11.

- INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo despus de 1 ao de vida sexual activa sin proteccin anticonceptiva, se considera a la edad como un papel importante para desarrollo de dicha patologa. FRtrastornos alimenticios (hipogonadismo hipogonadotrofico), sobrepeso IMC >30, ejercicio intenso, estress emocional, uso de frmacos como metildopa, antidepresivos, inhibidores de la MAO, el alcoholismo, la cafena el tabao y la exposicin a egentes toxicos, adherencias abdominopelvicas, endometriosis, y EP mas por infeccin por C trachomatis. Factor masculino (30%), Endocrino-ovaricos (20-30%), tuboperitoneal ( 15%), cervical (5%), uterino e idipatico menor porcentaje. Se clasifica en primaria cuando no ha ocurrido un embarazo previo y secundaria cuando ha ocurrido un embarazo previo aunque el producto de la concepcin se haya obitado, o en femenina y masculina. CC Imposibilidad de lograr embarazo. Dx HC completa y EF cuando se trata de un factor cervical realizar citologa y cultivo, factor uterino usg tv y dependiendo de los hallazgos histerosonografia, histerosalpongografia, o histeroscopia, factor tubarico histerosalpingografia y laparoscopia diagnostica con prueba de permeabilidad tubarica, factor endocrino-ovarico solicitar progesterona en dia 21 del ciclo y en fase temprana HFs, HL, estradiol prolactina y perfil tiroideo. En el factor masculino bsqueda de C. trachomatis en el semen. Recomendaciones: tener relaciones sexuales cada dos das durante los das ovulatorios con la paciente en decubido dorsal con las rodillas pegadas al pecho 15 min despus de la eyaculacin, evitar uso de saunas, ropa interior ajustada, baos calientes, radiacin, y medicamentos (citemidina, silfasalazina, espitinolactona, nitrofurantoina, eritromicina y tetraciclinas) en caso de bajo conteo de espermatozoides se recomienda inseminacin artificial, en caso de baja movilidad de los mismos se administra hormona gonadotropina menopusica y en caso de varicocele realizar ligadura. Masculino: anlisis de semen (conteo, volumen y motilidad) Evaluacion endocrina (pruebas de fncion tiroidea, testosterona, prolactina, HFs) Examen postcoital para evaluar la interaccion entre los espermatozoides y el moco cervival. Tx Inductores de la ovulacin (citrato de clomifeno que estimula la liberacin de Gonadotropinas o Gonadotropinas), Inseminacion artificial, Trasferencia intratubarica de gametos, Inseminacion in Vitro. La histeroscopia es til en caso de sinequias uterinas (Sd de Asheman) Laparoscopia til en caso de quistes, tumores, toma de biopsia, endometriosis, y miomectomia. La principal causa de infertilidad es la anovulacin, las menotropinas se indican en caso de hipognadismo hipogonadotropico. 12.- MENOPAUSIA Y CLIMATERIO Transicin entre la vida reproductiva y no reproductiva de la mujer tomando en cuenta su ultima menstruacin (menopausia). Menopausia es la ltima menstuacion seguida por un ao de amenorrea. Se presente entre los 48 aos +-5 aos, aquella presentada antes de los 40 aos se define como prematura. Se clasifica en fisiolgica o artificial.

La falla ovrica se debe a que en los ovarios, los folculos ovricos que responden a las gonadotropinas desaparecen del ovario y los que existen no responden, la mujer in utero cuenta con 2 millones de ovocitos, 400 mil al inicio de su vida reproductiva y solo 400 se convierten en ovulos. Premenopausia Disminucin de los ciclos regulares PREVIO a la aparicin de sntomas climatricos. Perimenopusia Desde el inicio de los sntomas climatricos hasta un ao despus de amenorrea Posmenopausia Sintomas climatricos despus de 1 ao de amenorrea. CC vasomotores (80%): bochornos, palpitaciones, parestesias, cefalea, insominio y vrtigo, urogenital: resequedad, incontinencia, alteraciones urinarias, dispareunia y alteraciones menstruales, psicgenos: depresin, disminucin de la libido insomnio, metabolicos por aumento de las lipoprotenas y colesterol por remodelado oseo Las mediciones hormonales en la mujer premenopausica deben hacerse en etapa folicular temprana. En el climaterio se debe evaluar talla, peso, TA, relacin cintura cadera (>.85 aumenta riesgo cardiovascular), exploracin mamaria y palpacin uterina, la mastografa debe ser anual despus de los 50 aos, biopsia endometrial en caso de sangrado anormal, citologa cervical anual. Labs: Bh, Glucosa, Colesterol, Tg, y lipoprotenas y densitometria osea en caso de riesgo de osteoporosis como hiperparatiroidismo, AR, fracturas con trauma minimo, utilizacin de esteroides. Tx Para aliviar los sntomas vasomotores y secundariamente para evitar osteoporosis y se usan TRH con estrgenos conjugados .625mg de etinilestradiol y progestgenos medroxiprogesterona 2.5mg-noretisterona 5mg, no debe administrarse por mas de cinco aos. La terapia estrogenica sola se indica en pacientes que no tienen utero. Estradiol <30pg/ml, FsH y HL > 40mUI/ml Los bochornos son consecuandia del descenso estrogenico y del aumento de la actividad noradrenergica. La presentacin de vaginitis atrfica es prurito, ardor, descarga vagina crnica, y excoriaciones por rascado. 13.- EMBARAZO NORMAL MADRE: La fecundacin se lleva acabo en la porcin ampular de la trompa de Falopio, despus de la implantacin el endometrio recibe el nombre de decidua. Los cambios de la mujer en el embarazo son Aumento en el volumen total y plasmtico, la TA disminuye en los dos primeros trimestres y posteriormente vuelve a la normalidad, la FC se eleva de 10 a 15lpm pero no sobrepasa los 100lpm, el GC aumenta de 1 a 1.5 L por minuto, el corazn se desvia hacia la izquierda 15 y aparece un soplo sistlico funcional (por elevacin del diafragma), Hipertension venosa en el tercer trimestre, produccin de anemia por aumento de globulos rojos de 33% pero significativamente menor al aumento plasmtico (Hb 11, Hto 34%), leucocitosis de 15 mil sin desviacin a la izquierda, aumento de los factores I,III, VII, VIII, IX y Xy el numero de plaquetas, aumento de la VSG, disminucin de albumina serica (2.2 a 2.8), se mantiene la osmolaridad serica en 280mOsml/L durante la gestacin. Disminucion del peristaltismo intestinal y del vaciamiento gstrico por efectos de la progesterona sobre el musculo liso favoreciendo asi hipotona vesicular y reflujo.

Por accin del lactogeno placentario se lleva a cabo el aumento del flujo renal y filtracin glomerular por lo que los niveles de creatinina y nitrgeno ureico son menores de la mitad. En la primera mitad del embarazo predomina el anabolismo hay lipogenesis y sntesis proteica, almacenamiento de la glucosa en los tejidos, en cambio en la segunda mitad del embarazo predomina el catabolismo por la accin antiinsulinica y del lactogeno placentario favoreciendo asi la lipolisis y la hiperglucemia. Aumenta la hipfisis. Dx El embarazo normal dura 280 dias o 40 semanas, se basa en los antecedentes de amenorrea, utero en crecimiento, prueba positiva de embarazo (BGCH producida por sinciciotrofoblasto) detectada en suero materno un dia despus y ocho das despus en orina. La edad gestacional se estima por tamao uterino, movimientos y ruidos cardiacos, USG. 8sdg: Sinfisis del pubis, 16sdg: entre snfisis del pubis y ombligo, 21sdg: ombligo 24-34sdg se relaciona con crecimiento uterino, El primer movimiento fetal aparece entre la semana 17 y 18 de gestacin, la FCF se detecta a la sexta sdg con el USG TV y a la sptima con el USG abdominal. Cuidados prenatales identificacin y tratamiento especial de la mujer de alto riesgo para garantizar un embarazo no complicado y el nacimiento de un RN vivo y sano. Primer consulta: FPP, Embarazos previos, tipo de parto, presentacin fetal, peso y talla del producto y complicaciones, HC completa y examen plvico. Se solicitan Bh, Glucemia, Gpo y Rh, VDRL, EGO, y deteccin de VIH en la mujer de riesgo, se prescribe acido flico y se aplica toxoide tetnico (segunda dosis 4 a 8 semanas despus). En las mujeres con FR para DM se realiza la prueba de OSullivan que es la administracin de 50gde glucosa y valoracin de la basal y una hra despus, si no se realiza entre la semana 24 y 28. Chequeo qumico primer trimestre: FBGCH (elevada en SD de Down) Proteina A (disminuida en Sd de Down), Segundo trimestre FBGCH, Alfa FP (elevada en Truner con higroma qustico, defectos del cierre de tubo neural, onfalocele entre 14-17sdg), y Estriol (Dismuinuido en Sd de Down). PRODUCTO: USG Primero: 8-12sdg se utiliza para descartar embarazo ectpico, molar, multiple, determinacin de edad gestacional, Sd de Down (translucencia nucal acumulacin de liquido linftico >3mm o ausencia de hueso nasal), Sd de Turner (Higroma qustico). Segundo: 18-20sdg mejor momento para dx de malformaciones fetales (+fc SNC, Renales y respiratorias) Tercero 34-36sdg alteraciones del crecimiento fetal Biopsia de Vellosidades Coriales obtencin de cels trofoblasticas a travs del cuello uterina o abdominal las cuales crecen rpidamente in vitro, perdida fetal 1-3% Amniocentesis 12-16sdg puncion abdominal con la finalidad de obtener liquido amnitico y determinar el cariotipo del bebe, riesgo de aborto del .5 al 1% Se puede utilizar para valorar maduracin pulmonar a la semana 32 en la cual la presencia de fosfatidilglicerol, cpos lamelares >30 mil, o un cociente lecitina/esfingomielina > 2 indican madurez. Conrdocentesis 18sdg puncion de los vasos fetales via percutnea y bajo control de USG, se utiliza la vena porque genera menor vasoespasmo, se utiliza para valoracin de valores hematolgicos, o procedimientos teraputicos. Bienestar Fetal 28 sdg +Registro Cardiotocografico: FCF (normal entre 120 y 160 lpm una taquicardia fetal puede estar relacionada con fiebre materna mientras que una bradicardia fetal se relaciona con hipoglucemia o sueo del producto. Variabilidad es la variacin latido a latido de la FCF hay varios tipo aceleracin (aumento transitorio de 15 o mas lpm durante 15 segundos y es un signo de buen pronostico),

desaceleracin (descenso de mas de 15 lpm por un lapso de 15 seg hay 3 tipos DIP I que son sincronicas con la contraccin que habla de compresin de la cabeza fetal, DIP II 20 sdg despus de la contraccin y habla de acidosis fetal o DIP III variable que habla de compromiso del cordon. Contracciones uterinas. + Prueba sin estrs: en caso de una prueba anormal de un registro cardiotocgrafico se indica la prueba con estrs. +Prueba de tolerancia a la oxitocina: Se producen las contracciones uterinas con la estimulacin del pezn o con la administracin de oxitocina IV. Se deben de producir 3 contracciones uterinas en 10 minutos, se considera normal con FCF normal con <20% de variabilidad de FCF en 10 min con DIP II, y Positiva si se presentan 30% de 10 contracciones con DIP II. +Perfil Biofisico Fetal: Registro cardiotocografico fetal y USG durante 30min valora FCF, movimientos fetales, movimientos respiratorios, tono muscular, y volumen de liquido amnitico, a lo normal se le da un valor de 2 y a lo anormal de 0 una calificacin menos o igual a 4 es indicacin de extraccin del producto inmediatamente mientras que una calificacin entre 8 y 10 es normal. 14.- HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Embarazo ectpico: implantacin del blastocisto fuera de la cavidad uterina. FR: OTB, embarazo ectpico previo, DIU, patologa tubarica documentada, infecciones genitales previas, tabaquismo, multiples parejas sexuales, menores de 18 aos y ciruga pelvia o abdominal. La regin ampular es la zona mas fc de implantacin ectpica. CC depende del momento cuando ocurra la rotura pero se considera clsico cuando existe amenorrea con sangrado TV escaso o manchado, dolor abdominal al momento de romperse, disturbios vasomotores que van desde vrtigo hasta sincope, distencin abdominal, dolor a la movilizacin cervical, abombamiento del fondo de saco posterior. El dx se hace con USG 17.- COMPLICACIONES FETALES DEL EMBARAZO: Trastornos del crecimiento fetal: El USG es la modalidad de imagen mas utilizada para estimar el peso fetal, los productos con un peso menor al decimo percentil se denominaran pequeos para la edad gestacional y las dos causas posibles para esto son una restriccin del crecimiento intrauterino o una disminucin del potencial de crecimiento. Por otra parte los que tienen un peso mayor al nonagsimo percentil se consideraran grandes para la edad gestacin y los que nacen con un peso mayor a 4.5kg (4) se consideraran macrosomicos. -Fetos pequeos para la edad gestacional: las principales causas de restriccin asimtrico son desnutricin y disminucin del transporte de oxigeno a travs de la placenta y se dan entre la semana 21 hasta el nacimiento. Mientras que las cusas de retraso simetrico son desde la concepcin hasta las 20 sdg y son por hiperplasia. La presencia de un producto pequeo para la edad gestacional se sospecha principalmente por un fondo uterino menor al esperado para las semanas de gestacin, despus de la semana 20 los cm que existan entre la snfisis del pubis materna y el fondo uterino deben corresponder aproximadamente a la edad gestacional, si la distancia varia mas de 3 cm se debe de sospechar en algn trastorno de crecimiento intrauterino y se solicitara USG, y valorar tmb asi el liq amnitico. El manejo antes de las 34sdg es la vigilancia con pruebas de bienestar fetal seriadas, esteroides para inducir la maduracin pulmonar.

Entre la semana 34 y 37 se mantiene en vigilancia y al cumplir las 37 se debe interrumpir el embarazo, la restriccin del crecimiento es una indicacin relativa de operacin cesarea, si se decide interrumpir via vaginal se requiere monitorizacin cardiotocografica fetal continua con pruebas de tolerancia a las contracciones negativa. -Fetos grandes para la edad gestacional: Los productos macrosomicos tiene una alta tasa de complicaciones como la distocia de hombros y el trauma durante el parto vaginal, su tendencia a obtener puntuaciones de Apgar bajas, hipoglucemias, policitemia, hipocalcemia e ictericia. Los factores de riesgo mas importantes son la presencia de DM, embarazos postermino, multiparidad y edad materna avanzada. Existen algunos sindromes como el de Beckwith-Wiedermann que es la hiperplasia de los islotes de clulas pancreticas. La principal sospecha aparece cuando existe un fondo uterino tamao que lo esperado, con una discrepancia entre el numero de centmetros del fondo uterino y la edad gestacional mayor a 3cm. El tratamiento bsicamente es preventivo, en las madres diabticas se mantendr un control estricto de la glucosa, en las madres obesas se recomendara un control estricto de la ingestion calrica pero nunca se recomendara bajar de peso. -Oligohidramnios: se define como un volumen de liquido menor a 500ml, sus causas incluyen RPM, malformaciones del tracto urinario fetal, agenesia renal, uropatia obstructiva, enfermedad poliquistica renal, restriccin del crecimiento fetal, uso de frmacos (indometacina) e insuficiencia placentaria por HTA. Se debe sospechas oligohidramnios cando se encuentra un fondo uterina menor al esperado para la edad gestacional, con fcil palpacin de las partes fetales, membranas aplanadas a la exploracin vaginal y con alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. El diagnostico se realiza mediante USG a travs del ndice de liquido amnitico, dividiendo el abdomen en cuatro partes y midiendo la bolsa vertical mas grande en cada uno de ellos, un ndice <5 se considera oligohidramnios y mayor a 20 o 25 (dependiendo de la edad gestacional) polihidramnios. En tratamiento depender de la semana de gestacin y el estado fetal, despus de la semana 34 se interrumpe la gestacin la gestacin, en casos menores se deben emplear maduradores pulmonares. -Polihidramnios: Se define como un volumen de liq amnitico mayor de 2000ml. Se debe tanto a causas maternas (DM, isoinmunizacion a grupo) como fetales (atresia en el tracto GI, defectos de tubo neural, patologas del tracto urinario fetal, embarazo multiple, hidropesa fetal etc). Se clasifica en leve cuando el ndice de liquido amnitico se encuentra entre 18 y 24cm, moderado entre 25 y 30cm, e intenso por arriba de 30. El cuadro clnico es fatiga leve o intensa, con presencia de disnea, cianosis, y edema aso como trabajo de parto. Se sospecha ante la presencia de un fondo uterino mayor al esperado, con abdomen a tensin y dificultad para palpar las partes fetales. El diagnostico se realiza con USG con la medicin de una bolsa grande mayor a 8cm o bien con un ndice de liq amnitico mayor a 20. El manejo depende de la etiologa, la edad gestacional y la intensidad, el tratamiento de eleccin es la indometaciona hasta la semana 32 de gestacin. -Isoinmunizacion maternofetal: Se trata de una forma de aloisoinmunizacion resultante de la exposicin de un antgeno Rh fetal al sistema reticuloendotelial materno con produccin de anticuerpos maternos contra el Rh.

La isoinmunizacion se presenta posterior a un evento de hemorrgia fetomaterna habitualmente con volmenes de sangre fetal de .1ml. Hay produccin de anticuerpos IgG contra antgenos fetales los cuales atraviesan la barrera placentaria y producen hemolisis en e feto, con posterior anemia hidropesa, falla cardiaca y kernicterus. El dx de madre sensibilizada se realiza mediante Coombs indirecto y con titulaciones mayores a 1:16 se considera de riesgo alto de mortalidad fetal, para el diagnostico fetal se requiere cordocentesis y se determinal grupo y Rh fetal. En un feto en riesgo < 34sdg se indica la realizacin de amniocentesis para la densitometria ptica a 450nm, para comparar la densidad del liquido con las curvas de Liley, en caso de encontrarse en la zona III se requiere de terapia intrauterina con transfusin intraperitoneal o intravascular de paquete globular fresco o Rh negativo. La profilaxis de esta patologa se debe efectuar en las madres Rh negativas, no sensibilizadas en las primeras 72hrs del puerperio, solo en caso de embarazo ectpico se hace con gammaglobulina antiD. -Embarazo postermino: Aquel embarazo de mas de 42sdg o 294 dias. Entre los principales FR encontramos anencefalia, hipoplasia adrenal fetal, y ausencia de hipfisis fetal. A partir de las 41sdg disminuye e liquido amnitico aproximadamente 25% cada semana con la que aumenta la incidencia de oligohidramnios, asimismo incrementa el riesgo de presentar productos macrosomicos, con aspiracin de meconio, muerte o sndrome postmadurez. Se debe confirmar la edad gestacin mediante clnica y al menos dos USG con un mes de diferencia, en caso de conforar postmadurez de deben realizar pruebas de bienestar fetal e interrumpir el embarazo mediante la induccin del parto, con prueba de tolerancia a las contracciones negativa, o bien cesarea. Los embarazos prolongados se asocian con un mayor riesgo de sufrimiento fetal, muerte fetal, oligohiramnios, distocia fetal. -Muerte Fetal intrauterina: Obito despus de las 20sdg o con peso mayor de 500gr, se relaciona con embarazo en las edades extremas de la vida, madre soltera, fetos masculinos, enfermedades sistmicas y embarazo multiple. Puede tener causas maternas (HTA, o enfermedades sistmicas) placentarias ( malformacin de la placenta, desprendimiento de placenta, insuficiencia placentaria), del cordon ( brevedad, nudos verdaderos, circulares de cordon, inserciones anmalas) y fetales (malformaciones congnitas, infecciones y restriccin del crecimiento, eritoblastosis fetalis). Se sospecha en ausencia de movimientos fetales con fondo uterino menor al tamao esperado y ante la ausencia de latido cardiaco a la auscultacin. Tx consiste en la interrupcin de la gestacin mediante la induccin del parto o cesarea de acuerdo al caso, existe un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, restriccin del crecimiento y muerte fetal en embarazos posteriores. -Gestacion Multiple: Cuando un ovulo fecundado se divide en dos entidades celulares completamente diferentes se forman gemelos monocigotos (idnticos). Si la divisin ocurre antes dela diferenciacin del trofoblasto (3dias posteriores a fecundacin) cada producto tendr un corion y un amnios dicorionicos y diamnioticos. Si la divisin ocurre despus de la diferenciacin de trofoblasto pero antes de la formacin del amnios ( 3-8dias) monocorionicos diamnioticos. Si la divisin ocurre entre los das 8 y 13 posteriores a la fecundacin es decir posterior a la formacin del amnios el resultado ser productos que comparten la misma placenta, corion y amnios monocorionicos y monoamnioticos.

Si la divisin sucede posterior a los 15 dias de la fecundacin aumenta considerablemente la posibilidad de presentar siameses. Si durante la ovulacin se liberan dos ovulos los mismos que son fecundados se producen dos gemenos dicigoticos (no idnticos) Las circunstancias que hacen sospechar de un embarazo multiple son el crecimiento uterino acelerado, aumento excesivo de peso materno, palpacin de partes de mas de un feto, y elevacin de los niveles de hormona gonadotropina corionica, lactogeno placentario humano y alfafetoproteina en suero materno que no responden a la edad gestacional. Sus principales complicaciones son prolapso de cordon, parto pretermino, placenta previa, hemorragia posparto, incompetencia cervical, Diabetes gestacional y preeclampsia. 18.- PARTO NORMAL Contracciones uterinas continuas que logran la dilatacin y borramiento del cuello uterino para la expulsin del producto de la gestacin a travs de la vagina. Para lograr un parto eutcico es necesario iniciar con un buen examen obsttrico que incluya maniobras de Leopold, valoracin clnica de la pelvis, y evaluar las condiciones cervicales con la clasificacin de Bishop. La valoracin de la pelvis se realiza en 3 niveles Superior con conjugado diagonal que consiste en medir del borde inferior de la snfisis del pubis al promontorio (10.5cm), el medio palpando lateralmente las espinas citicas (10cm), y en inferior midiendo la distancia entre ambas tuberosidades isquiticas(11cm). Para que se lleve a cabo el parto es necesario contar con la informacin de las relaciones del feto con el cuerpo de la madre, esas relaciones se analizan por medio de la actitud, situacin, presentacin y posicin fetales, las cuales se determinan mediante palpacin abdominal, examen vaginal, y auscultacin del foco fetal. NOTA Polihidramnios se representa en prematuros con alteraciones neuromusculares y obtruccion del aparato gastrointestinal. Fases de TP encajamiento, flexion, descenso, rotacin interna, extensin, rotacin externa.

EPIDEMIOLOGIA: Lo principal es clasificar los diseos de estudios, pudiendo designarlos en base en la participacin del observador siendo pasiva en los observacionales o activa en los experimentales. >>> ESTUDIOS DESCRIPTIVOS: 1.- Estudios ecolgicos: usan datos agregados de toda la poblacin, describen la enfermedad en la poblacion en relacin con las variables de inters como pueden ser la edad. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigacin de una posible relacin entre una enfermedad y una exposicin determinada. 2.- Serie de casos: Comprende la observacin de un grupo de pacientes por un periodo corto de tiempo, no incluyen sujetos control. 3.- Estudios transversales: evalan la exposicin y la enfermedad de forma simultanea en la poblacion, ya que no hay un periodo de seguimiento y particularmente son utiles para describir variables y su distribucin, ya que evalan una muestra representativa de la poblacin. >>>ESTUDIOS ANALITICOS: 1.- Casos y controles: investigan de forma retrospectiva con el fin de detectar causas o factores de riesgo posibles que pueden tener correlacin con el objetivo de estudio. La poblacin de este tipo de diseo esta conformada por dos partes, los casos quienes se seleccionan de manera individual con base en alguna enfermedad o consecuencia y los controles que son individuos sin la enfermedad o consecuencia. Se utilizan principalmente con el fin de determinar factores de riesgo. La principal diferencia con los estudios de cohorte esta basada en la seleccin de la muestra en la cual se toman sujetos con o sin ausencia de enfermedad o evento de estudio, con el fin de estimar la diferencia de exposicin (efecto-causa) aunque sin poder establecer de manera franca una hiptesis de causalidad. Estos estudios presentan un mayor numero de sesgos y dependen por completo de la calidad de los registros existentes. 2.- Cohorte: estn basados en un grupo de individuos que tienen algo en comn y forman parte de un conjunto durante un largo periodo de tiempo. En medicina los sujetos de estudio cohorte se seleccionan a con base en una o varias caractersticas que se sospecha pueden constituir el origen o ser un factor de riesgo para una entidad (causa- efecto). El tipo de visin clsica es prospectiva, con relacin al tipo de poblacin las cohortes pueden ser fijas ( cerradas) las cuales no permiten la introduccion de nuevos individuos al estudio o dinamicas en la cuales se permite entrada o salida de individuos de estudio. Son estudios longitudinales y nos permiten identificar la causa de un padecimiento, el curso de la enfermedad o los factores de riesgo, llevan a cabo el seguimiento de un grupo de individuos durante un periodo de tiempo. >>>ESTUDIOS EXPERIMENTALES 1.- Ensayo clnico experimental: es el de mayor significancia estadstica por su calidad de informacin, es un diseo que suele ser de carcter prospectivo, basndose en observaciones sucesivas por lo cual son catalogados como longitudinales. Se toma una muestra de la poblacin y por sorteo se van a un grupo control y grupo experimental, se les asigna posteriormente una intervencin o maniobra y se siguen durante un periodo de tiempo para realizar posteriormente una evaluacion. Mas para valorar eficacion de un tratamiento.

2.- Ensayo de campo: Tratan con sujetos que aun no han adquirido la enfermedad o con aquellos que estn en riesgo de adquirirla y estudian factores PREVENTIVOS de enfermedades como puede ser la administracin de vacunas o el seguimiento de dietas. 3.- Ensayo Comunitario: Incluyen intervenciones sobre las bases comunitarias amplias, suelen ser casi experimentales pero no hay aleatorizacion. 4.- Encuestas: nos sirven para obtener conocimiento sobre un tea confuso o aprender la manera en la cual los individuos piensan y sienten en lo referente a un tema. Endemia: Presencia habitual de una enfermedad o un agente en una determinada zona geogrfica o grupo de poblacin. Brote epidmico: aparicin de 2 o mas casos de la misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y persona o agregacin de casos en un territorio. Pandemia: Afeccin de una enfermedad de personas a los largo de un area geogrfica extensa.