ANAMNESE NUTRICIONAL

Paciente: Data:
Nº Cartão SUS: Prontuário: ACS:
D. Nasc.: Idade: Tel:
Endereço:
Gênero: Raça: Renda Familiar:
Escolaridade: Trabalho/ Profissão:
Benefício social: Com quem mora:
Geladeira/fogão/gás de cozinha:
Água encanada: sim ( ) não ( ) Água filtrada: sim ( ) não ( )
Objetivo da consulta:

Hábitos de vida
Etilismo/tipo/ freq.: Tabagismo/freq.:
Sono/HorasXDia: Exercício Físico/ Freq.
Menarca: Menopausa: G A P DUM
Contraceptivo: Reposição hormonal: Cólicas ou desconforto:
Sintomas na gest:
Criança: Aleit materno < 6 m ( ); Aleit materno exclusivo 6 m ( ); Não aleitado ( ) ; Aleit. Misto ( )
Aleit materno até quando? _________________ Quando iniciou a IA?_________________
Semiologia Avaliação Antropométrica
Cabelos: P:
Olhos: Alt/Est:
Boca: Adulto:
Face: CC= IMC:
Pele: Idoso
Unhas: CP=
Toráx: Criança até 2a:
Abdômen: PC:
Pernas: Sinais Vitais
Pés: P/A= Glic=

História clínica atual, pregressa e familiar:

Diagnóstico clínico:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cirurgias/hospitalizações? _________________________________________________________________________________
Histórico de doença familiar:
Obesidade ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Doenças Cardiovasculares ( ) AVC ( ) Câncer ( )
Uso de suplementos / tratamento dietético/ chás/ fitoterapia:

Uso de medicamentos:

EXAMES mg/dl mg/dl EXAMES mg/dl EXAMES mg/dl EXAMES mg/dl

Hemoglobina Colesterol T. Triglicérides Glicemia Cácio
VCM/HCM LDL-C Uréia Hb1Ac Vit. D
Leucócitos HDL-C Creatinina Ác. Úrico: TGO/TGP
Sintomas Gastrointestinais: Odinofagia ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Pirose ( ) Flatulência ( )
Digestão:
RU aparência/freq.: RI aparência/freq.:

Alergias Alimentares: Intolerâncias Alimentares:

Preferências Alimentares: Aversões Alimentares:

Padrão alimentar e hídrica:

Perda Ponderal: ( ) Kg/ meses:________________ Ganho Ponderal ( ): Kg/ meses:__________________
Ingestão hídrica diária: ________________.
Costuma comer em frente à tv? Sim ( ) não ( ) costuma beliscar alimentos? Sim ( ) não ( )
Quem compra os alimentos e com que frequência? _____________________________________________.
Quem cozinha? ________________________uso de temperos e/ou caldos prontos não ( ) sim ( )
OBs.:
 INQUÉRITO ALIMENTAR
Refeição / Hora / Local Preparação e alimento Quantidade

FREQUÊNCIA
PRODUTO
DIÁRIA SEMANAL QUINZENAL MENSAL NUNCA OU RARAMENTE
1. Macarrão/ Miojo (etc)
2. Farinha mandioca
3. Pão/ biscoitos
4. Biscoito recheado, balas,
sorvetes, etc
5. Frituras
6. Embutidos (Presunto, calabresa,
salsicha)
7. Ovos
8. Enlatados
9. Visceras
10.Refrigerantes
11. Suco em pó ou industrializados
12.Maragarina/ banha
13. Fast/ food
14. Achocolatado

Diagnóstico nutricional:

Conduta nutricional:
Data Evolução

Unidade de Saúde: Nome: