ENCUESTA PARA DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA

Emcuestador: Tomo Sx Vx:

Paciente: Edad: Sexo: M F I Edo. civil:
Ocupación: Gdo. De estudios: Domicilio: Teléfono:
REGISTRO DE SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA, 1RA VISITA Y SEGUIMIENTO
SOMATOMETRÍA 1ER MUESTRA 2DA MUESTRA 3ER MUESTRA
Signos
Talla: cm Fecha: Hora: Fecha: Hora: Fecha: Hora:
Peso : kg T/A: / mmHg / mmHg / mmHg
IMC N/a FC: / X' / X' / X'
PAb: cm FR: / X' / X' / X'
Observación: T°: / °C / °C / °C
O2: / % / % / %
HGT: / mg/dl / mg/dl / mg/dl

¿Cuenta con diagnóstico de HTA? Si No En caso de estar bajo tratamiento antihiupertensivo, indique que
fármacos, presentaciones y sosis maneja para su control:

¿Su tratamiento es seguido correctamente en tiempo y dosis? Si No ¿Quién prescribió el tratamiento? Médico Yo Alguien más

Enfermedades que padezca (crónicas o agudas), y con cuanto tiempo de evolución:

Medicamentos, halópatas o alternativos que use, presentación y dosis. Prescritos o no:

Famiares directos que padezcan Hipertensión Arterial: Abuelos Padres Hermanos Tios
De los siguientes alimentos, indique cuantas veces por semana son consumidos:
Carne roja: Carne blanca: Pescado : Huevo: Tortilla de maquina: Tortilla casera de maiz:
Pan / galleta : Frutas: Verduras: Leguminosas: Embutidos: Refrescos embotellados:
¿Prefiere alimentos fritos?: Si No ¿Prefiere alimentos fritos y rebosados? Si No
¿Agrega sal adicional a sus alimentos? Si No
¿Cuantos vasos de agua toma al día, aproximadamente? ¿Es usted fumador, o lo fue por mucho tiempo?
¿Es usted bebedor, o lo fue por mucho tiempo? ¿Usa usted drogas, o lo hizo por mucho tiempo?
¿Cuántas horas a la semana dedica a hacer ejercicio? ¿Su trabajo implica esfuerzo físico constante? Si No
¿Padece problemas para manejar sus emociones ?
Ira Tristeza Preocupación Ansiedad
Si es mujer. ¿Padeció Hipertensión Arterial en algún momento del embarazo?

Indice tabaquico: cantidad de cigarrillos fumados * día por la cantidad de años fumando/20 = número de paquetes/año
* La persona que inicia la atención en la primer visita deberá ser la misma en las siguientes visitas y utilizar siempre el mismo equipo
para tomar signos vitales.
Alguien más