúcar en nombre de la posible
baja cariogenicidad, llevando a desequilibrios nutriciona-
les. Se debe resaltar también la necesidad de disminuirla
frecuencia del consumo de azúcar, que comprobadarnente
es una de las mejores maneras de prevenir la caries.
.Vías tÓp;ca;-'"¡J~
Las evidencias demuestran que el efecto tópicodel
flúor participando activamente en los procesos de DES
 CARIES DENTAL
X RE, es superior a los efectos del flúor adquirido
pre-eruptivamente. Así como se cambian los radicales
hidroxila de la hidroxiapatita por el flúor, no sobrepasa
el 2% del interior del esmalte y el 10% de la periferia.
Queda claro que el contacto tópico entre el esmalte
dentario y el flúor (en mayor o menor concentración) es
superior respecto a la disminución de la caries dentaria.
Igualmente en baja concentración (0,002 a 0,05 ppm),
el flúor es capaz de reducir la solubilidad del esmalte
hasta en un pH 5,0.
La necesidad de profilaxis previa a la aplicación tópica
de flúor es bastante discutida en la literatura. Algunos estu-
dios mostraronque la película adquirida y la placa dental no
reducenel efecto del flúor.En otro trabajo de revisión sobre
la necesidad de esta limpieza previa a la aplicación tópica
de flúor, se concluyó que es recomendable tal medida,
teniendo en cuenta que la limpieza de los dientes también
ejerce una función estética en la prevención y tratamiento
de las dolencias periodontales, quedando claro que existen
Cax(POJy
O
=----
I i
/ Fermenta~!ón
concentraclon
. .'
-/
FlG. 1.5'
Parte del flúor liberado del fluoreto de calcio cuando
ocurre su disolución podrá ser incorporado al esmalte en
forma de fluorapatitadurante la remineralización. La capa
de fluoreto de calcio será mayor cuanto más concentrada
y más ácida por el agente tópico. Ejemplo:
- Gel flúor fosfato acidulado> CaF2 < solución fluore-
tada para enjuague.
El fluoreto de calcio se constituye, por lo tanto, en
una reserva de flúor para el diente, pudiendo mantenerse
durante semanas y hasta meses sobre el esmalte, de-
pendiendo de la cantidad de Ca~2 formada y del riesgo
cariogénico.
El primer trabajo sobre el empleo de flúor tópico fue
propuestopor KNUTSON en 1947. Fue realizada la apli-
1S
evidencias clínicas que recomiendan la profilaxis antes de
realizar la aplicación tópica de flúor.
Entretanto, justamente por la comprensión de la nece-
sidad de trabajar en forma integrada, actuando sobre todos
los factores que garantizan la mejora de la salud bucal, se
recomienda siempre que sea posible la limpieza previa de
los dientes antes de aplicar agentes tópicos fluorados.
Cuando el esmalte es expuesto a altas concentraciones de
iones de flúor, se forma sobre éste una capa de fluoruro de
calcio. Como este compuesto es bastante soluble, inmedia-
tamente los iones de calcio y fosfato de la saliva se aglutinan
sobre él, formando una capa protectora de fosfato de calcio,
que regula la disolución del fluoruro de calcio. Cuando
queda el pH, el fosfato de calcio se solubiliza liberando
flúor para actuar en el proceso DES X RE, disminuyendo el
primero y activando el segundo. Así que el pH se normaliza,
formándose nuevamente una capa protectora de fosfato de
calcio para proteger el fluoreto de calcio hasta que ocurra
una nueva desmineralización. (Figura 1.5).
Cax(POJy
CaF2
./
pH < 5,5
i pH
cación de una solución de fluoreto de sodio al 2% durante
4 minutos sobre los dientes, luego de una profilaxis, en 4
aplicaciones con intervalos de una semana a los 3, 7, 10 y
13 años de edad.
Actualmente se dispone de varias formas de uso tó-
pico de compuestos fluoretados, tanto para ser usados por
profesionales como directamente por los pacientes, con
criterios de escuela y formas de uso a ser establecidos para
cada situación.
1 - Dentífricos fluoretados
La introducción de flúor a los geles y cremas utilizados
en el cepillado de los dientes es considerada responsable
por la marcada declinación en la incidencia de caries en los
países que utilizan esos productos, afirmándose inclusive
16 ODONTOLOGíA RESTAURADORA y ESTÉTICA
que el uso de dentífricos fluoretados puede contribuir a la
disminución de la caries.
Actualmente, en Brasil todos los dentífricos son fluo-
retados y la gran mayoría con una concentración de flúor
soluble atendiendo a Circular N° 22, del 20 de diciembre
de 1989, de la Secretaría Nacional de Vigilancia Sanitaria,
que es de un mínimo de 600 ppm F hasta un año después
de su fabricación.
Los dentífricos son capaces de reducir la pérdida de
mineral de los dientes cuando éstos son sometidos a condi-
ciones cariogénicas, además de ser capaces de activar la re-
posición de mineralesya perdidos. Pueden ser considerados
un método preventivo extremadamente importante porque
disminuyen la incidencia de caries por acción química, al
mismo tiempo que participan de la acción mecánica de
limpieza de la cavidad bucal.
Queda implícito el efecto sinérgico entre higiene bucal
y flúor.
Se deben tomar previsiones en cuanto a la ingestión
de dentífricos. Cuando no hay otra vía sistémica de flúor,
la ingestión de pequeñas cantidades no sería preocupante,
pero los cuidados deben aumentarse en las aguas de abas-
tecimiento.
Cuando se detectan niveles elevados de microorga-
nismos cariogénicos en la cavidad bucal, resistentes a las
medidas preventivas convencionalmente usadas, existe la
posibilidad de utilizar otra clase de sustancias antimicro-
bianas.
Sustancias antimicrobianas
Su utilización constituye un método efectivo en la
prevención de la caries, pero deberán observarse algunos
prerrequisitos:
a) Tratar solamente personas altamente contamina-
das
b) Aplicar los antimicrobianos sólo por un intervalo de
tiempo para disminuir sustancialmente o eliminar
los microorganismos cariogénicos.
c) Monitorear su uso cuando es realizado por el pa-
ciente.
d) Evaluar la eficiencia del método a través de pruebas
bacteriológicas.
El control químico de la placa está indicado en pacientes
con dificultad motriz que no permita el control de placa, así
como en pacientes que presentan problemas mentales graves
(parálisis cerebral), portadores de bloqueos maxilomandibu-
lares, portadores de aparatos ortodónticos o cualquier otra
situación en que el cepillado es imposible o muy difícil,
siempre que los prerrequisitos citados se cumplan.
,
La clorexidina es el antimicrobiano más utilizado,con
. efecto supresor del proceso de formación de placa. Enjua-
gues de clorexidina al 0,2% dos veces al día disminuyen
la formación de placa.
Es capaz de disminuir el número de microorganismos,
especialmente S. mutans, que son particularmente sensi-
bles a la clorexidina. El gel de clorexidina all % utilizado
en cubetas por 5 minutos durante 4 días, demostró buenos
resultados en la disminución de la flora cariogénica.
Geles fluoretados
Son poderosos agentes preventivos y terapéuticosde
caries dentaria, básicamente por la alta concentraciónque
favorece la formación de grandes cantidades de fluoreto
de calcio.
Comúnmente son utilizados en cubetas, garantizando
el contacto íntimo del producto con los dientes, sin dilución
en la saliva. Se deben destacar los cuidados que se deben
tener en cuenta para evitar la ingestión del producto. Se
aconseja dejar al paciente con el cuerpo verticalizado,
colocando cantidades pequeñas del gel en las cubetasy
utilizar el extractor de saliva durante todo el períodode
aplicación, además de pedir que el paciente escupa vigo-
rosamente después de su uso. Cuanta menos edad tenga
el paciente, mayores deben ser los cuidados, teniendoen
cuenta la alta concentración.
Puede ser utilizado tópicamente sobre los dientescon
rollos de algodón como aislamiento y siempre con el uso
de extractores de saliva.
En programas de salud pública eventualmente esutili-
zado junto al cepillo, debiéndose reducir considerablemente
la cantidad impregnada.
La frecuencia de aplicación es determinada por el
riesgo de caries que el paciente presenta.
Soluciones fluoretadas para enjuague
Son eficientes desde el punto de vista cariostático,
presentando algunas peculiaridades como el factor de
I
depender de la colaboración del paciente para obtenerel
efecto.
Son recomendados en pacientes con coordinación
motriz desarrollada, capaces de enjuagarse sin ingerirla
solución. Es recomendable su uso en la noche, luego de
la última cepillada, con enjuagues por lo menos durante
un minuto, teniendo en cuenta que por la disminucióndel
flujo salival se fijará por más tiempo en la cavidad bucal,
aumentando su efecto.
Puede ser indicado para uso diario en soluciones de
0,05% o para uso semanal en la concentración de 0,2%.
Queda a criterio del profesional utilizar una concen-
 CARIES DEN1AL
tración mayor para uso diario, como un tratamiento de
choque en función del riesgo de caries. Puede también
ser utilizado en la concentración de 0,05% humedeciendo
una gasa a ser utilizada en la limpieza de los dientes de
niños muy pequeños, cuando tengan diagnosticada tal
necesidad.
Barnices fluoretados
Luego de haber sido sugerido el uso de una cobertu-
ra a ser colocada en el esmalte después de la aplicación
de flúor, SCHMIDT, en 1964, introdujo un fluoreto de
sodio a base de un material resinoso. Posteriormente
surgió un barniz a base de poliuretano, ambos con las
características de fijarse sobre la superficie donde se
aplican.
Los barnices fluoretados prolongan el contacto del
flúor con el diente, a medida que, después de aplicados
en una fina capa sobre la superficie previamente limpia y
seca,toman la zona al entrar en contacto con la saliva y se
mantienenadheridos durante varias horas. Como parte de
la técnica, se recomienda no masticar por lo menos de 3
a 4 horas después de aplicado y no cepillar la superficie el
día de la aplicación.
Son extremadamente concentrados, pudiendo al-
canzar hasta 23.000 ppm F. Asimismo la facilidad de
aplicación es considerado un método bastante seguro,
factor importante cuando es utilizado en niños muy
pequeños ya que pre'senta un considerable bajo riesgo
de ingestión por la poca cantidad utilizada. La libera-
ción de fluoreto de su base resinosa es lenta (por la
baja solubilidad en agua). Comparado con otros tipos
de agentes fluorados, es más fácil de aplicar y no es desa-
gradable para el paciente.
Los efectos en la prevención de la caries son presen-
tados en numerosos trabajos, en los que se refrenda su
utilización.
Al contrario de las vías sistérnicas, es común asociar-
los con más de una vía tópica de aplicación de flúor entre
sí o con una vía sistérnica. La decisión de base lo hace
sobre el contaje de la actividad cariogénica del paciente
y la necesidad de utilizar flúor objetivándose los efectos
preventivosy/o terapéuticos.
Porlo tanto, se debe evaluarbien, considerandovalores
comofrecuenciay concentración.Cuando deseemos actuar
preventivamente por excelencia, recomendamos formas
que permitan una alta frecuencia en baja concentración.
Cuando necesitemos de una acción terapéutica del flúor,
podemos aumentar la concentración en la frecuencia que
juzguemos necesaria.
El profesional debe estar consciente y esclarecer al
paciente que el flúor no ofrece ningún efecto milagroso,
17
o sea, forma parte de un esquema preventivo y debe actuar
asociado con las demás medidas preventivas.
Consideraciones sobre la toxicología del flúor
Como toda droga, el flúor podrá producir efectos
adversos si es ingerido indiscriminadamente. Una gran
intoxicación puede ser causada por el producto e influida
por: concentración del flúor presente, cantidad ingerida,
frecuencia de ingestión, si la ingestión se hace en ayunas o
no (rapidez y facilidad de absorción), estado de formación
de los dientes.
Intoxicación crónica: Ataca fundamentalmente
tejidos mineralizados, a partir de la acumulación del
producto en niveles elevados. La fluorosis dentaria
sucede con la ingesta de dosis de flúor por encima de
lo recomendado (por ejemplo, por encima de 1,2 ppm
F en aguas de abastecimiento), a largo plazo durante
el período de formación de los dientes, cuyas manifes-
taciones clínicas se agravan en proporción directa a la
cantidad de flúor ingerido. Estos signos clínicos varían
desde pequeñas manchas o líneas blanquecinas en al-
gunas zonas de los dientes, aumentando la extensión,
pudiendo inclusive haber depresiones en el esmalte que
van aumentando de profundidad y tamaño. El esmalte se
puede tornar gravemente opaco y ca1cáreo, pudiéndose
partir o fracturar luego de la erupción.
El flúor puede ser capaz de interferir en la aparición y
desarrollo de la caries. Cuando se toma en dosis excesivas
durante la formación de los dientes, causará un esmalte po-
roso e hipornineralizado.Entretanto,en estudiosde la caries
artificialen dientes con o sin fluorosis,la desrnineralización
de la capa subsuperficialocurre en menor grado y en menor
profundidad en el esmalte de dientes con fluorosis.Se alega
también que la dentina expuesta en cavidades provocadas
por la fractura de ese esmalte hipornineralizado después
de la erupción sería la causa de caries en esas regiones a
causa de una mayor retención de rnicroorganismos.
La intoxicación aguda puede suceder en cualquier
individuo en cualquier período de la vida, causada por la
ingestión de altas dosis de flúor. A partir de la ingestión
de 3 a 7 mg F/kg de peso podemos tener una intoxicación
leve, con náuseas, vómitos, salivación excesiva, dolor
abdominal y diarrea. Casos más graves llevan a convul-
siones y arritmia cardíaca, provocando la muerte por paro
cardiorrespiratorio. La dosis letal puede estar entre 20 y
100 mg F/kg de peso.
Se deben tener en cuenta todas las previsiones durante
la aplicación profesional, además de mantener siempre
los productos alejados de los niños, principalmente las
soluciones para enjuague que los pacientes mantienen en
su propIa casa.
18 ODONTOLOGíARESTAURADORAy ESTÉTICA

El tratamiento recomendado sería:

F INGERIDO (rnglKg) TRATAMIENTOS

menor de 5,0 Dar calcio oral (leche) y observar por pocas horas
Inducción de vómito no es necesario
j

mayor que 5,0 Inducir vómitos con eméticos

Dar calcio oral (leche o gluconato de calcio al 5%
o
Solución de lactato de calcio)
Internar en hospital y observar por algunas horas
Internar en hospital e inducir inmediatamente
el vómito

mayor de 15,0 Iniciar monitoreo cardíaco

Administrar (Intravenoso) 10 mi de gluconato de calcio al1 0%
Administrar diuréticos y suero bicarbonatado
Adoptar medidas generales en cuanto a shock

ABOPREV, 1994.

TABLA
. ..- .. 1.3
. .-'-..'. - ..

procurarse tratamiento odontológico para recibir ins-

'1T- Acoon sonre la -micro11ora éariogenica
- trucciones sobre métodos de higiene bucal, controlde
Yafue discutido que la florabucal es muy diversificada.
El objetivo es evitar situaciones que.lleven a su aumento
en la cavidad bucal.
Como primer paso, sería importante retardar la colo-
nización. ¿Cómo?
Evitando la transmisión
Mucho se ha hablado sobre la Odontología intra-
uterina, que se basó justamente en las orientaciones
dadas a la gestante, en el sentido de esclarecer que las
condiciones de salud de su cavidad bucal podrán ser un
reflejo importante en la salud bucal del bebé. Comprende
también orientaciones en cuanto a la dieta y hábitos de
higiene bucal del bebé. Así, la gestante debe ser instruida
para bajar su propio nivel de infección cariogénica (si
lo hay), manteniendo saludable su cavidad bucal. Debe
dieta, en especial en el consumo de sacarosa y eliminar
nichos bacterianos (cavidades cariosas, restauraciones
defectuosas, etc.).
Varios trabajos escritos han evidenciado el papelde
la madre como transmisora directa de rnicroorganismos a
su hijo.
Esto puede ser viabilizado a través de contactos íntimos
de la madre con el hijo, como por ejemplo al utilizar los
mismos instrumentos para probar los alimentos y ofrecér-
selos al bebé. K.HOLER y BRATTHALL, demostr;:>ron
que una cucharilla contaminada por una persona infectada
puede contener centenas de colonias de S. mutans.
Es sabido que, al nacer, el niño no presenta condicio-
nes favorables para la aparición de la flora cariogénicaa
menos que ocurra un contacto prematuro, ellos no pueden
desarrollar colonias antes de la erupción de los primeros
dientes, siendo inclusive difícil cuando apenas los inci-
sivos están presentes. Al erupcionar el primer incisivo
 .. e/,R/ESDENTAL
deciduo,ya existe entonces una superficie no descamativa,
imprescindiblepara la adhesión y formación de colonias.
Entretanto,existe mayor dificultad en el desarrollo de esas
coloniasen superficieslisas, necesitando 45.000 UFC para
ello.
Es en la erupción de los molares deciduos que se estable-
ce mayor riesgo, cuya superficie oclusal necesita apenas
3.000 UFC para la colonización de los estreptococos
cariogénicos.
Esos datos tienen relación con la ventana de infecti-
vidad, término empleado por los autores de un estudio que
identificóun período bien delineado para la adquisición de
s. mutansen los bebés. El período cuando los bebes están
en riesgo de adquirir S. mutans es durante la erupción de
losdientesdeciduos, aumentando con el número de nuevas
superficiesdentariaserupcionadas;por lo tanto, entre 7 y 29
meses,siendo que la edad media para la adquisición de S.
mutans que el estudio encontró fue de 26 meses -primera
ventana de infectividad. Una segunda ventana ocurriría
durante la erupción de los dientes permanentes, entre los
6 y 12 años de edad.
Si las bacterias cariogénicas no fueran prevalecientes,
otro tipo de flora colonizara las fisuras, dificultando el
establecimientode nuevas especies.
Cuantomás precoz la infección por bacterias cariogé-
nicas,mayor experiencia de caries en un período corto de
tiempo, como muestra el trabajo desarrollado por ALA-
LUUSUAy RENKONED.
Así previniendo una infección precoz por S. mutans
el diente tendrá condiciones de resistir la infección por
estos microorganismos. El consejo para los padres sobre
las vías de infección e informaciones sobre el papel de la
sacarosa en la infección por bacterias cariogénicas es de
gran importancia.
El control de la dieta es un paso importante para
impedir o disminuir la transmisión, y se deben tomar
previsiones desde los primeros días de vida. La ORGA-
NIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD y todos los
organismosempeñados en el bienestar de los niños hacen
mucho énfasis en la importancia de la instrumentación
de los aspectos nutricionales, y los odontólogo s deben
integrarse a este equipo de trabajo. La leche materna ais-
ladamente (como único alimento) no presenta potencial
cariogénico. Las madres, entretanto, deben seguir las
instrucciones médicas en cuanto a horario y frecuencia
de amamantamiento, dentro del proceso de educación
para crear el hábito de respeto a los horarios de alimen-
tación.
Cuando otros alimentos fueren ofrecidos al bebé, a
menosque haya recomendación médica, no se debe agre-
gar azúcar,ya que el niño no tiene el paladar desarrollado,
desconociendoel sentido de lo dulce y de lo amargo. No
19
hay razón, por lo tanto, para agregar azúcar excepto en una
situación de recomendación nutricional.
Es sabido que los niños adquieren los hábitos alimenta-
rios de su país. Se puede concluir que la incidencia de caries
dentaria en los niños está directamente relacionada con el
hábito de consumo de carbohidratos de su país. Está clara
la necesidad de establecer para toda la familia una dieta
que no favorezca el establecimiento de microorganismos
cariogénicos.
La higiene bucal, como parte integrante del control de
transmisión, indispensablemente comienza por la madre, si-
guiendo para el bebé los pasos ya relatados anteriormente.
Recordamos que:
l. El control dietético sugerido debe iniciarse a la más
temprana edad, justamente para generar un hábito
positivo, procurando desestimular las micromerien-
das (comidas fuera de horario) y reforzar las comidas
principales.
2. Utilización de la figura de la madre como vía de trans-
misión para el bebé. Se sabe que el padre o cualquier
persona que se relacione con el niño puede representar
un punto de transmisión de microorganismos. Es im-
portante evitar vías de contaminación como probar la
comida del niño con los mismos instrumentos, platos
o recipiente para líquidos.
111- Acciones sobre el sus trato
Básicamente ya fueron hechos todos los comentarios
respecto a la importancia del control de la dieta en la pre-
vención de la caries.
Podemos reforzar las siguientes ideas:
- El consumo de sacarosa, principal sustrato de los mi-
croorganismos cariogénicos, debe ser limitado en las
comidas principales, evitando su uso frecuente (más
de 4 veces al día).
- Los alimentos ricos en fibras y proteínas ofrecen efec-
tos positivos en el combate de la caries.
- Los períodos de alimentación principal deben ser re-
forzados, evitando la necesidad de microalimentación
(meriendas).
- El enfoque mayor debe hacerse en lo que respecta al
patrón de la dieta, esto es, en qué consiste la dieta y
cómo debe ser hecha. Este abordaje es mucho más
lúcido que el de condenar aisladamente algunos tipos
de alimentos.
20 ODONTOLOGíA RESTAURADORA y ESTÉTICA
-Thns7aeraciones 7tñales
""""-""-"--------
Estamos viviendola era de las especializaciones,y para
la Odontología este hecho es importante. Sin desconsiderar
la importancia de términos especializados dominando
algunas áreas, es relevante la preocupación por el riesgo
de fragmentación del conocimiento. Especialmente en los
currículos escolares, donde las disciplinas, la mayoría de
las veces, se limitan a discutir sus contenidos,desintegrados
del contexto del propio curso, sin hablar de la alienación
como realidad extramuros.
Es importante un capítulo con nociones respecto a
métodos que serán utilizados en la prevención de la caries
dental y que necesitan, de acuerdo con el enfoque dado,
la integración entre sí y con el diagnóstico del paciente a
ser tratado para ser efectivos.
El tema es difícil de agotar en estas pocas líneas. El
objetivo es incentivar al lector al estudio y la discusión del
asunto, desmonopolizandoeste saber,o sea, transmitiendoa
la poblaciónen generalque la carieses una lesiónevitable.
*Este capítulo contó con valiosas sugerencias de la Pro! Elenára Ferreira de Oliveira, del Departamento de Odon-
tología Social y Preventiva.
Está más que clara la necesidad de repensar la
práctica que domina hace años a la clínica odontológica,
que es la intervención por cuenta de la "cirugía res-
tauradora". En los últimos veinticinco años, aproxi-
madamente, un nuevo marco está consolidándose: el
entendimiento del carácter dinámico de la caries dental
y las formas de intervenir en este proceso, destacando
la prevención de la aparición de condiciones favorables
a su surgimiento.
Obviamente, las restauraciones ocuparon un largo
espacio en los consultorios odontológicos, ya que las
necesidades acumuladas de la población son muchas,
además de las restauraciones de daños por traumatismos
y tratamientos por estética.
Es importante que todo paciente saludable (librede
caries y dolencia periodontal) reciba del odontólogola
misma atención y dedicación (o hasta más) para que
así se establezca la necesidad de que la comunidaden
general y los gobernantes discutan conjuntamente las
formas accesibles a todos para la prevención de la caries
dental.