HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL PEDIÁTRICA

Nombre del Interno:

Hospital: Fecha: N° H. Clínica:
Nombre del acompañante:
Nombre del Paciente: Fecha de nacimiento:
Edad (Meses y años): Sexo:
Dirección:

MOTIVO DE INGRESO Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito:

Sed:

Orina:

Deposiciones:

Sueño:

EVALUACIÓN ANTECEDENTES DE SALUD EXAMEN FÍSICO:

Antecedentes Neonatales Piel: Labios:

Complicaciones: SEG: Cabello: Lengua:

Tipo de parto: Control Prenatal: Uñas: Extremidades:

Peso al nacer: Talla al nacer: Ojos: Otros:

Antecedentes Personales
SINTOMAS GASTROINTESTINALES
Enfermedades: SI ( ) NO( ) Hospitalizaciones: SI ( ) NO( )
Dolor Abdominal ( ) Vómitos ( )
¿Cúales?: Motivo:
Estreñimiento ( ) Diarrea ( )
Antecedentes Familiares
Naúseas ( ) Flatulencias ( )
Madre: Padre:

Antecedentes Quirúrgicos
INDICES INDICADORES

P/E
 
ANTROPOMETRIA
Peso actual: Peso ideal/Media:
T-´Ĺ/E
   

Talla/longitud actual: IMC: P/T-L

   

Perímetro cefálico: CMB:

IMC/E
   

Pliegues cutáneos:
PCe/ E
   

%Desnutrición:
CMB/E
   
 EXAMENES BIOQUIMICOS:
Perfil bioquímico Valor actual Valor de referencia Interpretación

VALORACIÓN DIETÉTICA
Lactancia materna SI ( ) NO ( ) Tiempo:

Fórmula láctea SI ( ) NO ( ) Tiempo:

Lactancia mixta SI ( ) NO ( ) Tiempo:

Alimentación complementaria SI ( ) NO ( ) Edad de Inicio: Alimentos:

Alergias/Inolerancias Alimentarias SI ( ) NO ( )

Suplementos: SI ( ) NO ( )

Agua:

RECORDATORIO DE 24/H

TIEMPOS DE

HORA PREPARACIÓN/INGREDIENTES/MEDIDA CASERA KCAL INGERIDAS

COMIDA

DESAYUNO
 
 

COLACIÓN
 

 
 
ALMUERZO

COLACIÓN
 
 

 
 
MERIENDA

TOTAL KCAL:

HÁBITOS SALUDABLES TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Actividad Física/Deporte:

Intensidad:

Horas dedicadas a ver Tv, computador, tablet, etc:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

RIESGO NUTRICIONAL:

REVISADO POR: