Urgencias Medicas:

HEMORRAGIA DIGESTIVA.
Omar Avila Moreno
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Angulo de Treitz

HDA

HDB
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ETIOLOGIA

HDA VARICOSA
HDA NO VARICOSA

85% 15%

Laine, Loren. "Upper gastrointestinal bleeding due to a peptic ulcer." New England Journal of Medicine 374.24 (2016): 2367-2376.
 Ulcera duodenal y gástrica

 Causa mas frecuente de HDA (50%)

 Sangrado se produce por erosión de un vaso sanguíneo
 Ulceras duodenales mayor sangrado
 Factores predisponen sangrado
 Acido gástrico
 Infección por H. Pylori
 AINES
 Tratamiento anticoagulante

Laine, Loren. "Upper gastrointestinal bleeding due to a peptic ulcer." New England Journal of Medicine 374.24 (2016): 2367-2376.
 SANGRADO VARICEAL

 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias severas

 30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados
subsiguientes
 Solamente el 50% dejan de sangrar espontáneamente
 Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días)
que disminuye a partir del 3er día.

Garcia-Tsao, G., & Bosch, J. (2010). Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. New England Journal of Medicine, 362(9), 823-832.
 Epidemiologia - HDA
 Hospitalización anual por HDA es100 por cada 100.000 personas
 Es más común que hemorragia digestiva baja. 
 La tasa de hospitalización por HDA a seis veces mayor que por HDB
 La incidencia de HDA es mayor en los hombres que en las mujeres (128 frente a
65 por 100.000) y aumenta con la edad.
 10% mortalidad

0.1% mortalidad: menores de 60 años sin comorbilidades

20% mortalidad en mayores de 80 años

Lanas, Angel, et al. "A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with
nonsteroidal antiinflammatory drug use." The American journal of gastroenterology 100.8 (2005): 1685.

Fujishiro, Mitsuhiro, et al. "Current managements and outcomes of peptic and artificial ulcer bleeding in Japan." Digestive Endoscopy 22.s1 (2010).
 Manifestaciones clínicas - HDA

 Hematemesis : 30%
 Melenas: 20%
 Las dos: 50%

Hematoquezia: 15.3%

Pang, Sandy H., et al. "Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients
with upper GI hemorrhage." Gastrointestinal endoscopy 71.7 (2010): 1134-1140.
Causas - HDA
 Caso clínico
Mujer de 55 anos de edad APP. No refiere
Medicación: Aspirina 81mg/d (desde hace 6 meses como prevención cardiovascular)
Se presenta al servicio de emergencia a las 16h30, refiriendo cuadro clínico de 6
horas de evolución que inicia con dolor en epigastrio de moderada intensidad mas
nausea, hematemesis por 2 ocasionen, no refiere cantidad.
EF: TA: 110/70mmhg FC: 96/min Fr: 18/min T: 36,3`C Sat: 96%
Sensación de mareo al levantarse, mucosas húmedas, cardiopulmonar normal,
abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, no circulación colateral,
extremidades sin edema.
Lab. Hb g/dl: 11, Plaquetas: 22000/cm3, INR< 1, TTP> 35
Cual de los siguientes es el mejor score para
valoración inicial de gravedad?

a) Score Rockall
b) Score Blatchfor
c) Forrest
d) AIMS65
e) Ninguno
 Scores de gravedad

 Rockall
 Clinico: edad, choque, comorbilidades
 Endoscopico: forrest

Rockall, T. A., et al. "Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage." The
Lancet 347.9009 (1996): 1138-1140
  Blatchford
 Urea, Hb, PAS, taquicardia,
melena, sincope, hepatopatía,
insuficiencia cardiaca

Menor o Mayor a 6

Blatchford, Oliver, William R. Murray, and Mary Blatchford. "A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal
haemorrhage." The Lancet 356.9238 (2000): 1318-1321.
  AIMS65
 Albumina<3, INR>1,5, alteración de la conciencia, PAS<90, edad>65

Saltzman, John R., et al. "A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI
bleeding." Gastrointestinal endoscopy 74.6 (2011): 1215-1224.
 RECOMENDACION

Usar score Blatchfor para evaluación inicial

Y score Rockall para evaluación pos endoscopia

National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012).
Cual de los siguientes es el mejor score para
valoración inicial de gravedad?

a) Score Rockall
b) Score Blatchfor
c) Forrest
d) AIMS65
e) Ninguno
 MANEJO INICIAL

 A vía aérea
Entubación
 B ventilación

 C Signos Vitales
circulación

 D deducir la causa Laboratorios

 E endoscopia Transfusiones

Otero Parra, Lina Mabel, Lozano Martínez, and Janer Nelson. Guía de práctica clínica para el manejo de la hemorragia de vías digestivas altas aguda no varicosa 2014 .
Diss. Universidad Nacional de Colombia.
 ENFOQUE DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

Manejo agudo igual

Manejo especifico diferente

Diagnostico IMPORTANTE

National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012).
 Caso clínico
Mujer de 55 anos de edad APP. No refiere
Medicación: Aspirina 81mg/d (desde hace 6 meses como prevención cardiovascular)
Se presenta al servicio de emergencia a las 16h30, refiriendo cuadro clínico de 6
horas de evolución que inicia con dolor en epigastrio de moderada intensidad mas
nausea, hematemesis por 2 ocasionen, no refiere cantidad.
EF: TA: 110/70mmhg FC: 96/min Fr: 18/min T: 36,3`C Sat: 96%
Sensación de mareo al levantarse, mucosas húmedas, cardiopulmonar normal,
abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, no circulación colateral,
extremidades sin edema.
Lab. Hb g/dl: 11, Plaquetas: 22000/cm3, INR< 1, TTP> 35
En la evaluación inicial de la severidad de la
hemorragia que tiene mayor valor?

- Volumen estimado de hematemesis

- Hemoglobina
- PAS
- Cambios posturales de presión
- Pulso
 Pérdida de la volemia
Pérdida del 10% asintomático
Pérdida del 20% hipotensión ortostática
Pérdida del 25% taquicardia de reposo
Pérdida del 40% presión arterial sistólica < 100 mmHg

National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012).
En la evaluación inicial de la severidad de la
hemorragia que tiene mayor valor?

- Volumen estimado de hematemesis

- Hemoglobina
- PAS
- Cambios posturales de presión
- Pulso
 Caso clínico
Mujer de 55 anos de edad, toma aspirina, Se presenta al servicio de emergencia a las
16h30, refiriendo cuadro clínico de 6 horas de evolución que inicia con dolor en
epigastrio de moderada intensidad mas nausea, hematemesis por 2 ocasionen, no
refiere cantidad.
EF: TA: 110/70mmhg FC: 96/min Fr: 18/min T: 36,3`C Sat: 96%
Sensación de mareo al levantarse, mucosas húmedas, cardiopulmonar normal,
abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, no circulación colateral,
extremidades sin edema.
Lab. Hb g/dl: 11, Plaquetas: 22000/cm3, INR< 1, TTP> 35

No riesgo hepatopatía
Se coloca sonda nasogástrica a esta paciente?

a) Si, siempre a todos pacientes con HDA

b) Si, porque se descarta posible sangrado variceal
c) Para comprobar sangrado (lavado gástrico)
d) Previo a endoscopia
 SONDA NASOGASTRICA
 NO diferencias con respecto a la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria,
cirugía, o la necesidad de transfusión

RECOMENDACIÓN (Huang 2011)

Si existe sangrado importante o coágulos deben ser eliminados desde el estómago para facilitar la
endoscopia.

Pacientes con posible sangrado variceal:

Consenso mexicano de hipertensión portal
 No existe evidencia de la utilidad de la colocación de sonda nasogástrica, ni
complicaciones por técnica

Narváez-Rivera, R. M., et al. "Mexican consensus on portal hypertension." Revista de gastroenterologia de Mexico 78.2 (2012): 92-113.

Huang, E. S., Karsan, S., Kanwal, F., Singh, I., Makhani, M., & Spiegel, B. M. (2011). Impact of nasogastric lavage on outcomes in acute GI
bleeding. Gastrointestinal endoscopy, 74(5), 971-980.
Se coloca sonda nasogástrica a esta paciente?

a) Si, siempre a todos pacientes con HDA

b) Si, porque se descarta posible sangrado variceal
c) Para comprobar sangrado (lavado gástrico)
d) Previo a endoscopia
 Caso clínico
00h30 ( 2000 de SS 0,9% y tercer solución pasando)
Paciente refiere una hematemesis en moderada cantidad, astenia,
EF: TA: 100/60mmhg FC: 108/min Fr: 22/min T: 36`C Sat: 96%
Mucosas con evidencia de sangrado, abdomen doloroso en epigastrio. Tacto rectal no
sangrado.

Lab. Hb g/dl: 9,6, Plaquetas: 22500/cm3, Azoados normales. Diuresis: presente

Con ese valor de Hb se trasfunde a la paciente?

a) Si
b) No.
 Transfusiones - RECOMENDACION
Umbral de hb para la transfusión de 7 gr/dl en comparación con 9 gr/dl se asoció con un 45%
de reducción del riesgo relativo en la mortalidad a 45 días.

En pacientes con evidencia de hemorragia masiva y shock, el hematocrito no refleja el grado de

Guía (americana y europea): estrategia de transfusión restrictiva (hb<7), un valor
pérdida hemática. En estos pacientes se recomienda administrar conjuntamente concentrados de
superior se puede considerar en pacientes con comorbilidades (ej. Enfermedad
hematíes y cristaloides hasta estabilizar al paciente
cardiovascular) (Grado 2C)

Villanueva, C., Colomo, A., Bosch, A., Concepción, M., Hernandez-Gea, V., Aracil, C., ... & Guarner-Argente, C. (2013). Transfusion
strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. New England Journal of Medicine, 368(1), 11-21.
 RECOMENDACION
Transfusión de plaquetas
 Sangrado activo
 Plaquetas < 50000/mm3

Transfusión de PFC
 INR> 1,5
 Anticoagulantes y Sangrado activo

Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46.
Medicamentos
Cual de los dos supresores del acido gástrico a
demostrado mejor efectividad evitar el resangrado?

a) Inhibidor de la bomba de protones

b) Antagonistas del receptor H2
 Supresión del Acido
Inhibidor de la bomba de protones

 Terapia con antagonistas del receptor H2 ha no ha demostrado reducir

RECOMENDACIÓN
significativamente la tasa de resangrado en ulcera péptica y gástrica

Sagrado agudo iniciar bolo intravenoso seguido de una infusión continua

 Tratamiento
(80 mg, continuarcon IBP/ hora)
8 mg reduce significativamente la tasa de resangrado,
duración de la hospitalización, la necesidad de transfusión de sangre en
pacientesIBP
La infusión conno
úlceras de alto riesgo
debe retrasar tratadosde
la realización con terapia endoscópica
endoscopia temprana 

Gisbert, J. P., et al. "Proton pump inhibitors versus H2 ‐antagonists: a meta ‐analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer."  Alimentary pharmacology &
therapeutics 15.7 (2001): 917-926.(IC 95%, P:0,09)
National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012)
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
Cual de los dos supresores del acido gástrico a
demostrado mejor efectividad evitar el resangrado?

a) Inhibidor de la bomba de protones

b) Antagonistas del receptor H2
El uso de procinéticos en HDA esta indicado?

 Siempre
 Previo a la EDA en cualquier HDA leve o moderada
 Previo a endoscopia en HDA grave o en curso
 Manejo posterior a la endoscopia
 No esta indicado porque incrementa la motilidad y el sangrado
 Procinéticos

 RECOMENDACIÓN
Metaanalisis examinó cinco ensayos con 316 pacientes (eritromicina,
metoclopramida o placebo). Encontró:
ESGE
 El recomienda eritromicina
uso de un agente procinéticointravenosa,
se redujo la dosis única,
necesidad a 250
de segunda
exploración endoscopia
mg administrados 30 - 120 minutos antes de la VEDA en
 No afectó
pacientes conelHDAnúmero de unidades
grave de sangre transfundida, duración de la
o en curso.
estancia en el hospital, o la necesidad de cirugía. 

Eritromicina mostro mayor beneficion que la metoclopramida en cuanto a la
Mejora significativamente la visualización endoscópica
necesidad de una segunda exploración endoscópic’.

Barkun, Alan N., et al. "Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis." Gastrointestinal endoscopy 72.6 (2010): 1138-1145.
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
El uso de procinéticos en HDA esta indicado?

 Siempre
 Previo a la EDA en cualquier HDA leve o moderada
 Previo a endoscopia en HDA grave o en curso
 Manejo posterior a la endoscopia
 No esta indicado porque incrementa la motilidad gástrica y el sangrado
 Somastotatina y sus análogos

 RECOMENDACIÓN
Tratamiento de la hemorragia varicosa y también puede reducir el riesgo
de sangrado debido a causas no varicosa.

En pacientes con sospecha de hemorragia varicosa, octreotide

 seOcteotride
da comoNO un bolo intravenoso
se recomienda paradeuso
20rutinario
a 50 mcg, seguido por
en pacientes con
hemorragia
una infusióndigestiva
continuaaltaano varicosa
una aguda.de 25 a 50 mcg por hora
velocidad

Imperiale, Thomas F., and Sigurbjorn Birgisson. "Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper
gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis." Annals of internal medicine 127.12 (1997): 1062-1071.

Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
 Se coloca antibiótico en paciente con cirrosis
que ingresa por hemorragia digestiva variceal?

a) Se indica si el paciente tenia signos previos de infección

b) Siempre e indica antibiótico profiláctico
c) No esta indicado en sangrado digestivo por varices
 Antibióticos pacientes Cirrosis

RECOMENDACIÓN : profilaxis antibiótica a corto plazo (cirrosis +

HDA)
Infecciones
(Gradobacterianas
1 A) están presentes en hasta el 20% de los pacientes con
cirrosis que son hospitalizados con hemorragia gastrointestinal; hasta un 50%
adicional de desarrollar
Norfloxacino, 400mg VO unac12h
infección
por mientras
5-7 días.esté hospitalizado.por vía oral a
administrado
unaDisminuye
dosis de 400 mg BID durante
el resangrado, 7 días. transfusiones e infecciones (no la
hospitalización,
neumonías) La mortalidad no disminuye
Pacientes con cirrosis avanzada (Child B / C) y HDA: ceftriaxone 1 gr IV
al día

Garcia‐Tsao, Guadalupe, et al. "Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis." Hepatology 46.3 (2007): 922-938.
Se coloca antibiótico en paciente con cirrosis
que ingresa por hemorragia digestiva variceal?

a) Se indica si el paciente tenia signos previos de infección

b) Siempre se indica antibiótico profiláctico
c) No esta indicado en sangrado digestivo por varices
La endoscopia debe realizarse
a) De inmediato siempre
b) Una ves estabilizado en todos primeras 24 horas
c) De inmediato solo en los estables
d) Programada según la severidad
 Momento de la endoscopia

 Primero la resucitación y estabilidad hemodinámica para disminuir riesgos del

procedimiento
 Pacientes inestables con hemorragia severa, VEDA terapéutica inmediatamente
pos resucitación (opinión expertos)
 Se recomienda endoscopia temprana dentro de las 24 horas.

RECOMENDACION
Endoscopia superior para la evaluación y el manejo de la hemorragia digestiva
alta aguda clínicamente significativa (Grado1A)

National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012)
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
La endoscopia debe realizarse
a) De inmediato siempre
b) Una ves estabilizado en todos primeras 24 horas
c) De inmediato solo en los estables
d) Programada según la severidad
 ?Segunda endoscopia de rutina?

 Second look: no cambia la evolución

 Se recomienda solo en casos de alto riesgo de resangrado o si hubo

dudas de la hemostasia en el primer procedimiento

Greenspoon, J., et al. "International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group: Management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal
bleeding." Clin Gastroenterol Hepatol 10 (2012): 234-9..
 Acido Tranexámico

 Estudios incluidos fueron publicados entre 1973 y 2011

 NO beneficio con respecto mejoría coagulación, necesidad de cirugía, o la
necesidad de transfusión

 NO hay ningún papel para el ácido tranexámico en el tratamiento de la

hemorragia gastrointestinal superior.

Bennett, Cathy, et al. "Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding." The Cochrane Library (2014).
 Hemorragia digestiva alta no varicosa

 No tratamiento endoscópico en pacientes con ulcera y base limpia

 No usar la epinefrina sola, combinar con otro tratamiento
 La terapia térmica con electrocoagulación bipolar o sonda de calor y la inyección de
esclerosante (ej. alcohol absoluto) se recomienda debido a que reducen el sangrado adicional,
necesidad de cirugía, y la mortalidad
 Los clips parecen disminuir aún más el sangrado y la necesidad de cirugía.
 Pacientes con úlceras sangrantes activamente, terapia térmica o epinefrina más una segunda
modalidad puede ser preferido sobre los clips o esclerosante con el fin de lograr la hemostasia
inicial
 No hay ninguna a recomendar en particular

Laine, Loren, and Dennis M. Jensen. "Management of patients with ulcer bleeding." The American journal of gastroenterology 107.3 (2012): 345-360.
Endoscopic Hemostatic Therapies

Laine, Loren. "Upper gastrointestinal bleeding due to a

peptic ulcer." New England Journal of Medicine 374.24
(2016): 2367-2376.
 HDA – Ulcera péptica/gastrica

 Los pacientes con úlceras hemorrágicas debidas a la infección por H. pylori deben recibir
tratamiento para esta infección y después de confirmada la erradicación, suspender los
medicamentos antisecretores.
 Pacientes con úlceras hemorrágicas debidas a AINE que no sean dosis baja de aspirina deben
suspender los AINE; Si los AINE deben reanudarse, un AINE selectivo de ciclooxigenasa-2
(COX-2) más un inhibidor de la bomba de protones.
 Pacientes con úlceras hemorrágicas debidas a dosis bajas de aspirina tomadas para prevención
secundaria cardiovascular debe reanudar el uso de aspirina dentro de 1 a 7 días después de la
hemorragia se detiene

Laine, Loren. "Upper gastrointestinal bleeding due to a peptic ulcer." New England Journal of Medicine 374.24 (2016): 2367-2376.
Forrest I Forrest II a - b Forrest II c Forrest III
 Falla en el tratamiento endoscópico

 Comparada con cirugía, segundo tratamiento endoscópico tiene menos efectos

adversos pero mas fracasos
 Cirugia y embolizacion tienen resultados semejantes, con menos complicaciones
con radiología convencional

RECOMENDACIÓN: Radiología intervencionista (si se dispone)

en aquellos inestables o con alto riesgo operatorio. En el resto
cirugía

Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
 Sangrado Varicoso

 Ligadura

 Comparada con esclerosis disminuye la mortalidad, resangrado, falla de

tratamiento, transfusiones, sesiones.

RECOMENDACIÓN
Ligadura elástica

Garcia-Tsao, Guadalupe, and Jaime Bosch. "Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis." New England Journal of Medicine 362.9 (2010): 823-
832.
 Varices gástricas

 Se prefiere adhesivos de tejido como el cianoacrilato, cuando estén disponibles. De lo

contrario la ligadura endoscopica es una opción (Clase I, Nivel B).

 La derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS) debe ser considerada

en pacientes en los que la hemorragia no puede ser controlada o en los que el
sangrado reaparece pesar de la terapia farmacológica y endoscópica combinada.

Garcia‐Tsao, Guadalupe, et al. "Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis." Hepatology 46.3 (2007): 922-938.
 Profilaxis en el paciente critico

 IBP/ anti H2: no diferencia en mortalidad. Disminución de resangrado con IBP

RECOMENDACIÓN
Terapia supresora de acido con IBP en pacientes críticamente enfermos

Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
Hemorragia Digestiva Baja
 DEFINICIÓN

Sangrado a partir del ligamento

de Treitz hasta el ano
 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
20%
80% 10%
TOTAL colon HTDM
HD

10% 2 – 4%
65 a Masivo MUERE

10%
H 90%
Limita HDA
 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
10% son en realidad HTDA

10% intestino
delgado
2%
M: 6% 80% colon. 13%
5%
64
H: %
43% 20 a 27 HTDB 10%

100.000
HABITANTES
ETIOLOGÍA
17-40%

5-28%

2-4%

7-11%

9-15%
 CUADRO CLINICO

HEMATOQUECIA

Velocidad del tránsito intestinal, Vol. de extravasación

sanguínea, acción de las bacterias y sus enzimas

Melena S. Oculta Anemia

MANEJO EMERGENTE

LOCALIZACIÓN GENERAL

ESTADIFICACIÓN DE RIESGO

ELECCIÓN DE METODO DIAGNÓSTICO

HEMODERIVADOS

TRATAMIENTO
ESTABILIZACIÓN
HEMODINAMICA
• MONITORIZACIÓN: Básico

• NORMAS RECUSITACIÓN ATLS: ABC 2 Accesos

Periféricos, Sondaje vesical. Liquido IV bolos. CVC en el
momento oportuno. Nunca es una emergencia

• Monitoreo Invasivo
• BASADOS EN LA CURVA DE PAI
• SWAN GANZ: Pacientes con riesgo de sobrecarga hídrica,
insuficiencia cardiaca y enfermedad valvular

• CONSIDERACIÓN QUIRÚRGICA: Considerar cuando el

requerimiento transfusional es > 4 CGR/24 horas
MANEJO EMERGENTE

LOCALIZACIÓN GENERAL

ESTADIFICACIÓN DE RIESGO

ELECCIÓN DE METODO DIAGNÓSTICO

HEMODERIVADOS

TRATAMIENTO
 CONSIDERACIONES DE
SOSPECHA

HEMATOQUECIA

H.D.A H.D.B

Inestabilidad hemodinámica Sangrado Digestivo con

Hipotensión ortostática coágulos
Elevación de Nitrogenados
 APP + DM2 + ENFERMEDAD
MULTIDISIPLINARIO:
CARDIOVASCULAR (coagulopatías, - GASTROENTEROLOGO
anticoagulantes, AINES, anti plaquetarios)+ Los - CIRUJANO GENERAL
cambios en los hábitos alimenticios aumentan la - RADIOLOGO
sospecha de malignidad - INTERVENCIONISTA

+
Inflamación, isquemia o infección.
DOLOR

COLITIS, EII, Crohn

- ENF DIVERTICULAR Y ANGIODISPLASIAS

J Divertículo de Meckel, Pólipos juveniles y la

EDAD

enfermedad inflamatoria intestinal

A Malformaciones vasculares, divertículos,

hemorroides y neoplasias
MANEJO EMERGENTE

LOCALIZACIÓN GENERAL

ESTADIFICACIÓN DE RIESGO

ELECCIÓN DE METODO DIAGNÓSTICO

HEMODERIVADOS

TRATAMIENTO
CRITERIOS DE RIESGO

●Inestabilidad hemodinámica (hipotensión,

taquicardia, hipotensión ortostática, síncope)
●Hemorragia persistente
●Comórbilidades significativas
●Edad avanzada
●Sangrado en paciente hospitalizado por otra razón
●Una historia previa de sangrado de divertículos o
angiodisplasia
●Uso AINES
●Tiempo de protrombina prolongado

X
●Abdomen doloroso
●Anemia (NN) E. Blatchford
Puntaje Rockall
●Múltiples transfusiones
 LUGAR DE TRATAMIENTO

UCI
AGUDA - ADULTOS + HEMODINAMIA Y
PERSISTENTE COMORBILIDAD CGR
CLINICO

CRÓNICO JOVENES LIMITA

MANEJO EMERGENTE

LOCALIZACIÓN GENERAL

ESTADIFICACIÓN DE RIESGO

ELECCIÓN DE METODO DIAGNÓSTICO

HEMODERIVADOS

TRATAMIENTO
 MÉTODO VENTAJA DESVENTAJA INDICACIÓN
2% Complicaciones Preparación del Colon Tan pronto como ha sido reanimado (<12-
COLONOSCOPIA S: 70 a 80% No se puede realizar en pacientes 24 hrs).
FLEXIBLE TERAPIA: Epinefrina o Térmica inestables Preparación colon (4 a 6 litros de
Recolección de muestras Analiza hasta Válvula Íleo-cecal. polietilenglicol)

S: 40 a 78% Sangrado activo Colonoscopia impracticable

ANGIOGRAFÍA Complicaciones 2 a 4% Terapia crea riesgo complicación Colonoscopia negativa
Pacientes Inestables (35% vasopresina – 17% Hemorragia grave y permanente
Requiere flujo 1 ml/min Emboliza)
Incluye Intestino Delgado

ANGIOT AC
S: 30 a 79%
Requiere flujo 0,3 ml/min
Radiación
Uso de Contraste
G ÍA Sitio de sangrado incierto
Hemorragia grave y permanente
Ampliamente disponible

R U
CINTIGRAFÍA (Tc
99m, marcadores
S: 26 a 72%
Requiere flujo < 0,1 ml/min
Baja radiación
CI
Técnica de Med. Nuclear
Baja disponiblidad
Sustancias radioactivas
Sitio de sangrado incierto
Hemorragia grave y permanente

eritrocitarios) Se puede repetir No es terapéutico

Mala localización

CÁPSULA Fotografiar tubo digestivo No útil ante ER Intestino delgado

ENDOSCOPIA No invasivo (oral) Baja disponibilidad Sitio de sangrado incierto
Sin irradiación SDB intestinal leve Hemorragia recurrente
MANEJO EMERGENTE

LOCALIZACIÓN GENERAL

ESTADIFICACIÓN DE RIESGO

ELECCIÓN DE METODO DIAGNÓSTICO

HEMODERIVADOS

TRATAMIENTO
La decisión de iniciar las transfusiones de sangre debe ser
individualizado, y no se han delineado los límites concretos
para la transfusión.

< de 7 g / dl > de 9 g / dl Hb?

Restrictiva Liberal
Estabilidad C-V: SCA, ACV, Hemorragia
coronaria TCE, activa y la
hipovolemia

Menor mortalidad y
menos riesgo de
resangrado
Hemorragia activa y una coagulopatía

Plaquetas y PFC

 TP + INR > 1.5

 INR >2.5 PFC previa VEDA
Transfusión de PFC

PLT < 50.000 Transfundir PLT

MANEJO EMERGENTE

LOCALIZACIÓN GENERAL

ESTADIFICACIÓN DE RIESGO

ELECCIÓN DE METODO DIAGNÓSTICO

HEMODERIVADOS

TRATAMIENTO
 FARMACOLÓGICA

• INH Bomba de protones no se respalda el uso en HDB

• Antagonistas H2 no se respalda el uso en HDB
• Somatostatina (reducen circulación esplénica) solo tienen
respaldo en HDA asociado a varices esofágicas.
• Vitamina K en pacientes con INR prolongado con ingesta
de Warfarina
• Sulfato de Protramina en pacientes con uso de HBPM
• Acido tranexámico sin adecuado peso de evidencia
 INDICACIÓN QX EN LA HDB

1. HDB asociado a perforación, isquemia, obstrucción.

2. HDB posterior a evento quirúrgico del tubo digestivo
3. HD Masivo sea cualquiera el sitio de sangrado
4. HDB recurrente y refractario a terapia inicial
5. Posterior a estudio angiográfico con hiperlactatemia
6. HDB en pacientes de alto riesgo (no se pueda realizar otra
terapéutica)
DÍA 0 Manejo emergente
Localización
Estatificación de riesgo
CASO CLINICO: Método diagnostico
Hemoderivados
Tto Definitivo
Paciente femenina, 61 años, con APP HTA hace 20 años
(losartán) y enfermedad diverticular hace 2 años, en los cuales
a presentado 5 episodios de hematoquecia. Actualmente
hospitalizada por nuevo evento hemorrágico (x 4) de volumen
indeterminado, sin descompensación hemodinámica, indica
haber recibido liquido por IV. Referida de otra casa de salud
(>20 días) para realización de método diagnóstico (cápsula
endoscópica). Con exámenes previos VEDA y Colonoscopia
NEGATIVOS
TA 110/70 Al momento despierta colaboradora, luce pálida
Fc 90 se transfunde 1U GRC y al momento pasando
Fr 18 2da Unidad con Hb basal de 5.4.
SatO2%:98
Hgt: 114 Melena de 300cc sin descompensación
T 36.2 hemodinámica

Balance + 4216
Diuresis 700
Heces 300
Afebril
 Manejo emergente
Localización
Estatificación de riesgo
Método diagnostico

DÍA 20 Hemoderivados
Tto Definitivo

Sin reporte de cápsula endoscópica

Ha sido transfundida por > 10 ocasiones
Paciente continua estable hemodinámicamente
Realiza Melena 600 c.c.
Nueva VEDA: Negativo
DÍA 23
Paciente pasa a UCI por alto requerimientos de hemoderivados
VEDA (-)
CGR #: 21
CVC (4 días): Para nutrición parenteral.
UCI: + 6 CGR
IC C. GENERAL + Radiología (angiografía)
Cápsula endoscópica evidencia sangrado a nivel de íleon.
Lactato: 2.8
TAC de abdomen si visualiza presencia de artefacto
DÍA 25
PROCEDIMIENTOS: ANGIOGRAFIA, VISCERAL, SELECTIVA O
SUPRASELECTIVA (CON O SIN AORTOGRAMA POR FLUSH)
"TERAPIA TRANSCATETER; EMBOLIZACION, CUALQUIER
METODO, SUPERVISION RADIOLOGICA E INTERPRETACION."

AMS permeable con signos de sangrado activo (Blush arterial) en ramas ileales
Se procede a embolizar a flujo libre con plegs de Spongostan, lográndose éxito
angiográfico.
Se retira el introductor y se controla hemostasia bajo compresión manual, se deja vendaje
compresivo.
DÍA 27
Despierta, taquicardica, consiente orientada
Sin recurrencia de sangrado
Mala tolerancia a la ingesta oral y dolor en Flanco D.
Lactato: 4.2 (Balance + 2500 cc)
Valoración Quirúrgica: Conducta expectante.
DÍA 30
Inestable, alto requerimiento vasopresor
IOT + ARM
Lactato: 6
Abdomen resistente: Intervención quirúrgica

HALLAZGOS:
Segmento necrótico (central) e isquémico que comprende 40cm de
yeyuno a 120 cm del ángulo de Treitz.

A las 8 horas PQx: Paciente fallece