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Trastornos Esofgicos

Dr. Edison Cano Jcome


Gastroenterologa
Universidad Estatal de Guayaquil
Introduccin: Esfago estructura y funcin
Tubo compuesto de fibras musculares
Trayecto va en mediastino posterior
Une la hipo faringe al estmago

Los trastornos esofgicos pueden


manifestarse sea por dolor o
alteracin en su funcin

Funcin: ?
Sntomas de los trastornos esofgicos

Sntomas esofgicos Historia clnica


principales Prdida o ganancia de
Pirosis peso
Regurgitacin Sangrado
Dolor torcico Hbito alimenticio
Disfagia Tabaquismo
Odinofagia Consumo de alcohol
Globus farngeo
Sntoma Retroesternal Intermitente Posprandial
Pirosis esofgico ms Epigastrio Ejercicio
frecuente Cuello Decbito

Ausencia de Sensacin de retorno Desencadenada por Vmito precedido por


Regurgitacin nusea de contenido cido incremento en nusea
presin intrabdominal
Diferir de origen GERD es la causa mas Distensin causa DT Estimulacin qumica
Dolor torcico cardiovascular frecuente de DT cause DT
esofgico
Sensacin de Funcional VS Asociado a aspiracin Progresiva o no
Disfagia estancamiento de NO funcional o tos progresiva
los alimentos
Dolor asociado a Descartar infeccin Menos asociado a
Odinofagia la deglucin GERD
Sensacin de Independiente a la Disminuye la Evaluar trastornos
Globus plenitud o deglucin sensacin con la psiquitricos
hystericus abultamiento en deglucin (ansiedad obsesivo
faringe compulsivo)
Auxiliar diagnstico: Radiografa
Rx con medio de contraste de bario
Abarca: esfago estmago duodeno
Permite evaluar la morfologa del tracto digestivo proximal
Que puede sugerir en su interpretacin
Reflujo de bario
Hernia hiatal
Granularidad de la mucosa
Erosiones ulceraciones
Constricciones Mtodo Dx ALTAMENTE recomendado
Trastornos motores del esfago
Acalasia
Definicin Causa Epidemiologa
Enfermedad rara Etiologa desconocida
1:100.000/ presenta entre 25 a 60 aos
Ocurre por prdida/degeneracin de clulas ganglionares de plexo
mientrico esofgico
Dos consecuencias funcionales
Hay una relajacin anormal del EEI
Prdida de peristalsis esofgica

Trastorno esofgico crnico que debido a la prdida de clulas nerviosas


progresa a dilatacin y deformidad sigmoidea; e hipertrofia del EEI
Manifestaciones clnicas
Disfagia se considera sntoma cardinal
Regurgitacin
Dolor torcico: hallazgo temprano
Prdida de peso
Disfagia a slidos y lquidos
Evolucin de la enfermedad
En casos avanzados estn en riesgo de bronquitis, neumona o
absceso pulmonar debido a regurgitacin y aspiracin

Hacer un diagnstico diferencial:


Espasmo esofgico difuso
Enfermedad de Chagas
Pseudoacalasia
Diagnstico
Se utiliza radiografa con bario y/o manometra
En la rx:
Esfago dilatado con poca capacidad de vaciamiento
Niveles hidroaereos
Tratamiento
Dirigida a reducir la presin en EEI y promover el vaciamiento esofgico
Farmacolgico poco efectivas en desuso
Nitratos y bloqueadores de canales de calcio
Toxina botulnica mejora disfagia 66% de casos (6 meses)
Dilatacin mecnica neumtica forzada
Eficacia en 30 al 90%
Cuidar perforacin
Miotoma de Heller quirrgica
Eficacia en 60 100% de casos
En avanzados puede o no tener eficacia cualquiera de las opciones
Puede haber alguna asociacin entre acalasia y cncer escamoso de esfago (mas
17 veces tras 10 aos con acalasia) (Escamoso - Adenocarcinoma)
Refractarios: Ciruga o gastrostoma
Espasmo Esofgico Difuso
Definicin
Trastorno motor del esfago, episdico caracterizado por episodios
de disfagia y dolor torcico atribuibles a contracciones esofgicas con
relajacin normal del EEI tras la deglucin

Es un trastorno mucho menos comn que la acalasia


Cuadro Clnico Diagnstico y tratamiento
Dolor puede simular angina
Mejora con anticidos
No es por esfuerzo
Se acompaa de pirosis o regurgitacin
Diagnstico: manometra
Manejo:
Farmacolgico: nitratos antagonista de canales de calcio - hidralazina
toxina botulnica o ansiolticos (eficacia demostrada)
Quirrgico: Miotoma o esofagectoma
Trastornos estructurales:
Hernia Hiatal
Definicin Clasificacin
Se define como la herniacin de una vscera, ms
comnmente el estmago
El defecto ocurre en el hiato esofgico del diafragma hacia el
mediastino
Existen 4 tipos:
Tipo I: Deslizante 95% Cardias debilitamiento de ligamento
frenoesofgico AUMENTA ERGE
Tipo II - Tipo III - Tipo VI: Paraesofgicas
Tipo II: Unin GE se mantiene fija solo herniacin de fondo gstrico
Tipo III: mixta Deslizante + Fondo gstrico
Tipo IV: Herniacin de otra vscera que no sea estmago (Colon)
Esquema anatmico de unin GE
Tipo I VS Tipo II
Rx de Hernia del Hiato
Tumor esofgico
Tumores
4.5:100,000 con misma
mortalidad
10 veces menos comn que el
cncer colorectal
Escamoso o adenocarcinoma
Disfagia a slidos y prdida de
peso
Sobrevida pobre
Sntomas de alarma
TUMORES ESOFAGICOS
BENIGNOS :PAPILOMAS ESCAMOSOS, PUEDEN ESTAR INVOLUCRADOS
EL VPH Y ERGE .
LIPOMAS TUMORES ENCAPSULADOS DE TEJIDO ADIPOSO ,
SUBMUCOSOS
LEIOMIOMAS , USE METODO DE ELECCION
MALIGNOS: CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y ADENO CA SON
EL 90% ESCAMOSO ES EL MAS COMUN , EL ADENOCA HA
AUMENTADO RELACIONADO CON GERD ,BARRET,OBESIDAD , ESC
:MINAS NIT ,COMBUSTION DE HIDROCARBUROS,TABACO
,ALCOHOL,HIERBAS ,ACALASIS ,CAUSTICOS,PLUMMER VINSON,VPH,
E-B
DX ,ESTADIAJE
VEDA CON BIOPSIAS RX ,ESOFAGOGRAMA ,USE
TC Y TAC CON EMISION DE POSITRONES , EXACTITUD DE 63 Y 84%
INVASION LOCAL Y GANGLIOS REGIONALES LA USE PAAF ,PARA
ESTADIAJE PRECISO .
TO NO HAY EVIDENCIA,TIS IN SITU, TI ,TIA ,TIB SUBUCOSA, T2
MUSCULAR , T3 ADVENTICIA,T4 EST ADYACENTES .
T-N-M ESTADIO 0 TIS,NO,MO ESTADIO 1TI ,NO.MO .ESTADIO 2A T2-
T3,NO,MO ESTADIO 2B ,TI,2,NI.MO ESTADIO 3 T3 NI,MO ESTADIO 4 T
CUALQUIERAN MI
Cncer esofgico extenso de tercio
inferior irresecable
Esofagitis Infecciosa
Infecciones ms comunes
Existen tres microorganismos identificados para esta patologa
1. Cndida
2. Herpes
3. Citomegalovirus
Factores predisponentes:
Inmunosupresin
Enfermedades inflamatorias crnicas
Quimioterapia
SIDA con CD4 menos de 200
Esofagitis por Cndida
Cndida albicans
Por estasis de trastornos motores o divertculos
Odinofagia y disfagia
Candidiasis oral se puede iniciar terapia emprica
Placas blancas y friables raro que se perfore o
sangre
Fluconazol 200mg (1er da) seguido de 100mg/da
7 a 14 das
Refractarios a fluconazol? ADM itraconazol
Poca respuesta o sin deglucin:
Equinocandina IV (Caspofungina 50mg/da 7 a 21 das )
Anfotericina B (10 a 15 mg IV en infusin 6H da hasta 300
o 500 mg para EXCLUSIVO en casos severos)
Esofagitis Herptica
Herpes simple tipo 1 o 2 Varicela Zoster
(nios ID)
Vesculas en nariz o labios
Vesculas y ulceraciones pequeas
Es autolimitada 1 o 2 semanas
Reduccin de morbilidad con
Aciclovir: 400mg oral 5 veces/da 14 a 21 das
Valaciclovir: 5mg/kg c/8H 7 a 14 das
Foscarnet: 90mg/kg IV BID 2 a 4 semanas
Famciclovir oral
Esofagitis por Citomegalovirus
Exclusivo en pacientes
INMUNOCOMPROMETIDOS
Receptores de trasplante
Causa:
Activado de un estado latente
Adquirido por transfusin
lceras serpiginosas
Biopsia?
Hallazgo patognomnico: grandes cuerpos de
inclusin nuclear o citoplasmtico
Ganciclovir: 5mg/kg c/12H IV (1era opcin)
Valganciclovir: 900mg BID
Se detiene el tratamiento cuando haya
curacin en 3 a 6 semanas
Enfermedad por Reflujo
Gastroesofgico E R G E
Definicin
Espectro de
condiciones
Conjunto de asociadas a
condiciones ERGE:
causadas por el Esofagitis
reflujo Constricciones/
gastroesofgico fibrosis
dando como Esfago de
consecuencia Barret
manifestaciones Adenocarcinoma
esofgicas y
extraesofgicas Occidente
aumento de
Se estima 15% ERGE asociado a
de adultos Adenocarcinoma
padecen ERGE
Fisiopatologa
EROSIVA VS NO EROSIVA
Lesin de primera instancia en el epitelio esofgico: ESOFAGITIS
Necrosis erosin y ulcera por reflujo de cido gstrico y pepsina
Tres mecanismos identificados
Relajaciones transitorias del EEI (reflejo vagovagal por distensin gstrica) 90%
Hipotensin del EEI
Distorsin anatmica de la unin esofagogstrica por hernia hiatal
MECANISMOS ADICIONALES
Obesidad abdominal
Embarazo
Estados de hipersecrecin gstrica
Alteracin de peristaltismo esofgico
Glotonera
Sntomas
Principales: pirosis y regurgitacin
Cuando hay dolor torcico hay que descartar causas cardiovasculares
Disfagia: es menos comn pero al estar presente indicar fibrosis o
adenocarcinoma

World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 Aug 6; 5(3): 105112.


Diagnstico Diferencial
1. Descartar enfermedad coronaria alta letalidad
Mediante endoscopa ecografa - biopsia
Dispepsia
Gastritis
Diagnstico

Sintomatologa clnica

Respuesta a la supresin cida

Evaluacin objetiva con endoscopa y pHmetra


Cuando realizar un estudio ms profundo?
Ausencia de repuesta del paciente a supresin cida
Presencia de sntomas de alarma
Disfagia
Odinofagia
Anemia ferropnica
Prdida de peso
Perodo extenso de ERGE, con sospecha de evolucin a esfago de
Barret
Recomendaciones
Test diagnstico Indicacin
IBP emprico Sntomas clsicos de ERGE sin signos de
alarma
Monitoreo de pH esofgico Sntomas refractarios o evaluacin
preoperatoria en enfermedad no erosiva
Endoscopa alta Sntomas de alarma (disfagia), pacientes
sin respuesta a IBP, Alto riesgo de
esfago de Barret
Esofagograma con Bario Evaluacin de disfagia
Manometra esofgica Previo a ciruga antirreflujo, para
descartar dismotilidad esofgica
(acalasia, esclerodermia)
World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 Aug 6; 5(3): 105112.
ENDOSCOPIA ALTA VEDA
Modalidad primaria para evaluar la mucosa esofgica
Biopsiar lesiones: Metaplasia de Barrett fibrosis masas
Altamente especfico en el diagnstico de esofagitis

Screening para esfago de Barrett?


Ms de 50 aos
Masculino
Raza blanca
ERGE crnico
BMI elevado
Hernia hiatal
Tratamiento
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
Cambios en el estilo de vida
Evitar comidas que reduzcan la presin del EEI
Grasas
Alcohol
Salsas o condimentos procesados
Caf
Chocolate
Evitar alimentos cidos o picantes
Adoptar conductas que minimicen el reflujo
Elevacin de cabecera
Cenar dos a tres horas antes de dormir
Terapia emprica
Pacientes con historia clnica sugestiva de ERGE no complicado
Sntomas tpicos: pirosis regurgitacin se les ofrece supresin cida
Inhibidor de bomba de protones
Anticidos
Antagonista de receptores de histamina
Una respuesta satisfactoria de los pacientes con supresin cida con sntomas
tpicos es evidencia suficiente para asumir razonablemente el diagnstico de
ERGE
IBP ms eficaces que H2RA
Cul elegir?
Cuando detener el tratamiento?
Tratamiento quirrgico
Funduplicatura de Nissen
ERGE crnico
ESOFAGO DE BARRET
METAPLASIA DE BARRET
Metaplasia de Barrett
Riesgo asociado a adenocarcinoma de esfago
Confiere 20 veces mas riesgo de desarrollar
dependiendo el grado de displasia
Se ha estimado un riesgo de 0.5% por ao
Prevalencia mundial del 8 40%
El 95% de pacientes no desarrollan cncer
Un 60% son displasia de alto grado que
recomienda esofagectoma
El esfago de Barrett (EB) es la condicin anormal en la cual un
epitelio de tipo intestinal reemplaza al epitelio escamoso
estratifi cado que normalmente se ubica en el esfago distal.
Este cambio metaplsico especializado conlleva un aumento en el riesgo
de desarrollar un adenocarcinoma (AC) del esfago (1, 2). La incidencia
de AC de esfago ha aumentado considerablemente en el mundo
occidental, siendo el EB el precursor ms importante en su desarrollo
(3). La incidencia anual de desarrollar un cncer de esfago es de un
0.5% por ao en pacientes con EB, riesgo que es entre 20 y 60 veces
mayor en comparacin con la poblacin general (4). Aunque el riesgo
relativo de desarrollar AC de esfago en pacientes con EB es elevado y
de mal pronstico cuando se diagnostica en etapa avanzada, es an
materia de debate si la presencia de EB conduce realmente a un
aumento en la mortalidad en este grupo de pacientes ya que slo un
pequeo porcentaje de estos pacientes desarrollarn fi nalmente un AC
esofgico .
SEGUIMIENTO DEL BARRET
INTERVALO DEPENDE DEL GRADO DE DISPLASIA BAJO O ALTO
SIN DISPLASIA CADA AO LA VEDA
INCLUSO CADA 3 AOS
DISPLASIA DE BAJO GRADO CADA 6 MESES , EN COHORTE SE
ENCONTRO 75% EN LARGO TIEMPO.
DISPLASIA DE ALTO GRADO EN 5 AOS UN 30% Y ES MAYOR CON
LESIONES NODULARES , EL SEGUIMIENTO DEBERIA HACERSE CADA 3
MESES
REM ,RESECCION ENDOSCOPICA DE MUCOSA ,EN DAG NODULAR
INDICADORES DE RIESGO PARA CANCER:
1. Displasia.(1, 2, 4, 8) La displasia epitelial (cambios celulares estructurales) (12, 13) es lo que mejor indica el riesgo de desarrollar un cncer.
Su diagnstico es histolgico (13), se puede detectar por medio de tincin con colorantes (lugol, azul de metileno) (12) y se basa en criterios
citolgicos y arquitecturales, que comprenden lo siguiente:
Atipas celulares;
Anomalas de la multiplicacin y diferenciacin celular;
Modificacin de la organizacin arquitectural.
El grado histolgico de displasia es, normalmente, el parmetro ms importante usado en el seguimiento de los pacientes con EB; es
el marcador preneoplsico por excelencia, y podemos dividirla en (13):
I. Negativo para displasia.
II. Indefinido para displasia.
III. Positivo para displasia, que a su vez se divide en displasia leve y displasia severa.
IV. Adenocarcinoma.
La displasia severa se caracteriza por marcada desorganizacin arquitectural, pleomorfismo celular, numerosas mitosis y escasa o nula secrecin
mucinosa. En esta es posible su confusin con un carcinoma in situ y la prevalencia de cncer oculto es de 43% (1, 4); por lo que su deteccin
en un espcimen de biopsia, obliga a repetir la endoscopa con toma de mltiples muestras con el objeto de descartar un carcinoma coexistente;
y en algunos estudios se preconiza realizar esofagectomas profilcticas, debido a su elevado riesgo de progresin a Adenocarcinoma. (4, 12)
Por ltimo, hay que subrayar que la progresin del EB a carcinoma no es obligatoria y que, incluso, cuando se desarrolla una displasia puede
permanecer estable y, para algunos, hasta regresar. La realidad es que faltan datos que indiquen que una teraputica idnea pueda conducir a la
regresin o a la estabilizacin de la displasia en el EB.
2. Longitud del segmento de epitelio metaplsico. Todos los pacientes con EB deben considerarse de mayor riesgo de malignizacin, ya
que la displasia puede aparecer independientemente de la longitud que tenga el segmento de epitelio columnar metaplsico (2, 10). Pero se
considera que la mayor extensin del segmento metaplsico indica una mayor agresividad del material refluido y/o un mayor tiempo de
contacto del mismo con la mucosa esofgica; por lo que los pacientes con una extensin de la metaplasia gstrica de 5 cm o ms, deben
incluirse en el grupo de riesgo medio.(2)
Todos los pacientes con esfago de Barrett que estn en buen estado de salud
debern de estar bajo vigilancia endoscpica a intervalos de tiempo apropiados:
Los pacientes a los que no se les ve displasia (cambios o crecimientos inusuales) en
dos endoscopias hechas con un ao entre ellas, podrn esperar 3 aos hasta la
prxima endoscopia.
Los pacientes con displasia leve deben primero confirmar sus biopsias con un
experto patlogo gastrointestinal. La endoscopia se deber repetir cada 6 meses y
luego anualmente hasta que haya dos seguidas que den negativo antes de pasar a
la vigilancia en intervalos de 3 aos.
Los pacientes con displasia de alto grado deben de llevar sus biopsias a que las
revise un experto patlogo gastrointestinal y en los 3 meses siguientes deben de
tener una endoscopia con biopsias muy meticulosas y una reseccin mucosa REM
endoscpica (extirpacin) de cualquier anormalidad mucosa para excluir cualquier
cncer insospechado
Cmo se trata el esfago de Barrett con displasia o cncer?
Los tratamientos actuales del esfago de Barrett con displasia o cncer incluyen la terapia fotodinmica,
ablacin con radiofrecuencia, crioterapia, reseccin mucosa endoscpica, o extirpacin
quirrgica de casi todo el esfago.
La terapia fotodinmica combina una sustancia sensible a la luz (Photofrin) con el uso del lser. Se destruye
el recubrimiento de Barrett, a la vez que el tejido cancergeno y pre-cancergeno. Este procedimiento ya no
se usa casi debido al coste, los efectos secundarios, y los resultados problemticos a largo plazo. La ablacin
con radiofrecuencia consiste en el uso de energa por radiofrecuencia (una energa que dan los electrodos
que es parecida a la energa de microondas) para destruir el revestimiento de Barrett y reemplazarlo con
clulas esofgicas normales. Los resultados son muy prometedores para el tratamiento de la displasia de
bajo grado o leve as como para el tratamiento de la displasia de alto grado. El uso de la ablacin por
radiofrecuencia para los esfagos de Barrett sin displasia es controvertido de momento.
La crioterapia consiste en helar el revestimiento del esfago y reemplazarlo acto seguido por clulas
esofgicas normales. Esta tcnica sigue siendo experimental y actualmente est siendo estudiada.
La reseccin mucosa endoscpica consiste en quitar las zonas anormales del revestimiento de Barrett
mediante el uso de una trampa situada mediante endoscopio (parecida a la que se usa con los plipos de
colon). Al contrario que con otras tcnicas endoscpicas, la reseccin mucosa endoscpica permite al
patlogo confirmar el tejido. Cualquier anormalidad mucosa debera ser extirpada mediante reseccin
mucosa endoscpica antes de usar cualquier otras tcnica endoscpica o quirrgica.
El tratamiento quirrgico del esfago de Barrett con cncer se usa slo cuando el paciente est lo
suficientemente fuerte como para soportar una intervencin quirrgica y tiene un alto grado de displasia o
cncer. Si se escoge el tratamiento quirrgico como tratamiento, virtualmente lo que pasa es que se extirpa
el esfago entero y se empuja el estmago al cuello.