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Luis M.

Tcualt Gmez

Definicin y Sinonimia
O Conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas

preferentemente en el tercio inferior del esfago.


O Cirrosis O Trombosis de la Vena esplnica O Hipertensin Portal

Varices Gastroesofgicas. Vrices de la unin cardioesofgica Vrices esofagogstricas. Varices de la unin gastroesofgica.

Villanueva C, Ninana J, Ortiz J et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med 2001;345: 647-65

Generalidades
O El incremento de la resistencia Intraheptica,

asociado al aumento del flujo venoso portal, mediado por la dilatacin esplcnica, contribuye al desarrollo de la HP y vrices esofgicas. O La hemorragia secundaria a ruptura de vrices es la complicacin letal ms comn de la hipertensin portal. O Frecuencia: 5 a 10% por ao.
Villanueva C, Ninana J, Ortiz J et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med 2001;345: 647-65

Epidemiologa
O Aparece hasta en el 50% pacientes cirrticos. O Responsable del 70 al 90% episodios hemorrgicos. O 15 al 20% episodios hemorrgicos pueden ser

mortales. O Pacientes con grado A Child, es alrededor del 40% y severidad de la hepatopata. O Pacientes con Child grado C, tiene 85%, con tendencia a recidiva. O 5 a 15% de los pacientes empeora la condicin de las vrices as como padecen neoformacin de las mismas, a pesar del tratamiento.
World Gastroenterology Organization, 2008, WGO Practice Guidelines. Maruyama Et al, Pathophysiology Of portal Hypertension and Esophagueal Varices,Volume 2012, Article ID 895787, International Journal of Hepatology

HNE y Factores de riesgo del padecimiento


O Las vrices no se desarrollan y sangran debajo de los O O O O O

12mmhg de presin. El GPVH normal es de 3-5 mmHg Reserva Heptica Funcional. Presencia de Ascitis. El episodio de sangrado ocurre dentro de los 2 primeros aos de haber sido diagnosticado. La Endoscopa gastrointestinal Alta sigue siendo el estndar de oro.

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Fisiopatologa
O El sangrado de una vrice, es el resultado de

una cadena de eventos iniciados por el aumento de la presin portal, seguido del aumento del nmero de las mismas, y dilatacin progresiva, que conlleva a ruptura y sangrado. O Para que se lleve a cabo sta existen una serie de eventos celulares, bioqumicos y mecnicos que influyen en su curso.
Maruyama Et al, Pathophysiology Of portal Hypertension and Esophagueal Varices,Volume 2012, Article ID 895787, International Journal of Hepatology

Esquema de mecanismos de la HipertensinPortal

Tratado de Medicina Interna, Farreras-Rozman, Decimosexta Edicin, Cap. 36 Hepatologa, pp 310-322, Editorial Elsevier, 2009, Madrid, Espaa.

PREDICCION DE LA HEMORRAGIA POR VARICES


O Tamao de las vrices. O Presencia de estras rojas en la superficie

esofgica. O Grado de Insuficiencia heptica de ChildPough. O Se estima que el riesgo de hemorragia a los 2 aos es del 10% vrices de tamao pequeo. O 30>% en pacientes con vrices de gran tamao.
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Importancia Bioqumica y
Fisiopatolgica de los Mediadores Vasoactivos

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Fisiopatologa. Vasodilatadores.
O Oxido Ntrico. Es un poderoso vasodilatador

endgeno, modula el tono vascular intraheptico. O La falta de ste ocasiona incremento de la resistencia vascular heptica empeorando la hipertensin portal.

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Monxido de Carbono
O Producto de la oxidacin del hem. O Considerado un importante modulador de la resistencia

vascular intraheptica. O Activa la guanilatociclasa y promueve la relajacin del msculo liso, O La inhibicin del CO2, incrementa la resistencia portal.

Villanueva C, Ninana J, Ortiz J et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med 2001;345: 647-65

Vasodilatacin Esplcnica
O El flujo venoso portal tiende a aumentar en la cirrosis,

especialmente en etapas avanzadas, siendo ste uno de los factores clave que contribuye a la fisiopatologa de la Hipertensin Portal.

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Glucagon
O Vasodilatador humoral asociado a Hiperemia

Esplcnica e hipertensin portal. O Participa en la relajacin del msculo liso vascular, y el decremento de la sensibilidad de Norepinefrina, Angiotensina II y Vasopresina. O Otros Reguladores: Endotelina I y II. O Otros Mecanismos: Disfuncin Endotelial.

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CLASIFICACION DE CHILDPOUGH

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Etiologa
O Las vrices se comunican por

medio de venas perforantes con una circulacin colateral paraesofgica. Se forman stas por consecuencia de la Hipertensin Portal.

Tratado de Medicina Interna, Farreras-Rozman, Decimosexta Edicin, Cap. 36 Hepatologa, pp 310-322, Editorial Elsevier, 2009, Madrid, Espaa.

CLASIFICACIN
Se Han propuesto varias clasificaciones, entre ellas se cuenta a: O Paquet. O Clasificacin endoscpica de la sociedad Japonesa de Hipertensin Portal O Consenso de Baveno V. O Clasificacin De Sarn.

Villanueva C, Ninana J, Ortiz J et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med 2001;345: 647-65

Clasificacin de Paquet
O Grado I: Mnima Protrusin en la pared

esofgica, regularmente rectas, en 1 solo cuadrante, formacin de telangiectasias e hipervascularizacin capilar. O Grado II: Ndulos o cordones, moderadamente protruidos, que ocupa 2 cuadrantes, rectos o en rosario, de calibre pequeo o mediano.

Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonza-lez M, Rtuiz-del-Arbol L, Slcedo M, Molinero L-M. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharma-cologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002; 35: 609-615.

Clasificacin de Paquet
O Grado III: Vrices que ocupan tres cuadrantes,

tortuosas, tamao mediano o grande, protrusin que compromete hacia la mitad de la luz esofgica, signos de color rojo. O Grado IV: Varices ocupan 4 cuadrantes, forma tortuosa, grande, gruesa, ocupa ms de la mitad de la luz esofgica, + Signos de color rojo.

Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonza-lez M, Rtuiz-del-Arbol L, Slcedo M, Molinero L-M. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharma-cologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002; 35: 609-615.

Consenso de Baveno V
Ha uniformado y categorizado los conceptos en HP y Sangrado Variceal Caracterizado a los pacientes en su evolucin clnica. Criterios de Inclusin de estudios Controlados. Sealas reas donde se precisan nuevos estudios. Revisar Crticamente los resultados publicados. Establecer Recomendaciones Teraputicas. Desde 1990 se lleva este consenso, hasta el ao 2011.

Bosch J, et al. Hipertensin portal: recomendaciones para su evaluacin y tratamiento. Gastroenterol Hepatol. 2012. doi:10.1016/j.gastrohep.2012.02.009

Villanueva C, Ninana J, Ortiz J et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med 2001;345: 647-65

Consenso de Baveno V Fracaso del control del Sangrado


O El plazo del episodio del sangrado debera ser de O O O O

120 horas. Fracaso se define como la muerte o necesidad de cambiar terapia definida, por los siguientes. Hematemesis Fresca o Aspiracin por SNG > 100ml sangre fresca por 2 horas. Desarrollo de choque hipovolmico. Descenso de 3g de Hgb, (Aprox. 9% Hematcrito), dentro de un perodo de 24 hrs si no hay transfusin.

Bosch J, et al. Hipertensin portal: recomendaciones para su evaluacin y tratamiento. Gastroenterol Hepatol. 2012. doi:10.1016/j.gastrohep.2012.02.009

Consenso de Baveno V Fracaso de la Profilaxis secundaria


O Episodio nico de resangrado clnicamente

O O O O O
O

significativo, procedente del sistema porta, o asociado a Hipertensin portal. Aparicin de Melena o Hematemesis, resultando en: Ingreso Hospitalario. Transfusin Sangre. Descenso de 3grs. De Hemoglobina. Muerte en 6 semanas.

Bosch J, et al. Hipertensin portal: recomendaciones para su evaluacin y tratamiento. Gastroenterol Hepatol. 2012. doi:10.1016/j.gastrohep.2012.02.009

Clasificacin de Sarn
Clasificaci n GOV1 GOV2 IGV1 IGV2 Tasa de Localizaci Vrices Incidencia Hemorragia n esofgicas % % Curvatura menor Fondo Fondo Cuerpo, antro. ploro. Si S No No 14.9 5 .5 1.6 3.9 11.8 % 55 % 78 % 9%

Fuente: Asociacin Mexicana de Endoscopa Gastrointestinal. Ao 2012.

Clasificacin de Sarn y Vrices Gstricas


Vrices esofagogstricas (GOV). GOV 1: Continuacin de Vrices Esofgicas, se extienden de 2 a 5 cms por debajo de la unin G-E. GOV2: Se extienden hasta el fundus gstrico. IGV1: Se localizan en el fondo, en ausencia de v. esofgicas. IGV2:Cualquier lugar del estmago.
CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LAS VRICES ESOFGICAS B. Norero M. et al, Gastroenterologa Latinoamericana 2011;Vol 22, No.1:61-63

Clasificacin Endoscpica de la Sociedad japonesa de Hipertensin Portal


Color Signos Localizacin Forma

Blancas Azules

Signos Rojos (+) a (++++). Signo del Latigazo, vnulas dilatadas en posicin longitudinal,

Tercio Inferior (Li) Tercio Medio (Lm) Tercio (Ls)

F1: Rectas. F2: Forma rosario, ocupa menos de la mitad del Dimetro de la luz. F3: Vrices Marcadamente Tortuosas, que ocupa ms del tercio del dimetro de la luz

Bosch J, et al. Hipertensin portal: recomendaciones para su evaluacin y tratamiento. Gastroenterol Hepatol. 2012. doi:10.1016/j.gastrohep.2012.02.009

Clasificacin Endoscpica de la Sociedad japonesa de Hipertensin Portal

CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LAS VRICES ESOFGICAS - B. Norero M. et al, Gastroenterologa Latinoamericana 2011;Vol 22, No.1:61-63

Clasificacin Endoscpica de la Sociedad japonesa de Hipertensin Portal

CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LAS VRICES ESOFGICAS - B. Norero M. et al, Gastroenterologa Latinoamericana 2011;Vol 22, No.1:61-63

Tratamiento
O O O O O O O

O O

De la Hemorragia Activa. Prevencin de un evento de sangrado. Tratamiento profilctico en caso de resangrado. Terapia Farmacolgica. Sonda de Sengstaken-Blakemore para taponamiento de vrices. Escleroterapia endoscpica, con cianocrilato en vrices esofgicas. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt), derivacin portosistmica percutnea intraheptica. Ligadura por Bandas. Electrofulguracin.
Tratado de Medicina Interna, Farreras-Rozman, Decimosexta Edicin, Cap. 36 Hepatologa, pp 310-322, Editorial Elsevier, 2009, Madrid, Espaa.

Hemorragia Activa
O Colocacin de Sonda de

Sengstaken-Blakemore.

Tratado de Medicina Interna, Farreras-Rozman, Decimosexta Edicin, Cap. 36 Hepatologa, pp 310-322, Editorial Elsevier, 2009, Madrid, Espaa.

Hemorragia Activa
O Reposicin de la Volemia. O Octretido 50ug IV en bolo, seguido de 50ug/hr IV por 5 O

das. Terlipresina 2mg/4 hrs IV por del primer al tercer da. nico frmaco que se ha observado efectividad en la disminucin en la mortalidad asociada a la hemorragia por vrices. Ciprofloxacino 400mg IV c/12 hrs, reduce la tasa de infecciones as como de Peritonitis Bacteriana Expontnea, en px. Con Ascitis. Manejo Endoscpico para ligadura y/o Escleroterapia.

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Tratamiento Farmacolgico
O Somatostatina IV Continua, 250

microgramos/hr, en bolo, por 2-5 das, si no hay respuesta o persiste el sangrado, deber de aumentarse al doble. O La somatostatina logra resultados hasta en 80% de los casos. O Vasopresina, controla un 70% del sangrado, se indica a razn de 0.4 U/min, se debe mantener al menos 24 hrs despus de obtener hemostasia.
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Tratamiento Farmacolgico
O Propanolol, dosis es de 40 mg/24 hrs, aunque

dependiendo de los sntomas se puede llegar hasta 320 mg/24 hrs. O El objetivo es reducir la incidencia de la hemorragia por ruptura de vrices. O Isosorbide, dosis de 40-80 mg/24 horas, aunado al propanolol multiplica por 2 la reduccin de la presin portal.

Tratado de Medicina Interna, Farreras-Rozman, Decimosexta Edicin, Cap. 36 Hepatologa, pp 310-322, Editorial Elsevier, 2009, Madrid, Espaa.

Tratamiento Farmacolgico
Frmaco Vasopresina Dosis 0.4 U/min hasta 0.6-0.8 U/min 2mg/4 hrs 250-500microgramos/hr 50microgramos/hr Mecanismo Accin Vasoconstriccin esplcnica, disminuye flujo y presin portal. Disminuye flujo venoso portal. Disminuye flujo vena cigos, y presin portal. Inhibe al glucagn, e indirectamente causa vasoconstriccin esplcnica disminucin flujo portal Disminuye Resistencia Vascular Esplcnica y perifrica Disminuye resistencia vascular perifrica.

Glipresina Somatostatina Octretido

Propanolol

40mg/dia

Isosorbide

40-80mg/24 hrs

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Escleroterapia Endoscpica
O

La finalidad es hallar la lesin sangrante y aplicar terapia hemosttica. O Se recomienda realizar a las 12hrs a los pxs. Cirrticos con hemorragia digestiva. O Se utiliza oleato de etanolamina al 5%, sulfato de tetradecil al 1%, polidocanol al 0.5%, N-Butil-2 Cianoacrilato. O Es inyectado bajo visin directa, puede ser dirigida hacia la vena, la pared esofgica o laterales. Normalmente se utilizan 2 ml de esclerosante por aplicacin.

Maruyama Et al, Pathophysiology Of portal Hypertension and Esophagueal Varices,Volume 2012, Article ID 895787, International Journal of Hepatology

Escleroterapia Endoscpica

CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LAS VRICES ESOFGICAS B. Norero M. et al, Gastroenterologa Latinoamericana 2011;Vol 22, No.1:61-63

Ligadura con Bandas Elsticas


O

Es el mtodo de eleccin junto con la escleroterapia, cuando lo farmacolgico no ha funcionado. O Tiene sus orgenes hacia 1986 en Minnesota. O La finalidad es la estrangulacin del canal varicoso, seguido de trombosis del vaso sangrante, y ulceracin superficial que cicatriza de 14 a 21 das.

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Ligadura con Bandas Elsticas

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Anastomosis Portosistmicas
O O

O O

TIPS. Consiste en la creacin de una derivacin de dimetro prefijado, por radiologa. Se realiza una conexin entre el sistema portal y la circulacin venosa sistmica, por medio del parnquima heptico, utilizando tcnicas percutneas de acceso vascular. El parnquima heptico es dilatado por Medio de baln de Angioplastia. Se coloca una prtesis de 8-12mm de dimetro, el cual evita que se colapse la comunicacin recin hecha. El flujo venoso es desviado y la presin portal disminuye y se corrige la aparicin de nuevas vrices.

Maleux G, Nevens F, Wilmer A, et al. Early and long-term clinical and radiological follow-up re-sults of expanded-polytetrafluoroethylene-cov-ered stent-grafts for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. Eur Radiol 2004; 14:18421850

Anastomosis Portosistmicas
Maleux G, Nevens F, Wilmer A, et al. Early and long-term clinical and radiological follow-up re-sults of expanded-polytetrafluoroethylene-cov-ered stentgrafts for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. Eur Radiol 2004; 14:18421850

Indicaciones: Hemorragia Varicosa que no cesa con tx. Mdico Y endoscpico. Fracaso en la prevencin de recidiva hemorrgica. Ascitis Refractaria o Recidivante. Pacientes con Child-Pough Clase C.

Contraindicaciones de la endoscopa

Maleux G, Nevens F, Wilmer A, et al. Early and long-term clinical and radiological follow-up re-sults of expanded-polytetrafluoroethylene-cov-ered stent-grafts for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. Eur Radiol 2004; 14:18421850

Complicaciones y Pronstico
Maleux G, Nevens F, Wilmer A, et al. Early and long-term clinical and radiological follow-up results of expanded-polytetrafluoroethylene covered stent-grafts for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. Eur Radiol 2004; 14:18421850

Complicaciones
O Encefalopata O Estenosis

Expectativas
O Recidiva tras

esofgica despus de la ciruga o terapia endoscpica O Shock hipovolmico O Infeccin (neumona, infeccin del torrente sanguneo, peritonitis) O Retorno de la hemorragia despus del tratamiento

episodio agudo en un 80% a los 2 aos


O Cada hemorragia por

vrices tiene una mortalidad del 15 40%

Referencia y Contrarreferencia
O

Todo paciente con Dx de cirrosis heptica debe enviarse a estudio de endoscopa al momento del Dx como parte del protocolo de estudio en bsqueda de vrices esofgicas . De acuerdo a los hallazgos endoscpicos deber ser enviado al servicio de endoscopa para llevar a cabo el Tx de ligadura/escleroterapia o vigilancia segn el criterio mdico Se debe realizar estudio endoscpico alto al momento en que existe evidencia macro/microscpica de evento de sangrado en el paciente cirrtico Pacientes que hayan recibido Tx y se mantengan estables pueden continuar manejo en primer nivel, con indicaciones especficas dadas en segundo y tercer nivel de atencin

Gracias por Su Atencin


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Bibliografa
O O

O O

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Maruyama Et al, Pathophysiology Of portal Hypertension and Esophagueal Varices, Volume 2012, Article ID 895787,International Journal of Hepatology. Maleux G, Nevens F, Wilmer A, et al. Early and long-term clinical and radiological follow-up results of expanded-polytetrafluoroethylene covered stent-grafts for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. Eur Radiol 2004; 14:18421850. CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LAS VRICES ESOFGICAS B. Norero M. et al, Gastroenterologa Latinoamericana ,2011;Vol 22, No.1:61-63. Tratado de Medicina Interna, Farreras-Rozman, Decimosexta Edicin, Cap. 36 Hepatologa, pp 310 -322, Editorial Elsevier, 2009, Madrid, Espaa. Villanueva C, Ninana J, Ortiz J et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med 2001;345: 647-65. World Gastroenterology Organization, 2008, WGO Practice Guidelines. Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonza-lez M, Rtuiz-del-Arbol L, Slcedo M, Molinero L-M. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002; 35: 609615. Bosch J, et al. Hipertensin portal: recomendaciones para su evaluacin y tratamiento. Gastroenterol Hepatol. 2012. doi:10.1016/j.gastrohep.2012.02.009 Asociacin Mexicana de Endoscopa Gastrointestinal. Ao 2012.

Bibliografa
O ASGE

Aproppiate use of gastrointestinal Gastrointest Endosc 2000. 52:831-837 Mdica Panamericana2008

endoscopy.

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O Cursos Crash de Mosby. Lo esencial en gastroenterologa,

Emma Lam, Martin Lombard, Ed. Harcourt, 2000; Varices esofgicas y gstricas, pg. 172
O Gatroenterologa

Clnica, Howard Interamericana, pgs. 1087-1104 htm

M.

Spiro,

Ed.

O http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000268.