HEMODIALISIS R1MI Ruiz Pineda Nancy Doreli

TEMAS A TRATAR
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN
3. EPIDEMIOLOGÍA
4. MECANISMOS FÍSICOS
5. ACCESOS VASCULARES
6. ANTICOAGULACIÓN
7. RECOMENDACIONES KDOQI
INTRODUCCIÓN
Thomas Graham: Padre de la diálisis. describió el concepto
de ósmosis (1850). Sentó las bases de la química de los
coloides. Llamándolo DIALISIS.
John Abel: Realizo la primera diálisis en animales, atravez
de un aparato llamado RIÑON ARTIFICIAL en 1911
En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel, Turner crearon
la primera maquina hemodializadora. (hirudina)
George Haas: En 1926 realiza la primera Hemodiálisis en
un ser humano, y utiliza por primera vez la heparina
INTRODUCCIÓN
Nils Alwall: (1952) Sumó la presión hidrostática
negativa a la máquina de hemodiálisis para agregar el
proceso de ultrafiltración.
Quinton y Scribner: (1960) Implantaron el primer
cortocircuito (shunt) externo.
Cimino y Brescia: Describen la fistula arteriovenosa
interna (FAVI) que permite obtener un flujo sanguíneo
adecuado, presenta baja incidencia de procesos
infecciososo y trombóticos y es bien tolerado por el
paciente.
 DEFINICIÓN
Terapia extracorpórea que esta prescrita para reducir los signos y
síntomas de uremia y remplazar parcialmente un numero de funciones
del riñón cuando su función no es suficiente.

• Reduce la concentración de toxinas urémicas por difusión

• Remueve exceso de fluidos por convección
• Corrige anormalidades metabólicas (acidosis, hipercalemia)

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 EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
En 1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes
con ERCT.
Promedio edad en pacientes en HD: 62 años .
300.000 personas en Estados Unidos reciben alguna forma de HD.
El 90% de los pacientes están en hemodiálisis, 10% en diálisis
peritoneal.
Expectativa de vida en pacientes no diabéticos que inician HD 40-44
años es de 8 años y 4,5 años si inician HD 60-65 años.
Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causas
cardiovasculares e infecciones.
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 EPIDEMIOLOGÍA
LATINOAMÉRICA
En 1991 se creó el Registro Latinoamericano de Dialisis y Trasplante Renal
en Quito, Ecuador. Dicho registro es orquestado por la Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH).
Realiza reportes anuales de acuerdo a su recolección de datos.
Ultimo reporte publicado en 2018.
Jalisco informa de manera individual por ausencia de registro nacional en
México

Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), Registro Latinoamericano de Dialisis y Trasplante Renal. 2018.
 EPIDEMIOLOGÍA
LATINOAMÉRICA

Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), Registro Latinoamericano de Dialisis y Trasplante Renal. 2018.
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), Registro Latinoamericano de Dialisis y Trasplante Renal. 2018.
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), Registro Latinoamericano de Dialisis y Trasplante Renal. 2018.
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), Registro Latinoamericano de Dialisis y Trasplante Renal. 2018.
 MECANISMOS FÍSICOS
Transporte por difusión:
Trasporte pasivo de solutos producido
por la diferencia de concentración entre
ambos compartimientos (mayor a menor)

 Diferencia de concentración entre

sangre y dializador
 Tamaño del soluto
 Membrana (superficie, grosor,
porosidad)

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 MECANISMOS FÍSICOS
Transporte por convección:
Trasporte de solutos junto con el fluido
en el que están disueltos y esta
relacionados con las presiones
hidrostáticas en el compartimiento
sanguíneo y dializador

Coeficiente de cribado: relación de

[soluto] en el ultrafiltrado y en plasma

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 HEMOFILTRACIÓN Y
HEMODIAFILTRACIÓN
Hemofiltración: extracción de agua y solutos (medianas y grandes) por
transporte convectivo, sin embargo poca eliminación de toxinas de bajo
peso molecular

Hemodiafiltración: combinación de convección y difusión que

proporciona alta eficacia depurativa de moléculas de pequeño, mediano y
gran tamaño

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 ACCESO VASCULAR
• Evaluación de acceso vascular antes de TFG
20 ml/min
 Desarrollo y maduración de fistula (6 a 8
semanas)
 Realizar intervenciones (colocación de 2da
fistula)

• Acceso en brazo no dominante

• Educación de lo pacientes para conservación

de la vasculatura.

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 ACCESO VASCULAR
• Injertos: radial distal a la vena basílica
(recta) o un bucle de la arteria braquial
a la vena basílica. Propensos a la
infección y la coagulación
• Catéteres:
Relacionado con mas infecciones,
mal funcionamiento, flujo sanguíneo
inadecuado

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 CIRCUITO DE LA SANGRE
 Control de presión : Activa alarmas en
caso de:
Aumento de la presion
(desconexión de la línea aire)
Disminución de la presión
(excesiva succión en acceso vascular)
 Bomba: determina el flujo sanguíneo
 Linea de sangre de entrada: segmento
en el cual se puede infundir heprarina
 Linea de snagre de salida:
Control de presión venosa
Detector de aire: detecta y elimina
aire en la linea

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 CIRCUITO DE LA SOLUCIÓN
DE DIALISIS
 Sistema de purificación de
agua
 Concentrado y sistema de
distribución: mezcla de
electrolitos con agua
purificada para preprara la
solución final
 Calentador: eliminación de
aire contenido en el solución
de diálisis (35-38°)

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 DIALIZADOR
 Flujo sanguíneo y solución
dializante en dirección opusta
 Membranas:
 Bajo flujo: fibra con poros
pequeños
 Alto flujo: fibra con poros
grandes
 Funcion de difusión y conveccion

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 ÍNDICES DE ELIMINACIÓN DE
UREA
1.- COCIENTE ENTRE EL NIVEL DE UREA PLASMATICO
POSDIALISIS Y PREDIÁLISIS Ejemplo… BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos
de 30 mg/dl R= 30/80=0.375
ENTRE MAS BAJO SEA ESTE COCIENTE, MAYOR SERÁ EL
ACLARAMIENTO DE LA UREA
2.-TASA DE REDUCCIÓN DE UREA
Se calcula como sigue: supongamos que el BUN prediálisis es de 60 mg/dl y
el BUN posdiálisis es de 18 mg/dl. La reducción relativa del valor de BUN (o
urea) es de 60 − 18/60 = 42/60 = 0,70. Por convención, la TRU se expresa a
menudo como porcentaje, por lo que se diría que la TRU es del 70 %

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 ÍNDICES DE ELIMINACIÓN DE
UREA
3.- spKt/V (Kt/V monocompartimental o single pool).
Fue popularizado por Gotch y Sargent en su reanálisis del National Cooperative
Dialysis Study (1985). En aquel estudio se encontró que un spKt/V
Es un cociente sin unidades que representa el aclaramiento fraccional de urea. K
es el aclaramiento de urea del componente acuoso de la sangre para el dializador
(litros/hora), t es la duración de la sesión de diálisis (horas, h), y V es el
volumen de distribución de la urea.
Si suministramos un spKt/V de 1,0, implica que K × t, o el volumen total de la
sangre que se limpia durante la sesión de diálisis es igual a V, el volumen de
distribución de la urea.

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 ANTICOAGULACIÓN

Durante la hemodiálisis, la sangre del paciente es

expuesta a las agujas intravenosas, a las líneas de
sangre, a las cámaras de goteo, a los cabezales, a
las sustancias ensambladoras y a las membranas
de diálisis. Todas estas superficies tienen
capacidad trombogénica en grado variable y
pueden iniciar la coagulación de la sangre

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 ANTICOAGULACIÓN
Cuando no se usan anticoagulantes, se produce una coagulación
apreciable del dializador durante una diálisis de 3-4 h en el 5% al 10% de
los casos.
Se pierden el dializador, las líneas de sangre y unos 100-150 ml de
sangre (el volumen del dializador y del circuito de sangre).
Éste es un riesgo aceptable en muchos pacientes considerados de riesgo
alto o moderado de hemorragia inducible por la anticoagulación.
En estos pacientes, la hemorragia puede tener consecuencias
catastróficas, por lo que pueden ser candidatos para la diálisis sin heparina

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 ANTICOAGULACIÓN
Situaciones en las cuales el riesgo de sangrado supera al riesgo de
trombosis
Trombocitopenia severa <20,000
Sangrado GI acticvo, Sangrado intraabdominal, intracraneal o extradural.
Cirugia mayor
Uso de anticoagulantes sistémicos
Pericarditis urémica
Deficiencia de factor VII o VIII

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 ANTICOAGULACIÓN
En caso de pacientes con alto riesgo de sangrado pueden utilizarse los
siguientes:
Método de no heparinización. El circuito se ceba con solución salina
isotónica. Cada hora se realiza un enjuague con 200 ml de salina
isotónica, lo cual lava los depósitos de fibrina.
Metodo con solución heparinizada: Solucion salina isotónica 1000 ml
con 10,000 UI de HNF. Se agrega a circuito de hemmodialisis dicha
solución previo a la llegada del paciente, posteriormente se enjuaga
con solución salina isotónica previo a la conexión del paciente.

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 ANTICOAGULACIÓN
Px riesgo estándar: (sin factores de riesgo previamente
descritos) heparina no fraccionada o heparina de bajo peso
molecular. Ambas efectivas con perfiles de seguridad
similares.
HNF. 2000 unidades en bolo al inicio de la diálisis, seguido
de infusión continua de 500 unidades por hora. La infusión se
suspende 60 minutos previo a el término de la sesión.
(Semivida 1 hora)

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 ANTICOAGULACIÓN
HNF Puede ajustarse de acuerdo a las tendencias de
coagulación de cada paciente. En caso de coagulación, se
suspende 30 minutos previo al término de la diálisis.
Alternativa: Ajustar bolo de acuerdo a peso del paciente.
Bolo de 500 UI en caso de paciente <50 kg, 1000 UI en caso
de peso de 50-100 kg y 2000 UI en caso de >100 kg
HBPM: Dosis depende del fármaco. Enoxaparina; 20
miligramos por sesión de 4 horas.

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RECOMENDACIONES KDOQI
1. INICIO DE HEMODIÁLISIS
2. FRECUENCIA Y DURACIÓN DE HEMODIÁLISIS
3. MEDICIÓN DE HEMODIÁLISIS. CINÉTICA DE UREA.
4. CONTROL DE VOLUMEN Y TENSIÓN ARTERIAL
5. MEMBRANAS DE HEMODIÁLISIS
 NOMENCLATURA
DURACIÓ FRECUENCI
NOMBRE HORA DEL DÍA
N A
HD Convencional Diurno 3-5 horas 3-4/semana
HD Frecuente
Corta Diurno <3 horas 5-7/semana
Estándar Diurno 3-5 horas 5-7/semana
Larga Nocturno >5 horas 5-7/semana
HD Larga
Larga 3 veces/semana Diurno o nocturno >5 horas 3/semana
Larga cada tercer día Nocturno >5 horas 3.5/semana
Larga frecuente Nocturno >5 horas 5-7/semana
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 NOMENCLATURA
SITIO DE TRATAMIENTO
En Centro Ambulatorio dentro de hospital o centro de Hemodiálisis
En Casa Hemodiálisis en el domicilio del paciente
NIVEL DE ASISTENCIA
Completamente asistido Hemodiálisis realizada enteramente por profesionales de la salud.
El paciente realiza algunos aspectos de la hemodiálisis (pero no todos) por si mismo
(canalización, conexión, desconexión, programar máquina, monitoreo de presión
Parcialmente asistido arterial), mientras que otros son realizados por profesionales de la salud
El paciente realiza toros los aspectos de la hemodiálisis por si mismo, sin asistencia de
Autoasistencia profesionales de la salud, con o sin asistencia de su cuidador.
FLUJO SANGUÍNEO
Estándar ≥300 mililitros/minuto
Bajo Flujo <300 mililitros/minuto
FLUJO DIÁLISIS
Estándar ≥500 mililitros/minuto
Bajo Flujo <500 mililitros/minuto

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INICIO DE HEMODIALISIS
 EL INICIO DE LA
TERAPIA DIALÍTICA NO
RECOMENDACIONES KDOQI DEBE BASARSE
UNICAMENTE EN LA
ESTIMACIÓN DE LA TFG
1.1: Paicentes con ERC etapa 4 (TFG <30ml/min/1.73m2SC)
deben recibir asesoría sobre la enfermedad renal y opciones
de tratamiento, incluyendo Trasplante renal, Dialisis
Peritoneal y Hemodiálisis

1.2: La decisión de inicio de terapia dialítica debe basarse en

el inicio de signos o síntomas asociados con uremia, pérdida
de proteínas, y la habilidad de regulación metabólica o de
sobrecarga de volumen.
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 RECOMENDACIONES
En pacientes asintomáticos no debe iniciarse
KDOQI
terapia dialítica basada únicamente en la
SIGNOS
TFG.
SÍNTOMAS • Epilepsia
En pacientes sintomáticos (Sobrecarga de • Fatiga • Amenorrea
volumen, alteraciones metabólicas etc.) No • Confusión • Hipotermia
debe retrasarse únicamente por tener una
TFG elevada. • Anorexia • Resistencia a
• Náusea insulina
La decisión debe ser individualizada, el • Disgeusia, Disosmia • Serositis
momento preciso de la instalación de la • Calambres • Hipo
terapia dialítica queda dentro del dominio del •
• Alteraciones en el Disfunción
“Arte” de la medicina
sueño plaquetaria
• Somnolencia

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FRECUENCIA Y DURACIÓN
 RECOMENDACIONES KDOQI
(EN CENTRO)
2.1: En pacientes con ERCT se sugiere ofrecer HD en centro,
frecuente, corta, como una alternativa a la hemodiálisis estándar
trisemanal. Deben considerarse preferencias individuales,
calidad de vida, beneficio psicológico y riesgos (Grado 2C)

2.2: Pacientes en los que se considera Hemodiálisis “En centro”

deben ser informados sobre los riesgos, incluyendo un aumento
en los accesos vasculares (Grado 1B) y potencialmente
hipotensión durante la diálisis (Grado 1C).
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 RECOMENDACIONES KDOQI
(EN CASA)
2.3: En pacientes con ERCT que prefieran esta modalidad por
consideraciones en el estilo de vida debe considerarse modalidad larga
(6-8 horas), 3 a 6 noches por semana.

2.4: Pacientes en los que se considera Hemodiálisis “En casa” deben

ser informados sobre riesgos, incluyendo un aumento en las
complicaciones asociadas a accesos vasculares, aumento de carga al
cuidador, y descenso acelerado en la función renal residual (Grado 1C)

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 RECOMENDACIONES KDOQI
(EMBARAZO)
2.5: Durante el embarazo, las mujeres con ERCT
deben recibir Hemodiálisis frecuente, larga, ya sea en
centro, o en casa, de acuerdo a conveniencia.
• Embarazo en mujeres con hemodiálisis poco frecuente
• Alto riesgo de aborto, complicaciones neonatales,
prematuridad, PEG (pequeño para edad gestacional).
• Tasa de nacidos vivos para madres en HD de 50-87%
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CINÉTICA DE UREA
 RECOMENDACIONES KDOQI
3.1: En pacientes con ERCT en hemodiálisis estándar (tres veces por
semana) se recomienda como meta un Ky/v de 1.4 por sesión, con un
mínimo de 1.2

3.2: Pacientes con función residual significativa (aclaramiento residual de

urea >2ml/min/1.73m2sc) puede reducirse la dosis de hemodiálisis,
siempre que se mida periódicamente el Kru.
3.3: Pacientes con ERCT en hemodiálisis de frecuencia diferente a tres
veces por semana, el objetivo de Kt/v debe ser de 2.3 volúmenes por
semana, con una dosis mínima de 2.1 volúmenes
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CONTROL DE VOLUMEN Y
TENSIÓN ARTERIAL
 RECOMENDACIONES KDOQI
4.1: Pacientes con poca función residual (<2ml/min) en
régimen de hemodiálisis estándar trisemanal, debe
prescribirse un mínimo de 3 horas por sesión

4.1.1 Deben considerarse sesiones adicionales de hemodiálisis

o sesiones prolongadas en pacientes con elevado aumento de
peso, altas tasas de ultrafiltración, descontrol hipertensivo, o
descontrol metabólico.
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 RECOMENDACIONES KDOQI
• Hipertensión afecta 60-
90% pacientes en
Hemodiálisis
• Estudios muestran
mayor mortalidad
asociada a tensión
sistólica baja

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 RECOMENDACIONES KDOQI
4.2: Se recomienda restricción dietaria de sodio, asi como una
adecuada eliminación de sodio/agua con hemodiálisis para el
manejo de la hipertensión, hipervolemia e hipertrofia ventricular
izquierda (Grado 1B)

4.2.1 Debe prescribirse una tasa de ultrafiltrado para cada sesio´n de

hemodiálisis, que permita un balance óptimo y lograr euvolemia,
adecuado control tensional y aclaramiento de solutos, minimizando
la inestabilidad hemodinámica y los síntomas interdialíticos.

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MEMBRANAS DE
HEMODIÁLISIS
 RECOMENDACIONES KDOQI
5.1: En pacientes con ERC en hemodiálisis, se recomienda
el uso de membranas sintéticas biocompatibles de bajo o
alto flujo para hemodiálisis intermitente (Grado 1B)

• Meta análisis de tres ensayos clínicos demuestra reducción en

mortalidad cardiovascular para pacientes tratados con membranas de
alto flujo.
• Sin diferencia significativa para calidad de vida.
• Al momento no se recomienda uso generalizado de hemodiafiltración

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BIBLIOGRAFÍA
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis
Adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015 Nov;66(5):884-930. doi:
10.1053/j.ajkd.2015.07.015.
Sosa-Medellín MA, Luviano-García JA. Terapia de reemplazo renal continua.
Conceptos, indicaciones y aspectos básicos de su programación. Med Int Méx. 2018
mar;34(2):288-298.
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), Registro
Latinoamericano de Dialisis y Trasplante Renal. 2018.