Fecha de confección: / / Historia Clínica

Datos del Paciente Médico a cargo:

•Apellido y Nombre: IMC
Altura:
•Edad y Fecha de Nto: / /
Peso:
•Nacionalidad: •Nivel Educ: TA:
•Sexo y Género: M / F •Ocupación: T°:
•Estado Civil: •DNI: M.C.
•Lugar de Nto: •Obra Social:
•Domicilio:

Antecedentes de Enfermedad Actual

Antecedentes Personales Vivienda: Casa / Rancho

Gas Agua Baño
SI / NO SI / NO SI / NO
Recol. de deshechos: SI / NO
Convivientes:
N° de Habitaciones:
Animales ¿Vacunados?

SI / NO

Antecedentes Personales Patológicos Vacunas Dosis Fecha

Enfermedades SI o NO Tratamiento / Ult. Control / Evol. COVID / /
*HTA: SI/ NO
*DIABETES: SI/ NO Anti Gripal / /
*CHAGAS: SI/ NO
Carnet: Completo / Incompleto
*TIROIDES: SI/ NO Faltan:
GASTROINTESTINALES: SI/ NO
UROLÓGICAS: SI/ NO Otras:
ALÉRGIAS: SI/ NO
QUIRURGICAS: SI/ NO
MUSCULO ESQUELÉTICAS: SI/ NO
RESPIRATORIAS: SI/ NO
Otros: SI/ NO
Antecedentes Hereditarios

Inspección General